Гиперкинетический синдром у детей (f90)

Этот синдром характеризуется краткой продолжительностью внимания, беспокойством и импульсивностью. Он затрудняет адаптацию в школе, ухудшает успеваемость, является причиной озабоченности родителей и учителей.

Гиперкинетический синдром впервые описан немецким врачом Н. Hoffmann (1854).

Распространенность гиперкинетического синдрома среди школьников 3—15%. При этом врачи обнаруживают таких детей меньше, чем педагоги. Среди учеников начальной школы, направ­ляемых к психиатрам и психологам, по крайней мере 50% — дети с синдромом гиперактивности. Мальчики в 3—10 раз чаще, чем девочки, страдают этим синдромом.

Клиническая картина. Гиперактивность. В раннем школь­ном возрасте эти дети очень активны, полны энергии, менее дру­гих нуждаются в сне. Они быстрее сверстников снашивают обувь, одежду, и у них скорее разрушаются их велосипеды. Отмечается беспокойство, неспособность сидеть тихо в течение сколько-ни­будь длительного времени, болтливость и неумение удерживать свои руки от постоянного движения.

Отвлекаемость, как и неспособность удерживать внимание, отмечаются родителями до поступления в школу. Гиперактивный ребенок не способен к усидчивой классной и домашней работе, он часто погружен в свои мечтания и легко отвлекается случайными раздражителями. Он не способен продолжительно слушать сказки и рассказы или принимать участие в настольных играх.

Импульсивность. Необдуманность и неожиданность поступков этих детей проявляется во внезапном выскакивании на улицу пе­ред идущим транспортом, карабкании по крышам и карнизам, а также в неуместных и бестактных высказываниях. Возбудимость проявляется в аффективных вспышках и агрессивности без доста­точного повода, в низкой фрустрационной толерантности, в тен­денции к перевозбуждению и чрезмерной активности в провока­ционных ситуациях, особенно в больших группах детей. Часто встречаются и другие симптомы: агрессивность и антисоциальное поведение, трудности в обучении и отставание в познавательном развитии, депрессия и низкая самооценка.

Антисоциальное поведение. У старших детей антисоциальное поведение является вторичной реакцией. Неуспевающие, не при­нятые сверстниками, отвергаемые дома и в школе, становятся аг­рессивными и протестуют против ценностей общества. Антисоци­альность у меньшей части детей имеет семейное и, вероятно, гене­тическое происхождение.

Трудности в обугении и отставание в познавательном разви­тии. Затруднения в овладении школьными навыками — наиболее важный симптом описываемого расстройства, однако ни его при­рода, ни его частота до конца еще не изучены. Плохая успевае­мость этих детей определяется: 1) низким интеллектуальным по­тенциалом; 2) неврологическими поражениями; 3) повышенной активностью, нарушающей внимание и приобретение информации; 4) слишком быстро принимаемыми решениями. Результаты вы­полнения заданий субтестов WISC у гиперактивных детей более изменчивы, чем у здоровых. Затруднено образование зритель­но-моторных навыков, нарушена тонкая или грубая координация, а также внимание и особенно постоянство активного бодрствова­ния, замедлено время реакции на стимулы.

Эмоциональные симптомы. Наблюдающиеся у гиперкинетиче­ских детей депрессия и ее эквиваленты объясняются реакцией на постоянные неудачи в школе и дома.

У младших школьников описан «невропатигеский синдром ре-зидуально-органигеского происхождения» [Ковалев В. В., 1995], при котором расстройства интеллектуальных функций рудиментарны и выражаются в некоторой задержке речевого развития, бедном за­пасе слов, низком уровне выполнения речевых заданий по сравне­нию с невербальными, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, сюжетным играм и т. д.), затруднениях при запоминании детских стихов и песен. На пер­вый план выступают возбудимость и неустойчивость вегетативных реакций (склонность к диспептическим расстройствам, аллергиче­ским реакциям), неустойчивый сон, пониженный аппетит, повы­шенная чувствительность, эмоциональная возбудимость, впечатли­тельность, боязливость, неустойчивость настроения. Все это соче­тается с двигательной расторможенностью, нечеткостью восприятия. Кроме того, имеются неврологические симптомы (от­клонения со стороны черепно-мозговой иннервации, нарушения координации). У школьников больший удельный вес занимают нарушения познавательных процессов. Отмечаются импульсив-ноЛъ, склонность к реакциям короткого замыкания, слабое чувст­во дистанции, недостаточная самокритичность. В одних случаях преобладает дефект эмоционально-волевых свойств личности, эмоционально-волевая неустойчивость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия, аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможение влечений (сексу­альность, прожорливость, жажда новых впечатлений). В других случаях — при апатическом (по Мнухину С. С.— атоническом) ва­рианте — эмоциональная вялость, монотонность, слабость побуж­дений, нередко бездеятельность, недостаточность инстинктивных влечений, практическая беспомощность, недостаточность мотори­ки. Выражены органические изменения психики: инертность, туго-подвижность психических процессов, слабость памяти, преоблада­ние конкретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и истощаемость психики и т. д.

При эйфоригеском варианте — эйфорический фон настроения, расторможение примитивных влечений, недостаточность критики к себе и своим поступкам.

При церебрастенигеских состояниях на первом плане повышен­ная утомляемость и истощаемость при незначительных физиче­ских и психических нагрузках и новых требованиях. Интеллектуа­льная недостаточность определяется неравномерной, колеблющей­ся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушением внимания и памяти. При расстройствах формирования высших корковых фун­кций нарушается развитие школьных навыков, отмечаются затруд­нения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориен­тировке в сторонах тела, конструировании пространственных фи-

гур, складывании разрезных картинок), имеются нарушения праксиса, затруднения воспроизведения и дифференцировки рит­мов, недостаточна автоматизация речевых рядов, ухудшена спо­собность быстро изучить алфавит, ряды цифр, дни недели, поря­док месяцев. Долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. При этом обнаруживается хотя и невысо­кая, но достаточная способность к абстрактному мышлению.

Д. Н. Исаев, В. Е. Каган (1978), рассматривая гиперактивность не как синдром, а как клиническую сущность, связывают ее происхождение с врожденными или ранними постнатальными факторами. К основным расстройствам при ней они относят от-влекаемость, неустойчивость внимания, эмоциональную лабиль­ность, раздражительность, неравномерность и недостаточную це­ленаправленность интеллектуального функционирования и неста­бильность поведения. В целом это состояние определяется как психомоторная нестабильность — неравномерность. Поведение ги­перактивного ребенка лишено не только стратегии предвидения, но у него нет и продуктивной тактики. Несмотря на большую по­движность, поведение его однообразно, неэффективно, а актив­ность недостаточно результативна, чтобы использовать ресурсы ситуации. У сверстников он не может добиться стойкого уваже­ния, так как его хаотичное и непредсказуемое поведение и поступ­ки способны лишь отвергнуть принятые ценности и правила, но не могут предложить ничего позитивного. Гиперактивный ребе­нок — общителен, однако его симпатии нестойки. Расстройство внимания заключается в неспособности удержать его в фокусе, удовлетворительно распределить и координировать. Истощаемое внимание, связанное с ним плохое запоминание и воспроизведе­ние расцениваются как плохая память или даже снижение интел­лекта. Имеющееся же у части детей ухудшение интеллекта харак­теризуется неравномерностью структуры и недостаточной его реа­лизацией из-за нарушений внимания, поведения и психомоторики. Аффективная жизнь гиперактивного ребенка — поверхностна, неу­стойчива и лабильна, проявляется бурно и драматично. Больной не способен запоминать ни радости, ни огорчения, каждое после­дующее переживание вытесняет предыдущее. Он постоянно стре­мится немедленно получить удовольствия, будучи неспособным преодолевать препятствия, терпеть, ожидать или завоевывать же­лаемое. Не запоминая отрицательных переживаний, он оказывает­ся неспособным учитывать их при выработке социально приемле­мого поведения.

Этиология. Гиперкинетический синдром может встречаться при прогрессирующей органической мозговой патологии, детском церебральном параличе, эпилепсии, умственной отсталости, психогенных заболеваниях. В то же время он наблюдается и в качестве самостоятельного нарушения, и в сочетании с задержкой развития или поведенческими расстройствами.

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) ха­рактеризуется недостаточной настойчивостью в деятельности, тре­бующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одно­го занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим могут со­четаться безрассудность, импульсивность, склонность попадать в несчастные случаи, получать дисциплинарные взыскания из-за не­обдуманного или вызывающего нарушения правил. Во взаимоот­ношениях со взрослыми не чувствуют дистанции, дети их не лю­бят, отказываются с ними играть. Может быть также расстройство поведения и заниженная самооценка. Таким образом, диагноз ги­перкинетического расстройства поведения ставится, когда имеются признаки и гиперкинетического расстройства (F90), и расстройств поведения (F91).