Детская и подростковая психиатрия

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Лекция для интернов и ординаторов 1 года

Случевская С.Ф.

 

Особенности детской психиатрии

Влияние онтогенетического фактора. В общей биологии онтогенез понимается как индивидуальное развитие организма от момента его зарождения до момента смерти [Северцов А. Н., 1939 Шмидт Г. А., 1972].

1. пренатальный

2. постнатальный онтогенез. Важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез, т. е. психическое развитие индивида.

 

Психический онтогенез

Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность человека. Психическое развитие протекает неравномерно. Резкие количественные и качественные изменения он претерпевает в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризов: 2-4 года, 6-8 лет, пубертатный возраст 12-18 лет (по А. Е. Личко, 1979).

Психический дизонтогенез- нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга [Ковалев В. В., 1973, 1976, 1981, 1983].

Психический дизонтогенез-

ПРИЧИНЫ: 1. биологические (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенные факторы. 2. неблагоприятные, более или менее длительные микросоциально- психологические средовые воздействия, а также разнообразные сочетаниями тех и других.

Типы психического дизонтогенеза

1. Ретардации (по Н. Rumke – цит. W. Kretschmer, 1972; Kretschmer E., 1971] и

2. Асинхронии [Kretschmer E., 1954] психического развития.

3. Тип высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования

Ретардация -запаздывание или приостановка психического развития.

Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае имеется запаздывание или приостановка развития отдельных психиче-ских функций, компонентов психики, отдельных свойств личности. Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофреническое слабоумие). Парциальная психическая ретардация проявляется психическим инфантилизмом, синдромами невропатии, незрелостью отдельных сторон психики и отдельных психических процессов: психомоторики, речи, внимания, пространственного восприятия, эмоциональной незрелостью, запаздыванием формирования школьных навыков чтения, письма и счета (дизлексия, дизграфия, дискалькулия).

Асинхрония - искаженное, диспропорциональное, дисгармоническое психическое развитие [Сухарева Г. Е., 1959; Harbauer H., 1980, и др.], характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом.

Психический дизонтогенез по типу диспропорционального (искаженного) развития находит клиническое выражение в различных психопатических синдромах как проявлениях аномального формирования (т. е. дизэволютивного развития) личности, в специфических для младшего детского возраста дизонтогенетических синдромах раннего детского аутизма, а также отчасти в гебоидном синдроме, свойственном подростковому возрасту.

Фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования

- тип, связанный с механизмами высвобождения и фиксации бол ее ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Основу этого типа психического дизонтогенеза составляет преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования. Однако под влиянием неблагоприятных воздействий среды (как биологических, так и психических) может происходить задержка дальнейшего созревания незрелых структур и функций или персистирование (т. е. более или менее стойкое сохранение) онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования.

Общее

• Основными проявлениями заболеваний являются симптомы и синдромы.

• «Симптом» (древнегреческий врач Сораном Эфесским)- «статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления».

• Синдром (А. В. Снежневскому (1969),- система, состоящую из определенным образом взаимосвязанных между собой симптомов.

• Основными критериями выделения психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1973), являются ярко выраженные объективные и субъективные феномены, «сцепленные между собой», одновременность их возникновения и повторяемость при различных заболеваниях.

 

Диапазон психопатологических синдромов в детстве

1. в младшем детском возрасте сравнительно узок, в основном это немногие дизонтогенетические синдромы раннего детского аутизма, гиперактивности, патологических страхов, тотального и парциального психического недоразвития.

2. Общепсихопатологические синдромы: аффективные, галлюцинаторные, бредовые, дисм-нестические и другие – до школьного возраста, как правило, не обнаруживаются ввиду незрелости психики. С возрастом диапазон психопатологических синдромов расширяется.

3. Наиболее поздно (в старшем детском и подростковом возрасте) выявляются бредовые синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо и синдромы деперсонализации-дереализации, формирование которых возможно лишь при относительно полной зрелости самосознания.

Особенности негативных психопатологических симптомов и синдромов у детей и подростков

• В раннем детском возрасте негативные симптомы в основном связаны с нарушениями психического развития, т. е. носят дизонтогенетический характер.

• В дошкольном и младшем школьном возрасте интеллектуально-мнестическое и эмоциональное снижение часто изменчиво, нестойко.

• Негативные изменения свойств личности, которые входят в структуру синдромов снижения уровня личности, регресса личности и деменции у взрослых (по А. В. Снежневскому, 1983), в младшем детском возрасте редуцированы в связи с возрастной незрелостью личности.

Позитивные (продуктивные) психопатологические расстройства

• У детей (вплоть до препубертатного возраста), как правило, рудиментарны

• Например, бредовые страхи и бредовая настроенность вместо бредовых идей, патологические образные фантазии вместо сверхценных идей, визуализированные образные представления, гал-люцинации воображения, гипнагогические галлюцинации и другие галлюциноиды вместо истинных галлюцинаций).

• Кроме того, продуктивные расстройства у детей часто фрагментарны, неразвернуты, эпизодичны.

Периодизация этапов психического развития

1. Пиаже (1967) 2. А. Валлон (1967), 3. Г. К. Ушаковым (1973), включает

• моторный (1-й год жизни),

• сенсомоторный (до 3 лет),

• аффективный (3-12лет)

• идеаторный (12-14 лет)

Уровни нервно-психического реагирования

• 1) соматовегетативный (0-3 года);

• 2) психомоторный (4-7 лет),

• 3) аффективный (5-10 лет)

• 4) эмоционально-идеаторный (11-17 лет)'

Классификация психических расстройств детского
и подросткового возраста

Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами:

• (1) реакции адаптации;

• (2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);

• (3) специфические нарушения развития;

• (4) расстройства поведения (асоциальные, или

• экстернализированные);

• (5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);

• (6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;

• (7) симптоматические расстройства.

Эпидемиология

• По данным Richman et al. (1982), у 7% детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям. у15%отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание.

• Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25%) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12%) (Rutter et al. 1975b).

• Среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20%.

• О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.

Этиология

• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

• ТЕМПЕРАМЕНТ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

• СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

• МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ

• ДИСФУНКЦИЯ

• ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Психиатрическое обследование детей
и их семей

• БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ

• ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

• ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Степени ЗПР

При легкой степени задержки психического развития становление возрастных навыков запаздывает в пределах одного возрастного периода;

- при средней степени становление возрастных двигательных и речевых навыков, эмоциональных реакций, ручных умений, коммуникативных взаимодействий и других нервно-психических функций задерживается более чем на один возрастной период;

-при тяжелой степени отставание в приобретении возрастных навыков превышает два возрастных периода.

Классификация

Г.Е.Сухарева (1965) выделяет следующие формы задержки темпов развития:

1. интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения,

2. интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями,

3. нарушения при различных формах инфантилизма,

4. вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением органов слуха, зрения, дефектами речи, чтения, письма,

5. функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм ЦНС.

«Педагогическая запущенность».

Рассматривается в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности рассматривается. Интеллектуальная недостаточность у таких детей проявляется в недостатке объема знаний, которые должны иметься у ребенка данного возраста. У этих детей относительно бедная, неразвитая речь с преобладанием речевых штампов, бедность интеллектуальных интересов и установок личности. Наличие данной группы симптомов интеллектуальной недостаточности может вести к нарушениям социальной адаптации, однако не рассматривается как форма клинической патологии.

Психический инфантилизм

– это патологическое состояние, обусловленное социальными, наследственно-генетическими и органическими факторам в виде задержанного по темпу, не менее чем на один этап, возрастного психологического развития, характеризующееся замедленным становлением физической, психической и личностной зрелости со стойкими эмоционально-личностными и поведенческими стереотипами, обуславливающими нарушения социальной адаптации без признаков тотальной недостаточности интеллекта (Код по МКБ: F 89; F 60.8; F 07.8).

Психический инфантилизм

• это устойчивый тип задержанного возрастного психического развития с парциальной личностной незрелостью.

• «простой, гармонический тип инфантилизма». Г. Е. Сухарева (1953, 1959)

• равномерное и задержанное по темпу физическое и психическое развитие, проявляющееся в незрелости эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом. Созревание отстает от нормы на 1-3 года. Как патологическое состояние в виде стойких, с чертами незрелости аномально-личностных свойств, проявляющихся в ригидных стереотипах поведения в более зрелом возрасте после периода совершеннолетия («дисгармонический инфантилизм»). В этом контексте с позиции Г.Е. Сухаревой (1959 отсутствием устойчивого личностного роста, сохранением признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму, и сочетанием их с такими патологическими чертами характера, как аффективная возбудимость, лживость и эгоцентричность, конфликтность и импульсивность, повышенный интерес к социальным эксцессам. Как формирование аномально-личностных свойств с чертами задержанного развития на патологической почве, обусловленной органическим поражением головного мозга, или «органический инфантилизм».

• множественные стигмы дизморфогенеза — низкорослость, дискрании, дизотия, высокое небо, неправильный рост волос, зубов

• В виде осложненного вида «органического инфантилизма» выделены церебрастенический, невропатический и диспропорциональный варианты, а также инфантилизм при эндокринопатиях (В. В. Ковалев, 1973).

Инфантилизм как комплекс психологических реакций в рамках психического здоровья или «психогенный инфантилизм», психоневротическое задержанное возрастное развитие. Прежде всего, педиатры и неонатологи (Долецкий С. Я., 1976; Гаврюшов В. В., 1982) выделили инфантильные черты эмоционально-волевой сферы и личности детей, формирующиеся в условиях длительных и частых госпитализаций, повторных хирургических операций.

Психический инфантилизм как синдром при эндогенных психических расстройствах. Вслед за Э. Крепелином (1884) другими исследователями (Е. Блейлер, 1923; A. Strauss, 1947; К. Шнайдер, 1958) инфантилизм рассматривался как проявление психического дефекта при эндогенных психических расстройствах. С. Ю. Циркин (2004) для обозначения данного вида дефицитарности при эндогенных психических расстройствах предлагает использовать термин «псевдоинфантилизм».

Этиология СДВГ

• -до конца не установлена

• 3 группы факторов, которые могут служить причинами развития синдрома:

• 1. медико-биологические или церебрально-органические факторы,

• 2.генетические

• 3. психосоциальные.

В патогенезе СДВГ важную роль играют основные нейромедиаторные системы головного мозга - дофаминергические, норадренергические и серотонинергические. Установлено наличие принципиальных различий в обмене моноаминов при данной патологии. Неоднозначность биохимических показателей при СДВГ объясняется патогенетической гетерогенностью синдрома. Не исключается и генетическая гетерогенность синдрома. В настоящее время предполагается, что СДВГ является полигенным расстройством, в развитии и манифестации которого задействованы множественные гены

Невнимательность.

По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из 9 сохраняются на протяжении 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершить школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционности поведения или неспособности понять инструкции);

5) часто нарушена организация заданий и деятельности;

6) часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги. игрушки или инструменты;

8) часто отвлекается на внешние стимулы;

9) часто забывчив в повседневной деятельности.

Гиперактивность

По меньшей мере 3 симптома гиперактивности из 5 сохраняются на протяжении 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте4

2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться на месте;

3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;

5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальная ситуация и требования.

Импульсивность.

По меньшей мере один симптом импульсивности из 4 сохраняются на протяжении 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

3) часто прерывает других или вмешивается в разговоры или игшры других людей;

4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничители

Фазы СДВГ

1. компенсированая (фаза вне обострения)

2. декомпенсированная (фаза обострения). \

Причины:

воздействием психогенно-стрессовых факторов; возникновением аномальных психосоциальных ситуаций в семье, по месту учебы; воздействием дополнительных астенизирующих факторов (соматические заболевания, черепно-мозговые травмы и др.); переход в критическую фазу развития; аутохтонными сезонными колебания; сочетанием нескольких факторов.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ

-нет единых методов лечения

Единственное, на чем сходятся специалисты, лечение детей и подростков с СДВГ должно быть «мультимодальным» с участием в лечебно-реабилитационных программах врачей, психологов, социальных педагогов, родителей, учителей.

Немедикаментозная терапия.

1. Поведенческая терапия 2. Биологически обратная связь (обучение аутокоррекции мозговой активности) 3. Индивидуальная и групповая психотерапия.

4. Нейропсихологическая коррекция. 5. Работа с семьей. 3. Психосоциальная терапия.

Детская шизофрения

- это вариант шизофренического болезненного эндогенного процесса, развивающегося на фоне формирования мозговых структур, физиологических и психических функций, что определяет возрастной патоморфоз заболевания, формирование типичного для детской шизофрении дефекта, наряду с сопутствующим нарушением развитием личности - дизонтогенезом.

«шизофрения (детский тип)», шифр- F 20.8хх3. Эта рубрика включает случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.

Развитие детской шизофрении

Инициальный период рано начавшейся шизофрении характеризуется отчуждением от близких, снижением интереса к окружающему, вялостью, сочетающейся с раздражительностью и упрямством. Затем выявляются расстройства настроения: в одних случаях неопределенные тревожные ожидания, общая подавленность, в других —кратковременные гипомании с дурашливостью, эйфорией и неразвернутыми кататоническими расстройствами. Аффективные расстройства отличаются длительностью и стертостью. В дальнейшем негативные симптомы — пассивность, аутизм, эмоциональное обеднение углубляются, сопровождаясь диссоциированным замедлением психического развития.

Развитие детской шизофрении

• Манифестная стадия болезни, как правило, наблюдается в более старшем возрасте — после 5 лет.

• Картина психоза становится более полиморфной и изменчивой. В клинической картине болезни наряду с описанными кататоническими расстройствами появляются более выраженные аффективные нарушения, а также рудиментарные галлюцинации (зрительные, обонятельные).

• Через 2—3 года от начала заболевания состояние больных характеризуется стабилизацией психопатологической симптоматики и признаками выраженного психического дефекта с регрессом речи и поведения, общей задержкой развития – олигофреноподобным дефектом.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ

• В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа:

• - купирующая терапия, направленная на лечение текущего состояния;

• - долечивающая или стабилизирующая (поддерживающая) терапия, направленная на предупреждение обострения предшествующего состояния;

• - профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния).

ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

• -аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное — угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное — настроение.

• У детей и подростков ДЕПРЕССИЯ крайне редко соответствует классическим описаниям «депрессивной триады» (сниженное настроение, физическая и идеаторная заторможенность), выступая в диспропорциональной, атипичной и часто «маскированной» форме. ДЕПРЕССИИ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ относят к субдепрессиям, которые особенно широко распространены у детей школьного возраста, прежде всего у подростков.

У подростков

По данным отечественных исследований, депрессивные состояния в популяции подростков отмечаются от 9-11% в обычной популяции до 28% среди подростков с различными формами школьной дизадаптации и до 53% в группе подростков с наиболее выраженной степенью социальной дизадаптации. Широкомасштабные исследования в США и Канаде выявили, что, согласно сообщениям родителей, у 10-20% мальчиков и 15-20% девочек в общей популяции бывают периоды депрессивного настроения. Что касается пубертатного возраста, то о периодах депрессивного настроения сообщают 20-46% мальчиков и 25-59% девочек.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИ-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДЕПРЕССИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ:

1) психогенный (ситуативный); 2) семейный, в том числе симбиотический; 3) эволютивный (особенности и искажения развития, кризовые периоды); 4) резидуально-патологический (участие органически измененной почвы); 5) конституционально-личностный, в том числе архетипические формы адаптации и реагирования; 6) эндогенный, в том числе обусловленный клинически проявившимся аффективным наследственным отягощением.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Коррекционный этап при непсихотических депрессиях у детей и подростков включает как обязательные следующие компоненты;

1) психофармакотерапия;

2) индивидуальная психотерапия;

3) семейная терапия;

4) психосоциальная терапия.

Ранний детский аутизм (РДА)

• 5-20 случаев на 10 000 детей

• Проблема: скромные результаты как ранней диагностики, так и медико-социальной реабилитации

• РДА выключает в себя неоднородные проявления психических расстройств

 

Ранний инфантильный аутизм Л. Каннера

1943 г Каннер описал врожденные, распознаваемые на 1-2 году жизни характерологические особенности, основное проявление которых состоит в своеобразном отношении к окружающему миру. Была выявлена наследственная предрасположенность. На первом году жизни никаких проявлений.

 

Проявление РДА

На первом году жизни

1.нет реакции на обращение 2. не тянется на руки 3. не различает чужих и своих

4 не следит за показываем объектом 5. склонен к созерцанию «беспредметного мира» (орнаменты ковров, рисунок обоев) 6. поза «столбиком» 7. комплекс оживления на неодушевленные предметы 8. интерес к внешним признакам предметов (цвет, форма, фактура) без осмысливания функции и смысла.

 

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Лекция для интернов и ординаторов 1 года

Случевская С.Ф.