Психотерапия психических расстройств

^Отношение к психотерапии психических и психосоматических расстройств у детей очень противоречиво. Среди причин трудно­стей психотерапии в этих областях: роль биологических факторов; вызываемое различными причинами сопротивление пациента; не­гативное значение контрпереносных реакций у специалистов; не­достаточная подготовка врачей и психологов в области психиче­ских и психосоматических расстройств детей, непонимание ее пре­имуществ перед биологической терапией.

Одна из наиболее значительных сфер психотерапии — опосре­дование и потенцирование воздействий медикаментов. Это один из принципов терапии психических расстройств. Назначение лече­ния — это лишь одна сторона терапии. Как выполнены назначения и как они восприняты и приняты ребенком и (или) семьей — дру­гая сторона, гораздо больше влияющая на эффективность лечения. Большое значение имеют знания врача (психолога) об использо­вавшихся ранее средствах, их эффектах, отношение к различным видам терапии, умение использовать психотерапевтические при­емы разъяснения, убеждения и внушения при назначении биоло­гической (медикаментов) терапии. Чем младше ребенок, тем более важна роль родителей. Родители (а при возможности и дети) дол­жны получить не только четкие указания, как выполнять назначе­ния, подчеркивающие важность лечения, но и модель ожидаемого эффекта от терапии. Для этого тот, кто проводит лечение, должен быть уверен в его необходимости, а значит — индуцировать своей убежденностью пациента и семью. Важно знать ожидаемые основ­ные и побочные воздействия от терапии, чтобы иметь возмож­ность учитывать специфику соматических и психических реакций ребенка, его индивидуальные особенности, отношение семьи к ле­чению и т. д. При использовании лекарств приходится считаться с тем, что многие родители относятся к ним настороженно. Поэтому каждое назначение требует особо тщательного объяснения роли медикамента в лечебном процессе, предупреждения о возможном изменении самочувствия в процессе лечения. Это опосредование может осуществлять не только врач, но и психолог (педагог), ку­рирующий ребенка.

Нередко родители обращаются к психологу (врачу) с готовой моделью желаемого лечения и настаивают на ее осуществлении. В этих случаях специалист сталкивается с важной и очень непро­стой задачей: точно оценить истинное значение таких пожеланий. Иногда они обоснованны и разумны, тогда их можно обсудить и принять. Однако за настойчивыми требованиями назначить гип­нотерапию, труднодоступные варианты обследования, направить на госпитализацию или консультацию к «знаменитостям» нередко кроются мотивы, связанные с возникновением или поддержанием

болезненного состояния ребенка. Каждый из таких случаев требу­ет кропотливого анализа, позволяющего понять неосознаваемые семьей мотивы, и психотерапевтической работы с семьей.

Обсуждая сопутствующую психотерапию, которой должен вла­деть психолог (медицинский работник, педагог), нельзя не упомя­нуть о психологических основах ухода за инвалидом, больным ре­бенком и организации лечебного процесса в амбулаторных усло­виях и в коррекционных учреждениях. Подготовка психологиче­ским основам обслуживания и ухода должна, стать обязательной частью формирования профессиональных навыков, так как она определяет профессиональную подготовленность.

Важная роль в психотерапии принадлежит установлению тера­певтического контакта. Одни подчеркивают значение для контакта эмпатии, другие придают большее значение деловому содружеству (последний, особенно при работе с детьми, невозможен без эмо­циональных связей специалиста и пациента, специалиста и семьи). От терапевтического контакта зависит, как организуется и функ­ционирует терапевтическая система «семья—ребенок—врач». Сло­во специалиста в тех случаях, когда контакт выработан и развива­ется, имеет дополнительное саногенное (оздоровляющее) значе­ние. Формирование контакта следует начинать с первой встречи специалиста и пациента, так как очень важно то, как в это время будут расставлены ролевые акценты. Если психолог (врач), испол­ненный чувством важности своей миссии, перестает поддерживать контакт с обратившимися за помощью, то эмоциональное поле, создаваемое ситуацией болезни или болезненного состояния ре­бенка, не объединяет, а разъединяет участников лечебного про­цесса и препятствует созданию терапевтической системы «се­мья—специалист—больной». Основой формирования терапевтиче­ского контакта являются сформулированные К. Rogers (1951) принципы клиентцентрированной терапии. Ребенок, когда позво­ляет его возраст, и родители должны почувствовать, что «меня (нас) стремятся слышать и понимать». Разумеется, сценарий встречи, формирующей контакт, будет отличаться у психолога (педагога) в зависимости от поставленных клиентом задач.

Даже исходно хороший контакт в работе с хроническими больными или при пессимистическом прогнозе будет подвергаться многократным испытаниям. Это тяжелая эмоционально-личност­ная нагрузка для всех участников терапевтической системы. Для семьи и ребенка важен поддерживающий и реалистический взгляд специалиста на ситуацию: его отстраненность и утешения одина­ково плохи. Возможности специалиста также не беспредельны. Он не может каждый раз идентифицировать себя со своими больны­ми и их родителями, страдать и умирать вместе с ними. Опти­мальный выход из подобных ситуаций состоит в использовании приемов психологической разгрузки и релаксации.

Психотерапия детей с психическими и психосоматическими расстройствами определяется не только необходимостью разреше­ния трудных жизненных обстоятельств, лежащих в основе развив­шегося заболевания, но и этапами психического развития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психотерапев­тических методов.

В возрасте 2,5—4 лет, то есть в периоде самоутверждения, ста­новления личности, формирования самооценки и системы отноше­ний, выбор психотерапевтического метода у ребенка с психиче­ским расстройством обусловлен основными психологическими проблемами ребенка, участвующими в их патогенезе. Помимо ле­чебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания можно применять методы игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками. В возрасте застенчивости (4—7 лет) круг психотерапевтиче­ских вмешательств расширяется. Ребенка с психическим расстрой­ством включают в семейную и индивидуальную (разъясняющую) психотерапию, в групповую психотерапию. Задача последней — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их успешного изображения и преодоления в игре.

В 7—8 лет, во время адаптации в общеобразовательной или коррекционной школе, психотерапия ребенка, страдающего психи­ческим расстройством, направлена на преодоление коммуникатив­ных трудностей, поскольку именно они оказываются основными в происхождении заболевания. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией рекомендуется использовать пове­денческую психотерапию: контактную десенсибилизацию, эмотив-ное воображение, парадоксальную интенцию, тренинг самоутверж­дения. Групповую психотерапию полезно сочетать с семейной пси­хотерапией.

В подростковом возрасте при психических расстройствах наи­большую пользу могут принести методы личностно-ориентирован-ной психотерапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях. Меньшее значение в этом возрасте имеют поведенческие и гипносуггестивные методы.

Суггестивная терапия. Внушение в гипнотическом или бодр­ствующем состоянии используется для отвлечения от болезненных переживаний, утверждения положительного эмоционального отно­шения к специалисту, для приведения в состояние отдыха и т. д. Однако суггестия детей осложняется тем, что при высокой внуша­емости в дошкольном возрасте их гипнабельность значительно ху­же, чем у взрослых. Добиться глубокого гипнотического состоя­ния не удается, ребенок может заснуть обычным сном. Затрудне­ния связаны также с его боязнью чужих людей, незнакомой обстановки, отрыва от близких, самой процедуры усыпления, а также с непониманием детьми своего болезненного состояния и процесса лечения.

Старшие дети и подростки лучше поддаются гипнотическому внушению, и его применение может быть эффективным. Ограни­чением, которое может снижать его эффективность, является воз­раст. При работе с детьми до 7 лет гипнотизация — понятие условное. Чаще речь идет о поверхностной релаксации, облегчаю­щей внушение, либо о внушении в естественном поверхностном сне. У малышей может быть более эффективным «материнский гипноз», когда предварительно обученная мать сама перед ночным сном проводит релаксацию и внушение. Ограничением может быть негативная установка по отношению к гипнозу, страх («не проснусь») или предрассудки («лишает воли»). В таких случаях может помочь разъяснение. Частичным ограничением следует счи­тать и установку семьи на гипноз: за этим часто кроется неосозна­ваемое стремление родителей снять с себя ответственность за со­стояние ребенка и целиком переложить ее на врача. Наконец, пси­хотерапевт должен ответить на вопрос, в какой мере гипнотерапия будет средством симптоматической или патогенетической помощи. Многие специалисты, работающие с детьми, считают гипноти­ческое состояние лишь условием для внушения, и поэтому предпо­читают непосредственное или косвенное внушение наяву, исполь­зуя также и эффекты самовнушения. Обращаются также к творче­скому потенциалу ребенка, к игре. В методологии психосинтеза используют активное направленное воображение: где-то в галак­тических пространствах, например, летает неизвестный космиче­ский корабль (болезнь), выстрелы, с которого поражают те или иные органы пациента, а он должен отыскать его и уничтожить. В игре сочетается возможность отреагирования негативных пере­живаний, творческой аутосуггестии и косвенного внушения.

Большие возможности для психотерапии открывают отдель-" ные приемы и система творческого самовыражения [Бурно И. Е., 1989]. Эффективность этого метода состоит в обращении к цело­стной личности, а не к какой-то отдельной ее стороне, углублении чувства аутоидентичности, рефлексивных и эмпатических способ­ностей, активного вовлечения ребенка в процесс психотерапии. Используют для этого рисование, лепку, танец, техническое, по­этическое и прозаическое творчество, групповые обсуждения, пе­реписку. Выбор средств зависит от специфики учреждения (кор-рекционного, лечебного или общеобразовательного) и возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуальных склонностей и способностей, придать занятиям психотерапевтиче­ское содержание.

Когда в основе психических расстройств лежат подавленные или вытесненные комплексы, влечения, переживания, продуктив­но обращение к психоанализу. Полезно приложение методическо-

го подхода к пониманию и интерпретации расстройства в целом и его отдельных проявлений, использование элементов психоанали­тической техники [Фрейд А., 1927]. Их можно применять в комп­лексе с релаксацией в индивидуальной и групповой работе.

Рациональная (разъясняющая) психотерапия — логиче­ское воздействие на психику больного с целью изменить непра­вильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяже­сти. Основные направления этой психотерапии: выработка вместе с ребенком (подростком) жизненных установок, соответствующих ситуации, с использованием логического убеждения и лечебного перевоспитания. Прежде чем создавать необходимые установки, следует сформировать правильное отношение ребенка к своему со­стоянию. Для этого нужно уточнить взаимоотношения в семье, выявить наиболее беспокоящие переживания. Лучшему понима­нию и реагированию способствуют заранее подготовленные деть­ми рассказы на житейские или фантастические темы. Применяется разыгрывание в лицах ситуаций, предложенных ребенком. Детям предлагают незаконченные истории, завершение которых предпо­лагает разрешение конфликтных обстоятельств согласно личному опыту, что облегчает понимание собственных трудностей. Разре­шению этих проблем и лучшему приспособлению способствует проигрывание завершающей части историй.

Посредством аутогенной тренировки, самовнушения (трени­ровочной психотерапии) достигается расслабление поперечно-по­лосатой мускулатуры тела и гладкой мускулатуры внутренних ор­ганов и систем. Это позволяет воздействовать не только на напря­жение в мышцах конечностей и тела, но и на внутренние органы. Лечебный эффект связан как с релаксацией, так и с целенаправ­ленным самовнушением. Этот вид психотерапии оказывает успо­каивающее действие на эмоциональную сферу. Тренировочная психотерапия требует от больного более активного отношения к своему лечению, поэтому результаты от ее применения лучше, чем только от внушения. Аутогенная тренировка может использовать­ся при лечении детей и подростков, для чего были разработаны ее модификации для детей. Возможность применения этого вида психотерапии определяется не возрастом пациента, а его интел­лектом, волей и эмоциональным отношением к болезни. Несмотря на возрастные ограничения, мышечную релаксацию используют даже в 3—4-летнем возрасте [Буянов М. И., 1990].

Тренинг самоутверждения. У неуверенных в себе детях и подростках заторможенность может возникать в процессе науче­ния, когда их наказывают за нежелательное поведение. Быть уве­ренным в себе означает уметь определять и выражать свои жела­ния, потребности, любовь, раздражение, критику. У детей с психи­ческими расстройствами часто неуверенность является пережива­нием, составляющим часть механизма, лежащего в основе заболевания. В связи с этим тренинг самоутверждения может оказаться одним из эффективных средств.

Поведенческая (бихевиоральная) терапия предназначена для исправления патологических форм поведения как у больных, так и у детей с отклонениями в развитии. Она основана на учении об условно-рефлекторной деятельности, то есть об обучении. Раз­нообразные методики этого вида терапии используют внешние воздействия с целью подкрепления или подавления отклоняющих­ся форм поведения (энурез, анорексия, негативизм, мутизм и др.). С этой целью из поведения вычленяют те элементы, которые бу­дут поощрять или подвергать наказанию, выбирают оптимальную программу и организуют обстановку, в которой наиболее вероятно достижение желаемой модификации поведения. Подкреплением желаемого поведения может быть проявление заинтересованности взрослого, поощрения, похвалы, конфеты, орехи, лимонад или оценка — например, в форме жетонов или баллов. «Плохое» пове­дение может сопровождаться отсутствием подкрепления, игнори­рованием того, что делает ребенок, созданием для него неприят­ной ситуации. В последнем случае ребенка можно оставить в оди­ночестве. При применении наказания следует учитывать его отрицательные стороны:

— может оказаться подкреплением отрицательного поведения;

— может разрушить поведение, вызывая панику или обиду ре­бенка;

— может сыграть роль дурного примера;

— может оказать неблагоприятное воздействие на того, кто его применяет.

Замечания и неодобрение необходимы, хотя наказания нужно применять умеренно, и только редко они могут составлять основу курса лечения [Раттер М., 1984].

Примером может быть преодоление отказа жевать твердую пищу детьми дошкольного возраста. В качестве подкрепления же­вания используют похвалы, одобряющие улыбки родителей, не­большие порции предпочитаемой ребенком пищи, любимые теле­визионные передачи. Отказ от предлагаемой еды полностью игно­рируют. Постепенно вводятся сначала малые, а затем и большие порции отвергаемой ребенком пищи, расширяется ассортимент блюд.

Десенситизация как вариант поведенческой психотерапии представляет собой искусственное воспроизведение болезненных переживаний с целью снятия эмоционального напряжения и уменьшения чувствительности ребенка или подростка к опреде­ленным раздражителям.

Например, в процессе десенситизации подросток по рекомен­дации психотерапевта мысленно воспроизводил пережитую непри­ятную ситуацию, приведшую к невротическому состоянию. Неод-

нократное мысленное воспроизведение им в течение нескольких минут избиения и оскорблений, перенесенных в школе, сопровож­давшихся комментариями психотерапевта, привели к исчезнове­нию эмоциональных и соматических расстройств [Буянов М. И.,

1990].

Парадоксальная интенция [FranklV. E., 1947]. Это метод, применяемый у больных при наличии психических или психосо­матических симптомов, повторения которых они боятся. Смысл метода заключается в том, что больной вырабатывает позицию отстранения от пугающего его соматического расстройства, напри­мер непроизвольного мочеиспускания. С помощью этого метода достигают мобилизации способности больного к дистанцированию от тревожащих симптомов. Инструментом реализации новой пози­ции по отношению к симптому может быть юмор, который дает возможность взять над собой контроль.

Терапия методом установления обратных биологических связей (БОС). Лечение детей нередко затруднено из-за того, что они не отдают себе отчета об имеющихся расстройствах. Чтобы помочь таким больным, применяют регистрацию электрической активности мышц при непроизвольных сокращениях; включение звучания звонка при непроизвольном мочеиспускании; фиксирова­ние кожно-гальванического рефлекса для уменьшения эмоцио­нального напряжения. Ребенок, получающий объективную инфор­мацию о состоянии своих органов или систем по показателям приборов, учится произвольно уменьшать замеченные нарушения в соматической или эмоциональной сфере. Этот метод состоит из комплекса процедур, при проведении которых больному посредст­вом внешней обратной связи, главным образом с помощью компь­ютерной техники, подается информация о состоянии управляемой им функции в настоящий момент. Метод помогает обучиться управлению пострадавшей функцией, развить навыки самоконтро­ля и саморегуляции нарущенных болезнью показателей. Основными элементами терапии БОС являются:

1) непрерывный мониторинг управляемой (болезненно нару­шенной) функции в реальном масштабе времени;

2) предъявление больному сенсорных сигналов, несущих ин­формацию об изменениях регулируемой (болезненно нарушенной)

функции;

3) побуждение испытуемого к овладению навыками саморегу­ляции с помощью инструкций.

Получая информацию о результатах тренировки управлением болезненно нарушенной функции, ребенок имеет возможность из­менить поведение, сравнивая успех или неудачу при обучении с предшествующими событиями. Метод имеет большое психотера­певтическое значение для больного ребенка, позволяет сформировать правильное отношение к расстройству, лучше понять его при­роду.

Арттерапия — терапия изобразительным творчеством, кото­рую используют в качестве средства общения при совместном ри­совании, для расслабления, улучшения самооценки и преодоления разочарования. Рисование снижает внутреннее сопротивление лич­ности, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях, в связи с чем улучшается их понимание, формулиро­вание и отреагирование [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б., 1982].

Изобразительная деятельность детей позволяет без слов выра­зить свои мысли. Использование продуктов изобразительной дея­тельности (рисования, лепки, создания масок, выпиливания) об­легчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует из­менению поведения.

Рисунок семьи, выполненный ребенком, характеризует его по­ложение в семье и выявляет конфликтные взаимоотношения меж­ду родителями и ребенком. Свободно избранный сюжет позволяет ребенку обратить внимание на трудности, возникающие в детском коллективе, и показать его переживания (страхи, опасения).

Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4—11 лет. Особенно это касается конкретных страхов. Ри­сунки также могут служить показателем происходящих в процессе психотерапии изменений.

Библиотерапия — это использование специально отобранного для чтения материала с целью решения личных проблем ребенка при помощи направленного чтения. Этот метод может быть фак­тором, отвлекающим больного от мыслей о болезни, болезненном состоянии, помогающим переносить физические страдания. Биб­лиотерапию можно использовать как часть психотерапии. Приме­нение этого метода в качестве самостоятельного наряду с другими терапевтическими вмешательствами требует участия специально подготовленного библиотекаря. Книги подбирают в соответствии с определенными принципами. В одних случаях это книги, соответ­ствующие заболеванию подростка или ребенка. В других — их вы­бор обусловлен ожидаемым или возможным психотерапевтиче­ским эффектом (седативным, стимулирующим и т. п.). В треть­их — книги с сюжетом, соответствующим психотравмирующим обстоятельствам, «приведшим» к психическому или психосомати­ческому расстройству.

Книги, предлагаемые больному, должны быть доступны по степени сложности изложения материала; герой произведения должен быть адекватен представлениям больного; содержание должно соответствовать характеру психотравмирующей ситуации. Библиотерапия проводится в индивидуальной форме или группе. Этот метод, как и любое руководство чтением,— лечебно-педаго­гический процесс, что важно при курации детей и подростков, особенно нуждающихся в воспитательных мерах во время заболевания.

Музыкотерапия — психотерапевтический метод, в котором музыку используют в качестве средства воздействия на психик} через нее на организм больного. При помощи этого метода проходит эмоциональная стимуляция в процессе вербальной психотерапии; развиваются навыки межличностного общения; оптимизируются психовегетативные процессы; повышается уровень эстетических потребностей. Музыка способствует эмоциональной разрядке, регулированию настроения, облегчению осознания собственных переживаний, противостоянию жизненным проблем повышению социальной активности, облегчению формирования новых отношений и установок. Музыкальная терапия может быть активной и рецептивной. В первом случае это направленная музыкальная деятельность. Во втором случае больно! лечебной целью прослушивает рекомендованные музыкальные произведения. Музыкотерапию часто используют при групповой психотерапии [Шевченко Ю. С., 1995].

Групповая психотерапия. Понятие «групповая психотерапия» имеет три значения:

1) совместная деятельность участников группы в лечебных лях, направленная на их активизацию, преодоление неконструктивной фиксации на болезненном состоянии, активное вовлечен в лечебный процесс, расширение интересов и контактов, развитие коммуникативных навыков. В групповой форме могут проводится трудовая, двигательная и спортивная терапия; лечение м) кой, искусством, занятостью в «клубе бывших и настоящих клиентов»;

2) гипноз, аутогенная тренировка, разъяснение, убеждение проводимое в группе детей (подростков);

3) процесс, основанный на групповой динамике, в котором основным инструментом психотерапевтического воздействия является психотерапевтическая группа.

Предпочтение индивидуальных или групповых форм психотерапии зависит не только от состояния ребенка и индивидуальных склонностей психотерапевта, но и от специфики этих форм. Р нок может чувствовать себя трагически одиноким в мире, где «не такой, как все», а групповая психотерапия дает ему чувство общности с другими, переживание своего права участвовать всех сферах жизни. Она создает условия для реализации групп го взаимодействия, социально-ролевого тренинга. Групповую боту в нозологических группах адресуют наиболее типичному, привносит эта болезнь или состояние отклоняющегося развит жизнь человека. Занятия в группе открывают пути для формирования оптимального образа жизни. Выздоравливающие успешно адаптировавшиеся становятся не только примером для остальных, но берут на себя роль старших.

Групповая психотерапия подростков (серия межличностных интеракций в малой группе) нацелена на формирование у ее уча­стников адекватной самооценки и целостной Я-концепции; конф­ронтацию с собственными неосознаваемыми проблемами, распо­знавание неадекватных вариантов эмоционально-поведенческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов; раскры­тие своих переживаний и их вербализацию. Ее используют также для совершенствования навыков управления ситуацией, обучения строить отношения с другими во взаимодействующей манере [Эдцемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990].

Из трех видов групповой психотерапии — образовательной, аналитической и основанной на действии — подросткам более все­го подходит последний вид. Это объясняется психологическими особенностями возраста: стремлением группироваться; потребно­стью в интимности и кооперации; тревогой, вызванной открытием субъективного мира и формированием образа «Я»; тягой к расши­рению диапазона ролевого поведения; конкретностью мышления и эмоциональной непосредственностью, сохранившимися с детства.

Игровая терапия основана на том, что игра может моделиро­вать деятельность, воспроизводящую (по аналогии с реальностью) придуманную, воображаемую, желанную действительность. Игра дает ребенку или подростку возможность пережить удачи, успех в борьбе, раскрыть свои физические и умственные способности [Вольперт И. Е., 1979].

Игры у детей — важный материал для раскрытия эмоциональ­ных отношений и душевных конфликтов. Используют спонтанную (неуправляемую) и направленную игру. Первая уменьшает эмоцио­нальное напряжение, создает интерес к лечению. Ее терапевтиче­ская ценность заключается в возможности эмоционального и мо­торного самовыражения, осознания и отреагирования конфликтов и страхов. Вторая тренирует психические процессы, улучшает вы­носливость к неприятным переживаниям, формирует наиболее эф­фективное приспособительное поведение, стимулирует активность, перестраивает отношения детей с окружающими, обучает адап­тивным навыкам, благоприятствует развитию познавательных, эмоцио­нальных, сенсррных и моторных функций. Направленную игру проводят по плану, но не вводят строгих ограничений ролевого поведения, допуская импровизации. Игры с более жесткими пра­вилами полезны для диагностики.

Психотерапевт руководит игровой активностью и учитывает переживания ребенка в качестве условий игры. Ребенок и психо­терапевт разделяют ответственность за принятие решений. Психо­терапевт моделирует стрессовые ситуации, которые ребенок дол­жен преодолевать по собственному разумению. Если это не удает-

ся, психотерапевт помогает ему, демонстрируя поведение своего персонажа. Игровая терапия наиболее эффективна у детей до­школьного и младшего школьного возраста, но ее можно исполь­зовать и для лечения подростков в моделируемой ситуации, обу­чая принятию решений в момент стресса. Для игровой терапии можно использовать компьютер с соответствующими программами.

Имаготерапия — метод психотерапии, который заключается в обучении клиента воспроизводить определенный комплекс обра­зов с лечебной целью. В результате ребенок (подросток) должен научиться адекватно реагировать на трудные жизненные обстоя­тельства. Имаготерапия проводится в группе. На первом этапе примером может служить образ рассказчика, в ситуацию которого ребенок вживается и переживает все, что соответствует вымыш­ленным обстоятельствам. Образ подбирают в соответствии с ле-чеб- ным воздействием. Для усиления эффективности метода ис­пользуют элементы инсценировки житейских ситуаций. На втором этапе рассказ драматизируют. Разыгрывают в лицах части повести или романа, инсценируют вымышленные ситуации. На третьем эта­пе занятия проводят в лечебной драматической студии. Для проиг­рывания предлагают образы, которые соответствуют жизненным обстоятельствам, приведшим к расстройству. Используют отвлече­ние, убеждение, разъяснение, внушение, имитационное поведение, эмоциональную поддержку, обучают новым способам поведения.

Семейная психотерапия. Семью всегда включают в систему психотерапии. Здоровье семьи как социального организма и здо­ровье ее взрослых членов оказывает оздоравливающее влияние на ребенка. Отсутствие семьи или заменяющих ее лиц ограничивает психотерапию обращением к личности самого ребенка. При этом необходимо учитывать не только психическое расстройство, но и личностную специфику растущего вне семьи ребенка, осознавае­мые и неосознаваемые переживания сиротства. Психотерапевт должен найти ту личностную дистанцию, которая позволяет по­мочь. Последствия сокращения дистанции между ним и ребенком по окончании лечения могут оказаться травматичными. В одних случаях это сохранит болезненную симптоматику с целью психо­логической защиты, в других — после завершения терапии приве­дет к развитию невротических реакций и(или) поведенческих на­рушений.

Семейная психотерапия направлена на изменение межличност­ных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье [Мягер В. К., Мишина Т. И., 1979].

Семейными «вредностями» могут быть:

— длительное эмоциональное напряжение вследствие психо­генной травматизации и нарушения жизнедеятельности семьи;

— нарушение семейных представлений о целях семьи и по­требностях ее членов;

— нарушение семейного общения, обычно связанное с неудов­летворенностью одного из членов семьи и невозможностью на­звать ее причину;

— нарушение семейных механизмов взаимодействия с возник­новением взаимного побуждения, принуждения и отчуждения;

— структурно-ролевые нарушения в семье, приводящие к воз­никновению ролей «козла отпущения», «неисправимого» [Эйде-миллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1999].

Родительская семья играет роль в формировании таких рас­стройств, как конверсия и патологическая личность (инфантиль­ность, алекситимия). Родительская семья может способствовать понижению выносливости к стрессу, обострению чувствительности к «утратам значимого объекта». Существуют семьи, имеющие ано­мальные взаимодействия, способствующие возникновению психо­соматических и психических расстройств. К ним относятся семьи, в которых существует: запутанность взаимоотношений с вторже­нием в личные привязанности и неясным положением индивида в семье; сверхзащита — постоянная чрезмерная забота о состоянии здоровья членов семьи; ригидность с постоянной тенденцией к со­хранению прежнего положения и состояния семьи; неумение раз­решать конфликты, зависящие от аномальных взаимодействий и приводящие к неспособности противостоять трудностям. Неразре­шенные проблемы, угрожая семье, снова и снова активируют ме­ханизм избегания, включая и провокации болезни ребенка [Mi-nuchin S. et al., 1975].

Психотерапия неблагополучных семейных отношений склады­вается из этапа диагностики (обсуждения), во время которого с родителями согласовывают план коррекции супружеских и роди­тельских отношений, и этапа совместной психотерапии ребенка и родителей. Направление лечения определяется содержанием се­мейного конфликта. Раздельное обсуждение его с каждым членом семьи дополняют игровой терапией, которая является импровиза­цией на темы, предложенные ребенком, родителями и психотера­певтом. При терапии детей используют кукол-марионеток. Осо­бенно эффективна смена ролей родителями и детьми. Помогает создание психотерапевтом модели отношений с ребенком. Совме­стная деятельность в процессе лечения фактически становится обучающим экспериментом.