Основные подходы к психологической диагностике интеллектуальной недостаточности у детей.

Определение уровня интеллектуального развития у детей имеет свою историю и продолжает вызывать интерес исследователей, в чем немаловажную роль играют и запросы практики обучения детей с интеллектуальной недостаточностью. С этой проблемой тесно связана разработка кратких диагностических испытаний (тестов) и шкал измерения интеллекта, позволяющих количественно описать отдельные интеллектуальные структуры и весь интеллект в целом.

Интересно, что с самого начала тесты были ориентированы на обнаружение интеллектуальной недостаточности у детей. Среди них самые известные - это варианты тестов Бине - Термена, Станфорд - Бине и др.

Кроме интеллектуальных тестов этой группы, большое распространение получил детский тест Д. Векслера, имеющий ряд преимуществ - большее разнообразие заданий и более удобный способ обработки результатов.

Известны также многочисленные модификации и адаптации этих тестов, а также менее успешные попытки построения шкал детского интеллекта. В последние годы такого рода попытки делаются и отечественными исследователями. Это адаптированный вариант методики Векслера, [24], адаптация некоторых заданий из теста Амтхауэра. Не углубляясь в развернутую критику метода тестов, следует лишь отметить, что результаты тестирования имеют в основном констатирующую, а не объяснительную значимость. Длительный опыт применения тестовых обследований привел многих специалистов к выводу, что низкие показатели в интеллектуальных тестах еще не всегда свидетельствуют о плохих способностях испытуемого: часто это означает лишь то, что он не сумел ими воспользоваться. Другими словами, если ребенок не выполнил тестовое задание, необходимо быть очень осторожным с выводом о состоянии его интеллекта и не делать категорических заключений о неспособности выполнить им такое или сходное задание.

В отечественной дефектологии и специальной психологии названные тесты применяются ограниченно. Недостатки чисто количественного подхода и отказ от признания ведущей роли тестов привели к созданию комплексного подхода к диагностике нарушений умственного развития, где психологическое исследование составляет органичную часть диагностической медико-психолого-педагогической системы.

В рамках психологического обследования ребенку предлагается выполнить ряд заданий и ответить на вопросы, направленные на исследование его памяти, внимания, мышления и работоспособности, а результаты подвергаются качественному или качественно-количественному анализу.

Этот подход достаточно подробно описан в работах М. П. Кононовой, С. Я. Рубинштейн. Большой методический материал представлен в работах С. Д. Забрамной.

При оценке интеллекта школьников большое значение придается также педагогическому обследованию школьных знаний и навыков; при оценке уровня интеллектуального развития дошкольников предпочтение отдается психологическим методикам и беседе. В рамках такого обследования акцент делается не только на результат выполнения задания (правильно - неправильно), но и на способы его достижения, аргументацию ответов, поведенческие реакции ребенка и т. д.

Сильной стороной такой процедуры является отсутствие жесткой последовательности и количества предлагаемых ребенку заданий, непосредственная регистрация хода их выполнения и возможность оперативной корректировки процедуры обследования. Это позволяет строить диагностический процесс более гибко, учитывая результаты деятельности ребенка, и получать ответы на возникающие в ходе обследования вопросы.

Важно подчеркнуть, что цель такого обследования - не только получить психологические выводы об уровне и особенностях интеллектуального развития, но и поставить диагноз, сформулировать рекомендации по обучению и воспитанию.

Понятно, что проведение такого диагностического обследования основывается в значительной степени на опыте, поскольку имеющихся теоретических знаний о структуре разнообразных, часто сочетанных, интеллектуальных нарушений бывает явно недостаточно для прогнозирования их проявлений в конкретных заданиях и ситуациях.

Тем не менее, были предприняты попытки по систематизации эмпирических данных, накопленных в ходе практической работы по отбору детей во вспомогательные школы. Как результат такой работы медико-педагогическим комиссиям и консультациям предлагались наборы методик с кратким описанием типичных вариантов выполнения их детьми с различного рода нарушениями развития.

В другой методике, разработанной И. А. Коробейниковым для проведения психологического обследования в период предшкольной диспансеризации, результаты выполненных ребенком заданий получают качественно-количественную оценку.

Все же, признавая важность психологического диагностического обследования, нужно указать и на ряд его недостатков. Одним из наиболее существенных из них является то, что оценка уровня интеллектуального развития ребенка довольно субъективна вследствие самой "техники" обследования и слишком зависима от опыта и мастерства исследователя.

Недостаточно разработанными являются и конкретные диагностические методики, которые не только не стандартизированы, но даже не унифицированы.

Наконец, то общее, что сближает его с методом интеллектуальных тестов, состоит в доминировании абстрактно-познавательного материала среди предъявляемых ребенку заданий и приближении процедуры обследования (тестирования) к занятию учебного типа. Последнее утверждение требует дополнительных комментариев.

Контроль знаний и умений ребенка, на который фактически направлена традиционная психологическая диагностика интеллектуального развития, предполагает определенную организацию этой процедуры, включающую форму подачи инструкции, способ предъявления заданий, временные ограничения на их выполнение и т. п.

Конечно, и сами задания, и всю процедуру в целом пытаются адаптировать к определенному возрасту обследуемого, но все же доминирующим является акцент на операционально-продуктивной стороне его деятельности. Диагностическая процедура рассчитана на однократное прохождение батареи тестов или диагностических методик, причем надо иметь в виду, что ребенок-дошкольник, как правило, впервые попадает в ситуацию тестирования.

Как неоднократно отмечалось во многих исследованиях, психологическая диагностика детей с интеллектуальной недостаточностью сопряжена со значительными трудностями, обусловленными индивидуально-личностными характеристиками обследуемых.

Так, страх неудачи по данным Зиглера и др. понижает оценку интеллекта на несколько пунктов. Трудности вступления в контакт при экспериментально-психологическом исследовании или в условиях прохождения медико-педагогической комиссии не позволяют сделать выводы о состоянии интеллекта после одного обследования; неадекватные реакции на неуспех мешают оценить особенности интеллектуального развития и дать обоснованные психолого-педагогические рекомендации.

Закономерно встает вопрос: в какой степени полученные в таких условиях результаты обеспечивают адекватную оценку состояния интеллекта?

Может ли психологическая диагностика интеллектуальной недостаточности абстрагироваться от личности конкретного ребенка, его социальной ситуации, эмоционально-волевого склада, развития мотивационной сферы? С особой остротой недостатки традиционного подхода проявляются при дифференциально-психологической диагностике интеллектуального развития детей. Условия социальной жизни детей четко определяют возраст, в котором крайне желательно выявить наличие интеллектуальной недостаточности и определить ее форму. Это - дошкольный возраст, т. е. период подготовки ребенка к систематическому обучению по определенной программе и в специальном, общем для всех детей режиме.

Даже в норме психологические предпосылки готовности ребенка к школе формируются только к 6-7 годам, а иногда и позже, и сопровождаются большой индивидуальной вариативностью. Еще большее разнообразие вариантов личностного развития можно наблюдать у детей со сниженным интеллектом.

Во многих исследованиях было убедительно показано, что уровень познавательной направленности ребенка, его социальная адаптивность, эмоциональные реакции на успех и неудачу, работоспособность, способность к волевой регуляции, другие личностные особенности, а также ситуационные обстоятельства существенно влияют на выполнение им интеллектуальных заданий.

Важным вкладом в развитие психологической диагностики явились представления Л. С. Выготского о зонах актуального и ближайшего развития ребенка. С опорой на эти представления были сконструированы психологические методики по типу обучающего эксперимента, которые давали возможность более полно представить интеллектуальный потенциал испытуемого.

Вывод об уровне интеллектуального развития ребенка делался не только на основе того, как ребенок справился с тем или иным заданием, но и с учетом количества "уроков", помощи, необходимой для выполнения задания, лежащего в зоне его ближайшего развития.

 

110. Вклад Л.С. Выготского в становление патопсихологического подхода в изучении олигофрении. Методика Выготского-Сахарова.

Авторы методики - Л. С. Выготский и Л. С. Сахаров Испытуемому демонстрируют одну из фигур, объясняют, что надпись совершенно условна, однако имеющимся в наборе фигурам с такой же надписью присущи определенные признаки. Задача испытуемого — обобщить признаки по группам. Перед началом выполнения заданий экспериментатор просит составить предполагаемый план выполнения, в ходе работы указывает на ошибки, фиксирует количество попыток решения. Выготского-Сахарова тест представляет собой разновидность методики двойной стимуляции и является видоизменением известной методики искусственных слов, предложенной в начале века Н. Ахом для изучения понятийного мышления. Возраст испытуемых - взрослые и дети. Материал методики представляет собой набор объемных фигур отличающихся друг от друга формой, цветом и величиной. На нижней поверхности объектов нанесены условные обозначения в виде бессмысленных, искусственных слов («биг», «цев», «гур», «лаг»). Методика, предназначенная для исследования мышления, способности формирования понятий. С помощью данной методики можно констатировать нарушение процессов обобщения не только при явных расстройствах мышления, но и в тех случаях, когда вне условий эксперимента трудно заметить нарушения формального мышления. Предложена Л. С. Выготским и Л. С. Сахаровым в 1927 г.

 

В экспериментальных исследованиях понятийного мышления, его функционального развития важное место занимают методики образования искусственных понятий. Классическим образцом таких методик является "методика двойной стимуляции", разработанная в конце 20-х годов под руководством Л.С.Выготского его учеником Л.С.Сахаровым с учетом методических приемов, предложенных в вюрцбургской школе. Рассмотрим содержание, условия проведения, исследовательские цели и возможности методики Выготского-Сахарова.

Первые методы психологического изучения понятий были направлены на установление у субъекта их наличия и умения оперировать ими. Таковы, соответственно, методы определения и сравнения понятий в вюрцбургской школе психологии мышления. Принципиально новый шаг, открывший путь к исследованию процесса развития понятий, сделал представитель этой школы Н.Ах. Он предложил моделировать данный процесс в эксперименте, используя искусственный (т.е. незнакомый субъекту) стимульный материал.

Исходная ситуация в методике образования искусственных понятий включает два ряда стимулов. Первый - это определенный набор объектов, отличных друг от друга по ряду признаков, каждый из которых имеет несколько параметров. В методике Аха такими объектами были картонные геометрические тела, различные по цвету (4 параметра - красный, зеленый, желтый, синий), форме (3 параметра - кубы, пирамиды, цилиндры), весу (тяжелые и легкие) и размеру (большие и малые). Второй ряд стимулов - набор условных обозначений, бессмысленных слогов или слов. Путем совмещения двух данных рядов экспериментатор строит искусственные понятия. Для этого он сочетает признаки объектов (или некоторые из них), давая каждому сочетанию свое обозначение. Значимыми для построения экспериментальных понятий в методике Аха были два признака - вес и размер. Сочетание параметров этих признаков разделяет объекты на 4 группы - искусственные понятия (рис. 1). Таким образом, понятие (в экспериментальном исследовании) - это группа, или класс объектов, имеющих общее обозначение и обладающих хотя бы одним общим признаком. Для испытуемого образование понятия - это определение соответствующего класса объектов (объем понятия) и выделение их значимых общих признаков (содержание понятия).

В процессе образования понятия субъект присваивает условное значение первоначально бессмысленного слова, которое представляет ему теперь группу сходных между собой объектов. Особенности этого усвоения зависят от задачи, которая ставится перед испытуемым (опыты с названным стимульным материалом проводятся, как правило, на детях), предполагая освоение того или иного понятия. Инструкция испытуемого обычно сводилась к тому, чтобы определить (выбрать среди предъявленных объектов) все фигуры с одинаковым названием и обосновать свой выбор.

 

Рис. 1. Построение искусственных понятий в методиках Аха (1) и Выготского-Сахарова (2)

Однако задачи такого типа (касавшиеся различных понятий) в методике Аха давались испытуемому не сразу. Для исследователя "детерминирующей тенденции", исходящей от задачи и направляющей поиск средств решения, было важно, чтобы еще до начала ее действия исходный материал был бы уже известен испытуемому. Поэтому опыты разделились на три периода; упражнение, поиск и проверку. В период упражнения названия всех фигур (написанные на прикрепленных к ним карточках) открыты испытуемому, он громко читает их, приподнимая соответствующие фигуры (ведь один из значимых признаков - вес). В период поиска карточки убираются и испытуемый решает задачи указанного типа, возвращаясь по мере необходимости к упражнениям. В период проверки образование у испытуемого того или иного нового понятия подвергается испытанию, по традициям вюрцбургской школы, методами определения и сравнения этих понятий.

Интерес Л.С.Выготского, создателя культурно-исторической концепции развития высших психических функций, к данной методике Аха вполне понятен. Использование двух рядов стимулов, один их которых - экспериментальные объекты, с которыми выполняется основное задание, другой - условные знаковые средства, помогающие его выполнить, - это принцип построения методик двойной стимуляции, уже разработанных для исследования внимания и памяти. Процесс освоения средств, развития значений первоначально бессмысленных слов становится центральным предметом изучения в методике Выготского-Сахарова. Исследовательская цель заключалась в выделении стадий этого процесса как отражающего стадии онтогенеза значений слов. Поскольку овладение понятиями относится, конечно, к его завершающим стадиям, то на более ранних должны существовать иные, прапонятийные мыслительные средства, родственные понятиям по их функциям. Тогда при предъявлении одной и той же задачи, требующей понятийных средств ее адекватного решения, субъектам, находящимся на разных стадиях развития значений слов (например, взрослым и детям), можно выявить, помимо понятий, иные средства, которые выступают как их (понятий) функциональные эквиваленты. Легко заключить, что сходные по функции, но содержательно разные эквиваленты понятий и есть искомые качественные стадии развития значений слов.

Отсюда, в модификации Л.С.Сахарова методика образования искусственных понятий начинается сразу с периода поиска. Средства же решения поставленной перед испытуемым задачи на определение объектов искомого понятия вводятся постепенно, по ходу решения этой задачи, т.е. первоначально примеры понятия - объекты с их обозначениями, представлены испытуемому ограниченно. Методически это достигается просто: карточки с названиями объектов переносятся на основания фигур, и увидеть эти названия можно теперь лишь по указанию экспериментатора, посмотрев на основание фигуры и получив тем самым нужный образец.

Стимульная ситуация по сравнению с методикой Аха изменяется незначительно. Похожие экспериментальные объекты - объемные геометрические фигуры - различаются также по 4-м признакам, правда, вместо веса - высота (высокие и низкие объекты). Искусственных понятий, полученных сочетанием параметров высоты и общего размера - тоже четыре (см. рис. 1). Общее число объектов - около 20-30; так же, как объем каждого понятия, оно не фиксировано.

Опишем теперь процедуру проведения опыта. Он строится в форме игры, за успешное выполнение задания ребенок получает приз (орех). Экспериментальные объекты представлены ему как игрушки чужого народа, имеющие поэтому незнакомые названия. Объекты расположены в беспорядке на поле перед испытуемым. Опыт начинается с того, что экспериментатор выбирает одну из фигур (например, "бат"), показывает ее название испытуемому и, выложив ее на площадку непосредственно перед ним, ставит основную задачу - отобрать из поля все остальные "баты". Так испытуемый получает первый положительный пример-образец задуманного экспериментатором искусственного понятия и начинает свою работу. Выложенный им на площадку ряд объектов (смотреть на их названия при этом нельзя) фиксируется. Затем, если отобранный ряд не соответствует понятию, экспериментатор показывает испытуемому данное несоответствие двумя способами: либо доставая из поля и показывая ему оставшийся там "бат", либо обнаруживая "не-бат" среди отобранных на площадке. Этот объект становится вторым (положительным или отрицательным) примером-образцом, он ставится на площадку рядом с первым, а все остальные возвращаются на поле. Задача остается прежней, и испытуемый вновь отбирает определенный ряд объектов. <...> Этот циклический "алгоритм" - предъявление нового образца и выбор объектов - продолжается до тех пор, пока задача не будет выполнена правильно, либо сам опыт не перестанет иметь смысл, т.е. выявится устойчивая стратегия испытуемого при выборе объектов по образцу.

 

Рис.2. Ядерная структура образования комплекса

Результаты опыта, которые принимаются к анализу, - это ряды отобранных испытуемым фигур. Объективные характеристики каждого такого ряда являются критерием для определения тех психологических средств, которые использует субъект при решении задачи, т.е. понятий и их функциональных эквивалентов. Ясно, что ряд фигур будет соответствовать понятию (во всяком случае формально) только тогда, когда все входящие в него объекты обладают хотя бы одним общим признаком. Иных вариантов подбора фигур к предъявленному образцу оказалось два, отличных по наличию (либо отсутствию) какой-либо объективной связи между каждыми двумя фигурами в ряду. Эти варианты и дали названия функциональным эквивалентам понятия, двум начальным ' стадиям развития значений слов.

Ряд фигур ("подобранных" к образцу), между которыми нет никакой объективной связи, называется синкретическим образованием. Синкретический образ - первая стадия развития значения слов. Возможно, что он строится по какому-либо собственному субъективному признаку, однако объективно этот признак не определяется: ряд фигур представляет собой хаотический, никак не структурированный набор.

Вторая стадия развития значений слов названа комплексом. Ей соответствует ряд фигур, подобранных к образцу, каждая из которых связана с другой по определенному объективному признаку. Ясно, что ни один из этих признаков не является общим всем отобранным объектам.

Таким образом, по сравнению с синкретическим образованием комплекс всегда имеет ту или иную структуру. Выделяется два типа таких структур. Первая из них названа ядерной (рис. 2): предъявленный эталон (и его разные четыре признака) становится центром будущего набора. Объекты из поля подбираются к эталону по тем или иным объективным признакам, однако признаки, объединяющие каждый из объектов с эталоном, различны. Подобранный к эталону "объект" может стать в свою очередь "ядром" следующей комплексной структуры, образуемой по тому же принципу (нетрудно заметить сходство данной структуры с "системой диффузных репродукций" в ассоцианизме).

 

Рис. 3. Цепная структура образования комплекса

Вторая структура комплекса - цепная (рис. 3). В данном случае эталон дает начало последовательности, в которой каждый новый объект подбирается к предыдущему по разным объективным признакам. Например, к эталону объект подобран по цвету, следующий сходен с этим объектом по форме и т.д.

Структура комплексов служит первым основанием их типологии. Второе основание относится к характеру связи между каждыми двумя объектами в комплексе. При объединении объектов по тому или иному признаку параметр этого признака может либо сохраняться, либо меняться на другой. Так, при подборе к эталону объекта по цвету параметр этого признака может быть идентичным эталонному (например, красным) или дополнительным к нему (зеленым, синим и др.).

Таким образом можно выделить четыре типа комплексов (рис. 4) (по мнению Выготского, они являются генетической последовательностью). Комплекс ядерной структуры с постоянными параметрами признаков назван ядерным или ассоциативным. Если при той же структуре опорные признаки комплекса изменяются по параметрам, то это комплекс-коллекция. Цепная структура, образуемая без изменения параметров признаков, дает цепной комплекс. При изменении параметров признаков объектов, набираемых по цепной структуре, комплекс именуется диффузным (например, при изменении параметров формы к круглому объекту подбирается многоугольник, к нему квадрат и т.д.).

 

Рис. 4. Типы комплексов по Выготскому

Если отобранный набор объектов имеет общие признаки, то, даже в тех случаях, когда он обладает для субъекта лишь комплексной структурой, формально его уже нельзя отличить от понятия. Теперь различие комплексов и понятий можно установить лишь по субъективному отчету. Если общий признак объектов не осознается испытуемым, то используемое им психологическое средство решения задачи следует называть псевдопонятием, т.е. понятием по внешнему виду и комплексом по внутренней структуре.

Таким образом, комплекс отличается от понятия по форме и по содержанию. Формально его легко определить по тому, что соответствующий ему набор объектов объединен различными их признаками, но не имеет ни одного общего. Содержательно (когда формальный критерий теряет силу) комплекс характеризуется тем, что признак объединения объектов не осознается. Кроме того, комплекс обычно набирается по конкретным, эмпирическим признакам, а понятие - по абстрактным, существенным (что, впрочем, нельзя установить по результатам данной методики, так как признаки стимульного материала только конкретны).

Осознанный выбор общих признаков класса объектов отличает третью, последнюю стадию развития значений слов - собственно понятия. Комплексы и понятия различаются также как две линии развития последних. Образуя комплексы все более высокого порядка и приближаясь к понятийной стадии, субъект как бы набирает все более полный класс объектов, адекватный объем понятия. Напротив, с переходом на третью стадию развития осознается его содержание, признаки набранного класса объектов. Выделить виды собственно понятий, пользуясь только стимульным материалом методики двойной стимуляции, достаточно трудно. Привлекая более широкий опытный и житейский материал, Выготский различал виды собственно понятия по характеру их содержания - конкретному или абстрактному. Если выделяемые признаки понятия носят эмпирический, ситуативный характер, оно называется потенциальным. Выбор существенных, обобщенных признаков характеризует истинное понятие..

Методика Выготского-Сахарова - классический прием изучения процесса образования понятий, дающий уникальную возможность выделения их ранних функциональных эквивалентов. В современных методиках образования искусственных понятий (Дж. Брунер и др.) исследуются уже не стадии их развития, но разные типы стратегий выбора значимых (релевантных) признаков объектов.

 

133. Основные приемы установления первичного психотерапевтического контакта.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или "вентиляция" эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и "холодное" отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда в сторону, в небрежности позы, наличии "преграды" (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т.д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент их открытого словесного выражения, эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом — психотерапевтическая беседа. Последняя в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. Она может быть по содержанию свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными задачами. Психотерапевтическая беседа имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной "концепции" болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность беседы может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. Психотерапевтическая беседа, являясь клиническим методом, в то же время содержит экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах. Следующими элементами беседы являются обсуждение динамики проявлений болезни, коррекция неадекватной "концепции" болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особенности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время беседы могут стать психотерапевтической "мишенью" для модификации некоторых конкретных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Существенным элементом беседы является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения. Заключительной стадией беседы является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта.

В динамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации психотерапевт занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин "нейтралитет" не подразумевает безразличие, пассивность, а используется для описания общего отношения психотерапевта и включает в себя профессиональный кодекс, т.е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика [Greenson R.R., 1965]. В ходе классического психоанализа поведение психотерапевта определяется утверждением Фрейда (S.Freud), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает "технический нейтралитет", чтобы предотвратить возможность переноса на него больным тех или иных притязаний. Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе психотерапевта, будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент анализа и осознания психотерапевтом своих реакций; он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения.

Иным является поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии. В этом случае врач обычно директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными качествами психотерапевта является способность к профессиональной манипуляции процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к эмпатии, умеренная открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза "учитель — ученик".

В клиент-центрированной психотерапии [Rogers C.R, 1951], являющейся вариантом гуманистической психотерапии, психотерапевт во взаимоотношениях с пациентом должен быть искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки. При этом психотерапевт должен быть эмпатичным, способным "вчувствоваться" во внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста. В действительности чаще наблюдается лишь приближение к ней. Большое значение придается более полному выражению чувств психотерапевта в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу психотерапевта.