Реактивные депрессии у детей и подростков

Интерес к детским депрессиям возник относительно недавно, что объясняется представлениями о детях как о существах изна­чально от природы счастливых, жизнерадостных, неспособных глубоко и продолжительно переживать свои трудности. Распозна­ванию детской депрессии мешает также ее своеобразие. В связи с этим замкнутость детей, которая может сочетаться со сниженным настроением, нередко воспринимается как депрессивное расстрой­ство, и наоборот, детская депрессия ошибочно оценивается как замкнутость. Клиническая картина депрессии смазывается особен­ностями личности ребенка, связанными с его развитием, семей­ными влияниями, культурой и интеллектуальным развитием. Трудность также и в том, что депрессия может быть одним из симптомов, комплексом переживаний, синдромом или самостоя­тельной болезнью. Нередко диагностике печали у детей мешает неосознанное стремление родителей не замечать ее, чтобы избе^: жать огорчений усугубления вины, которую они чувствуют из-за неправильного или невнимательного отношения к своим детям. В течение длительного времени врачи и психологи были уверены, что из-за несовершенства детской психики у детей не может быть депрессии. Психоаналитики ставили это в зависимость от недо­развития «суперэго», показателем которого и является депрессия. Кроме того, невозможность возникновения депрессии они объяс­няли отсутствием до подросткового возраста устойчивого пред­ставления о собственном «Я». Другие специалисты в противопо­ложность этому допускают, что у детей может развиться депрес­сия, однако не в форме, тождественной таковой у взрослых, а в виде симптомов, относящихся к депрессивным проявлениям. Ре­бенок, утратив имевшееся благополучие, может переживать чувст­во беспомощности и пассивного смирения вместо выраженных проявлений депрессии от плохого обращения или из-за утраты объекта любви. Депрессивные чувства у детей маскируются симп­томами, как будто не относящимися к ним. Сниженное настрое­ние у них не может сохраняться долго, так как они не способны длительно выносить печальные чувства. Существует также пред­положение, что проявления детской депрессии могут быть прехо­дящими отклонениями в развитии. Это мнение основано на рас­пространенности у здоровых детей симптомов сниженного на­строения. Против этого взгляда говорит то, что эти симптомы не являются стойкими и не нарушают адаптацию. Детская депрессия рассматривается как разновидность соответствующего расстройст­ва взрослых. Основание такого подхода — генетические, биохими­ческие и физиологические характеристики депрессии.

Реактивная депрессия проявляется печальным видом, жалобами на переживания грусти, легким появлением слез, сни­женным настроением, стремлением к одиночеству, безнадежно­стью, пессимизмом, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, приводящей к повышенной утомляемости и паде­нию активности. Наряду с этим обычно появляются мысли винов­ности и уничижения (с ипохондрическим и суицидальным содер­жанием или без него).

Распространенность. Оценка распространенности депрессии у детей зависит от особенностей популяции, возраста, принятой дефиниции депрессии, типа использованного метода выявления и способности информантов дать отчет о своем состоянии. J. H. Kashani (1984), обследовав 955 детей 9-летнего возраста, обнаружил у 1,8% «большие депрессии» и еще у 2,5% — «малые депрессии». У дошкольников выявлено больше страдающих депрессией (2% — с большой депрессией и 7% — с малой депрессией). Из детей и подростков с длительной депрессией средней тяжести более 75% составили школьники, а из них около половины — подростки 11—14 лет. Среди них 1/3 были мальчики и 3/4 — девочки. Среди амбулаторных психических больных детей 1% с депрессивными расстройствами. 82% пациентов страдают невротической депрес­сией, 8% — эндогенной, 3% — аналитической и у двух больных диагностирован маниакально-депрессивный психоз. Среди психи­чески больных подростков 25—30% имеют депрессивные проявле­ния. Депрессия выявлена у 45% учащихся ПТУ и у 7% учеников средних школ, а среди подростков, состоящих на учете в ПНД, — 8,5%. [Сосюкало О. Д. и др., 1988]. Отмечается частое со­четание депрессии с другими психическими расстройствами. Де­ти, поступающие в соматические отделения, нередко обнаружива­ют сниженное настроение и соответствующее поведение. Из 100 соматических больных детей (7—12 лет) у 11 обнаружены де­прессивные проявления. У многих депрессивных детей имеются соматические симптомы, большая часть из них — расстройство же­лудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления. Детская депрессия не специфиче­ское заболевание, а синдром, входящий в состав той или иной бо­лезни. Как правило, наличие расстроенного настроения в течение значительного времени (более 2 недель) и отдельные проявления уничижительных мыслей достаточны для диагноза депрессивного расстройства. У детей чаще вместо типичных симптомов снижен­ного настроения наблюдаются такие проявления (эквиваленты), в основе которых лежат аффективные расстройства. Диапазон взгля­дов на депрессию у детей охватывает, с одной стороны, отрицание депрессии как таковой, с другой — указания на высокую распро­страненность депрессий даже у нормальных детей. С. P. Malmquist (1975) считает, что депрессивная симптоматика встрегается в рамках следующих расстройств.

1. В ассоциации с органическим заболеванием:

" а) симптоматика — часть патологического процесса; б) вторичная (реактивная) симптоматика по отношению к органическим проявлениям.

2. Депривационные синдромы, связанные с эмоционально обедненной средой:

а) анаклитическая депрессия;

б) лишенный эмоциональности тип характера.

3. Синдромы, связанные с трудностями формирования инди­видуальности:

а) проблемы отрыва от семьи — индивидуализация;

б) школьные фобии с депрессивным компонентом.

4. Латентные типы:

а) связанные с потерей значимого для больного объекта;

б) неспособность принять недостижимые идеи;

'. в) депрессивные эквиваленты (с депрессивным или без де­прессивного аффекта);

г) маниакально-депрессивный психоз;

д) безмотивные типы характера (общая ангедония);

е) обсессивный характер (компенсированная депрессия).

5. Подростковые типы:

а) расстройство настроения;

б) реактивные состояния;

в) шизофреническая депрессия;

г) депрессия.

В детские невротические расстройства настроения включают острые, хронические и маскированные депрессии. Эти расстройст­ва настроения понимаются как проявления депрессивного аффекта большой продолжительности, ассоциирующегося с ухудшением личностного, социального и соматического функционирования. В более тяжелых случаях отмечаются отставание развития, чувст­во отчаяния и суицидальные мысли. При маниакально-депрессив­ном психозе расстройства аффективности наиболее стойкие и со­четаются с нарушениями поведения. Депрессия при этом может быть явной или обнаруживаться лишь с помощью прожективных методик либо в форме фантазий. Редко депрессии детей имеют более полное сходство с такими же расстройствами у взрослых. Маскированные и хронические разновидности отличаются от не­вротических реакций продолжительностью, интенсивностью, упор­ством и развитием клинической картины, так же как и более про­должительными личностными изменениями. Депрессии развива­ются следующим образом: еще до манифестации расстроенного настроения в переживаниях больных уже появляются депрессив-

ные темы. Если психологическая защита в форме фантазий не справляется, не разрешаются трудности, приведшие к переживани­ям, то появляется словесное их отображение. Если не срабатывает и второй уровень защиты, то депрессия проявится соответствую­щим настроением и поведением. Однако вряд ли это объяснение универсально.

Выделяют три подтипа депрессии: первый подтип, чаще наблюдающийся у 6—8-летних детей, он связан главным образом с эффективностью, при нем наблюдаются печаль, плач, беспомощ­ность, безнадежность, погруженность в свои переживания в связи с потерянностью, отрывом и воспитанием. Второй подтип — у 8—12-летних школьников, он отличается низкой самооценкой, отрицательно воспринимаемым другими высокомерием, страхом быть использованным и предположением продолжающихся неудач или несчастий. Реже встречается третий подтип (у детей стар­ше 10 лет), характеризующийся чрезмерным чувством вины, кара­ющей самооценкой, пассивными и активными мыслями о самопо­вреждениях и желании возвращения утраченного. С возрастом ме­няется не только подтип, но и увеличивается число симптомов. У детей чаще депрессии проявляются фантазиями (в мечтах, ри­сунках, спонтанных играх), реже и менее отчетливо в словесном выражении, и еще реже они выявляются в расстройстве настрое­ния и поведения. Описывают также два типа депрессий с низким и высоким нейротизмом. Депрессия с низким нейротизмом проте­кает длительно, с флюктуациями (колебаниями интенсивности). Депрессия в сочетании с высоким нейротизмом характеризуется коротким течением и симптоматикой, связанной с психотравмиру-ющими событиями. Детская депрессия характеризуется пережива­нием истинной или воображаемой утраты эмоционально значимой фигуры. При этом ребенок не способен достичь желаемой цели или не может установить защитную зависимость. Отсутствие ком­пенсаторной зависимости приводит к снижению самооценки, кото­рая выражается отчаянием, изоляцией, лживостью и воровством. Могут быть и явные депрессивные переживания, но они подавля­ются детьми, в особенности тогда, когда они враждебны или аг­рессивны. Маскированная депрессия у детей не обязательно при­чина или даже основная составляющая психопатологии, она мо­жет быть лишь частью общего расстройства.

Депрессивная симптоматика у детей раннего возраста. К соматическим депрессивным эквивалентам относят «колики 3-го месяца», младенческую экзему, ассоциированную с приступами сильного плача, яктацию, игру с калом и поедание его. Депрессив­ными симптомами считают также расстройства сна (бессонницу, ночные страхи), боли в животе после 1-го года жизни, энурез, бессонницу, симптом пика, выпивание мочи, безудержную мастур­бацию, упорную анорексию, энкопрез, двигательные стереотипии, тики, головные боли, слезливость. Особенности симптоматики депрессии в дошкольном воз­расте. Многие специалисты в настоящий момент утверждают, что депрессивные проявления у дошкольников не являются редко­стью, однако, как правило, просматриваются не только педагога­ми, но и врачами. Объяснить это можно атипичностью депрессив­ных симптомов у детей. В подавляющем большинстве случаев у дошкольников имеют место не признаки расстроенного настрое­ния, а их эквиваленты. Среди соматических симптомов, маскиру­ющих аффективные нарушения, расстройства пищевого поведения, кишечные колики, расстройства сна, потеря массы тела, энурез, энкопрез, головные боли, тики и др. Нарушения поведения, заме­щающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых, эмоционально насыщенных играх, затруднения при кон­центрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения зна­ний, стремление к уединению или, наоборот, нежелание покинуть общество взрослого в поисках поддержки, защиты, легкое вступле­ние в ссоры, драки, аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появление таких привычек, как сосание пальцев, обку­сывание ногтей, раскачивание и др. Перечисленная симптоматика может встречаться самостоятельно, перемежаться с психическими нарушениями или сочетаться с ними. У детей этого возраста на­блюдают также раздражительность, плаксивость, аффективнее вспышки, могут быть также апатия, равнодушие, безучастность или, что значительно реже, грусть, скука, задержка интеллектуаль­ного, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, мысли о смерти, просьбы о наказании, суицидальные высказыва­ния и намерения.

Особенности симптоматики депрессии у школьников. В детстве сознание еще не интериоризировано, поэтому ребенок не вовлекается в интеллектуальные конфликты, а вместо этого возникают психосоматические или поведенческие симптомы. Лишь у части детей оказалось возможным выделить некоторые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвинение, идеи греховности, страх обездоленности, классическую меланхо­лию с печалью, отставанием в развитии, заторможенностью, суи­цидальными намерениями и характерным симптомом утренней усталости. Среди психосоматических симптомов энурез, расстрой­ства сна (ночные страхи), манипуляции с гениталиями, приступы плача и рыданий. Кроме того, наблюдаются агрессивность, побеги из дома, мутизм, «школьная головная боль». Из психических сим­птомов наиболее показательны плохая социальная приспособляе­мость, тревога, заторможенность и склонность к уединению, были также отмечены раздражительность, чувство неуверенности, неже­лание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное пере­живание ответствености за свои школьные успехи, сосредоточение на своем здоровье, нарушения отношений с коллективом, эмоцио-

нальная лабильность, страхи, мрачность, грустные мысли, подав­ленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о непол­ноценности, вине, греховности. По частоте встречаемости проявле­ния депрессии у детей располагаются в следующем порядке. I) утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (у 66% де­прессивных детей); 2) затруднения при выполнении школьной программы (у 51%); 3) желудочно-кишечная симптоматика (у 40%); 4) страх посещения школы, прогулы занятий (у 31%); 5) энурез (у 30%); 6) нарушения поведения (у 26%); 7) расстройства сна (у 23%); 8) неопрятность, пренебрежительное отношение к своему внешнему виду (у 21%); 9—10) чрезмерное пристрастие к сладко­му, уходы из дома (у 20%); 11) головная боль (у 14%); 12) эн­копрез (у 11%); 13) сосание пальцев (у 8%); 14) «сердечные жа­лобы» (у 2%). Степень вероятности появления других симптомов не уточнена. Кроме того, наблюдаются тревога, заторможеность, уменьшение двигательной и психической активности, усталость, другие соматические жалобы, неудовлетворенность, падение энту­зиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недо­статок интереса и неспособность получать удовольствие от актив­ности, нормальной для возраста, потеря аппетита, снижение массы тела.

Особенности симптоматики депрессии у подростков. По мере того как дети становятся старше и особенно когда переходят на этап взросления, их депрессивная симптоматика становится все более похожей на проявления депрессии взрослых. Из психосома­тических симптомов наиболее частый — головная боль, однако встречаются расстройства сна, симптомы со стороны желудоч­но-кишечного тракта (анорексия, запор) и сердца. Бронхиальную астму, экзему, ожирение, падение массы тела, тики, язвенный ко­лит и пептическую язву также пытаются связать с депрессией. Среди психической симптоматики наиболее часты грустные мыс­ли, суицидальные намерения, переживание своей неполноценно­сти, подавленность, нарушения деятельности, трудности в работе, апатия, вспышки гнева, тоска, страхи, колебания настроения, на­рушение сосредоточения, болезненное бесчувствие, утрата интере­сов,.ипохондрия. К специально выделяемым поведенческим экви­валентам относят: асоциальное, делинквентное поведение, наруше­ние приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подростков наиболее часто встречаются заторможенность, робость, замкнутость (в 53% случа­ях), нарушения поведения (51%), трудности приспособления к школе (42%), плаксивость (39%), нарушения сна (35%), наруше­ния пищевого поведения (30%), ревность к брату или сестре (26%), необычная зависимость от взрослых (18%), энурез (15%). По другим данным, у 14—15-летних в клинической картине де­прессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквиваленты, а у 16—17-летних — широкий спектр типичных вариантов де­прессии. Об опасности депрессий можно судить по тому, что 12% всех самоубийств в США совершают подростки, причем в боль­шинстве случаев делают это в депрессивном состоянии. Клиниче­ские проявления депрессий различаются в зависимости от пола. Де­вочки в основном пассивно сдержанны, сверхадаптивны и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированному плачу, и у них часто обнаружива­ется энкопрез.

Сочетание заболеваний (коморбидность). Почти у 80% больных с «большой депрессией» имеются и другие психические расстройства, чаще других — это различные формы дистимий (38%), что позволяет называть такие состояния двойной депрес­сией. Кроме того, к расстройствам настроения могут присоеди­няться поведенческие нарушения и т. д.

Тест для самостоятельной работы

1. Гиперкинетический вариант аффективно-шоковой реакции — это:

а) хаотическая двигательная расторможенность, возникшая в свя­зи с опасностью, угрожавшей жизни;

б) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой­ство;

в) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си­туацию.

2. Ступорозный вариант аффективно-шоковой реакции — это:

а) оцепенение и мутизм, возникшие вследствие тяжелого стресса;

б) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си­туацию;

в) нарочито неправильное поведение—реакция на житейские трудности.

3. Психогенное сумеречное состояние — это:

а) сужение сознания как следствие переживания серьезной опас­ности;

б) стойкое снижение настроения, возникшее в ответ на жизнен­ные трудности;

в) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские трудности.

4. Острая аффективная реакция — это:

а) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си­туацию;

б) острая реакция на угрозу потерять социальный статус;

в) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой­ство.

5. Острая истерическая реакция — это:

а) острая реакция на угрозу потерять социальный статус;

б) стойкое снижение настроения, возникшее в ответ на жизнен­ные трудности;

в) соматические симптомы, возникшие на основе и вместо де­прессивных переживаний.

6. Псевдодеменция — это:

а) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские трудности;

б) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой­ство.

7. Реактивная депрессия — это:

а) стойкое снижение настроения, возникшее в ответ на жизнен­ные трудности;

б) депрессия — проявление аффективного психоза;

в) самый быстрый и короткий ответ на опасную или трудную си­туацию.

8. Соматический эквивалент депрессии — это:

а) соматические симптомы, возникшие на основе и вместо де­прессивных переживаний;

б) любая психосоматическая болезнь;

в) оцепенение и мутизм, возникшие вследствие тяжелого стресса.

9. Поведенческий эквивалент депрессии — это:

а) нарушения поведения, замещающие депрессивное расстрой­ство;

б) нарочито неправильное поведение — реакция на житейские трудности;

в) любые нарушения поведения.

Рекомендуемая литература

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства.—М.: Ме­дицина, 1993.

Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков.— М.: Крона пресс, 1996.

ИовгукН.М., Северный А. А. Депрессия у детей и подростков.— М.: Школа пресс, 1999.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.— СПб.: Питер, 2000.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.

Козидубова В. М. Депрессии подростков. Дисс. д-ра мед. наук.— М., 1992.

Сосюкало О. Д. и др. Депрессии в детском и подростковом возрасте/ Науч­ная конференция по неврологии и психиатрии детского и подростко­вого возраста.— Калуга, 1988.

ЛангмейерЙ., МатейгекЗ. Психическая депривация в детском возра­сте.— Прага: Авиценум, 1984.

Глава 23 НЕВРОЗЫ

Невроз — реакция личности на неблагоприятную жизненную ситуацию. При ней не возникают расстройства личности, нару­шения сознания и памяти. Имеющаяся симптоматика больным осознается. Иными словами, невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляющееся расстройством нервно-вегетативных функций, в связи с чем преобладает соматическая симптоматика. Психические изменения выражаются в простых эмоциональных на­рушениях и в повышенной истощаемости психических функций. При неврозах патологические явления обратимы, они этиологиче­ски связаны с конфликтной ситуацией.

Распространенность. Неврозы выявляются у 45% от общего количества детей с нервно-психическими расстройствами. Наи­большее число больных неврозами среди детей школьного возра­ста. Это число возрастает по мере приближения к завершению обучения. Невротических расстройств в 1,4 раза больше у мальчи­ков, чем у девочек.

НЕВРАСТЕНИЯ (F48.0)

Неврастения, реже обозначаемая как астенический невроз, яв­ляется наиболее распространенной формой. Причина этого невро­за — истощение нервной системы из-за чрезмерного и, как прави­ло, длительного физического или умственного напряжения, свя­занного с отрицательными эмоциями. В основе неврастении лежит раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляе­мость, которые сочетаются с понижением общего самочувствия, Она проявляется повышенной истощаемостью, постоянной устало­стью, сниженной продуктивностью, раздражительностью, неспо­собностью получать от чего-либо удовольствие, головными боля­ми, головокружениями, чувством внутреннего напряжения, нару­шениями сна (трудностями засыпания и сонливостью днем). При одном типе указанные нарушения легко усиливаются при умствен­ном напряжении, утрачивается способность концентрировать вни­мание, появляются отвлекающие ассоциации или воспоминания. Другой тип характеризуется физической слабостью и истощаемостью при малейших усилиях, появлением мышечных болей и не­способностью расслабиться.

У детей в отличие от взрослых преобладают явления перевоз­буждения (повышенная реактивность, психомоторное беспокойст­во). Часто также отмечаются аффективные вспышки с двигатель­ным возбуждением, агрессией. Выделяют формы невроза с преоб­ладающими вегетосоматическими расстройствами, когда на передний план выступают такие проявления, как анорексия, тош­нота, расстройство ритма дыхания, кашель, спазм голосовой щели, неприятные ощущения в сердце, обмороки.

При психотерапии этого невроза следует учитывать, что в его основе лежит психологический конфликт — возникшее противоре­чие между возможностями личности и завышенными требования­ми к себе.