Психопатологические синдромы в младенческом и раннем возрасте

Нормальное развитие ребенка и формирование успешно дейст­вующих защитных механизмов возможно лишь при хорошем при­способлении к социальной среде. В этом основополагающую роль играет привязанность или чувство любви, возникающее между младенцем и его матерью. Сформировавшаяся эмоциональная связь между матерью и ребенком побуждает его искать у роди­тельницы защиты при любом проявлении опасности, осваивать под ее руководством все необходимые навыки, без чего у него не разовьется необходимое для жизни чувство безопасности и уве­ренности в своих возможностях.

К сожалению, существуют препятствия, которые могут поме­шать матери правильно воспитывать ребенка. Установление глубо­кой эмоциональной связи между матерью и ребенком может за­трудняться незрелостью чувств и характера матери, ее неуравнове­шенностью. Естественно, что ее социальная и психологическая неподготовленность к осуществлению обязанности матери не по­зволит ей создать положительную эмоциональную среду, столь не­обходимую для формирования глубокой привязанности между ма­терью и ребенком. Психологическое состояние современных мате­рей, имеющих детей до 3 лет, далеко от стабильности. В одном из исследований было показано, что 40% из них конфликтуют с му­жьями, 35% недовольны своей работой, 30% испытывают страх одиночества. У половины из этих матерей ребенок оказался неже­ланным, а у трети — после рождения ребенка ухудшились отноше­ния с супругом. В результате нежеланные дети отстают по своим показателям психомоторного развития и способностям адаптации к социальному окружению. Еще больше трудностей появляется, если мать страдает неврозом или депрессией. Способность реаги­ровать на потребности ребенка требует значительных психических и физических ресурсов, которых у депрессивных женщин недоста­точно. Полагают, что число таких матерей значительно и колеб­лется между 26 и 40%. Наиболее частым последствием воспитания депрессивными матерями оказывается нарушение взаимоотноше­ний в диаде, приводящее в дальнейшем к измененному эмоциона­льному реагированию: эмоциональной неустойчивости, страхам, высокой сепарационной тревожности. Все эти расстройства в бо­льшинстве случаев у детей раннего возраста проявляются соматическими, а по существу, психосоматическими расстройствами: на­рушениями сна, пищевого поведения, болевыми симптомами и т.д.

Уровень болезненности детей в возрасте старше 3 лет в 1,5 ра­за выше, чем у младших детей (9,6% до 3 лет и 13% старше). Те же показатели и в других странах (Дания, Великобритания, Швей­цария). Так, по английским материалам, психическая патология детей раннего возраста составляет 6—15%. Пораженность мальчи­ков в 1,5—2 раза выше, чем у девочек. Исключение составляют первые два года. Проспективное изучение младенцев обнаружило детей высокого риска возникновения психических расстройств. К ним относят детей с явлениями предболезни или предрасполо­жения (диатеза) к развитию психической патологии. Такая группа составляет 32,1% от популяции детей. Она не зависит от пола и возраста. Средние показатели психической заболеваемости (впер­вые заболевших за год) в популяции раннего возраста — 2,1% (по группе риска — 4,7%, по группе нормы — 0,9%). При этом дети в первом возрастном кризе отличаются наиболее высокой заболева­емостью (2,5%). В последующих возрастах (4—6 лет) заболевае­мость становится меньше (1,9%). Показатели здоровья ниже во время возрастного криза (0,6%), они повышаются в последующие годы (2,8%).

Число детей раннего возраста, подверженных риску, составля­ет в среднем 33,5%, причем эти данные практически одинаковы в разных странах.

Распространенность пограничных психических расстройств — 6,9%, шизотипический диатез —1,6%, двигательные расстройст­ва — 0,5%, нарушения умственного развития — 2,2%, пароксиз-мальные синдромы — 0,3—0,6%, психозы — 0,3%, невропатия — 0,9%, соматовегетативные расстройства — 3,4%, депрессивные ре­акции - 0,6% [Козловская Г. В., 1995].

Клинигеская картина. Оденка психического состояния произ­водится последовательно. Описание состояния во время бодрство­вания включает особенности активности: ее степень, темп и часто­ту двигательных проявлений. Отмечаются реакции ребенка на но­вые стимулы, и ситуации (пищу, игрушки, людей и др.), способность привыкнуть к изменению окружения, интенсивность этого реагирования. Учитывается порог чувствительности к внеш­ним стимулам. Прослеживается качество настроения: количество положительных и отрицательных эмоций. Принимается во внима­ние отвлекаемость, т. е. то, как внешние раздражители влияют на поведение ребенка, как изменяют его. Оцениваются объективные отношения в диаде «мать—дитя», анализируются контакты с дру­гими членами семьи и детьми. Отмечаются индивидуальные осо­бенности поведения ребенка, а также черты характера. Собирают­ся также характеристики сна ребенка и его нарушений. Оценива-

ется длительность и глубина сна, его периодичность, инверсии, нарушения засыпания и пробуждения, движения во сне и парок-сизмальные явления во сне, а также изменения сна под влиянием различных обстоятельств.

Специально обращается внимание на соматовегетативные про­явления: аппетит, процесс пищеварения, жевание, глотание, изби­рательность в еде, отказ от новой пищи, боязнь ее, особенности ритма и глубины дыхания, состояние сердечно-сосудистой систе­мы и т. д.

Локомоторика на 1-м году жизни оценивается по степени вы­раженности врожденных двигательных автоматизмов, срокам ре­дукции (исчезновения) безусловных рефлексов и формирования цепных установочных реакций. О сохранности двигательных фун­кций в возрасте от 1 до 4 лет судят по регуляции движений, ста­тической, динамической координации, скорости движений.

При исследовании неврологического состояния обращается внимание на функции глазодвигательных нервов, мимику, мышеч­ный тонус, походку, осанку, позы ребенка, жестикуляцию. Выяв­ляются парезы, гиперкинезы, двигательные стереотипии, навязчи­вости, диспраксии.

Психосоматические расстройства у младенцев встречаются достаточно часто, так как малыш в этом возрасте реагирует на трудные обстоятельства почти исключительно органами и систе­мами тела. В этом периоде жизни полностью еще не сформирова­лись механизмы личности, способные ответить на стресс психопа­тологическими симптомами. Проявления психосоматических рас­стройств у детей раннего возраста разнообразны..Часть этих расстройств представляют моносимптомные нарушения (младенче­ская колика, метеоризм, регургитация, срыгивание, аэрофагия), другие сложнее по своей клинической картине (анорексия, синд­ром нарушения развития неорганического генеза, сепарационная тревога), так как представляют уже совокупность симптомов. Тре­тьи, по-видимому, являются началом расстройств, которые полно­стью сформируются в последующие периоды жизни (невропатия). Однако всех их объединяет то, что среди этиологических факто­ров наиболее весомый — эмоциональное напряжение, возникшее вследствие трудных для ребенка обстоятельств. Диагностика этих расстройств, как- правило, нелегка, что связано с их относительно неяркой и бедной симптоматикой, а также с тем, что возникаю­щие соматические нарушения могут практически не отличаться от аналогичных нарушений, но другого происхождения. Для того чтобы избежать ошибок в их распознавании, приходится не пола­гаться только на клинические исследования, но и использовать психологический и социально-психологический анализ случая, Здесь приводится большая часть встречающихся в обсуждаемом возрасте психосоматических расстройств. Помимо описываемых ниже, к соматическим расстройствам, вызываемым стрессами, от­носят также приступы нарушения дыхания, яктацию (ритмичное раскачивание тела или головы), спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, «внезапную смерть младенца». Младенгеская колика (колика трехмесягного ребенка). В первые 3—4 месяца жизни у ребенка могут внезапно появляться приступы с сильными криками, явно связанные с физической болью и пере­живаниями дисстресса. Как правило, эти приступы возникают во второй половине дня без очевидной причины и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. У 2/3 детей ко­лики начинаются еще в родильном доме. В 85% случаев эти симп­томы наблюдаются уже в первые две недели жизни. Средняя их продолжительность 9,5 недели. Как правило, эти расстройства у детей исчезают к концу 3-го или 4-го месяца. Колики проявляют­ся продолжительным громким криком, плачем, покраснением ли­ца, двигательным беспокойством, во время которого ребенок то сильно прижимает нижние конечности к животу, то энергично разбрасывает их. Во время такого приступа напрягаются мышцы всего тела, закрываются глаза, кожа лба наморщивается, отмеча­ются срыгивания, вздутия живота.

Аэрофагия. При этом расстройстве у жадно сосущих детей про­исходит заглатывание воздуха. Воздух может проходить в желудок или оставаться в пищеводе и вызывать ощущение давления. Ино­гда воздух вырывается с громким звуком изо рта (отрыжка) или проходит через кишечник и выходит из прямой кишки. В отличие от обычно поглощаемого небольшого количества воздуха в про­цессе еды при аэрофагии воздух заглатывается безотносительно к приему пищи или жидкости. Поступление больших количеств воз­духа может привести к растяжению желудка, что нередко ослож­няется нарушениями ритма дыхания, сильными болями и рвотой. Отрыжка чаще наблюдается у девочек," чем у мальчиков.

Срыгивания. Извержение относительно небольших количеств пищи, поступившей во время кормления, называется срыгиванием. Наиболее часто оно наблюдается в возрасте 4—18 месяцев в связи с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве высасываемого молока. О привычном срыгивании приходится думать в тех случа­ях, когда при отсутствии нарушений техники кормления отмечается беспокойство, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость и др.

Регургитация (жвачка, мерицизм). При этом расстройстве пе­реваренная пища несколько раз отрыгивается, а затем многократ­но жуется. При нормальном жевании, отличающемся от мерициз-ма, пища уходит изо рта ребенка легко, без предварительных уси­лий. В то же время при жвачке отрыгивание, пережевывание и

повторное проглатывание пищи происходит без тошноты и чаще исего как приятный для ребенка процесс. Это видно из того, что ребенок это делает охотно. Нередко ребенок для того, чтобы из­рыгнуть пищу, глубоко засовывает палец в глотку или устанавли-иает в виде желоба язык при широко открытом рте. Большинство детей, отрыгивающих значительное количество пищи из желудка и пытающихся затем ее вновь проглотить, выплевывают часть со­держимого желудка, попавшего в рот, в результате появляется риск недоедания. Развивающаяся вследствие регургитации гипо­трофия может привести к значительной потере массы тела и даже к смерти. У пассивных детей, незаметно теряющих килограммы массы тела, это не замечается вовремя, и ребенок оказывается в угрожаемом положении. Если еще и их матери недостаточно вни­мательны, то положение усугубляется еще больше. Гиперактивные дети могут истощаться вследствие регургитации не меньше. До­кармливание младенцев после рвоты нередко приводит к возоб­новлению жвачки. Это относительно редкое явление и наблюдает­ся почти исключительно в течение первых двух лет жизни.

Потеря младенцем массы тела. Недостаток прибавки массы те­ла (синдром нарушения развития неорганического генеза) — со­стояние, во время которого масса тела младенца резко уменьшает­ся без каких бы то ни было проявлений заболевания. Наиболее часто это расстройство начинается в 3—12 месяцев. Отставание прибавки массы тела по мере роста малыша сочетается со многи­ми признаками недостаточной эмоциональной и/или сенсорной депривации, а также истощения при достаточном поступлении пи­щи. Описываемое явление связывают с недостаточной заботой и пренебрежением ребенком, понимаемых в самом широком смысле слова. Чаще имеет место не столько отвержение ребенка, сколько нарушение взаимоотношений между ним и его матерью. Иногда постоянное притеснение и побои малыша приводят к остановке его физического развития. Это случается тогда, когда родители пытаются разрешить свои житейские трудности, связанные с их алкоголизмом, эмоциональными расстройствами или бедностью, вымещая свое недовольство судьбой на ребенке. Причиной пере­живаний у матерей обычно бывают нескладывающиеся отношения с отцами их детей, бытовая неустроенность, болезни близких и т. д. Никакими медицинскими средствами у младенцев не удается увеличить массу тела. Отсутствие соматических нарушений орга­нического генеза у младенцев и обнаружение тревожных или де­прессивных состояний у матерей позволяет констатировать эмо­циональные нарушения в диаде. В этих случаях нормализация в психосоматической системе «мать—дитя» достигается посредством психотерапевтического воздействия на матерей при стабилизации у них аффективного состояния.

Нервная младенгеская анорексия. Отсутствие аппетита встреча­ется у 76,1% младенцев с нарушениями пищевого поведения пси­хосоматического происхождения. Частые беспорядочные кормле­ния, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вы­звать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Нарушения аппетита нередко возникают у младенцев с невропатическими проявлениями: чрезмерно подвижных, с нару­шениями ритма сна-бодрствования, раздражительных и плакси­вых. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются ото­рванными от матери или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного корм­ления. При активном отказе ребенок отворачивает голову в стрро-ну от груди или от бутылочки с молоком, не открывает рот, не со­сет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом часто плохо жует, требует, чтобы всегда кор­мил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отвращением к той еде, которую ему предлага­ют^ требует необычную для своего возраста пищу. Психогенная анорексия — довольно частое явление у младенцев. Существует не­сколько форм нарушений пищевого поведения у них. Отвержение пищи может зависеть от времени ее приема, вида или состава предлагаемой пищи, а также от того, кто кормит ребенка. Некото­рые дети, утрачивая аппетит в трехмесячном возрасте, страдают в продолжение всего дошкольного периода.

Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом пика). Этот симптом характеризуется повторяющимся поеданием несъе­добных предметов (как минимум 1 раз в месяц) и отсутствием ка­ких-либо психических расстройств, которые могли бы вызвать это нарушение пищевого поведения (детский аутизм, шизофрения, ум­ственная отсталость). Обычно начинается на втором-третьем году жизни, но может встречаться и во втором полугодии. Младенцы тянут в рот ворс с одежды, волосы. Старшие дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насеко­мых, песок, гальку, уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, шту­катурку, сор. Большинство детей без расстройств пищевого пове­дения тянут в рот многие несъедобные предметы, но почти никог­да они не глотают их или делают это редко. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидя­щие, т. е. те, кто не способен разобраться в том, что можно есть. Обычно этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьез­ным последствиям. Поглощение краски может привести к отравле­нию. Свалявшиеся мотки шерсти могут вызвать кишечную непро­ходимость. Дыхательная непроходимость может возникнуть при попадании мелких частиц в дыхательные пути. Поглощение фека­лий может стать причиной токсоплазмоза. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых ро-

дителями детей, воспитывающихся без соответствующего присмот­ра в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом пика часто на­блюдается у тяжело умственно отсталых детей и продолжается в течение дальнейшей жизни. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет — свидетельство глубоких поведенческих нарушений или даже тяжелого заболева­ния.

Тугность. Существует точка зрения, что тучные дети не спо­собны переживать чувство удовлетворения от еды. Они лишены жадного стремления к пище, но принуждают себя есть почти на­сильственно, чтобы достичь чувства уверенности, прочности и устойчивости. Для тучных это означает наполнить себя, а посто­янное поглощение пищи имеет подсознательный смысл защиты от саморазрушения. Основная фантазия ребенка — необходимость поддержать себя. Защитные механизмы, приводящие ребенка к ожирению, являются имитирующими механизмами, скрывающими стремление к всемогуществу. Для младенца, который позже станет тучным, отделение его от матери при отлучении от груди означает потерю части себя. Сохранение же связи с матерью позволяет не утратить ни одной части своего «Я» и таким образом предотвра­тить калечение. Переедание — это попытка ребенка воссоздать не­прочную или разрушающуюся связь со значимой фигурой.

Запор. Запор встречается примерно у 7% детей и несколько ча­ще у девочек, чем у мальчиков. Задержка стула приводит к тому, что мальдн во время дефекации сильно напрягается и часто испы­тывает боль. При обследовании живота кал прощупывается в виде твердых круглых образований, чаще всего в его левой нижней ча­сти. Нередко отмечаемые при этом расстройстве колики в животе во время дефекации свидетельствует о спазмах кишечника. Чаще всего другие симптомы отсутствуют. Однако иногда могут быть растяжение желудка, дискомфорт и беспокойство или апатия, ощущения озноба и головная боль. Начало обычно в раннем воз­расте. Почти в 40% случаев матери датируют начало запора в младенчестве или в раннем дошкольном возрасте.

Энкопрез (недержание кала). Непроизвольное выделение кала может появиться у детей в возрасте, когда контроль за функцио­нированием анального сфинктера уже должен был сформировать­ся. К возрасту 4 лет энкопрез должен оцениваться как расстройст­во функций, а не вариант развития или неправильного воспита­ния. Недержание может быть постоянным или появляться как элемент регрессии, т. е. поведения, соответствующего младшему возрасту и появляющемуся при тяжелых заболеваниях. В 25% случаев в основе недержания кала лежат психогенные факто­ры. Энкопрез обычно связывают с недостатком родительской любви, отрывом от матери, с доминирующей придирающейся матерью и сверхтребовательными родителями. У некоторых детей, впервые помещенных в стационар, круглосуточные ясли, детский сад, детский дом, может развиться недержание кала, однако оно обычно прекращается после привыкания ребенка к новому окру­жению.

Сепарационная тревога. Проявляется постоянным беспокойст­вом ребенка по поводу его «возможного» отделения от матери или другого лица, к которому он наиболее тесно привязан. Выра­жается сепарационная тревога в страхе исчезновения этого чело­века, боязни быть потерянным, или похищенным. Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его, не оставлять одного дома. Дети боятся выходить из дома, расставать­ся с семьей. Во всех случаях имеют место симптомы соматических расстройств: нарушается сон, появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается потеря массы тела.

Невропатия — недостаточность вегетативной регуляции кон­ституционального или рано приобретенного происхождения. Это расстройство возникает у благополучных до развития заболевания детей. Начало обычно с 2—3-летнего возраста. Симптоматика складывается из расстройств сна, общей возбудимости, желудоч­но-кишечных расстройств, нарушений инстинктивной деятельно­сти. Позже появляются различные страхи, реакции пассивного протеста, невротические реакции в ответ даже на незначительные трудности и соматические недомогания. Эти дети отличаются очень выраженной привязанностью к матери, затруднением обще­ния с другими людьми, необычной тормозимостью в новой обста­новке. Они плохо включаются в ситуацию, не очень активны при контактах, тихо отвечают, а то и вовсе отказываются от общения. Двигательная активность при тестовых нагрузках легко заторма­живается, движения становятся неловкими. В то же время ника­ких неврологических симптомов у них не обнаруживается. Коэф­фициент психического развития без отклонений.

Органигеская, или резидуалъная, невропатия — сочетание невро­патической и резидуально-неврологической симптоматики. Прояв­ления этого синдрома обнаруживаются сразу после рождения и обостряются при соматических заболеваниях и психогениях (жи­тейских трудностях). Невропатическая симптоматика зависима от неврологических нарушений, она груба и монотонна. На 2-м году жизни и позже на первый план выходят признаки церебрастениче-ских и гипердинамических состояний. Эти дети легко вступают в контакт, но интереса к ситуации не проявляют, их деятельность недостаточно целенаправленна, они отвлекаемы, отличаются пло­хой работоспособностью, сочетающейся с быстрым насыщением и истощаемостью. Психические процессы этих детей инертны. Ис­править их поведение и деятельность можно лишь на короткое

время. У них нередко отмечается задержка развития речи. Психи­ческое развитие чаще всего на уровне низкой нормы.

Смешанная форма расстройств — сочетание невропатической симптоматики с энцефалопатией (последствиями органического поражения ЦНС) легкой или средней тяжести. Невропатические проявления возникают с рождения, но их выраженность не зави­сит от степени тяжести органических нарушений. Обычно послед­ние наблюдаются у всех детей (дрожание конечностей, подбород­ка, умеренное увеличение объема головы, замедление закрытия большого родничка, оживление и задержка рефлексов раннего возраста, нарушение мышечного тонуса и т. д.). У старших детей симптомы энцефалопатии — главным образом в форме неполной компенсации явлений внутричерепной гипертензии (повышенного внутричерепного давления). У этих детей рано появляются ро­бость, застенчивость, вялость и одновременно противоположные симптомы — требовательность, капризность, негативизм, эгоцент­ризм. Они легко вступают в контакт, не обладают чувством дис­танции, нередко оказываются назойливыми. Их трудно привлечь к игре или другому типу деятельности, они делают только то, что им нравится, плачут, когда их хотят переключить на другое заня­тие. У них очень рано могут появиться аффективно-респиратор­ные судороги, а в дальнейшем патохарактерологические реакции. Психическое развитие этих детей — в пределах низкой и даже вы­сокой нормы.

Невротические расстройства. Как правило, они возникают на фоне практического здоровья в 6—7-месячном или реже в 3—4-месячном возрасте. Среди проявлений этих расстройств — на­рушения соматовегетативной регуляции и поведения. Дети пугли­вы, плаксивы, чрезмерно привязаны к матери. Боятся новых лиц и игрушек. Они страдают нарушениями сна, расстройствами желу­дочно-кишечного тракта, склонностью к быстрой утомляемости и реакциям протеста. Двигательные и речевые нарушения у них по­являются крайне редко. Поведенческие нарушения нестойкие, они возникают у гармонично развивающихся детей. Их психическое развитие оценивается как высокая норма.

Реакции активного и пассивного протеста, отказа и ими­тации. В одних случаях это отказ от груди, в других — «аффек­тивно-респираторные закатывания» (после 6 мес.), двигательная расторможенность (после 1 года), отказы от притязаний (1,5— 2 года), «присвоение» имени, пила и манеры поведения брата или сестры (1,5—2 года).

Синдром гиповозбудимости. Снижение двигательной и пси­хической активности, которые всегда ниже его возможностей. Синдром характеризуется высоким порогом и длительным латент­ным периодом всех рефлекторных и произвольных реакций. При этом нередко наблюдаются мышечная гипотония, гипорефлексия (снижение рефлекторных реакций), замедление переключаемое™ нервных процессов, эмоциональная вялость, низкая мотивация и слабость волевых усилий. Эпизодическое возникновение этих яв­лений соматогенного происхождения, т. е. связано с тяжелыми со­матическими болезнями. Стойкие симптомы могут быть связаны с типом высшей нервной деятельности, недоношенностью, последст­виями асфиксии, внутричерепной родовой травмы. У этих детей в более поздние сроки возникают эмоциональные мимические реак­ции. Улыбка появляется после 8—9 недель. Во время бодрствова­ния ребенок вялый, пассивный, ориентировочные реакции возни­кают преимущественно на сильные раздражители. Комплекс ожив­ления проявляется рудиментарно. Слабо выражены активные отрицательные эмоции.

Синдром гипервозбудимости. Для него характерны двига­тельное беспокойство, эмоциональная лабильность, нарушения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость, тенденция к патологическим движениям и сниже­ние порога судорожной готовности. Он наблюдается у детей с пе­ринатальной патологией, ферментопатиями (болезнями обмена веществ), врожденной детской нервностью и минимальной мозго­вой дисфункцией. Обнаруживается отставание формирования про­извольного внимания, дифференцированных двигательных и пси­хических реакций. У них выражен познавательный интерес к окружающему, при сильных эмоциях могут возникнуть диффуз­ные двигательные реакции. Все реакции возникают быстро и так­же быстро угасают. Дети находятся в постоянном движении, одна­ко манипулятивная исследовательская деятельность и подражание развиты слабо. Они эмоционально лабильны, легко пугаются при встрече с незнакомыми людьми, активно при этом протестуя.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Он может быть преходящим или постоянным. Отмечается увеличение черепа (более чем на 2 сигмы), расхождение черепных швов, выбухание и увеличение большого родничка, иногда открытие малых и боко­вых родничков, расширение венозной сети, возможны изменения на глазном дне. Поведение детей отличается возбудимостью, раз­дражительностью, крикливостью. Сон поверхностен и прерывист. При преобладании явлений гидроцефалии отмечаются вялость, сонливость, анорексия, срыгивания, уменьшение массы тела. Име­ют место симптом «заходящего солнца», косоглазие, горизонталь­ный нистагм. Состояние мышечного тонуса зависит от преоблада­ния гипертензии (гипертония) или гидроцефалии (вначале гипото­ния). Сухожильные рефлексы могут быть высокими. Часто отмечается тремор (дрожание), реже — судорожные явления. Для диагностики важно изучение давления спинномозговой жидкости, использование ЭхоЭГ, краниографии, пневмоэнцефалографии, ра­диоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии.

Судорожный синдром. Он может возникнуть на фоне уже имеющихся неврологических нарушений или явиться первым сим­птомом поражения мозга. Чаще это — генерализованные фрагмен­тарные, очаговые клонические припадки или миоклонические су­дороги. Этиология этого синдрома у новорожденных — наследст­венные нарушения обмена аминокислот, углеводов, липидов, витаминов, аномалии развития мозга, гипоксия, родовая травма, нейроинфекции. В грудном возрасте могут возникнуть генерализо­ванные судороги, они нередко сопровождаются вегетативными симптомами. Наблюдаются также парциальные судороги, абсансы (относительно редко), приступы миоклонического типа (инфан­тильные спазмы). Эти пароксизмы протекают серийно и имеют злокачественное течение, вызывая глубокую умственную отста­лость. Причина этих синдромов — органическое поражение нер­вной системы, болезни обмена, факоматозы, лейкодистрофии, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения. В этом возрасте возможны фебрильные судороги, возникающие при подъеме-тем­пературы во время ОРВИ, гриппа, отита, пневмонии.

Аффективно-респираторные судороги (приступы мгновен­ного выключения сознания во время плача), возникающие в связи с бурным эмоциональным разрядом, отмечаются чаще в возрасте 7—12 мес. Диагноз судорожного синдрома может быть уточнен проведением биохимических исследований крови и мочи на содер­жание кальция, калия, натрия, фосфора, глюкозы, пиридоксина, аминокислот, спинно-мозговой пункции, ЭЭГ.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций. Прояв­лениями этого синдрома могут быть нарушения функций желу­дочно-кишечного тракта, сердечной деятельности, дыхания, тер­морегуляции. Они сопровождаются нарушениями сна, повышен­ной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к реакциям страха. Этот синдром нередко сочетается с любыми вы­шеописанными синдромами.

Синдром врожденного и рано приобретенного слабоумия. Признаками этого синдрома являются отсутствие дифференциро­ванного зрительного и слухового восприятия, избирательных эмо­циональных реакций и интегративных форм нервно-психической дятельности. В клинической картине преобладает недоразвитие психических функций, а недостаточность двигательных и сенсор­ных оказывается на втором плане. Слабоумие может сочетаться с пороками и аномалиями развития, неврологической симптомати­кой, судорожными явлениями или выступать изолированно. Этот синдром, как правило, отличается стабильностью, в некоторых же случаях может быть прогредиентным. Причина стационарных форм слабоумия — эмбрио- и фетопатии (поражения плода), пери­натальные и ранние постнатальные поражения мозга, аномалии хромосом, генные мутации. Наследственные дефекты метаболизма также могут быть причиной слабоумия. Ранними признаками это­го синдрома (во второй половине 1-го года жизни) оказываются отсутствие или слабость реакций на окружающее, отсутствие диф­ференцированной улыбки, комплекса оживления при приближе­нии родных. Неспособность отличить своих от чужих, отсутствие дифференцированной реакции на мать, интереса к игрушкам, вы­разительных мимических движений являются его характерными признаками. У детей с этим синдромом маловыразительный взгляд, поздно появляется улыбка, отсутствует предметно-манипу-лятивная деятельность и начальное понимание обращенной речи. Степень отставания моторного развития различна. Психомоторное развитие этих детей находится в зависимости от тяжести слабо­умия.

Тест для самостоятельной работы

1. Невропатия — эго:

а) соматовегетативные нарушения, расстройства сна, пугливость, плаксивость, утомляемость и реакции протеста психогенного происхождения;

б) снижение двигательной и психической активности;

в) недостаточность вегетативной регуляции конституционального или рано приобретенного происхождения.

2. Невротические расстройства — это:

а) сомато-вегетативные нарушения, расстройства сна, пугливость, плаксивость, утомляемость и реакции протеста психогенного происхождения;

б) двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нару­шения сна, рефлекторная возбудимость и снижение порога су­дорожной готовности;

в) недостаточность вегетативной регуляции конституционального или рано приобретенного происхождения.

3. Реакции активного и пассивного протеста — эго:

а) отказ от груди, «аффективно-респираторные закатывания», двигательная расторможенность и т. д.;

б) снижение двигательной и психической активности;

в) двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нару­шения сна, рефлекторная возбудимость и снижение порога су­дорожной готовности.

4. Синдром гиповозбудимости — это:

а) генерализованные, очаговые клонические или миоклонические судороги;

б) отказ от груди, «аффективно-респираторные закатывания», двигательная расторможенность и т. д.;

в) снижение двигательной и психической активности.

5. Синдром гипервозбудимости — это:

а) двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нару­шения сна, рефлекторная возбудимость и снижение порога су­дорожной готовности;

б) приступы мгновенного выключения сознания во время плача, возникающие в связи с эмоциональным бурным разрядом;

в) генерализованные, очаговые клонические или миоклонические судороги.

6. Гипертензионно-гидроцефальный синдром—это:

а) нарушения функций внутренних органов, терморегуляции, рас­стройства сна, повышенная возбудимость, эмоциональная ла­бильность;

б) генерализованные, очаговые клонические или миоклонические судороги;

в) увеличение черепа, расхождение черепных швов, возбуди­мость, раздражительность, крикливость, вялость, сонливость.

7. Судорожный синдром — это:

а) приступы мгновенного выключения сознания во время плача, возникающие в связи с эмоциональным бурным разрядом;

б) двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нару­шения сна, рефлекторная возбудимость и снижение порога су­дорожной готовности;

в) генерализованные, очаговые клонические или миоклонические судороги.

8. Аффективно-респираторные судороги — это:

а) нарушения функций внутренних органов, терморегуляции, рас­стройства сна, повышенная возбудимость, эмоциональная ла­бильность;

б) приступы мгновенного выключения сознания во время плача, возникающие в связи с эмоциональным бурным разрядом;

в) генерализованные, очаговые клонические или миоклонические судороги.

9. Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций — это: '

а) соматовегетативные нарушения, расстройства сна, пугливость, плаксивость, утомляемость и реакции протеста психогенного происхождения;

б) двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нару­шения сна, рефлекторная возбудимость и снижение порога су­дорожной готовности;

в) нарушения функций внутренних органов, терморегуляции, рас­стройства сна, повышенная возбудимость, эмоциональная ла­бильность.

10. Синдром врожденного или рано приобретенного слабоумия — это:

а) рано проявившееся недоразвитие психических функций;

б) увеличение черепа, расхождение черепных швов, возбуди­мость, раздражительность, крикливость, вялость, сонливость;

в) слабоумие, возникшее после 3 лет.

ffl Рекомендуемая литература

Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста. Дис­сертация д-ра. мед. наук - М., 1995.

Журба Л. Т., Мастюкова Е. М. Нарушения психомоторного развития детей 1-го года.- М.: Медицина, 1981.

Внешняя среда и психическое развитие ребенка/ Под ред. Р. В. Тонко-вой-Ямпольской.— М.: Медицина, 1984.

Бауэр Т. Психическое развитие младенца.- М., 1979.

Киригенко Е. И. и др. Клинико-психологическое изучение детей раннего возраста с невротическими и неврозоподобными нарушениями.— М., 1982.

Мнухин С. С. О роли возрастного фактора в картинах эпилепсии/ Журн. Невр. Психиат.- 1960.-№ 7.- С. 846-851.

Глава 15