Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Черепно-мозговые травмы у детей составляют 30% от общего количества полученных травм [Фрейдков В. И., 1972]. В анамнезе 24% подростков, госпитализированных в психиатрическую клини­ку, отмечены черепно-мозговые травмы [Личко А. Е., 1985]. Даже среди здоровых учеников 6—8-х классов у 5% обнаружена легкая травматическая церебрастения [Пивоварова Г. Н., 1978]. Не слу­чайно Г. Е. Сухарева (1974) считает, что травматические повреж­дения головного мозга — одна из частых причин психических рас­стройств у детей. Это особенно относится к мальчикам школьного возраста. Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. При закрытой травме сохраняется целостность мягких тканей. Повреждения кожи и костей характеризуют открытую травму головы, которая при сохранности твердой мозговой обо­лочки называется непроникающей, а при ее повреждении — про­никающей.

Тяжесть психических нарушений условно обозначается тремя степенями. Первая степень характеризуется отсутствием рас­стройства сознания или обнубиляцией, продолжающейся секунды. Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, однократная рвота, го­ловная боль. Вторая степень проявляется глубоким наруше­нием сознания на несколько минут или легкой оглушенностью на многие часы с последующей ретроградной амнезией, иногда крат­ковременными судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вести-було-окулостатическими феноменами. При третьей степени кома сменяется сопором, продолжающимся более 30 минут, затем более легким оглушением, и все это может продолжаться неделя­ми и даже месяцами. Возникает мышечная гипотония, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечно­стей. Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мо­чеиспускание, многократная рвота, сильная головная боль. Тя­жесть нарушения сознания — существенный прогностический при­знак. Однако в ряде случаев отдаленные психические нарушения наступают и тогда, когда в момент травмы головы не было ника­кого нарушения сознания или оно было мимолетным.

Психические нарушения у детей и подростков вследствие со­трясений (коммоций) или ушибов (контузий) мозга в начальном периоде выступают в форме нарушений сознания различной глуби­ны — от легкой оглушенности до комы и последующей посттрав­матической астении. Непосредственно следом за травмой возника-_; ет рвота; иногда судорожные явления, психомоторное возбужде-! ние. Невозможность фиксации событий в памяти приводит к отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (ан-тероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период¹ (ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется сочетанием раздражительности и истощаемое™. Отмечаются го­ловная боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения. При преобладании раздражительности наблюдаются возбудимость, гиперестезия, нарушение сна, нередки также и вестибулярные рас­стройства. При превалировании истощаемости уменьшается спо­собность к психическому и физическому напряжению, снижается настроение, появляются безразличие и вялость. Наблюдающиеся симптомы непостоянны, лабильны, колеблются в своей выражен­ности и продолжительности.

-. Обычно прояснение сознания происходит постепенно, и имен­но в этот период может развиться острый травматиче­ский психоз, характеризующийся сумеречным или делириоз-ным помрачением сознания, астеническим оглушением, мориопо-добным синдромом и реже онейроидом [Мнухин С. С., 1935; Личко А. Е., 1985]. Возможно также возникновение корсаковского синдрома, характеризующегося нарушением запоминания, амне­зией, дезориентировкой, конфабуляциями, псевдореминисценция­ми, колебаниями настроения [Сухарева Г. Е., 1974]. Наблюдаются также затяжные психотические состояния с чередованием эйфо­рии и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адина­мии, колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного со­стояния. При этом продолжительность психотических расстройств составляет в среднем 6 недель. В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настроения, тревога, страхи, обманы восприятия, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, ве­гетативные нарушения.

Подострые и затяжные травматические психозы развиваются в позднем периоде (от 1 до 12 месяцев) или являются продолжением острых психозов. Обычно при этом выраженность психических расстройств уменьшается. Наряду с психотической симптоматикой могут возникнуть те или иные проявления психоорганического синдрома: астения, пароксизмальные нарушения. Отмечаются так­же ночные сумеречные расстройства (автоматизмы, страхи). В этом периоде, в особенности после тяжелых повреждений мозга, возможно появление или продолжение нарушений памяти в фор­ме корсаковского синдрома. При этом у детей отмечается не толь­ко неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие

ноепоминаний на значительный период прошлого (ретроградная амнезия).

Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозго-иой травмы впервые появляются спустя несколько лет после трав­мы или формируются из тех психопатологических расстройств, которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих случаях наблюдаются разнообразные формы травматической энце­фалопатии. Так, травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемо­сти и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга предрасполагают при попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоя­тельства к возникновению психогенных, невротических или (зна­чительно реже) психотических расстройств. Травматические пора­жения — также благоприятная основа для патологического форми­рования личности.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается формированием патологических изменений личности (преимуще­ственно в форме истерических черт, аффективной возбудимости, взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенно-сти). На фоне энцефалопатии могут также возникать колебания настроения (дисфории) или циклотимоподобные реакции с суб­депрессивными и реже гипоманиакальными проявлениями. Не яв­ляется большой редкостью появление спустя полгода — 5 лет эпи-лептиформных пароксизмальных расстройств (травматической эпилепсии), проявляющихся в форме генерализованных, джексо-новских, малых припадков, катаплексии или диэнцефальных па­роксизмов. В отдаленном периоде после травмы иногда отмечают­ся аффективные психозы (периодические психозы) с депрессивной и значительно реже гипоманиакальной симптоматикой. Обычно они являются продолжением имевшихся ранее психозов. Сравни­тельно редко формируется травматическая деменция, которая, как правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особен­но его фронтально-базальных областей). Она также может быть завершающим этапом травматических психозов. Психоорганиче­ский синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подвер­женностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (ин­фекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса.

Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут слу­жить причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психиче­ского развития и умственной отсталости. Однако наиболее часты­ми оказываются расстройства регуляции вегетативных функций. При благоприятном течении (обычно после травмы, полученной до 3 лет) возникают повышенная утомляемость и истощаемость, появляются расстройства внимания, неврозоподобные симптомы. При отсутствии дополнительных отягчающих обстоятельств к 5—7-летнему возрасту происходит полная компенсация. Менее благоприятное течение обычно связано с черепно-мозговой трав­мой, имевшей место после 3 лет. В этих случаях наряду с вегета­тивными расстройствами наблюдаются тремор конечностей, тики, гиперкинезы, вестибулярные, очаговые и менингеальные симпто­мы. Могут возникать эпилептиформные припадки. В дальнейшем формируются психопатоподобные нарушения или травматическая деменция, напоминающая по равномерности возникающего дефек­та умственную отсталость. Полная компенсация, как правило, не наступает. Повторные, даже незначительные травмы утяжеляют клиническую картину. Развивается мышечный тремор и возникает эмоциональная лабильность. Обнаруживается рассеянная невроло­гическая симптоматика.

Лечение. В начальном периоде после травмы головы продол­жительность постельного режима и покоя, назначаемых в обяза­тельном порядке, зависит от тяжести травмы (от 7 дней до не­скольких недель). Применяются холод на голову. Дегидратирую­щие средства (фуросемид, диакарб, 10мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса, спинномозговая пункция) назначают­ся в зависимости от степени гипертензии. При гипотензивном син­дроме — внутривенное введение дистиллированной воды, изотони­ческого раствора натрия хлорида. Рекомендуются также гемоста-тические (викасол, кальция хлорид, аскорутин), противогистамин-ные (димедрол, дипразин, супрастин и др.), симптоматические (амидопирин, анальгин, седалгин, беллоид, белласпон, цинна-ризин, препараты брома, валерианы, сибазон, хлозепид, феназе-пам) средства. При продуктивной психопатологической симптома­тике и возбуждении используют нейролептики и большие дозы се­дуксена. В процессе выздоровления больной должен получать общеукрепляющую терапию, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики. В отдаленном периоде после трав­мы необходимо сочетать лечебные и реабилитационные меропри­ятия (психотерапию, коррекционно-педагогические и воспитатель­ные меры). Медикаментозная терапия назначается в зависимости от преобладающей симптоматики. Например, при эпилептиформ-ных расстройствах необходима противосудорожная терапия, при аффективных нарушениях — нормотимики, антидепрессанты и т. д. 368

Рекомендуемая литература к главам 25, 26

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.— СПб.: Питер, 2000.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.

Коркина М.В., Лакосина Н. Д., Личко А.Е. Психиатрия.—М.: Медицина, 1995.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия.—Л.: Медицина, 1985.

Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 т.— М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т.— М.: Меди­цина, 1988.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста/ Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999.

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.— М.: Медицина, 1974.