Маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия

Маниакально-депрессивный психоз - хроническое расстройство, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями (светлыми промежутками)

Маниакально-депрессивный психоз (циклофрения, циркулярный психоз) проявляется преимущественно аффективными расстройствами, характеризуется фазностью течения со светлыми промежутками между ними (маниакальной и депрессивной). Болезнь не вызывает изменений личности и не приводит к возникновению психического дефекта даже после многократного повторения приступов. Очерченность фаз и промежутков, отсутствие необратимых расстройств определяют маниакально-депрессивный психоз как расстройство с благоприятным тече­нием.

Маниакально-депрессивный психоз по данным эпидемиологического изучения выявляется у 0,06—0,08% населения. Женщины заболевают примерно вдвое чаще мужчин. Преимущественный возраст начала болезни 15 - 30 лет. Наиболее выраженные проявления психоза встречаются в зрелом и пресенильном возрасте (30 - 60 лет). В детском возрасте МДП встречается редко. У подростков от 13 до 15 лет он наблюдается значительно чаще, чем у детей. Маниакальные фазы наблюдаются в несколько раз реже, чем депрессивные.

Депрессивная фаза.

Депрессивная фаза характеризуется триадой:

1. Подавленное настроение.

2. Ассоциативная заторможенность.

3. Двигательная заторможенность.

Нередко сниженное настроение больные и их родственники объясняют соматическим неблагополучием: снижением аппетита, похудением, запорами, болью в области сердца, бессонницей, слабостью.

Как правило, больные обращаются к терапевтам. Незнание сомато-вегетативных проявлений депрессивного состояния побуждает врачей назначать больным различные обследования, выписывать различные медикаментозные средства, которые не улучшают состояния.

Самочувствие больного постепенно ухудшается, присоединяется чувство безысходной тоски; все окружающее воспринимается в мрачном свете; моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое расценивается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются неправильные поступки. Этот период является самым опасным для больного, ибо он в состоянии реализовать суицидальную попытку (попытку к самоубийству).

Почти патогномоничным для депрессивной фазы МДП являются колебания настроения в течение суток. Наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psychica (переживание отсутствия чувств), что усиливает риск суицида.

Иногда депрессивная фаза начинается со своеобразного симптома tedium vitae — отвращение к жизни. Когда больному все противно, у него появляется немотивированная неприязнь к близким, друзьям. Постоянно держится внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем более затушеваны указанные колебания настроения.

Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой ин­формации, краткостью, конкретностью ответов. Больной может жаловаться на плохую память, «поглупение», что им расценивается как доказательство того, что он «мешает», «никуда не годен», «не оправдыва­ет надежд родственников и администрации», а потому должен умереть.

Двигательная заторможенность проявляется в замедленности речи, движений, модуляции голоса, в затруднении больного подняться, пойти. Больные, вначале выполняющие с трудом навыки самообслуживания, становятся обездвиженными, целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову (депрессивный ступор), или лежат в постели, отвернувшись лицом к стене, закрыв глаза.

Все психические, физиологические функции находятся как под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту (нет секреции), нет аппетита, нет перистальтики (запоры), нередко у женщин нет менструации.

Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больной выглядит постаревшим, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос.

Следует иметь в виду, что развитие депрессии может иметь место не только в рамках маниакально-депрессивного психоза, но также и других психических заболеваний различной этиологии. Широкое распространение получила классификация Кильгольца, выделяющая три группы депрессий: психогенные (реактивные депрессии, невротические, депрессии истощения), эндогенные депрессии (циклические, фазовые депрессии, депрессии при шизоаффективных психозах), соматогенные депрессии (симптоматические, депрессии при органических заболеваниях головного мозга).

С точки зрения клинической картины выделяют различные виды депрессивных состояний. К ним относятся, например:

• депрессия бедности участия (отсутствие адекватной эмоциональной реакции на внешние раздражители, больные утверждают, что они утратили чувство печали, радости; тяжело переживают это);
• депрессия с бредом самообвинения;
• ажитированная депрессия (нередко идеи самообвинения сопровождаются тревогой, больные стонут, мечутся, требуют казни).

В состоянии раптуса («меланхолический взрыв») больные способны совершить попытку покончить жизнь самоубийством. Помимо суицидальных попыток, больные могут совершить так называемое расширенное самоубийство: иногда убивают зависящих от них близких людей, заявляя, что их удерживала от суицида лишь мысль о том, что близкие для них люди никому не нужны, и они погибнут. Убив их, они настойчиво стремятся убить себя.

Выход из депрессии происходит чаще постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, обнаруживается прибавление в весе, уменьшается сухость во рту. Затем больной становится активным в пределах постели, облегчается процесс общения, ответы становятся не столь односложными, больной убеждается, что у него сохранена память. Он может ходить, говорить, даже улыбаться, но выражение глаз остается печальным, грустным. Идеи самообвинения держатся, но больной нередко скрывает их (диссимуляция).

Этот период вновь становится опасным для реализации суицида больным. Он может придумать и осуществить любой способ суицида. Подобная динамика депрессивной фазы наблюдается как при спонтанном выходе, так и при терапии антидепрессантами.

На высоте депрессии из-за двигательной заторможенности больные реализовать суицидальные мысли обычно не могут.

Все вышесказанное обязывает медицинский персонал быть очень осторожным, обеспечивать не только уход, но и надзор за депрессивными больными.

Под названием маскированная депрессия (скрытая, ларвированная, соматическая) описываются приступы болезни, при которых аффективные симптомы выделяются с трудом, а в клинической картине на первом плане стоят разнообразные соматические жалобы, в связи с чем больные, как правило, находятся под наблюдением терапевтов, хирургов, невропатологов и т.д.

Наиболее частым вариантом является алгически-сенестопатический. Больные предъявляют многочисленные жалобы на боли в различных частях тела, но затрудняются в описании их характера. Существенно чертой болей является их мигрирующий, перемежающийся, необычный характер, они усиливаются в ночные и предрассветные часы топографически не соответствуют зонам иннервации, отсутствует эффект от анальгетиков.

Спонтанность возникновения, периодичность и сезонность проявлений характер болей, не укладывающийся в симптоматику какого-либо определенного соматического заболевания, суточная динамика, отсутствие незначительная выраженность органической патологии, не объясняющая стойкости, характера болей, отсутствие эффекта от соматической терапии а улучшение от терапии антидепрессантами указывает на принадлежность этих болей к кругу проявлении маскированной депрессии в рамках МДП.

Маниакальная фаза характеризуется также триадой, как и депрессивная, но противоположной по проявлениям:

1. Повышенное настроение.

2. Ускорение ассоциативных процессов.

3. Усиление двигательной активности.

Характерна положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, чувство здоровья, переоценка собственных возможностей. Оценки такого рода усиливаются порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, боль­шая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процесс Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения, появляется логоррея, тон высказывания громкий, шумный, голос охрипший.

Усиливаются также сложные формы активности: увеличиваются контакты с окружающими, повышается профессиональная активность, появляются новые, до сих пор не проявившиеся, интересы, многообразные инициативы. Возможно развитие дезорганизации сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями.

Во многих случаях появляются эмоциональные нарушения в виде раздражительности, кратковременных дисфорий. Они приводят к конфликтам с окружающими, агрессивному поведению.

Наблюдаются нарушения обмена веществ, биоритмов, сферы влечений, они охватывают: уменьшение времени ночного сна, нарушение чувства жажды (усиление или ослабление), снижение веса тела, усиление полового влечения.

В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального состояния может быть очень разнообразной. Выделяют, в частности, наряду с классическим маниакальным состоянием: гневливую манию (манию с дисфорией — гневливостью, конфликтностью, агрессивным поведением); эк­спансивную манию — с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, связанным с бредовыми идеями; манию с психомоторной заторможенностью (маниакальный ступор); непродуктивную манию — с обеднением мышления, без ускоре­ния мыслительных процессов, наклонностью к шутливым выражениям, высказываниям брутального характера, что сочетается с эйфорией и двигательным возбуждением.

У значительного числа больных в те­чение жизни возникает лишь один приступ болезни. Более чем в 50% случаев расстройство выражается чередованием только депрессивных приступов. Это так называемое монополярное течение.

При биполярном (циклическом) течении фазы могут протекать двояко: 1) депрессия — ремиссия — маниакальное состояние — ремиссия — депрессия;

2) депрессия — маниакальное состояние — ремиссия;

3) ма­ниакальное состояние — депрессия — ремиссия.

Для течения МДП характерно чередование приступов с интервалами практического здоровья. Лишь у незначительного числа больных психоз протекает без светлых промежутков — альтернирующее течение (или непрерывная смена фаз).

Циклотимия. Это смягченный вариант циркулярного психоза. В большинстве случаев больные редко попадают в поле зрения психиатра, если попадают, то обычно лечатся амбулаторно. Чаще эти состояния просматриваются и больными, и их родственниками. Снижение настроения, общительности, бледность, похудание бессонница нередко объясняются каким-либо социо-психологическим фактором (устал, обидели, не повезло в чем-то).

В гипоманиакальном состоянии нередко больные «находят себя» — если ранее они не могли вынести на суд общественности свое творчест­во в этом состоянии они охотно это делают, организуя «аудитории», легко справляясь с различными формальностями. В этот период отлично учатся, легко осваивают новые специальности, радуются всему, что их окружает, восхищаются собственной неутомимостью, поражаясь тому, что они «ранее не знали о своих разносторонних возможностях». Нередко они отказываются от приема лекарств, купирующих подобные состояния. Основные принципы терапии

I. Наилучший при депрессии эффект достигается при назначении антидепрессантов: тофранила (мелипрамин), амитриптиллина, хлорацизина, ингибиторов МАО. Антидепрессанты (мелипрамин) могут давать побочные действия: колебания АД, гипногагические расстройства (чаще психосенсорного характера, делирий), булимию, расстройства сна (пло­хо спят, яркие сновидения). Гипоманиакальные состояния токсического генеза.

На дозах, превышающих 250-300 мг, все эти расстройства возникают чаще.

2. Депривация сна — не позволяют спать больным 2-3 суток.

3. Наряду с лечением антидепрессантами рекомендуется витаминотерапия, инсулин в малых дозах, кислород подкожно, гидротерапия, психотерапия.

4. Необходимо следить за питанием больных и отправлением физиологических функций.

Циклотимическая и маскированная депрессия требуют меньших доз антидепрессантов, иногда хороший эффект достигается транквилизаторами.

Маниакальные состояния купируются большими дозами нейролептиков (аминазин, трифтазин, тизерцин, галоперидол), но они могу давать побочные явления: аллергические расстройства, гастроэнтерические (нейролептики запивают молоком, киселем), гипотония вплоть до коллапса, повышение свертываемости крови, токсические гепатиты, агранулоцитоз, нейролептический синдром (акинетическии и гиперкинетический варианты), псевдопаркинсонизм лекарственного генеза, депрессивные состояния.

Особо опасны такие осложнения, как буллезный дерматит, анафилактический шок.

Для уменьшения побочных явлений применяют корректоры: циклодол, мидокалм и др.

Трудовая экспертиза. Так как этот психоз не дает дефекта, в ремиссии больные могут продолжать работу по специальности, поэтому этим больным продолжается больничный лист на все время болезни. При частых сменах фаз больные получают III или II группу инвалидности и обычно трудоустраиваются.

Военная экспертиза. Страдающие МДП, от несения воинской обязанности освобождаются. При редких фазах они годны к нестроевой службе.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные признаются невме­няемыми в отношении правонарушения, совершенного в период мании или депрессии. В «светлые промежутки» течения болезни они ответственны за свои дейст­вия.

Затруднение представляют больные с циклотимическими расстройствами. Тщательно изучается преморбид, состояние в период приступа и совершения правонарушения. Для решения вопроса нередко прибегают к помощи психологов.

Психозы позднего периода.

Б. Старческие психозы

Старческие психозы развиваются в возрасте после 70 лет. В начальной стадии, постепенно развивается заострение черт характера: раздражительность, ворчливость, эгоцентричность, жадность, подбзрительность, иногда развязность, грубость, цинизм.; Сужается круг интересов, снижается работоспособность. Прогрессирует снижение памяти, особенно на текущие события. Наряду с мрачностью, недоверчивостью появляются мысли о своей ненужности и изменившемся отношении родных, идеи ущерба, обкрадывания и обнищания. Больные копят ненужные вещи, прячут их, теряют и заявляют, что их обокрали. Они плохо спят ночью, а днем — сонливы.

Стадия деменции характеризуется резким нарастанием дефекта памяти, больные забывают не только текущие и недавние события, но и свой возраст, имена близких людей, дорогу домой. Наступает сдвиг ситуации в прошлое, больные считают, что они еще работают, переживают за здоровье человека, который уже давно умер, собирают узлы и уходят из дома. Усиливаются идеи обнищания и обкрадывания. Иногда появляется гиперсексуальность. При старческой деменции утрачивается не только память и интеллектуальные способности, но развивается бесцельная суетливость, неопрятность, утрачиваются морально-этические нормы поведения, отсутствует сознание болезни.

В стадии ма­разма больные глубоко слабоумны, не понимают окружающего, утрачивают речь, едят несъедобные предметы, лежат в эмбриональной позе, неоп­рятны. У больных легко возникают пролежни, застойная пневмония. У них развивается сепсис, и больные гибнут.

Сравнительно редко на фоне старческого слабоумия наблюдаются психотические расстройства, так называемые сенильные психозы, кото­рые отличаются малой продуктивностью и рудиментарностью в синдромальном отношении (старческий делирий, конфабуляторная спутанность, депрессивные и бредовые синдромы).

Болезнь Пика развивается в 40—55 лет, проявляется в утрате побуждений к деятельности, наряду со снижением памяти и интеллекта, грубо нарушается ядро личности, поведение больных становится нелепым, нарастает оскудение речи, мышления и моторики, характерны стереотипии, вначале поведения и поступков, позднее – речи и письма («стоячие обороты»).

Болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 45—60 лет и характеризуется прогрессирующим нарушением памяти и речи с прогрессирующим нарушением памяти и речи с явлениями амнестической афазии, акалькулии, аграфии, апраксии, в начале заболевания больные понимают и переживают свою неполноценность. В исходной стадии болезни отмечаются тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность больных и тотальная афазия.

ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Жизненной ситуации).

Дезадаптации

 

В формировании личности патологического склада особенно большое зна­чение имеет семейное воспитание, при котором родители чрезмерно опекают детей, очень балуют и защищают от трудностей, либо наобо­рот — оставляют их без надзора или же проявляют чрезмерный деспотизм. При психопатиях характерологические особенности личности выражаются в дисгармоничности, преимущественно в эмоционально-волевой сфере, при относительной сохранности интеллекта. Эти особенности па­тологические, поскольку мешают такого рода субъектам приспособиться к внешней среде.

А) Импульсивный тип

Этот тип варианта расстройства соответствует возбудимой психопатии. Для таких личностей характерна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость, постоянная напряженность, крайняя раздражительность, доходящая до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе раздражителя. Обычно вслед за вспышкой гнева — наступает сожаление о происшедшем, но тут же при соответствующих условиях вновь проявляют аналогичную реакцию. Эти люди склонны к конфликтам, неуживчивы, упрямы, властны, требуют покорности и подчинения. В гневе становятся агрессивными, наносят побои и ранения, не останавливаются даже перед убийством. Подобные лица часто встречаются в судебно-психиатрической практике.

Б) Пограничный тип.

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Реакция таких субъектов даже на обычные ситуации могут приобретать гипертрофированный, демонстративный характер. К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность смооценки, изменчивость представлений, непостоянство жизненных установок, целей планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Они внушаемы, податливы влияниям извне, легко вовлекаются в группы, совершаемые противообщественные действия, легко переходт из крайности в крайность (внезапная влюбленность, сменяющаяся также внезапно разрывом отношений, внезапная смена работы, страсть к путешествиям, перемене места жительства). Однако, это не мешает им легко приспосабливаться к новым обстоятельствам, сохранять трудоспособность, находить работу.

Данный тип расстройства личности необходимо дифференцировать с истерическим, диссоциальным, шизотипическим, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия

Маниакально-депрессивный психоз - хроническое расстройство, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями (светлыми промежутками)

Маниакально-депрессивный психоз (циклофрения, циркулярный психоз) проявляется преимущественно аффективными расстройствами, характеризуется фазностью течения со светлыми промежутками между ними (маниакальной и депрессивной). Болезнь не вызывает изменений личности и не приводит к возникновению психического дефекта даже после многократного повторения приступов. Очерченность фаз и промежутков, отсутствие необратимых расстройств определяют маниакально-депрессивный психоз как расстройство с благоприятным тече­нием.

Маниакально-депрессивный психоз по данным эпидемиологического изучения выявляется у 0,06—0,08% населения. Женщины заболевают примерно вдвое чаще мужчин. Преимущественный возраст начала болезни 15 - 30 лет. Наиболее выраженные проявления психоза встречаются в зрелом и пресенильном возрасте (30 - 60 лет). В детском возрасте МДП встречается редко. У подростков от 13 до 15 лет он наблюдается значительно чаще, чем у детей. Маниакальные фазы наблюдаются в несколько раз реже, чем депрессивные.

Депрессивная фаза.

Депрессивная фаза характеризуется триадой:

1. Подавленное настроение.

2. Ассоциативная заторможенность.

3. Двигательная заторможенность.

Нередко сниженное настроение больные и их родственники объясняют соматическим неблагополучием: снижением аппетита, похудением, запорами, болью в области сердца, бессонницей, слабостью.

Как правило, больные обращаются к терапевтам. Незнание сомато-вегетативных проявлений депрессивного состояния побуждает врачей назначать больным различные обследования, выписывать различные медикаментозные средства, которые не улучшают состояния.

Самочувствие больного постепенно ухудшается, присоединяется чувство безысходной тоски; все окружающее воспринимается в мрачном свете; моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое расценивается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются неправильные поступки. Этот период является самым опасным для больного, ибо он в состоянии реализовать суицидальную попытку (попытку к самоубийству).

Почти патогномоничным для депрессивной фазы МДП являются колебания настроения в течение суток. Наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psychica (переживание отсутствия чувств), что усиливает риск суицида.

Иногда депрессивная фаза начинается со своеобразного симптома tedium vitae — отвращение к жизни. Когда больному все противно, у него появляется немотивированная неприязнь к близким, друзьям. Постоянно держится внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем более затушеваны указанные колебания настроения.

Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой ин­формации, краткостью, конкретностью ответов. Больной может жаловаться на плохую память, «поглупение», что им расценивается как доказательство того, что он «мешает», «никуда не годен», «не оправдыва­ет надежд родственников и администрации», а потому должен умереть.

Двигательная заторможенность проявляется в замедленности речи, движений, модуляции голоса, в затруднении больного подняться, пойти. Больные, вначале выполняющие с трудом навыки самообслуживания, становятся обездвиженными, целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову (депрессивный ступор), или лежат в постели, отвернувшись лицом к стене, закрыв глаза.

Все психические, физиологические функции находятся как под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту (нет секреции), нет аппетита, нет перистальтики (запоры), нередко у женщин нет менструации.

Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больной выглядит постаревшим, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос.

Следует иметь в виду, что развитие депрессии может иметь место не только в рамках маниакально-депрессивного психоза, но также и других психических заболеваний различной этиологии. Широкое распространение получила классификация Кильгольца, выделяющая три группы депрессий: психогенные (реактивные депрессии, невротические, депрессии истощения), эндогенные депрессии (циклические, фазовые депрессии, депрессии при шизоаффективных психозах), соматогенные депрессии (симптоматические, депрессии при органических заболеваниях головного мозга).

С точки зрения клинической картины выделяют различные виды депрессивных состояний. К ним относятся, например:

• депрессия бедности участия (отсутствие адекватной эмоциональной реакции на внешние раздражители, больные утверждают, что они утратили чувство печали, радости; тяжело переживают это);
• депрессия с бредом самообвинения;
• ажитированная депрессия (нередко идеи самообвинения сопровождаются тревогой, больные стонут, мечутся, требуют казни).

В состоянии раптуса («меланхолический взрыв») больные способны совершить попытку покончить жизнь самоубийством. Помимо суицидальных попыток, больные могут совершить так называемое расширенное самоубийство: иногда убивают зависящих от них близких людей, заявляя, что их удерживала от суицида лишь мысль о том, что близкие для них люди никому не нужны, и они погибнут. Убив их, они настойчиво стремятся убить себя.

Выход из депрессии происходит чаще постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, обнаруживается прибавление в весе, уменьшается сухость во рту. Затем больной становится активным в пределах постели, облегчается процесс общения, ответы становятся не столь односложными, больной убеждается, что у него сохранена память. Он может ходить, говорить, даже улыбаться, но выражение глаз остается печальным, грустным. Идеи самообвинения держатся, но больной нередко скрывает их (диссимуляция).

Этот период вновь становится опасным для реализации суицида больным. Он может придумать и осуществить любой способ суицида. Подобная динамика депрессивной фазы наблюдается как при спонтанном выходе, так и при терапии антидепрессантами.

На высоте депрессии из-за двигательной заторможенности больные реализовать суицидальные мысли обычно не могут.

Все вышесказанное обязывает медицинский персонал быть очень осторожным, обеспечивать не только уход, но и надзор за депрессивными больными.

Под названием маскированная депрессия (скрытая, ларвированная, соматическая) описываются приступы болезни, при которых аффективные симптомы выделяются с трудом, а в клинической картине на первом плане стоят разнообразные соматические жалобы, в связи с чем больные, как правило, находятся под наблюдением терапевтов, хирургов, невропатологов и т.д.

Наиболее частым вариантом является алгически-сенестопатический. Больные предъявляют многочисленные жалобы на боли в различных частях тела, но затрудняются в описании их характера. Существенно чертой болей является их мигрирующий, перемежающийся, необычный характер, они усиливаются в ночные и предрассветные часы топографически не соответствуют зонам иннервации, отсутствует эффект от анальгетиков.

Спонтанность возникновения, периодичность и сезонность проявлений характер болей, не укладывающийся в симптоматику какого-либо определенного соматического заболевания, суточная динамика, отсутствие незначительная выраженность органической патологии, не объясняющая стойкости, характера болей, отсутствие эффекта от соматической терапии а улучшение от терапии антидепрессантами указывает на принадлежность этих болей к кругу проявлении маскированной депрессии в рамках МДП.

Маниакальная фаза характеризуется также триадой, как и депрессивная, но противоположной по проявлениям:

1. Повышенное настроение.

2. Ускорение ассоциативных процессов.

3. Усиление двигательной активности.

Характерна положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, чувство здоровья, переоценка собственных возможностей. Оценки такого рода усиливаются порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, боль­шая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процесс Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения, появляется логоррея, тон высказывания громкий, шумный, голос охрипший.

Усиливаются также сложные формы активности: увеличиваются контакты с окружающими, повышается профессиональная активность, появляются новые, до сих пор не проявившиеся, интересы, многообразные инициативы. Возможно развитие дезорганизации сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями.

Во многих случаях появляются эмоциональные нарушения в виде раздражительности, кратковременных дисфорий. Они приводят к конфликтам с окружающими, агрессивному поведению.

Наблюдаются нарушения обмена веществ, биоритмов, сферы влечений, они охватывают: уменьшение времени ночного сна, нарушение чувства жажды (усиление или ослабление), снижение веса тела, усиление полового влечения.

В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального состояния может быть очень разнообразной. Выделяют, в частности, наряду с классическим маниакальным состоянием: гневливую манию (манию с дисфорией — гневливостью, конфликтностью, агрессивным поведением); эк­спансивную манию — с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, связанным с бредовыми идеями; манию с психомоторной заторможенностью (маниакальный ступор); непродуктивную манию — с обеднением мышления, без ускоре­ния мыслительных процессов, наклонностью к шутливым выражениям, высказываниям брутального характера, что сочетается с эйфорией и двигательным возбуждением.

У значительного числа больных в те­чение жизни возникает лишь один приступ болезни. Более чем в 50% случаев расстройство выражается чередованием только депрессивных приступов. Это так называемое монополярное течение.

При биполярном (циклическом) течении фазы могут протекать двояко: 1) депрессия — ремиссия — маниакальное состояние — ремиссия — депрессия;

2) депрессия — маниакальное состояние — ремиссия;

3) ма­ниакальное состояние — депрессия — ремиссия.

Для течения МДП характерно чередование приступов с интервалами практического здоровья. Лишь у незначительного числа больных психоз протекает без светлых промежутков — альтернирующее течение (или непрерывная смена фаз).

Циклотимия. Это смягченный вариант циркулярного психоза. В большинстве случаев больные редко попадают в поле зрения психиатра, если попадают, то обычно лечатся амбулаторно. Чаще эти состояния просматриваются и больными, и их родственниками. Снижение настроения, общительности, бледность, похудание бессонница нередко объясняются каким-либо социо-психологическим фактором (устал, обидели, не повезло в чем-то).

В гипоманиакальном состоянии нередко больные «находят себя» — если ранее они не могли вынести на суд общественности свое творчест­во в этом состоянии они охотно это делают, организуя «аудитории», легко справляясь с различными формальностями. В этот период отлично учатся, легко осваивают новые специальности, радуются всему, что их окружает, восхищаются собственной неутомимостью, поражаясь тому, что они «ранее не знали о своих разносторонних возможностях». Нередко они отказываются от приема лекарств, купирующих подобные состояния. Основные принципы терапии

I. Наилучший при депрессии эффект достигается при назначении антидепрессантов: тофранила (мелипрамин), амитриптиллина, хлорацизина, ингибиторов МАО. Антидепрессанты (мелипрамин) могут давать побочные действия: колебания АД, гипногагические расстройства (чаще психосенсорного характера, делирий), булимию, расстройства сна (пло­хо спят, яркие сновидения). Гипоманиакальные состояния токсического генеза.

На дозах, превышающих 250-300 мг, все эти расстройства возникают чаще.

2. Депривация сна — не позволяют спать больным 2-3 суток.

3. Наряду с лечением антидепрессантами рекомендуется витаминотерапия, инсулин в малых дозах, кислород подкожно, гидротерапия, психотерапия.

4. Необходимо следить за питанием больных и отправлением физиологических функций.

Циклотимическая и маскированная депрессия требуют меньших доз антидепрессантов, иногда хороший эффект достигается транквилизаторами.

Маниакальные состояния купируются большими дозами нейролептиков (аминазин, трифтазин, тизерцин, галоперидол), но они могу давать побочные явления: аллергические расстройства, гастроэнтерические (нейролептики запивают молоком, киселем), гипотония вплоть до коллапса, повышение свертываемости крови, токсические гепатиты, агранулоцитоз, нейролептический синдром (акинетическии и гиперкинетический варианты), псевдопаркинсонизм лекарственного генеза, депрессивные состояния.

Особо опасны такие осложнения, как буллезный дерматит, анафилактический шок.

Для уменьшения побочных явлений применяют корректоры: циклодол, мидокалм и др.

Трудовая экспертиза. Так как этот психоз не дает дефекта, в ремиссии больные могут продолжать работу по специальности, поэтому этим больным продолжается больничный лист на все время болезни. При частых сменах фаз больные получают III или II группу инвалидности и обычно трудоустраиваются.

Военная экспертиза. Страдающие МДП, от несения воинской обязанности освобождаются. При редких фазах они годны к нестроевой службе.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные признаются невме­няемыми в отношении правонарушения, совершенного в период мании или депрессии. В «светлые промежутки» течения болезни они ответственны за свои дейст­вия.

Затруднение представляют больные с циклотимическими расстройствами. Тщательно изучается преморбид, состояние в период приступа и совершения правонарушения. Для решения вопроса нередко прибегают к помощи психологов.

Психозы позднего периода.