Дифференциально-диагностические критерии шизофрении, начавшейся в раннем детстве

Диагностирование шизофрении в раннем детском воз­расте ввиду относительной редкости начала болезни в преддо-школьные годы и малой изученности этой формы представляет несомненные трудности.

Главнейшей опорой, подтверждающей правильность диаг­ноза, вплоть до последнего времени служили многолетние ка-тамнезы.

В настоящее время ряд работ, посвященных проблеме ран­ней детской шизофрении, в том числе и наши исследования, по­зволяет уже поставить вопрос о выделении дифференциально-диагностических критериев, облегчающих отграничение шизо­френии от ряда других форм.

При диагностировании начала ранней детской шизофрении следует помнить, что на первой стадии болезни мы далеко не часто можем обнаружить в достаточно развернутом виде тот ос­новной синдром (аутизм, аффективная деградация, снижение вле­чений), который обычно неизменно встречается во всех формах и на всех возрастных ступенях при шизофрении. Естественная детская живость и непосредственность, яркость и свежесть эф­фективности вуалируют уже нередко имеющиеся в начале бо­лезни элементы аутизма и начавшееся снижение активности, а в выраженных стадиях болезни позволяют часто говорить лишь об относительном аутизме и аффективном снижении. Поэтому отдельные психопатологические симптомы могут приобретать здесь в плане дифференциального диагноза сравнительно боль­ший удельный вес.

Основной предпосылкой правильного диагностирования ши­зофрении раннего возраста является знакомство с психофизио­логическими особенностями этого возрастного периода (особен­ности мышления, аффективности, поведения ребенка преддо-школьного периода).

Дифференциальный диагноз шизофрении проводится (помимо отграничения от упомянутых возрастных отличий) с олигофре­нией, эпилепсией, психопатоподобными состояниями, шизоидной психопатией, соматогениями и психогениями.

Отграничение от двух последних форм имеет особенно боль­шое значение, ибо, помимо факта частой провокации шизофре­нического процесса соматическими и психогенными фактора­ми, имеют место случаи, когда психопатологические картины при сомато- и психогении несут в себе качество, позволяющее раз­глядеть за ними первый дебют рано начавшегося процесса.

Дифференциально-диагностические критерии для отграни­чения шизофренического процесса от возрастных особенностей психики преддошкольника. Отграничение шизофренического рас­щепления личности от псевдорасщепления, обусловленного еще неполной дифференцировкой сознания «я» ребенка от «пред­метного» сознания, производится по следующему признаку: воз­растное «расщепление» ограничено четкими рамками во време­ни (2—3 года), за пределами которых ребенок приобретает в

полной мере сознание своего «я» в его противоположении ок­ружающей реальности (в этом периоде ребенок говорит о себе уже не в третьем лице, а в первом — «я», «я сам»).

Шизофреническое расщепление отличается от внешне с ним сходного «игрового» расщепления, обусловленного склонностью малого ребенка к «перевоплощению» в процессе игры (легкость идентификации), тем, что оно отнюдь не ограничивается одним лишь моментом игры, аффективно недостаточно насыщено и об­ладает выраженной тенденцией к фиксации (как в приведен­ном выше случае с перевоплощением Алика У. в лошадь)._

В то время как здоровый ребенок легко выходит из роли во­ображаемого персонажа, чтобы вернуться в реальность, малень­кий шизофреник живет длительно одновременно в двух лицах.

Патологические фантазии шизофреника в противополож­ность фантазиям нормального ребенка аффективно бедны, ва­рьируют в течение ряда лет в пределах одной и той же схемы (страна «хулигания», данная выше, страна «эльфов и мысле-лю-дей», страна «потерявольцев» — Валя С). Со своей фантастикой ребенок связан интимно и к реальности возвращается с трудом, живя значительную часть всего времени в аутистическом, фан­тастическом мире.

Фантастика же нормального ребенка аффективно богата, сюжеты ее разнообразны и все время черпаются из растущего круга сведений (то ребенок-челюскинец, то герой, убивающий фашистов, и т. д.). Ребенок мгновенно, без труда, переключается с фантастики на окружающую его действительность. Большую часть своего времени он живет в реальности, лишь минутами уходя в мир игровых фантазий.

Отграничение своеобразного шизофренического стереотип­ного расспрашивания даже о хорошо знакомых объектах (не до­жидаясь ответа, а иногда сам же себе отвечая) от обычной в ранние годы «стадии вопросов» («это что?», «а это для чего?») проводится на основании того, что это расспрашивание не ог­раничено возрастными рамками и лишено той аффективной на­сыщенности, которая характеризует собой лежащую в основе «стадии вопросов» познавательную тенденцию ребенка.

Недостаточная аффективная дифференцировка ребенка ран-_т него возраста и его пониженная способность к торможению мо­гут быть приняты за ((тупость» шизофреника. Критерием от­граничения здесь является насыщенность агрессивных актов нормального ребенка аффектом в противоположность той холод­ности и безразличию, с которыми совершает свои агрессивные акты ребенок-шизофреник.

Большой удельный вес экстрапирамидной системы в ран­нем возрасте обусловливает собой тот факт, что многие игро­вые и аффективные переживания проявляются в феноменах, напоминающих кататонические: в парамимических реакциях, в однообразных повторениях одних и тех же выражений и слов или слогов. От истинно кататонических шизофренических сим­птомов они отличаются тем, что приурочены к моменту игры или аффективного переживания и в противоположность шизоф­реническим проявлениям всегда эффективно насыщены (одно­образные движения производятся с живой мимикой, модуляции голоса богатые, даже при произнесении однообразных слов, сло­гов, фраз).

Эйдетическая проекция ребенком раннего возраста вовне его впечатлений, переживаний может привести к смешению со зри­тельными галлюцинациями — чрезвычайно частыми и типичны­ми эпизодами раннего шизофренического процесса. Отличие ба­зируется главным образом на отношении ребенка к своим обра­зам. Нормальный ребенок охотно рассказывает об устрашающих образах и, так как они его обычно =пугают, ищет от них защиты у взрослых. Галлюцинирующий же ребенок-шизофреник обыч­но умалчивает о своих обманах чувств, избегает рассказывать о них и переживает их аутистически, хотя и с нередким аффек­том страха.

Тщательный анализ шизофренических начальных симптомов, сходных с нормальными возрастными особенностями ребенка в преддошкольном возрасте, приводит нас к гипотетическому пред­положению, что в ряде случаев при рано начавшемся процессе мы имеем как бы приостановку ребенка на реакциях опреде­ленной возрастной ступени с последующим изменением их ка­чества. Так, «стадия вопросов» не изживается по мере расши­рения горизонта ребенка, а остается в течение длительного сро­ка, причем теряется аффективная насыщенность вопросов, отражающих познавательную тенденцию ребенка, и он стерео­типно задает вопросы, касающиеся хорошо ему знакомых объек­тов, даже не дожидаясь ответа. Фантастика, вначале импониру­ющая как обычное возрастное явление, начинает включать в себя явно патологические феномены, например: сын Беги у Вали С, «живет в Жаровом переулке в голове» и т. д.

Дифференциально-диагностические критерии, служащие для отграничения катастрофически текущих форм шизофреничес­кого процесса от олигофрении. Рано начавшаяся шизофрения, равно как и всякий процесс, поражающий незрелую психику ребенка, безусловно может наряду с шизофреническим дать и

ААЪ

олигофренический дефект. Но и в ранних стадиях процесса, иног­да дебютирующего с дефекта, дифференциальная диагностика ши­зофрении от олигофрении все же является достаточно четкой.

Шизофренический процесс, поражая до тех пор вполне полноценную психику ребенка, обусловливает ее регресс (воз­вращение более инфантильных, уже пройденных этапов пове­дения). Например, регресс речи вплоть до стадии слогов и зву­ков, возвращение уже преодоленных детских привычек и т. д. При олигофрении же, чаще всего являющейся residua отзвучав­шего органического заболевания мозга, благодаря компенсатор­ным возможностям психики ребенка обнаруживается всегда тенденция к накоплению новых сведений и к продвижению впе­ред. По мере движения шизофренического процесса специфи­ческий шизофренический дефект (вялость, апатия, аффективная тупость) облегчает диагностику.

В ряде случаев шизофренический процесс, не приводя к сла­боумию, тем не менее дает задержку развития психики ребенка по типу психического инфантилизма. От истинного инфантилизма картина психики здесь отличается отсутствием свойственных ему детской свежести и сочности аффекта.

Дифференциально-диагностические критерии в отношении эпилепсии. Трудности возникают главным образом тогда, когда на ранней стадии шизофренического процесса появляются гал­люцинаторный (иногда эпизодически возникающий) синдром и спонтанно возникающие расстройства настроения.

За галлюцинаторный синдром ошибочно могут быть приняты своеобразные сумеречные состояния, возникающие у эпилепти­ков раннего возраста главным образом по ночам и сопровожда­ющиеся расстройством сознания, психосенсорными ощущения­ми, страхами с последующей амнезией всего случившегося. Гал­люцинаторный синдром шизофреника протекает обычно на фоне ясного или очень незначительно измененного сознания, в раз­ное время дня и не только не дает последующей амнезии, но, наоборот, отдельные моменты пережитого приобретают значи­тельную актуальность в его сознании.

Дифференциально-диагностическим критерием иногда очень рано появляющихся при шизофрении расстройств настроения от таковых у детей-эпилептиков является отсутствие злобной на­пряженности и, наоборот, наличие вялости, апатии, снижение контактности.

Отграничение шизофреническрго процесса от «психопато-подобных состояний» бывает обычно нелегким, ибо гиперкине-

зы и состояния возбуждения, равно как и крайняя несобран­ность «психопатоподобных», усиливается обычно к первому кризу (2—4 года), что создает впечатление «движения» какого-то про­цесса. Шизофрения же, как и всякий органический процесс, па­дая на тот этап жизни, когда незрелая психомоторная сфера ребенка представляет ряд своеобразий, дебютирует иногда как раз этим неспецифическим статусом (гиперкинетичность, неце­леустремленность, возбуждение).

Аффективная деградация шизофреника напоминает нередко анестетичность «психопатоподобных», но она более тотальна, чем у последних. Способность «психопатоподобных» к теплому аф­фективному резонансу и часто встречающаяся у них невроло­гическая микросимптоматика решают вопрос.

Дифференцирование шизофренического процесса раннего возраста от шизоидной психопатии, особенно при условии па­тологического шизоидного развития (в силу неблагоприятной жизненной ситуации), дает углубление интраверсии и сдвиг от гиперэстетического к анэстетическому полюсу и представляет иногда чрезвычайные трудности. Решающим в последнем слу­чае является наличие перманентно травмирующей ситуации, со­здающей отход от реальности и парциальное, избирательное ос­тывание аффективности шизоидного психопата. Здесь приходится прибегать к катамнестическому прослеживанию, ибо провероч­ным критерием является постепенное схождение на нет ука­занных симптомов при условии устранения травмирующей си­туации.

От шизоидной психопатии как таковой шизофрения отгра­ничивается в первую очередь на основании той, правда, парци­альной (проявляющейся в определенной узкой области), но не­сомненно аффективно богатой действенности, которая свойствен­на статусу шизоидного психопата. Процесс же хотя иногда и медленно, но неизменно приводит к снижению влечений и ак­тивности ребенка.

Дифференциально-диагностические критерии для отграни­чения шизофрении раннего возраста от соматогений. Сомато-гении у детей раннего возраста, истощая нервную систему, могут благодаря уже упоминавшимся нами возрастным своеоб­разиям психомоторики вызывать кататоноподобный синдром: застывание в однообразной позе, flexibilitas сегеа и т. д. Кроме того, соматогений могут обусловить отход ребенка от коллектива. Мы видим такое поведение ребенка в постинфекционном со­стоянии, когда благодаря пониженному порогу возбудимости,

«раздражительной слабости» он не переносит шумного, раздра­жающего его коллектива и отдаляется от него, что может про­изводить впечатление нелюдимости, замкнутости. Повышенная обидчивость ребенка в астеническом состоянии может создать впечатление бредовой настроенности. Однако, даже находясь в состоянии пассивности и отходя от окружающих, ребенок в ас­теническом состоянии способен заинтересоваться игрушкой, дать яркую эмоциональную реакцию на внешние раздражители. Лас­ковый, мягкий подход быстро преодолевает его недоверие и на­стороженность. Решающим, наконец, является констатация ис­тощающего или интоксицирующего фактора, появление всех фе­номенов в связи с ним и исчезновение всех явлений после его снятия. При хронической инфекции, каковой является туберку­лезная интоксикация, особенно часто развиваются черты пове­дения, имеющие внешнее сходство с шизофреническим процес­сом. Астеническое состояние при туберкулезе характеризуется большой гиперэстетичностью, обидчивостью, напоминающими «мимозную» чувствительность шизофреника. Эти же свойства определяют отход ребенка от товарищей и замыкание его в кругу своих переживаний. Ранимость такого ребенка часто является также базой для развития параноидной настроенности. Столь частые у детей, больных туберкулезом, иллюзорные восприятия и оклики усугубляют сходство с шизофренией. Однако анализ психопатологической структуры такого ребенка позволяет вскрыть отсутствие аутизма, констатировать причину отхода от коллек­тива и психологически понять причину параноидной настроен­ности. За вялостью и пассивностью туберкулезного ребенка без труда можно увидеть его истощаемость (заставляющую ребенка щадить себя от всякого напряжения) и тем самым исключить аффективное похолодание, типичное для шизофрении.

Хронические желудочно-кишечные заболевания, малярия и осо­бенно алиментарная дистрофия в военные годы иногда, подобно туберкулезу, давали внешне сходную с шизофренией картину. Диф­ференциальный диагноз идет по вышеупомянутым путям.

Соматогения своеобразием своей клинической картины и те­чения может иногда, в свою очередь, обнаружить особое шизо-френное качество (впервые сигнализирующее о процессе).

Вместо обычных в таких случаях явлений «раздражительной слабости», требовательности, «капризности» налицо полное за­мыкание в себе, нарушение контакта, нередко бездейственность, отказ от всякого игрового материала. Тяжесть психического ста­туса совершенно неадекватна силе инфекции. Ничтожный по

своей интенсивности грипп вызывает указанное, неделями для­щееся состояние.

Дифференциально-диагностические критерии для отграни­чения шизофрении от психогенно вызванных состояний и сим­птомов. Острые состояния испуга могут благодаря особеннос­тям психомоторной сферы вызвать в преддошкольном возрасте «кататонное» состояние (бесцельное метание взад и вперед, за­стывание на месте), вскоре исчезающее и никогда более не по­вторяющееся. Это обстоятельство, равно как и непосредственная связь с травмировавшим событием, исключает в таких случаях шизофрению.

Психогенное реактивное состояние в своей клинической картине и в своем течении может нести особое качество, сиг­нализирующее о наличии шизофренического процесса. Это прежде всего длительные состояния неподвижности и бездей­ственности (лежание днями в кровати, отказ от контакта, мутизм, отказ от еды, игрового материала), развивающиеся в непосредствен­ной связи с травмирующим переживанием. Исключение составляют необычно сильные травмы военного времени, могущие дать очень интенсивное торможение, напоминающее кататоническое состоя­ние, у детей, испуганных зверствами фашистов в оккупации. Та­кие дети днями, неделями и даже месяцами пребывали в состоя­нии глубочайшего торможения, сидели часами в неподвижной позе, не принимали участия в детских играх, не произносили ни звука. Лишь живой, страдающий, насыщенный переживанием взгляд, кон­трастирующий с полной моторной неподвижностью и мутизмом, ре­шал вопрос в пользу реактивного состояния.

Фиксация на комплексном и травмирующем событии года­ми (стремление возвращаться к нему непрерывно в своих фан­тазиях) считается свойством шизофреника, так как психика пред-дошкольника очень эластична, и ребенок обычно чрезвычайно быстро справляется с травмирующим его переживанием.

Однако военные годы показали, что при травме большой ин­тенсивности и резком соматическом истощении реактивные со­стояния могут дать большую протрагированность⁷ течения. Мы наблюдали случаи, где спустя годы после перенесенных детьми ужасов фашистской оккупации можно было услышать их рас­сказы о снах, полные травмирующих переживаний, и где изме­нение сознания при инфекции или наркозе вызывало сцены дав­но пережитых потрясений.

Протрагированный — затянувшийся, затяжной {примеч. ред.).

Помимо психогенного состояния в целом отдельные син­дромы и симптомы, в основе которых лежит психогенная при­чина, могут в случае наличия процесса обнаруживать особое «шизофренное» качество.

Так, например, навязчивость, возникшая по поводу какого-либо конфликта ребенка и имеющая свои корни в последнем, иногда очень быстро генерализуется, теряет связь с пережива­нием, автоматизируется.

Все сказанное позволяет высказать гипотезу, что шизофрения раннего возраста дебютирует иногда уже своим дефектом, сво­его рода ригидностью психики, потерей столь свойственной ре­бенку этого периода эластичности, позволяющей ему обычно лег­ко и быстро изжить травмирующее событие.

Как видно из приведенных соображений, диагностика ши­зофрении в преддошкольном возрасте, особенно в начальной ее стадии, нелегка и требует сложных и многообразных путей для отграничения, тонкого анализа и сугубой осторожности.

А. Н. Чехова

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ¹

И. П. Павлов ввел в психиатрию представление о на­личии двух стадий в течение шизофренического процесса: функ­циональной и деструктивной.

То, что в течении детской шизофрении имеется функ­циональная стадия, подтверждают нередко встречающиеся психотические эпизоды шизофренного характера. В функциональ­ном характере этих вспышек убеждает нас то, что после исчез­новения психотических проявлений дети возвращаются к обыч­ному состоянию.

Начальную стадию, которая соответствует началу функцио­нальной фазы шизофрении, можно рассматривать как процесс, аналогичный начинающемуся гипнотическому торможению коры головного мозга. В начале процесса корковое торможение ко­леблется в своей интенсивности и дает фазовые состояния раз­личной глубины. Ввиду этого проявления болезни в начале за­болевания большей частью иные, чем при дальнейшем течении.

Начальные симптомы шизофрении у больных могут быть на­столько сходными, что нет возможности отнести данное заболе­вание к той или иной форме по нашей классификации.

Обычно родители обращаются к врачу не в самом начале заболевания ребенка, а много позднее, по прошествии несколь­ких месяцев после первых явных проявлений процесса. Поэто­му об этих первых признаках шизофрении врачу приходится большей частью судить на основании анамнестических сведе­ний, а не на основании личных наблюдений.

Начальные симптомы шизофрении у взрослого проявляются в форме своеобразной нервности². То же можно сказать и о на­чальной стадии шизофрении у детей.

В некоторых случаях заболевание начинается остро, в дру­гих случаях мы имеем дело с постепенно развивающимся забо­леванием, причем характер нервности у.детей долго остается нераспознанным.

Остановимся на типичных симптомах начальной стадии ши­зофрении у детей при остром начале заболевания. Такими ти­пичными симптомами обычно являются страхи, возникающие в

Чехова А. Н. Течение шизофренического процесса, начавшегося в дет­ском возрасте. М., 1963, стр. 23—32. Гиляровский А. Учебник психиатрии. М., 1954, стр. 353.

связи с искаженным восприятием окружающего. Страхи появ­ляются эпизодически и часто сопровождаются галлюцинация­ми. Обращают на себя внимание растерянность, затруднение контакта, особенно речевого, неадекватность поведения. Эти сим­птомы проявляются иногда в первые же дни заболевания.

В этом периоде чаще всего наблюдаются галлюцинации об­щего чувства. Дети ощущают возле себя присутствие кого-то по­стороннего («кто-то прошел плохой»), ищут под кроватью вооб­ражаемую кошку, которая вызывает у них страх; одна девочка, идя с матерью и держа ее за руку, со страхом спрашивает: «Где мама?»

Зрительные галлюцинации у детей также встречаются час­то, но обычно имеют характер эпизодов.

Так, Андрюша К., 2 года, в состоянии страха выкрикивал непонятную фразу: «Жук головку держит!» Эта фраза указыва­ет на зрительный образ жука, который возникал перед ним и пугал его. Боря Н., 2 года, повторял непонятные слова «бодя», «мока», которые были связаны для него с какими-то представ­лениями об устрашающих образах, отражавших, по-видимому, гал­люцинаторные переживания.

Дети в возрасте 6—8 лет уже способны словесно оформить свои галлюцинаторные переживания. Впрочем, по собственным побуждениям дети редко рассказывают о своих галлюцинациях. Например, Аркадий М. только в возрасте 10 лет вспомнил, что, когда ему было 5 лет, он часто видел страшную женщину, при­чем не всю женщину, а лишь части ее тела (раньше он никогда никому об этом не рассказывал).

Бывают у детей и слуховые галлюцинации, но обычно дога­дываться о них можно лишь по косвенным признакам. В одном случае мать передала врачу, что ее шестилетний больной сын говорил галкам: «Вы говорите, что я немец, а я молодой красно­армеец». В других случаях можно заметить, что дети говорят как бы сами с собой, смеются чему-то, как будто кому-то отве­чают. В более старшем возрасте возникают нестойкие бредовые идеи, стоящие, видимо, в связи с обманами чувств. Например, один заболевший ребенок боялся выходить на улицу, заявляя: «Мальчики мне уши отрежут».

Эпизоды галлюцинаций и связанных с ними страхов иногда задолго предшествуют заболеванию. Например, двухлетний Лева К. ночью проснулся с криком «кошка!» и кричал несколько ча­сов подряд (кошки в доме не было). Затем в течение 4—5 дней он боялся темноты, собственной кровати, не отпускал от себя

мать. Заболевание же полностью развилось у него только через год. Мы видим, что страх, появившийся у ребенка ночью, не исчезал и в дневные часы.

Грань между действительностью и галлюцинаторным пере­живанием у ребенка стирается. Реальность виденной им кошки не подвергается сомнению.

Иногда дети начинают переживать страх, естественный толь­ко на более ранней ступени развития. Так, один наш больной мальчик, когда был маленький, боялся ходить без посторонней помощи, так как падал при ходьбе. Затем мальчик научился хо­дить сам. Когда он заболел (в 4 года), этот страх вновь появил­ся. Бывают страхи, связанные, быть может, с бредовыми идея­ми. Например, один больной ребенок испытывал страх только перед одной определенной девочкой; по-видимому, в отношении этой девочки у него возникла какая-то бредовая идея.

Страхи начальной стадии шизофрении отличаются от невро­тических страхов психологической непонятностью, остротой переживания, своей немотивированностью и полной убежден­ностью в реальности того, что их вызвало. Детей в состоянии переживания страха не удается ни отвлечь, ни успокоить, их внимание нельзя переключить на что-нибудь другое. Эта осо­бенность рельефна и поражает тем более, что для здоровой пси­хики характерны как раз свежесть и гибкость эмоций, легкость переключения.

Инертностью процессов в коре головного мозга можно объяс­нить и повторяемость одних и тех же страхов у детей при рано начавшейся шизофрении. При страхах начального периода ши­зофрении весь облик ребенка иной, чем при невротических стра­хах. Дети тревожны, растерянны. Вне состояния страха их ре­акции на окружающий мир лишены привычной детям аффек­тивной живости. Они раздражительны, но эта раздражительность отличается от таковой у невротиков нелепостью реакции в от­вет на внешнюю причину, вызывающую раздражение.

Галлюцинации часто исчезают при дальнейшем развер­тывании процесса, но страхи начального периода нередко со­храняются как пункты инертного возбуждения в коре головного мозга и повторяются как постоянный симптом на всех стадиях заболевания.

При остром начале заболевания резко изменяется сомати­ческое состояние ребенка. Свойственные шизофреническому процессу явления токсикоза проявляются в бледности, похуда­нии, в ряде вегетативных расстройств, нарушении сна, в Избирательности аппетита, реже в головных болях. Наряду с

вегетативными и соматическими расстройствами бросается в гла­за изменение всего поведения ребенка в целом: он перестает играть, не сразу отвечает на вопросы, поступки его часто непо­нятны, импульсивны. Появляются отдельные кататонические эпи­зоды: ребенок застывает в какой-либо часто очень неудобной позе, делается молчаливым; речевой контакт становится все труд­нее, иногда появляется мутизм.

Приводим пример острого начала заболевания, которое вклю­чает в себя ряд перечисленных симптомов.

Лева М, 6V₂ лет, за 3'/₂ месяца до поступления в больницу сделал­ся молчаливым, перестал сразу отвечать на вопросы, с посторонними людьми совсем перестал разговаривать. Начал онанировать; долго не за­сыпал, стал пуглив. Ребенок часто бывал возбужден и в такие минуты кричал, убегал от окружающих, искал под кроватью волка, медведя. Оставаться один он не. мог, сейчас же начинал кричать: «Кто-то про­шел плохой». Сам с собой разговаривал, ругал кого-то. Мальчик замет­но похудел и побледнел.

В приведенном наблюдении при измененном соматическом состоянии у ребенка возникали галлюцинации общего чувства, зрительные и слуховые, он стал возбужденным, импульсивным.

Галлюцинации в раннем возрасте трудно отличимы от иллю­зий. Дети в эти годы не всегда отличают сновидения от дей­ствительности, не могут объяснить причину своих страхов даже в том случае, когда они вполне объяснимы и реальны. У детей этого возраста в редких случаях можно с уверенностью гово­рить о наличии галлюцинаций. У них начальные симптомы ши­зофрении резче всего проявляются в расстройстве поведения и речи; страхи и галлюцинации могут отсутствовать.

Психиатры нередко выражают сомнение в возможности уло­вить проявления шизофрении у детей раннего возраста. Тем не менее поведение здорового маленького ребенка столь резко от­личается от поведения ребенка, больного шизофренией, что это изменение не может остаться незамеченным. Дети утрачивают интерес к окружающему, в то время как в норме для детей это­го возраста характерны живые ориентировочные реакции. Их умственное развитие начинает отставать от возраста. Особенно характерна потеря речевого контакта, искажение знакомых ре­бенку слов, остановка дальнейшего речевого развития. Часто вы­шеуказанные симптомы сопровождаются двигательным возбуж­дением. Примеры такого начала можно найти во многих исто­риях болезни.

Такой вариант начальной стадии шизофрении встречается и в более старшем возрасте, когда на первый план выступают

изменения в поведении ребенка. Но у старших детей не отме­чается распад речи, обычный у маленьких больных детей; не наблюдается у них и остановка речевого развития, поскольку речь уже достаточно развита.

Диагностические ошибки при распознавании шизофрении встречаются очень часто в начале процесса, когда болезнь прояв­ляется лишь в измененном поведении. Иногда это поведение рез­ко не соответствует характеру ребенка до заболевания. В реакци­ях ребенка появляются упрямство, ряд неадекватных, неожидан­ных поступков, импульсивность, иногда непонятная агрессия, поведение его становится несобранным и нецелеустремленным. Дети убегают куда-то в пространство, они дурашливы, драчливы, не могут ничем заняться. Патологическая природа этого состояния до появления более ясных шизофренических симптомов (обычно нарастание разорванности в поведении, в мышлении) обнаружи­вается при анализе причин такого поведения. При любой форме психопатических реакций мы можем найти понятное объяснение поступкам больного, исходя из особенностей его характера и при­няв во внимание причины, вызывающие эти реакции.

В случае психотического поведения в начальной стадии ши­зофренического процесса поступки больного неожиданны и необъяснимы с точки зрения характерологических свойств ре­бенка и истории его предшествующего развития; указанная сим­птоматика в дальнейшем нарастает и обостряется без видимых причин.

При таком варианте начальной стадии шизофрении на пер­вый план выступают нарушения взаимодействия первой и вто­рой сигнальных систем, явления разорванности, выражающие­ся в неадекватном поведении.

Такого рода начальную стадию можно отнести к вялотекущим формам, характеризующимся постепенно выявляющимися симп­томами. Так же вяло и постепенно выявляется заболевание у тех детей, которые с раннего возраста отличаются патологичес­кими чертами характера, дисгармонией развития, странностями поведения.

В таких случаях дифференциальный диагноз между началь­ной стадией процесса и характерологическими чертами иногда бывает крайне труден; с уверенностью диагноз обычно может быть поставлен только в более позднем периоде болезни.

Приведем примеры такого варианта начальной стадии ши­зофрении, при котором долгое время не отмечается черт, ха­рактерных для данного заболевания.

Алик К., 6 лет, до заболевания был живым, подвижным, умным ре­бенком, «фантазером». Однако, несмотря на хорошую память и сообра­зительность, он мог считать только до пяти, играть с детьми не умел был неряшлив, не мог научиться самостоятельно одеваться, задумывался с чулком в руке, забывая о процессе одевания. Он был застенчив, бояз­лив, не был способен выполнять даже простейшие бытовые процессы.

Заболевание ребенка начало проявляться в 5 лет. Первые признаки болезни выражались как бы в заострении черт его характера: он стал еще более рассеянным, поглощенным собой, больше фантазировал, улы­бался своим мыслям. Далее в психопатологическую картину стали вклю­чаться отдельные шизофренические симптомы: ребенок не сразу отве­чал на вопросы, стоял типично на одной ноге, появились аутизм, эхо-лалия, он перестал замечать окружающих. Через полгода уже имелась выраженная картина заболевания шизофренией.

Дифференциальная диагностика затруднена и у тех больных, которые перенесли инфекцию, травму или психогению перед началом заболевания.

Стасик Н. в 4 года перенес травму головы, после которой стал вя­лым, заторможенным. Весь последующий год ребенок жил в неблаго­приятных условиях, без надзора, плохо питался. Постепенно мальчик становился все более и более вялым и равнодушным к окружающему. Мать объясняла это состояние физической слабостью и заброшеннос­тью ребенка и к врачу не обращалась.

Только через год после травмы, когда симптомы заболевания были уже ясно выражены, ребенка показали психиатру. К этому времени он почти перестал отвечать на вопросы и смеяться, ничем не интересовал­ся, стал недоступен.

Мать указывала на отдельные факты неадекватного поведения, пе­риодически возникающие состояния возбуждения, на отсутствие рече­вого контакта. Можно было уловить и изменение мышления, словооб­разования. Так, ребенок, уже вполне владевший речью, вдруг начал говорить «забивок» вместо молоток, бессмысленно повторял слово «пу­стышки». Нарастание всех этих симптомов уже нельзя было объяснить заброшенностью и слабостью здоровья ребенка.

Внимательно разбираясь в анамнестических данных, можно выявить своеобразие нервного состояния ребенка, которое уже в начальном периоде болезни должно было заставить врача усом­ниться в его невротическом происхождении и заподозрить ши­зофрению. Это своеобразие заключалось в особом состоянии растерянности, затрудненности контакта, отсутствии интереса к окружающему, слабости аффекта.

Таким образом, мы смогли поставить обоснованный диагноз шизофрении у этого ребенка только на основании совокупности

всех данных, так как каждый из названных симптомов в отдель­ности можно встретить и при других заболеваниях.

Т. П. Симеон в своих работах дает опорные пункты для диф­ференциальной диагностики шизофрении от реактивных состо­яний и соматогении. Она указывает, что при реактивных состо­яниях следует обращать внимание на живую аффективную ре­акцию, на реальную причину этой реакции, на соответствие между причиной и следствием. У больных шизофренией самая незначительная причина может дать тяжелую, совершенно не­адекватную реакцию, у них отмечается не свойственная здоро­вой детской психике склонность к инертности в переживаниях.

Астенические состояния, развившись после соматических заболеваний, сопровождаются слабостью нервных клеток и яв­лениями охранительного торможения. Углубление этих явлений по мере удаления в сроках от момента заболевания (отсутствие контакта, падение интересов, изменение речи) заставляет запо­дозрить начало шизофренического процесса. Это предположе­ние может найти подтверждение при внимательном наблюдении за играми детей, за их высказываниями: в них можно обнару­жить расстройство мышления, его разорванность, снижение вни­мания (например, мальчик начинает приставлять ведерко к го­лове коровы и доит молоко из ее рогов). Очень часто началь­ным симптомом шизофрении является навязчивость.

У маленьких детей этот симптом проявляется чаще всего в виде навязчивостей двигательного характера, у более старших — в виде навязчивых действий, навязчивых мыслей и страхов.

Расценивая симптом навязчивости как один из диагнос­тических признаков шизофрении, надо, однако, учитывать, что навязчивость может быть связана и с психогенными причина­ми. Шизофреническую природу этого симптома помогают выя­вить другие симптомы, сопутствующие явлениям навязчивости: внешне немотивированное поведение, отсутствие контакта с ок­ружающими, нелепый характер навязчивости.

Так, у Алика К. появилось навязчивое стремление ставить калоши в прихожей в определенном порядке, плевать и при этом симметрично располагать плевки на полу и т. п.

Симптом навязчивости наблюдается и при остром, и при мед­ленно наступающем заболевании шизофренией. Обычно эти сим­птомы единичны, рассеяны в общей картине болезни. В более старшем возрасте симптом навязчивости иногда с самого нача­ла заболевания выступает на первый план и становится веду­щим. У этих больных мы встречаемся с сохранностью интел­лекта и с осознанием своей болезни. При этом на первом этапе

болезни навязчивость нередко является как бы результатом трав­мирующих переживаний и психологически понятна. Позднее же аффект выхолащивается и связь навязчивости с травмирующим переживанием теряется.

В наших наблюдениях навязчивость в большинстве случаев с самого начала не имела связи с какой-либо травмирующей причиной. Так, например, у одного ребенка имелось навязчивое стремление к отрыванию пуговиц, которое нельзя ничем моти­вировать, исходя из психологических причин.

Навязчивые страхи, навязчивые движения часто встречают­ся у детей при различного рода энцефалитах. Эти психотичес­кие проявления трудно бывает отличить от шизофренических симптомов в ранних стадиях болезни, особенно при отсутствии органических знаков. Дифферен