Классификация психических расстройств

Классификации психических расстройств отражают в краткой форме достижения психиатрии, методологию этой науки, перспек­тивы ее развития, теоретические основы и практические подходы.

Одни классификации предназначаются для теоретических, дру­гие — для клинико-диагностических, а третьи — для статистиче­ских целей. Принципы, на которых строились систематики, по ме­ре развития психиатрии менялись. Первоначально они основыва­лись на преобладающих психопатологических проявлениях, т. е. по синдромологическому принципу.

Классификация В. Morel (1857) пронизана идеями о вырожде­нии (дегенерации), согласно которым синдромы, отмечаемые у родственников, утяжеляются из поколения в поколение.

W. Grisinger (1867) в своей систематике различные психопато­логические проявления рассматривал как стадии одного и того же единого психоза.

Е. Krepelin (1899) создал нозологическую классификацию, в которой впервые появились психические болезни, имеющие определенную этиологию, динамику развития клинической карти­ны и исход. Эта систематика с учетом национальных особенностей наук стала прототипом клинических классификаций нервно-пси­хических заболеваний в нашей и некоторых других европейских странах. Нозологические систематики нередко критикуются на том основании, что сегодня неизвестны причины почти всех психиче­ских расстройств, а потому и невозможно их группировать, осно­вываясь на том, что еще не открыто. Другой упрек этому подхо­ду — чрезмерное увлечение клиническими описаниями в ущерб изучению личности, ее истории развития и ее участию в болезнен­ном процессе.

A. Meyer (1922) выявлял типы реакций личности (эргазии), являющиеся результатом приспособления к определенным услови­ям жизни, и вместо болезней группировал их. Американские клас­сификации психических болезней были основаны на этих идеях. Эти систематики основаны на антинозологических позициях, при которых размываются границы между нормой и патологией. В них не делается различий между основными и сопутствующими факто­рами, участвующими в возникновении психических расстройств, многими психиатрами они оцениваются скептически.

Международная классификация психических расстройств детского возраста. В 1969г. создана первая международная классификация психических расстройств детского возраста [Rut-terM., LebovidS., EisenbergL. et al]. В ней предложена трехосевая классификационная схема, где первая ось — клинический психиатрический синдром, вторая ось — интеллектуальный уровень, третья ось — сопутствующие или этиологические факторы. Не- \ совершенство этой систематики видят в отсутствии связи с класси­фикацией психических заболеваний взрослых, в недостаточной клинической дифференцированности и разграничении ряда рубрик [Ковалев В. В., 1995]. В следующей классификации детских психи­ческих расстройств [Rutter М., Shaffer D., Shepherd M., 1975] были

учтены замечания и введена четвертая ось — биологических факторов. В 1988г. была предложена еще одна — пятая ось — психосоциальная. Таким образом, классификация детских психиче­ских расстройств стала многоосевой.

Первая ось — клинический психиатрический синдром.

0. Нормальные отклонения.

1. Адаптационные реакции.

2. Специфические расстройства развития.

3. Поведенческие расстройства.

4. Невротические расстройства.

5. Психозы.

6. Расстройства личности.

7. Психосоматические расстройства.

8. Другие клинические синдромы.

9. Проявления легких психических отклонений.

Вторая ось — интеллектуальный уровень.

0. Нормальные варианты интеллекта.

1. Легкая отсталость.

2. Умеренная отсталость.

3. Тяжелая отсталость.

4. Глубокая отсталость.

5. Отсталость, степень которой невозможно оценить.

6. Неизвестно, отсталый ребенок или нет.

Третья ось — биологигеские (соматигеские) факторы.

0. Неневрологические состояния.

1. Инфекционные и постинфекционные иммунологические забо­левания центральной нервной системы.

2. Новообразования (опухолевые) и сосудистые заболевания.

3. Нарушения питания и обмена веществ, поражающие централь­ную нервную систему.

4. Хромосомные аномалии.

5. Врожденные пороки центральной нервной системы.

6. Семейные наследственные и дегенеративные заболевания цент­ральной нервной системы.

7. Специфические нарушения развития.

8. Хронические неврологические синдромы.

9. Нарушения органов чувств, спинного мозга и периферических нервов.

Четвертая ось — сопутствующие влияния.

Пятая ось — психосоциальная.

0. Нормальная психосоциальная ситуация.

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

2. Психические расстройства, отклонения или инвалидность у воспитателей детей.

3. Неадекватная или искаженная внутрисемейная коммуникация.

4. Плохое качество воспитания.

5. Нарушенное непосредственное окружение.

6. Неблагоприятные жизненные события.

7. Социальные стрессоры.

8. Хронические межперсональные трудности, связанные со шко­лой или работой.

9. Стрессогенные события, ситуации, вызванные инвалидностью или расстройствами, имеющимися у ребенка.

В этой классификации почти не использована нозологи-чески-этиологическая ось, а заболевания заменены отдельными симп­томами или группой симптомов.

Отечественная классификация детских психических рас­стройств. В. В. Ковалев и О. Д. Сосюкало (1984) предложили для клинико-диагностических целей классификацию, основанную на четырех осях.

1. Патогеттигески-дтамигеская ось систематизирует психи­ческие расстройства: а) патологические реакции и неэволютивные состояния; б) нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния; в) болезненные процессы.

2. Патогенетигески-уровневая ось обозначает: а) психотиче­ский уровень; б) непсихотический уровень.

3. Клинико-нозологигеская ось позволяет отнести психическое расстройство к тому или иному заболеванию (шизофрения, эпи­лепсия, органические заболевания головного мозга, психогенные заболевания головного мозга).

4. Клинико-синдромологигеская ось определяет синдромы забо­леваний: формы шизофрении (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), клинические варианты неврозов (невроз страха, истерический невроз, невроз навязчивости, астенический невроз) и т. п. К сожалению, в этой классификации не нашли мес­та оценка интеллектуального уровня, неврологические и соматиче­ские расстройства, личностные особенности больного ребенка и социальные влияния.

Американская классификация (DSM-IV, 1994), используе­мая во многих странах, предназначена для систематизации психи­ческих расстройств у взрослых и детей. Она оценивает психиче­ского больного по пяти главным осям:

ось 1 — клинические синдромы;

ось 2 — расстройства личности, умственная отсталость;

ось 3 — соматические заболевания;

ось 4 — психосоциальные проблемы;

ось 5 — наивысший уровень функциональной адаптации в течение истекшего года.

Из 17 разделов DSM-IV первый посвящен расстройствам мла­денческого, детского или подросткового возраста. Он состоит из 10 подразделов:

1) умственная отсталость;

2) расстройства обучения;

3) расстройство развития моторных навыков;

4) расстройства общения;

5) общие расстройства развития;

6) расстройство с дефицитом внимания и расстройство с де­структивным поведением;

7) расстройства пищевого поведения в младенчестве и в ран­нем детстве;

8) расстройства в виде тика;

9) расстройства, связанные с выделениями организма;

10) другие расстройства младенческого, детского или подрост­кового возраста.

Одна из задач этой диагностической системы — создание об­легчающего диагностику инструмента связи как между специали­стами, участвующими в лечении, воспитании и коррекционной пе­дагогике, так и между учреждениями. Другая важная зада­ча — способствовать целостному подходу к анализу психических расстройств у детей.на основе многоосевой систематики.

Международная систематика болезней взрослых и детей (МКБ-10, 1992) и в частности, ее пятая, или F, глава, создана для унификации (в клинических, образовательных и служебных целях) диагнозов психических расстройств в разных странах. Основное ее назначение — статистический учет заболеваний, необ­ходимый для организации служб помощи психическим больным. Она используется также для сравнения заболеваемости в разных регионах одной страны или в различных государствах, что может улучшить выяснение причин психических расстройств. В десяти разделах пятой главы МКБ-10 психическая патология представле­на не болезнями, а синдромами, исключение составляют лишь де-менции и употребления психоактивных веществ. Из-за этих ее особенностей она адаптируется для применения в клиниках нашей страны. Психические расстройства, характерные для детского и подросткового возраста, группируются в разделах F80—F89 (нару­шения психологического развития) и F90—F98 (поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте). Некоторые расстройства, кодируемые в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте, и их коды могут использоваться и у детей, и у подростков. Примерами могут служить расстройства пищевого поведения (F50), сна (F51) и половой идентификации (F64). Кроме того, для кодирования психических расстройств используются рубрики и других глав. Например, при наличии у ребенка припадков могут быть использованы рубрики G 40, при страдании головными болями G 43 - 44 из седьмой (G) главы.

В заключение следует подчеркнуть, что без знания классифи­кационных рубрик систематик и понимания их содержания невоз­можно овладеть элементами детской психопатологии, уметь пра­вильно оценивать психическое состояние детей и плодотворно об­суждать их проблемы со всеми, кто воспитывает и защищает их интересы.