ТЕМА № 3. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

Невротические расстройства – функциональные психогенно обусловленные нарушения с многообразными клиническими проявлениями, как правило с преобладанием изменений в эмоциональной сфере. Причины возникновения неврозов включают различные психогенные воздействия: психические травмы, конфликтные, фрустрационные, трудные жизненные ситуации. Клинически наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование тревоги и депрессии), особенно в случаях менее тяжелых расстройств. При выявлении формы необходимо стремиться к выделению ведущего синдрома. При этом важно отметить о возможном наличии транзиторной смены синдромов в психотравмирующей ситуации, что вызывает необходимость проводить диагностику в «длиннике» расстройства.

Наиболее часто выделяют три клинические формы невротических расстройств: истерический невроз (диссоциативные (конверсионные) и соматоформные расстройства), невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства), неврастения.

Тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, в которой тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога различается по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты. Часто сочетается с вторичным страхом смерти, потери контроля или сумасшествия. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Большинство фобических расстройств, кроме социальной фобии, чаще встречается у женщин.

Фобические тревожные расстройства включают:

· агорафобию,

· социальные фобии,

· специфические (изолированные) фобии.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) – его основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны, потому что они имеют агрессивный или непристойный характер или воспринимаются как бессмысленные. Больной часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения, может сопровождаться депрессией.

Обсессивно-компульсивное расстройство может быть в равной степени, как у мужчин, так и у женщин. В основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте.

Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип. Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень контроля функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить. Эти расстройства прежде классифицировались как «конверсионная истерия». Они являются психогенными по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическим событием, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями.

Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, имеют тенденцию к ремиттированию. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии. Часто резистентны к терапии, если сохраняются в течение 1-2 лет до обращения к психиатру. Различают:

• диссоциативную амнезию – потерю памяти на недавние важные события;
• диссоциативную фугу – имеющую признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, иногда принимается новая идентичность личности;
• диссоциативный ступор – резкое снижение или отсутствие произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы. Длительное время больной лежит или сидит неподвижно, полностью или почти полностью отсутствует речь, спонтанные и целенаправленные движения;
• транс и одержимость – временная потеря чувства личной идентичности и полного осознавания окружающего;
• диссоциативные расстройства движений и ощущений – потеря или затруднение движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности);
• диссоциативные двигательные расстройства - утрата способности к движению конечностей, при этом паралич может быть полным или частичным, нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, сопровождающееся вычурной походкой и невозможностью стоять без посторонней помощи (астазия-абазия), преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела, любые варианты атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича;
• диссоциативные конвульсии (псевдоприпадки) могут очень точно имитировать эпилептические припадки, может сопровождаться утратой чувственного восприятия тотальной или частичной, жалобами на парастезии.

Соматоформные расстройства – главным признаком является повторяющееся возникновение физических симптомов характерных для заболеваний внутренних органов, но не подтверждамых медицинскими обследованиями. При этих расстройствах наблюдается определенная степень истерического поведения, направленного на привлечение внимание.

Неврастения характеризуется либо жалобами на повышенную утомляемость после умственной работы, снижением профессиональной продуктивности и эффективности в повседневных делах, невозможность сосредоточиться и непродуктивность мышления, либо на физическую слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающихся чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах отмечаются другие неприятные ощущения, такие как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и невыраженные подавленность и тревожность. Часто сопровождается нарушением начальных и промежуточных фаз сна, но может быть и повышенная сонливость.

Терапия невротических расстройств должна включать в себя следующие основные задачи:

1. Устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.).

2. Лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости.

3. Регуляция вегетативных расстройств.

4. Лечение навязчивостей и фобий при их наличии.

5. Коррекция личностных особенностей

6. Устранение отрицательных внешних факторов.

7. Выявление и устранение соматических нарушений.

Основой терапевтической тактики является комплексное биологическое и социореабилитационное воздействие, в котором ведущая роль принадлежит транквилизаторам и психотерапии.