Клинические классификации расстройств личности (МКБ-10, DSM-IV). Диагностические критерии.

В настоящее время в области психиатрической систематики следует различать два главных направления, которые основываются на различном понимании значения клинической картины психических расстройств. Различия между этими подходами более принципиальны и значимы, чем между классификациями разных стран (национальными классификациями), несмотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление исходит из признания тесной зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиологической и патогенетической сущности. Это направление более традиционно и берет свое начало с работ французских психиатров — A.L.J.Bayle, описавшего клиническую картину прогрессивного паралича, и J.G.F.Baillarger, предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза; немецких психиатров — K.L.Kahlbaum, разработавшего понятие кататонии как особой нозологической формы, и E.Kraepelin, ставшего родоначальником концепции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С.С.Корсакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича. Основная задача систематик, отражающих первое направление, — достижение максимальной нозологической достоверности (адекватности или валидности) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии. Эволюция клинических взглядов в психиатрии достаточно наглядно прослеживается по изменениям в этих концептуальных систематиках.

Представители второго классификационного направления считают невозможным (во всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической картины заболевания становится не столько средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который направлен прежде всего на решение практических задач (статистики, терапии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Понятно, что наиболее надежными (воспроизводимыми) критериями дифференциации психической патологии являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы). Поэтому такие систематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.

Проблемы воспроизводимости психиатрического диагноза приобрели особую актуальность с 60—70-х годов, когда в ходе ряда крупных исследований стало ясно, что, с одной стороны, они существенным образом сказываются на результатах психиатрической статистики (а официальные классификации принимаются прежде всего для статистических целей), а с другой — концептуальные разногласия в понимании сущности психических расстройств все равно остаются непреодолимыми. Уже после опубликования в 1952 г. первого издания американского диагностического и статистического руководства — DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Последовательные издания были: 1-е в 1952 г., 2-е (DSM-II) в 1968 г., 3-е (DSM-III) в 1980 г., частично измененное 3-е (DSM-III-R) в 1984 г., 4-е (DSM-IV) в 1994 г.) выяснилось, что основная часть расхождений в диагностических оценках психиатров обусловлена частичным совпадением в описаниях диагностических единиц и отсутствием указаний на приоритетность критериев для тех или иных диагнозов. Особенно нечеткими оказались такие диагностические рубрики, как "Дезадаптация" и "Неврозы", а в несколько меньшей степени— "Шизофрения".

В известном американо-британском исследовании психиатрической диагностики [Cooper J.E. et al., 1972] были установлены существенные различия в определении границ шизофрении, которая, несмотря на близость исходных теоретических клинических концепций, в США понималась гораздо шире, чем в Англии. Более того, подобные же весьма значительные различия мнений были выявлены и среди психиатров некоторых городов США.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были сформулированы следующие требования к воспроизводимым систематикам: 1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие определения (дефиниции); 2) диагностические критерии должны включать признаки, характеризующие относительно стабильно состояние (или заболевание) в целом, а не его переходные этапы; 3) диагностические критерии должны учитывать наиболее существенные характеристики, болезни, а не психопатологические нюансы; 4) выявление признаков заболевания не должно представлять собой значительных трудностей; 5) недопустима возможность отнесения одного и того же вида расстройств к нескольким диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев исключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, которые могут быть как диагностическими критериями, так и лишь допустимыми признаками (так, некоторые симптомы депрессии могут входить в перечень диагностических критериев аффективного расстройства, но могут встречаться и при других заболеваниях как возможный, но необязательный признак); 6) диагноз того или иного расстройства возможен только при наличии минимального набора критериев, т.е. при существовании их общепринятого порогового уровня; 7) при наличии в одном случае нескольких видов расстройств (определяемых по минимальным наборам диагностических критериев) следует предусмотреть возможность выбора диагноза по заранее установленной регламентации или допустить существование нескольких диагнозов "коморбидных" расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь их воспроизводимости, относятся американская классификация DSM-FV (1994) и Международная классификация болезней 10-го пересмотра — МКБ-10 (1994). Кроме того, по этим принципам построены и некоторые систематики, специально разработанные для использования их в определенных исследовательских проектах.

DSM-IV (1994) является многоосевой систематикой. Первая ось учитывает все клинические расстройства, за исключением нарушений личности и умственной отсталости. Вторая ось включает личностные расстройства и умственную отсталость. Она же может использоваться и для регистрации отчетливых дезадаптирующих черт личности, наличие которых, однако, не достигает порогового диагностического значения. К третьей оси относится общее соматическое состояние. Различные психосоциальные и средовые проблемы (семейные, образовательные, жилищные, экономические, юридические и др.) составляют четвертую ось. В соответствии с пятой осью дается общая оценка функционирования, которая варьирует от прекрасного преодоления трудностей до неспособности соблюдения элементарной личной гигиены или серьезных суицидальных актов с явной вероятностью их смертельного исхода.

DSM-IV имеет много общего с МКБ-10. Это прежде всего ясность диагностических дефиниций, строящихся на описательном подходе, при котором этиологические теории используются только там, где они не вызывают возражений у подавляющего большинства психиатров. Это связано не только с гипотетичностью этиологических представлений в психиатрии, но и с их разноречивостью. Диагностические рубрики формируются за счет использования жестких критериев включения и исключения, которые не позволяют относить к разным таксонам одни и те же симптомокомплексы. При установлении нескольких симптомокомплексов в одном и том же случае предусматривается или предпочтительность диагностики (например, депрессии имеют предпочтительность перед соматоформным расстройством) или возможность двойного диагноза. Вместе с тем в рамках одной и той же диагностической рубрики допускается известная гетерогенность состояний, когда для диагноза требуется лишь минимальный набор признаков из более широкого перечня симптомов, охватывающего несколько синдромальных вариантов клинической картины.

Но DSM-IV имеет не только сходство, но и некоторые отличия от МКБ-10. Они будут рассмотрены после изложения последней.

Международная классификация — МКБ-10. Эта классификация, как и международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9, 1980; и др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические расстройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку). Соотнесение психических расстройств по 10 классам проводилось с учетом их этиологической или клинической близости, а также исходя из их статистической значимости. Например, для статистических целей важно отдельно учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не отличаются от аналогичных расстройств, обусловленных другими органическими факторами. То же самое относится и к расстройствам, начало которых специфично для детского возраста. Группирование их в одном классе может оказаться важным для организации психиатрического обслуживания контингентов больных детского возраста. В связи с тем, что значительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общности в проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоретичность этой классификации может быть признана лишь с известной долей условности, хотя здесь, действительно, нет дихотомических делений патологии на экзогенную или эндогенную, органическую или функциональную, психозы или неврозы (как во многих традиционных систематиках и предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько подходов к концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу (FO) в МКБ-10 отнесены расстройства, происхождение которых связано с повреждением или дисфункцией головного мозга либо с физическими болезнями ("Органические, включая симптоматические, психические расстройства"). Сюда отнесена вся соответствующая патология от деменций позднего возраста до личностных нарушений органического генеза, за исключением токсикоманий и алкоголизма. Среди органических расстройств лишь деменций выделяются по привычному нозологическому принципу (деменций при болезни Альцгеймера, сосудистые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо от причины (травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики причин требуется дополнительный диагноз или из непсихиатрических разделов МКБ-10 (с другим буквенным кодом), или из этого же класса расстройств, если, например, параноидное состояние развилось на фоне болезни Альцгеймера.

"Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ" (класс F1) сначала дифференцируются по этиологическому фактору, поскольку в статистических целях особенно важно установить, употребление какого именно наркотического средства наиболее распространено в данном регионе. Лишь после этого (по 4-му знаку) учитывается клиническое состояние. В этом классе кодируются случаи злоупотребления только теми веществами, прием которых может вызвать зависимость. Злоупотребление не вызывающими зависимости препаратами (например, слабительными) учитывается в классе F6.

В трех последующих классах (F2, F3 и F4) речь идет о функциональных психических расстройствах, которые в зависимости от клинических проявлений разделены следующим образом: психотические и субпсихотические (шизотипическое расстройство), за исключением аффективных, — класс F2; аффективные как эндогенного, так и эндореактивного и невротического характера — класс F3; состояния с симптоматикой невротического уровня (фобической, истерической, соматоформной и др.) — класс F4. Эта дифференциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как этиологические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри классов. Так, в классе F2 ("Шизофрении, шизофренические и бредовые расстройства") на основе происхождения выделяются индуцированные психозы, а реактивные рассматриваются как один из вариантов острых психотических состояний. Аффективная патология (класс F3) включает и реактивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае (если критерии депрессии не достигают порогового диагностического уровня) речь может идти о депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следующем разделе (F4). Даже диагностика посттравматического стрессового расстройства (F43.0) требует установления не только предшествующего тяжелого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 понимается как синдром и соответственно ее границы становятся узкими. По сравнению с МКБ-9 из новой классификации исключены латентные (вялотекущие) формы, шизоаффективная и, частично, острая шизофрения. Основное значение в диагностике шизофрении придается признакам синдрома Кандинского—Клерамбо и бреду нелепого содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически менее значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми идеями, нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утрата интересов. Для диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Нововведением по сравнению с традиционными систематиками является использование для диагностики критерия длительности расстройства: минимум в 1 мес., на протяжении большей части которого должны отмечаться указанные для шизофрении симптомы. Введение критерия времени связано с требованиями к достаточной убедительности наличия расстройства. Равным образом и интенсивность симптомов должна позволять устанавливать их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности симптомов, может иметь диагностическое значение и другая оценка степени их интенсивности. В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы, которые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению социальной продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же шизотипического расстройства заключается в том, что особенности мышления, восприятия и поведения недостаточно выражены, чтобы отвечать критериям шизофрении.

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена под-рубрика постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие шизофренического эпизода и представляющей собой трудноразличимое смешение депрессивных и дефицитарных симптомов, а также побочных проявлений нейролептической терапии. Статистическое значение этой рубрики особенно велико для тех стран, в которых предпочтение отдается диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики классификации описывают все же хронические расстройства. На их фоне могут возникать острые состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от приоритетов диагностики. Так, для диагностики шизотипических расстройств, наиболее близко, но далеко не полностью соответствующих мягкой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся в дифференциации с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется как минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возникают острые бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно или альтернативно с диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства (F3) дифференцируются в первую очередь по предложенному K.Leonhard критерию полярности течения. В многочисленных исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована клиническая значимость такого подразделения: рекуррентные депрессии позже манифестируют и в отличие от биполярного расстройства их эпизоды не учащаются, а становятся реже. Резкого противопоставления этих двух форм нет, поскольку, несмотря на различия в наследственности, между ними имеется и общность (а именно наличие монополярных депрессий среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того, признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов в каждом конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у!/з—Vs больных с острыми аффективными расстройствами резидуальной симптоматики и нарушений социального функционирования сближает их с шизоаффективными расстройствами. Учитывая это, а также генетическую близость, в одном из ранних проектов МКБ-10 шизоаффективные психозы были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу традиционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации, они были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и бредовые психозы (F25).

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие "хронические аффективные расстройства". Они рассматриваются в особой подгруппе и включают дистимию (хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполярное расстройство настроения). При этом речь идет об аффективных нарушениях, которые по своей интенсивности не достигают степени выраженности, предусмотренной перечнями критериев для хотя бы легкого депрессивного эпизода или для гипомании. Длительность подобных нарушений должна составлять минимум 2 года.

В классе F4 речь идет о "невротических расстройствах" (этот термин понимается описательно, не подразумевая никаких теоретических механизмов возникновения патологии). Новой по сравнению с МКБ-9 является рубрика "Соматоформные расстройства", основным признаком которых служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В зависимости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики, соответствующие органным неврозам ("Соматоформная вегетативная дисфункция"), маскированным депрессиям ("Соматизированное расстройство"), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии ("Ипохондрическое расстройство"). Новой является также рубрика "Посттравматическое стрессовое расстройство". Последнее диагностируется по триаде признаков: повторное переживание стрессового события (например, в воспоминаниях или сновидениях), эмоциональная отрешенность и тревожно-вегетативные или депрессивные нарушения.

Класс F5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не объединяются ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по происхождению. Общей является лишь их связь с "физиологическими процессами". Эта связь может быть различной. При послеродовых психозах речь может идти о провоцирующей роли родового процесса. При психической (нервной) анорексии физиологические нарушения являются одним из симптомов данного вида психической патологии, а при нарушениях сна и половых дисфункциях они представляют собой главное или даже единственное его проявление. В классе F6 кодируются расстройства личности — психопатии в традиционной терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих критериев, которые близки к принятым в отечественной литературе, а именно: нарушения обычно затрагивают несколько сфер личностного функционирования, носят хронический характер (обычно заметны с детства), приводят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто снижают продуктивность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику "Хроническое изменение личности после психической болезни" (F62.1). С концептуальной точки зрения, здесь речь идет лишь о тех особенностях личности, которые обусловлены психологическим переживанием собственной болезни как стрессового фактора. Поэтому это расстройство кодируется рядом с рубрикой "Хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0). Описательные же критерии изменений личности после болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с дефицитарными нарушениями, поскольку включают такие признаки, как снижение социального функционирования по сравнению с преморбидным уровнем, сужение круга интересов, пассивность. Некоторые критерии не являются только описательными: дисфорическое настроение не должно быть обусловлено "психическим заболеванием", а социальная изоляция должна быть результатом психологического переживания своей стигматизированное™. Разумеется, использование таких критериев может вызвать значительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где нет других симптомов рубрики F62.1, пациенты нередко склонны объяснять свои изменения личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся два критерия — постоянные жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость и требовательность по отношению к другим людям (не будучи строго обязательными для диагностики) могут отражать характерологические особенности, преморбидно присущие личности в более латентной форме. Исходя из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической рубрики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F7 относится к умственной отсталости, которая дифференцируется лишь в зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выраженных нарушений поведения. Поэтому класс F7 не в полной мере удовлетворяет ВОЗ и предлагается проводить исследования по улучшению классифицирования умственной отсталости более интенсивно.

В классе F8 представлены те нарушения развития, которые имеют наибольшее значение в детской психиатрической практике. Среди них выделяются как специфические (изолированные) расстройства, так и общие (синдромы Каннера, Аспергера, Ретта), характеризующиеся нарушениями развития одновременно в разных сферах.

Последний класс (F9) посвящен психическим расстройствам, начало которых относительно специфично для детского и подросткового возраста. У многих из этих расстройств не только начало, но и основные проявления наблюдаются преимущественно в детско-подростковом возрасте. Некоторые специфичные для подросткового возраста расстройства, такие как анорексия и дисморфофобия, кодируются в других разделах. Гебоидный синдром в МКБ-10 более соответствует классу "Расстройство поведения" (F91) и характеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенческими признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках, нет полного соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой. В связи с этим в зависимости от целей диагностики следует выбирать наиболее адекватную классификацию или использовать их одновременно как взаимодополняющие друг друга.

Американская психиатрическая систематика — DSM-IV по сравнению с МКБ-10 не имеет столь стройной структуры. Рубрики в ней не сгруппированы по классам, но их перечень и диагностические критерии во многом сходны с таковыми международной классификации. В связи с этим при характеристике DSM-FV целесообразно указать главным образом на ее отличия от МКБ-10.

Диагностика шизофрении по DSM-IV менее ориентирована на синдром Кандинского—Клерамбо. В частности, для постановки диагноза достаточно наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего галлюциноза, или "голосов", ведущих диалог между собой. При отсутствии этих признаков требуются минимум два из следующих пяти: бред, галлюцинации, расстройства речи, резко нарушенное или кататоническое поведение, негативные симптомы. Продолжительность этих симптомов должна составлять хотя бы 1 мес., а длительность расстройства в целом (включая возможные продромальные признаки) — минимум 6 мес. Помимо клинического состояния, обязательным диагностическим критерием является нарушение социального функционирования. Основная типология шизофрении учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефренический), кататонический, недифференцированный и резидуальный. Кроме того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.

Бредовое расстройство в DSM-IV в отличие от МБК-10 исключает наличие галлюцинаций, поскольку сосуществование бреда и галлюцинаций соответствует диагнозу шизофрении. Исключение делается лишь для обонятельных и тактильных галлюцинаций, связанных с тематикой бреда. Сюда относятся эротомания, бред преследования, величия, ипохондрический и пр.

Короткое психотическое расстройство включает послеродовые психозы, которые в МКБ-10 могут кодироваться и отдельно (если недостаточна информация о психическом нарушении после родов или оно не соответствует критериям короткого психотического расстройства).

Принцип полярности течения для диагностики аффективных расстройств выдержан в DSM-IV более последовательно: хронические расстройства настроения кодируются не отдельно, а в рамках депрессивных расстройств ("Дистимия") или биполярных ("Циклотимия").

Особенностью биполярного аффективного расстройства является выделение у него 2 типов. Биполярное расстройство I протекает с маниакальными приступами, в которых присутствует психотическая симптоматика, а биполярное расстройство II — с гипоманиакальными эпизодами, т.е. без психотических симптомов. Отмечается тенденция более редкого возникновения психотических симптомов и при депрессиях в рамках биполярного расстройства II типа по сравнению с депрессиями биполярного расстройства I типа.

Особенностями классифицирования функциональных психических расстройств в DSM-FV является также отнесение конверсионных нарушений к соматоформным расстройствам, а деперсонализации — к диссоциативным. Шизотипическое расстройство рассматривается среди патологии личности.

Термин "органическое психическое расстройство" в DSM-FV не употребляется, чтобы не подразумевалось, будто другие психические расстройства не имеют биологической основы. Вместо этого перечисляются "делирий", "деменция", "другие когнитивные расстройства" и "психические расстройства вследствие общего медицинского состояния". Среди токсикоманий специально выделяются расстройства, обусловленные фенциклидином, хотя его использование в США за последние годы заметно сократилось. Это вещество, относящееся к эйфорогаллюциногенам, способно вызывать симптоматику, имитирующую шизофренический дефект (аутизацию, эмоциональное отупение); к нему обнаружены особые рецепторы в головном мозге. С точки зрения американских психиатров, эти обстоятельства оправдывают сохранение за фенциклидиновой токсикоманией специальной диагностической рубрики.

Своеобразием DSM-FV является также отнесение некоторых диагностически спорных концепций (часть из которых нашла место в МКБ-10) в особый раздел с оговоркой, что составляющие его рубрики нуждаются в дальнейших специальных исследованиях. Сюда включены, в частности, простая шизофрения, постпсихотическое депрессивное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, рекуррентное короткое депрессивное расстройство, предменструальное дисфорическое расстройство.

Значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10, DSM-IV), определяется прежде всего их важностью в диагностическом процессе и возможностью выполнения статистических задач. Они требуются и для стандартизованной характеристики материала в научных работах, особенно при проведении клинико-биологических исследований и т.д. В эпидемиологических исследованиях такие систематики позволяют редиагностировать соответствующие выборки случаев по систематике МКБ-10 на основании первоначальной диагностической оценки по МКБ-9 или МКБ-8 (и наоборот), а также проводить стандартизированные по диагностике транскультуральные исследования.