Патопсихология детской шизофрении

Наиболее существенным изменением познавательной деятель­ности при шизофрении является нарушение избирательности в структуре широкого круга познавательных процессов.

У детей с благоприятно протекающей шизофренией отсутству­ют ролевые игры, они не играют в сюжетные игры, не принимают социальных ролей, не воспроизводят в играх ситуации, отражаю­щие реальные межличностные отношения (семейные, профессио­нальные). Содержание их игр в одиночку необычно.

Увлечения их односторонни (прослушивают одни и те же ме­лодии, читают одни и те же сюжеты), продукты их творчества од­нообразны. Увлечения оторваны от реальности, бессодержатель­ны: сочинения бессмысленных стихов, вычерчивание маршрутов транспорта в вымышленных городах. Увлечения могут быть резу­льтатом рано проявившегося интереса к цифрам, шахматам, музы­ке. Круг интересов ограничен развитием односторонних способно­стей, которые могут достигать достаточно высокого уровня.

У детей раннего возраста отмечается глубокий познавательный дефицит за счет патологии речи или из-за недоразвития репрезен­тативной и символической систем. Обнаруживается тяжелое нару­шение социального приспособления.

Отмечается также особая неравномерность нарушения интел­лектуальной деятельности: трудности выполнения заданий нагляд­но-конкретного характера при достаточной сохранности вербаль­ного мышления и склонности этих больных к вербальным сужде­ниям.

Затруднено овладение орудийными функциями предметов, т. е. у них страдает та сторона психического развития, которая в пер­вую очередь связана с развитием социальных контактов и с усвое­нием социального опыта.

Асинхронно формируются различные сферы психической дея- ' тельности у детей, больных шизофренией: гипертрофировано раз­витие абстрактных понятий и их недостаточное организующее влияние на формирование перцептивных обобщений.

Дети, больные шизофренией, стойко опережают здоровых сверстников на всех возрастных этапах по уровню развития обоб­щения. Неравномерно развивается операционная сторона восприя­тия. Имеются определенные затруднения в оперировании пред­метными изображениями при сохранном оперировании более формальными геометрическими изображениями. Страдают те сто­роны предметного восприятия, которые формируются под воздей­ствием предметной практики.

Избирательность мышления (актуализация знаний) на всех возрастных этапах значительно хуже, чем у здоровых детей. У больных формирование избирательности восприятия улучшает­ся с возрастом, однако отстает от такового у здоровых. У больных шизофренией по сравнению со здоровыми детьми меньшая изби­рательность познавательной деятельности. У них менее устойчи­вый характер связей и отношений, лежащих в основе формирова­ния обобщенных образцов-эталонов, общих представлений и по­нятий.

Существует связь между «формализмом» и необычностью мышления, характерной для больных шизофренией. Суть фор­мального подхода к анализу действительности состоит в игнори­ровании фактора значимости, в отсутствии иерархии, в рядоположенности свойств и отношений. Формальное понятие внутренне родственно псевдопонятию и комплексу. Любой формально общий признак может быть положен в основу обобщения предметов. Крайний вариант — «вербальный комплекс», когда предметы объ­единяются по чисто словесной общности и при этом не учитыва­ется, что одно и то же слово может иметь разные значения и обо­значать разные признаки (плащ и ночь обобщаются на том осно­вании, что «могут, быть длинными»). Такой формальный подход позволяет сближать далекие, разнородные объекты и понятия, что создает впечатление необычности, оригинальности, чудаковатости мышления. Эти закономерности позволяют объяснить «формаль­ную» сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формаль­но-отвлеченному мышлению, возможность выполнения довольно сложных видов мыслительных задач, требующих ориентировки в реальных жизненных отношениях, неадекватность обобщений и суждений, основывающихся на необычных, малозначимых, ла­тентных свойствах и отношениях.

Этиология и патогенез шизофрении. Шизофрения — бо­лезнь с наследственной предрасположенностью. Возникновение шизофрении, т. е. реализация предиспозиции, зависит от провоци­рующих стрессов. Вызвать эти стрессы могут как биологические (соматические заболевания), так и социальные (трудно переноси­мые жизненные события) факторы или их комбинации.

Психоаналитигеский подход. Основным расстройством при ши­зофрении является нарушение формирования «эго», которое влияет на понимание личностью реальности и управление внутренни­ми потребностями, что может, в частности, привести к расстройст­ву психосексуального развития, агрессивному поведению. Наруше­ние организации «эго» возникает в результате неправильных взаимоотношений между младенцем и матерью. Возникший между ними симбиоз не может позволить ребенку отделиться от матери и развиваться вне ее близости [Mahler M., 1955]. Больной не спо­собен установить устойчивые межличностные взаимоотношения, основой которых могло бы стать чувство безопасности, возникаю-- щее при наличии тесной привязанности между матерью и ребен­ком. Основное расстройство при шизофрении — неспособность до­стигнуть различения между самим собой и окружающей средой. Другое предположение — дефект «эго» — вызывает возникновение враждебности и агрессии, разрушают связь мать—младенец и со­здают незащищенность от возможных стрессов. Возникновение шизофрении у подростка объясняют тем, что слабое «эго» не спо­собно справиться с возросшими внутренними потребностями, не­обходимостью отделиться, утвердить собственную личность, удов­летворить потребность к независимости. Различные симптомы имеют символическое значение для каждого больного. Мысли о конце света указывают на переживания больным крушения собст­венного внутреннего мира. Бред или галлюцинации — замести­тельная попытка создать новую реальность или выразить потаен­ные страхи или побуждения. Тревога больных — следствие тре­вожности их матерей, приведшей к дезинтеграции функции «эго» (S. Sullivan).

Теория обугения. В детском возрасте больные шизофренией усваивают иррациональные реакции и образы мышления, подра­жая своим родителям, которые сами имеют выраженные эмоцио­нальные трудности. Неспособность освоить социальные взаимо­действия — причина нарушенных межличностных связей.

Теории, касающиеся роли семьи. Будущий больной шизофре­нией попадает в условия, когда он должен сделать выбор между двумя альтернативами, которые вызывают у него замешательство и являются непереносимыми (G. Bateson). Другие варианты тео­рии: 1) «расщепление» между родителями (один из родителей очень близок к ребенку противоположного пола); 2) перекос в сторону связи с одним из родителей (состязание в силе, при кото­ром один из родителей является доминирующим) (Т. Lidz); 3) по­давление эмоциональных отношений в семье «псевдовзаимными» и «псевдовраждебными» вербальными связями и общением харак­терным и единым способом.

Социальные теории. В происхождении шизофрении играют роль урбанизация и индустриализация. При этом обращается вни­мание на стрессы, связанные с фактом проживания людей в про­мышленных городах.

Биологигеские теории. Генетические факторы. Наслед­ственное предрасположение к шизофрении определяется несколь­кими генами. Генетическое происхождение заболевания подтверж­дается родством, т. е. тем, что в семьях, больных шизофренией, больше риск заболевания, чем в популяции (1%). При этом чем ближе кровное родство с больным, тем больше вероятность забо­левания шизофренией. Так, у родителей (братьев, сестер) этот риск составляет 10—12%, у дедов, бабушек (дядей, теток, кузе­нов) — 5—6%, у внуков — 3%. Наиболее убедительные доводы в пользу наследственного предрасположения к шизофрении получе­ны при изучении близнецов. У двуяйцевых близнецов риск забо­левания 12—15% (как у братьев и сестер), у однояйцевых —31— 78%. Опасность заболеть шизофренией зависит от биологического родителя, а не от приемного. Риск заболевания усыновленного (удочеренного) ребенка такой же (10—12%), как если бы этот ре­бенок воспитывался своими биологическими родителями.

Биологические факторы. Предполагается, что предрас­положение к шизофрении через гены передается или в форме био­химического дефекта, или нарушением развития определенной структуры в ЦНС.

Дофаминовая гипотеза. Шизофреническую симптоматику свя­зывают с относительным преобладанием в лимбической, а также в кортикальной области дофамина по сравнению с другими нейро-трансмиттерами (веществами, передающими нервный импульс) в синапсе (при контакте нейронов).

Психонейроиммунологигеская гипотеза. Из-за имеющейся акти­вации иммунной системы у больных шизофренией возникновение этого заболевания связывают с вирусным заражением или с ал­лергией на изменения в организме больного.

Тест для самостоятельной работы

1. Шизофрения — это:

а) острое заболевание;

б) хроническое заболевание;

в) прогредиентное заболевание.

2. Характерные признаки шизофрении:

а) нарастающее слабоумие;

б) утрата единства психики, нарастающий аутизм, эмоциональ­но-волевые расстройства;

в) расстройство сознания.

3. Аутизм — это:

а) отгороженность и оторванность от реальности, погружение в мир собственных внутренних переживаний;

б) интравертированность;

в) эгоцентризм.

4. Снижение энергетического потенциала — это:

а) отсутствие инициативы и побуждений к деятельности, сниже­ние воли;

б) депрессия;

в) астения.

5. Эмоциональное оскудение — это:

а) утрата интересов и привязанностей, безразличие и инертность к жизненным побуждениям;

б) абулия;

в) эйфория.

6. Утрата единства психики — это:

а) нарушение логического строя мышления, несоответствие эмо­ций высказываниям и поведению;

б) расстройство сознания;

в) психический автоматизм.

7. Продуктивная симптоматика — это:

а) галлюцинации, бред, аффективные нарушения;

б) слабоумие;

„ в) неврологические симптомы.

8. Течение шизофрении:

а) всегда острое;

б) всегда непрерывное;

в) может быть непрерывным и приступообразным.

9. Простая форма шизофрении характеризуется:

а) основной шизофренической симптоматикой, нарастанием эмо­ционально-волевого дефекта;

б) непрерывным течением;

в) благоприятным исходом.

10. Гебефреническая форма шизофрении характеризуется:

а) возбуждением, незаражающей веселостью, нелепой дурашливо­стью, манерностью, грубыми нарушениями мышления;

б) психопатоподобным поведением;

в) злокачественным течением.

11. Параноидная форма шизофрении характеризуется:

а) преобладанием в клинической картине стойкого бреда и гал­люцинаций;

б) приступообразным течением;

в) отсутствием нарастающего дефекта.

12. Этиология шизофрении:

а) наследственное предрасположение, реализуемое стрессовыми ситуациями;

б) психогенные факторы, связанные с неблагоприятными жизнен­ными обстоятельствами;

в) результат особого развития личности, спровоцированного ран­ними детскими переживаниями.

13. Ранняя детская шизофрения характеризуется:

а) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма, нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов и глубиной дефекта;

б) непрерывным течением;

в) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­хического развития.

14. Детская шизофрения характеризуется:.

а) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­хического развития;

б) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма, нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов и глубиной дефекта;

в) разнообразными психопатоподобными симптомами, характер­ными возрастными синдромами и склонностью к приступооб­разному течению.

15. Подростковая шизофрения характеризуется:

а) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­хического развития;

б) разнообразными психопатоподобными симптомами, характер­ными возрастными синдромами и склонностью к приступооб­разному течению;

в) отсутствием отличий от шизофрении взрослых.

Щ Рекомендуемая литература

БашинаВ. М. Ранняя детская шизофрения.— М.: Медицина, 1980.

Вроно М. Ш. Шизофрения в детском и пубертатном возрасте/ Руководство по психиатрии.- Т. 1.- М.: Медицина, 1983.- С. 355-372.

Мамцева В. Я., Сосюкало О. Д. Шизофрения/ Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.

Мелешко Г. К., Алейникова С. М., Захарова Н. В. Особенности формирова­ния познавательной деятельности у детей, больных шизофре­нией/Проблемы шизофрении детского и подросткового возра­ста.- М.: ВНЦПЗ, 1986.- С. 147-160.

Личко А.Е. Шизофрения у подростков.— Л.: Медицина, 1989.

Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофре­нии.— М.: Медицина, 1974.

Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста.—М.: Медицина, 1974.

Глава 21 ЭПИЛЕПСИЯ (G40)

У 5—7% детей возникают эпилептические припадки, т. е. при­ступы кратковременных нарушений сознания, как правило, сопро­вождающиеся судорожными явлениями. Причины появления этих припадков различны.

Эпилептическая реакция — это реакция организма в форме эпилептического припадка, возникающая в ответ на резкое повышение температуры тела, тяжелое отравление ядами, инфек­ционное заболевание, поражение электрическим током, аллергию. Предрасположением к эпилептической реакции могут быть на­следственная отягощенность припадками, предшествующее органи­ческое поражение головного мозга, тяжелые истощающие заболе­вания.

Эпилептические синдромы. Так называются припад­ки, наблюдающиеся при очаговых поражениях мозга (опухолях, энцефалитах, травмах, сосудистых, паразитарных и других заболе­ваниях), а также при наследственных болезнях обмена веществ (фенилкетонурии), наследственно-дегенеративных заболеваниях (туберозном склерозе, энцефалотригеминальном ангиоматозе).

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными пароксизмальными нарушениями сознания в типичных случаях, сочетаю­щимися с судорожными проявлениями, и сопровождающееся пре­ходящими расстройствами эффективности (настроения) или созна­ния, а также стойкими нарушениями психики в форме изменений личности или слабоумия.

Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте 0,5—0,8%. Более 75% случаев эпилепсии начинаются в первые два десятилетия жизни. Около 30% больных обнаружива­ют психические расстройства, требующие лечения.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением эпилепсии является припадок. Эпилептический приступ (припа­док) характеризуется внезапно возникающими, короткими по про­должительности (от нескольких секунд до нескольких минут) дви­гательными, сенсорными, вегетативными или психическими симп­томами, происхождение которых связано с очень сильными разрядами нейронов головного мозга.

Различают следующие виды припадков. Простые фокаль­ные (парциальные) припадки. Они начинаются локально, и при них не наблюдается утрата сознания. Примером могут быть припадки, начинающиеся с сокращения мышц одной половины лица с даль­нейшим распространением на верхние, а затем и нижние конечно­сти той же стороны тела. Эти простые приступы могут также про­являться элементарными галлюцинациями: осязательными, зри­тельными (фотопсиями), слуховыми (акоазмами) или вегетатив­ными симптомами (рвотой, недержанием мочи, кала, приступами потливости, жара и т. д.).

Сложные фокальные (парциальные) припадки характеризуются тем, что при них либо одновременно с началом припадка, либо через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сю­да относятся психомоторные припадки, при которых появляются автоматические движения или действия, иногда сопровождающие­ся звоном в ушах, возбуждением, тревогой или другими психосен­сорными, аффективными проявлениями. Примером могут быть приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскаки­вает, беспокоится, с выражением страха на лице делает какие-то защищающие движения, а при утреннем пробуждении не помнит о происшедшем. Нередко также встречаются «оральные» автоматиз­мы в форме кратковременных жевательных, глотательных, при­чмокивающих и облизывающих движений на фоне нарушенного сознания.

Припадки с фокальным началом и вторичной генерализацией. Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и за­вершаться судорожными движениями, охватывающими всю муску­латуру тела.

Генерализованные припадки. При этих припадках нет локально­го начала, они характеризуются выключением сознания и при на­личии судорог начинаются с мышц обеих сторон тела,

Абсансы (малые припадки) — кратковременные (1—15 с) вы­ключения сознания без сопутствующих симптомов или с легкими судорожными явлениями.

Миоклонигеские припадки — приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад. Обычно резким кратковременным сокращением охватываются не все, но одновременно множество симметричных мышечных групп, что проявляется внезапными и молниеносными движениями раз­личной амплитуды. Это могут быть также подергивания мышц по­ловины лица или одной конечности.

Тонико-клонигеские припадки (большие судорожные) — присту­пы, проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным со­кращением мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сме­ной их клоническими судорогами (попеременными сокращениями то мышц сгибателей, то разгибателей). У детей чаще во время приступа преобладают тонические судороги. Если припадок ими и ограничивается, то он называется абортивным припадком.

AmoHuzecjcue (астатигеские) припадки. При этих приступах внезапно нарушается тонус посгуральных мышц, т. е. мышц под­держивающих определенную позу человека. В результате может произойти падение тела, или голова упадет вперед, или опустится нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не продолжает­ся больше нескольких секунд. Приступы падения настолько нео­жиданны, что больной нередко получает серьезные травмы лица. Иногда приступ протекает в форме более длительно развивающе­гося снижения мышечного тонуса (до нескольких минут).

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ

Генерализованные судорожные припадки у детей встречаются в 2 раза чаще, чем у взрослых. У них также преобладают атипич­ные пароксизмы: тонико-клонические, не развивающиеся полно­стью, или ограничивающиеся только тонической или клонической фазами (абортивные припадки). Чаще встречается разнообразие (полиморфизм) приступов у одного и того же больного. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается такое тяжелое осложнение, как эпилептический статус, при котором припадки следуют друг за другом, а у больного в промежутках между ними сознание не про­ясняется. Ниже приводятся те припадки, которые встречаются то­лько у детей.

Пропулъсивные малые припадки. Эти припадки характеризуются потерей сознания и движениями вперед. Внезапное ослабление постурального мышечного тонуса приводит к разным вариантам приступов. Салаамовы припадки отличаются тем, что туловище на­клоняется вперед, а голова вниз, руки сначала разводятся вверх и в стороны и затем приводятся. Кивки выражаются в стремитель­ном толчкообразном рывке головы вперед (падении головы на грудь), напоминая при этом поклон. Клевки проявляются рывком головы и туловища (наподобие движения птиц во время поклева). Пропульсивные припадки наблюдаются у 6% детей с эпилепсией в возрасте от нескольких недель до 6—8 лет. Они составляют основу синдрома Веста, при котором эти приступы протекают серия­ми в несколько десятков или даже сотен в сутки. Пропульсивные припадки сочетаются с неврологическими нарушениями, тяжелым отставанием в психическом развитии (слабоумием) и специфиче­скими изменениями (гипсаритмией) на ЭЭГ.

Миоклонигеские, астатигеские, припадки являются ведущим проявлением синдрома Гасто —Леннокса. При этом синд­роме наряду с миоклоническими наблюдаются Пропульсивные, атипичные малые и абортивные припадки, а иногда также и боль­шие припадки. Все они проявляют склонность к серийному тече-

нию и осложнению эпилептическим статусом. Часто наблюдаются нарушения двигательных функций, а также другие неврологиче­ские нарушения и тяжелое отставание в психическом развитии.

Ретропулъсивные (пикнолептигеские) малые припадки характе­ризуются абсансами (поверхностной и очень кратковременной утратой сознания), сочетающимися с ритмическими закатывания­ми глазных яблок, вздрагиванием век и такими же ритмически повторяющимися запрокидываниями головы или разгибаниями туловища с одновременными поднятиями рук. Приступы имеют тенденцию к серийному течению (до нескольких сот в сутки). Они входят в состав синдрома Фридмана, при котором наблюда­ются также большие судорожные припадки. Появляется синдром в возрасте 5—10 лет, чаще у девочек. Прогноз благоприятен, интел­лект и личность остаются сохранными.

Импульсивные малые припадки — внезапные, мгновенные, сим­метричные вздрагивания преимущественно плечевого пояса и верх­них конечностей. Наблюдаются у больных в возрасте 10—22 лет.

Расстройства сна. В 13% случаев у детей эпилепсия начинает­ся с расстройств сна. Среди них наиболее часто встречаются ноч­ные страхи, снохождения, крик, смех, плач, сноговорение. Их про­исхождение может быть объяснено явлениями функциональной диссоциации, когда торможение, охватив кору больших полуша­рий головного мозга, высвобождает подкорковые структуры с их эмотивностью и двигательным автоматизмом. Кроме того, первы­ми признаками эпилепсии могут стать необычные сновидения, психомоторные пароксизмы и неожиданные пробуждения.

Предвестники. За несколько часов и даже дней до припадка наблюдаются явления, предшествующие ему. Чаще всего они ока­зываются снижением работоспособности, ухудшением сна, тревож­но-подавленным настроением, трудно описываемыми внутренними ощущениями.

Аура — непосредственный предвестник припадка или простой парциальный приступ. Аура продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Ее важно учитывать для распознавания ло­кализации очага поражения, провоцирующего возникновение при­ступа. Иногда ауры встречаются изолированно, без последующего припадка. Ауры проявляются моторными, сенсорными, вегетатив­ными или психопатологическими симптомами. Для диагностики эпилепсии важны: «эпигастральные» ауры — внезапно и кратко­временно возникающие боли или неприятные ощущения в животе, часто сопровождающиеся тошнотой; «сердечные» ауры — внезап­ные сердцебиения или «замирания» сердца; «вестибулярные» ауры — приступы внезапных и кратковременных головокружений с тошнотой и рвотой.

Симптомы, отмечающиеся после припадков. Послеприпадочный сон. От обычного физиологического сна отличается расслаблением мышц конечностей, сфинктера мочевого пузыря (упускание мочи), отсутствием некоторых реакций и рефлексов, появлением патологических рефлексов. Продолжается от несколь­ких минут до нескольких часов.

Состояние спутанного или сумеречного созна­ния. По завершении послеприпадочного сна или вместо него мо­жет возникнуть расстройство сознания. При этом больной возбуж­ден, порывается встать, куда-то идти, выполняет простые стерео­типные действия (одевается, собирает вещи). Реже это состояние сопровождается иллюзиями или галлюцинациями.

Психические нарушения у детей и подростков так же разно­образны, как и пароксизмальные состояния. Встречаются астени­ческие состояния, обусловленные перенесенными органическими поражениями головного мозга, нарушения психического развития различной степени выраженности, девиантные формы поведения и аффективные расстройства. Наиболее часто эти виды расстройств сочетаются между собой.

Астенигеские состояния. С одной стороны, они являются фо­ном, на котором развиваются припадки и другие психические на­рушения, с другой (реже) — они могут стать преобладающей пси­хопатологической симптоматикой. В этом случае в состоянии больных доминирует нервно-психическая возбудимость, общая слабость, высокая чувствительность к внешним раздражителям, быстрая истощаемость, нарушения сна, вегетативные расстройства (колебания артериального давления, частоты пульса и т. д.), го­ловные боли и др.

Нарушения психигеского развития. У некоторых детей, страда­ющих эпилепсией, изменения психики либо совсем не обнаружи­ваются, либо мало заметны при ненаправленной беседе.

Легкое снижение интеллекта наблюдается у 20—25% больных. У части больных с легкими нарушениями мышления, способно­стей и памяти нет нарушений характера. У них появляется забыв­чивость, трудность переключения внимания, умственная медли­тельность, легкие проявления олигофазии (сокращения словарно­го запаса), ухудшение памяти, сообразительности. Ухудшается успеваемость. В этих случаях психологическое тестирование уже может выявить замедленность психических процессов, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. Большая часть детей стремится старательностью, исполнительностью, усидчивостью компенсировать ослабление способностей. Некоторые из них от­личаются изменениями характера, они становятся более раздра­жительными, обидчивыми, упрямыми, грубыми, злыми.

В 9—10% случаев отмечается выраженное слабоумие. У этих детей с характерными нарушениями мышления, памяти, снижени­ем интеллекта наблюдаются замедленность интеллектуальных процессов, трудности в восприятии и осмыслении, подыскивании слов, формулировании мыслей. Имеют место явления амнестической афазии, обусловливающие олигофазию. В значительной сте­пени утрачен запас общих сведений и школьных знаний. Новые сведения приобретаются с трудом. Психологическое исследование выявляет нарушения обобщения, абстракции, памяти (по методу аналогий, осмыслению серии последовательных картинок, запоми­нанию 10 слов). Посильные задания выполняются правильно, но очень медленно. Несмотря на желание учиться, аккуратность и старательность, освоение школьной программы невозможно. Это приводит к плохой успеваемости, к оставлению на второй год. Иногда при большем интеллектуальном снижении падает актив­ность, снижаются интересы и работоспособность. Отмечается не­которая замедленность движений, выражающаяся в том, что боль­ные не бегают, не проявляют порывистости и резкости в своих действиях и поступках. Редко возникающая у них обида чаще про­является не гневом и агрессией, а плачем, слезами. При типичной эпилептической деградации, сочетающейся с описываемыми по­знавательными нарушениями, наблюдаются раздражительность, вязкость отрицательного аффекта, злопамятность, мстительность, аффективная взрывчатость. Кроме того, часто встречается умерен­ная слащавость в форме готовности сотрудничать с психологами, педагогами, врачами, подчеркнутой вежливости при общении с ними. Уменьшительные ласкательные названия предметов упо­требляют немногие. Имеются явления так называемой гиперсоци­альности. Больные становятся борцами за правду, справедливость и порядок. Они ябедничают на других больных. Эгоцентризм про­является в жадности, нежелании делиться своими гостинцами и игрушками, оберегании своих вещей от прикосновений к ним дру­гих ребят. Такое поведение часто приводит к ссорам и дракам.

При нетипичных изменениях психики может быть органиче­ская грубая деменция, проявлявляющаяся утратой знаний, навы­ков, а иногда речи и способности себя обслужить, что нередко приводит к беспомощности и необходимости постоянного ухода. В части случаев слабоумие сочетается с психопатоподобным пове­дением, которое проявляется расторможенностью влечений (ги­персексуальностью, прожорливостью) и грубой агрессивностью. При этом одни дети злобны, угрюмы, другие эйфоричны, дураш­ливы.

У части детей отмечается нарушение критических способно­стей (чувства дистанции, такта, умения оценивать обстановку).

Грубые нарушения интеллекта отмечаются примерно у 1% больных.

Интеллектуальные нарушения, как правило, наблюдаются у детей, не поддающихся противоэпилептическому лечению. Разви­тию стойких психических расстройств способствуют раннее начало припадков, частые и продолжительные генерализованные судорожные припадки, течение болезни с эпилептическими статусами, органические поражения ЦНС, предшествующие эпилепсии. Для развития психических нарушений имеют значение особенности развития эпилептического приступа и выхода из него. Если по-слеприпадочные расстройства сознания и настроения затягивают­ся, то течение эпилепсии в этих случаях оказывается злокачест­венным, приводя к тяжелым изменениям психики.

Девиантное поведение детей, страдающих эпилепсией, является отражением психического состояния больных и их взаимосвязи с окружающей средой. Поведение, с одной стороны, обусловлено доболезненными особенностями личности, эпилепсией, а с другой стороны - факторами социального окружения. Конфликты в се­мье, неправильное воспитание нередко приводят к девиантному поведению. По клиническим проявлениям девиантное поведение подразделяют на несколько форм: 1) психическую расторможен-ность; 2) психическую заторможенность; 3) контрастно изменяю­щееся поведение; 4) психопатоподобное поведение; 5) поведение, в котором доминируют упрямство и негативизм; 6) поведение с садистскими проявлениями и жестокостью; 7) поведение с агрес­сивными и разрушительными действиями; 8) аутоагрессивность.

У больных с психической расторможенностью от­мечается раздражительность, возбужденность, непоседливость, чрезмерная подвижность. Их желания постоянно меняются, в свя­зи с этим трудно понять, чего они хотят. Они капризны. Плач нередко сменяется возбуждением и агрессивностью. Больные зло­памятны, мстительны, длительно не могут разрядить свои отрица­тельные аффекты. Расторможенность проявляется в речи и жела­ниях. На фоне органических изменений дефекты воспитания, про­являющиеся в исполнении прихотей больных, приводят к тому, что они не воспринимают запреты или их игнорируют. При нали­чии отставания в развитии такие больные не способны адекватно реагировать на поведение окружающих, управлять своим поведе­нием. Будучи эгоцентричными, они не способны сопереживать, более того, стремятся причинить боль тем, с кем общаются. При наличии преходящих дисфории наблюдаются аффективная напря­женность, злобность, драчливость, издевательство над младшими и слабыми.

Психическая заторможенность характеризуется не­достаточной активностью, робостью, безынициативностью, недо­статочной самостоятельностью, неспособностью разрешать про­стейшие житейские задачи. Больные с трудом приспосабливаются к жизни. Даже при незначительном осложнении жизненной ситуа­ции они могут оказаться беспомощными. Эта форма нарушенного поведения может быть связана, с одной стороны, с последствиями органического поражения головного мозга, вызвавшими инерт­ность психических процессов, а с другой - с чрезмерной опекой, подавлением инициативы ребенка, отстранением от домашних обязанностей под предлогом заболевания.

Контрастное поведение проявляется послушанием и хорошей успеваемостью в учебном заведении, правильным отно­шением к своему здоровью и лечению в больнице, а дома — труд­ным поведением, расторможенностью и деспотичностью.

Психопатизация личности связана с имеющимися у больных эпилепсией эгоизмом и эгоцентризмом, повышенными требованиями к окружающим, формированием повышенной само­оценки, недостаточной требовательностью родителей. Психопати­зация может проявляться террором близких, вымогательством де­нег и различных благ у родителей, бездумной тратой средств, бес­печными развлечениями и разгульным поведением.

Негативистическое поведение, к сожалению, иногда проявляется в отношении к лечению. В этих случаях дети отка­зываются от прописываемого лечения, сами себе назначают то, что им при их завышенной самооценке кажется наиболее эффек­тивным.

Аффективные расстройства. Дети, страдающие эпилепсией, отличаются чрезмерной эмоциональной насыщенностью, порой переходящей в постоянную аффективную напряженность. У них самые незначительные раздражители (просьба о помощи, неожи­данная оценка, переключение на другую деятельность, шутка) мо­гут стать причиной бурного эмоционального взрыва, негодования и даже агрессии. Аффективная напряженность препятствует при­способлению к жизни и общению с людьми. Интеллектуально благополучные подростки способны иногда даже длительное время сдерживать себя, скрывать свое закипающее раздражение, сохранять способность к труду и учебе. При снижении критики и интеллекта, не справляясь с теми или иными обязанностями или учебой, переоценивая свои возможности, дети и подростки требу­ют разрешения продолжать занятия, конфликтуют, легко аффек­тируются, доходят до грубостей и оскорблений.

Психозы при эпилепсии. Различные психические нарушения об­наруживаются более чем у 40% детей с припадками. Половина из этих нарушений — синдромы расстройства сознания (оглушение, сумеречные или сновидные состояния), еще почти у полови­ны — эпизоды нарушений настроения (дисфории и очень редко эйфории) и у остальных (3,5%) — галлюцинаторные и бредовые состояния.

Эпилептический статус. Так называется возникновение при­падков сериями, когда не происходит прояснения сознания и не восстанавливается ориентировка в промежутках между припад­ками.

Обычно после каждого припадка в течение краткого проме­жутка времени происходит восстановление ясности сознания, вовремя которого продолжает сохраняться дезориентировка. В неко­торых случаях, особенно после серии припадков, эпилептического статуса или при неблагоприятном течении эпилепсии, послеприпа-дочные состояния в форме расстроенного сознания затягиваются на десятки минут или нескольких часов. Эти послеприпадочные расстройства могут быть в форме оглушенности различных степе­ней глубины: сомноленции, сопора и крайне редко комы или сумеречных состояний. Реже эти эпилептические эквиваленты (приступы расстроенного сознания) возникают перед припадками или в интервале между ними.

Наряду с эпилептическими эквивалентами, возникающими ост­ро и протекающими кратковременно, у больных эпилепсией на­блюдаются психозы, которые продолжаются более длительный пе­риод времени.

Острая церебральная атаксия наблюдается в 1,4% случаев эпи­лепсии у детей после тяжелых и частых припадков, т. е. в 12,6% от всех эпилептических психических расстройств детского возраста. При^ этом возникают утрата произвольных движений, понимания речи, экспрессивной речи и всех навыков (самообслуживания, чте­ния, письма). Появляется двигательное беспокойство, двигатель-но-статическая атаксия. У большинства больных это расстройство завершается слабоумием. У остальных сохраняются остаточные явления в форме нарушений освоения навыков чтения, письма и счета.

Дисфорические психозы. Дисфорические состояния встречаются у 44,5% детей, страдающих эпилепсией. Дисфорические же психо­зы наблюдаются значительно реже — у 2,2% больных эпилепсией (почти 20% всех детских эпилептических психозов), большая часть которых имеет психомоторные припадки. Самим психозам, как правило, предшествуют частые дисфории, возникающие в про­межутках между припадками. Для одних вариантов психозов ха­рактерны неприязненность, раздражительность, агрессивность. При других наблюдается возб