Аментивно-делириозный симптомокомплекс

Аментивно-делириозный симптомокомплекс в этом воз­расте наблюдается очень редко.

Галлюцинации, обычные при этом симптомокомплексе, боль­шей частью носят характер зрительных образов, напоминаю­щих обманы чувств при инфекционных делириях. Преоблада­ние зрительных галлюцинаций, видимо, стоит в связи с эйде­тической способностью детей этого возраста. Как правило, аментивно-делириозный симптомокомплекс сопровождается сильным аффектом страха. Иногда имеют место и параноид­ные высказывания.

В школьном возрасте часть симптомокомплексов стоит бли­же к симптомокомплексам дошкольного периода, подавляющее же большинство имеет сходство с шизофренией подросткового возраста. Встречается, правда, очень редко, затянувшийся и не перешедший в другой вариант симптомокомплекс бредоподоб-ных фантазий. Депрессивный фон статуса мы встречали очень часто, но он не был окрашен симптомокомплексом навязчивос­ти. Ипохондрические высказывания имеют место и здесь, но ис­точником их являются в первую очередь, видимо, неприятные, извращенные ощущения, идущие от собственного тела. Особен­но часто бывают жалобы на изменение своих глаз: «глаза мут­ные стали, не видят ничего», «глаза ломят и болят». Неодно­кратно встречаются ипохондрические жалобы, связанные с та­хикардией и легочной одышкой. Параноидные высказывания вопреки точке зрения Гомбургера, считающего параноидные кон­цепции несвойственными детскому возрасту, мы встречали до­вольно часто, но в сравнительно мягкой форме: «меня ругают, надо мной смеются, не хотят со мной водиться, в школе меня будут ругать» и т. д. Нередко возникает бред отношения в сле­дующей форме: «родители ко мне плохо относятся, значит, я не их сын или дочь» и т. д.

Гораздо менее, чем в дошкольном возрасте, заметно пре­обладание зрительных галлюцинаций, зато часты голоса, окри­ки, шёпот.

Гебефренический симптомокомплекс имеет в школьном воз­расте уже гораздо более богатую симптоматику: более выражен­ная разорванность ассоциативных связей, большая склонность к манерности, театральности, гримасничанью.

Анэтический симптомокомплекс имеет место также в школь­ном возрасте.

Острое начало болезни, проявляющееся аментивно-делири-озным симптомокомплексом, значительно учащается в сравне­нии с дошкольным возрастом и гораздо более ярко выражено, чем в последнем.

Иллюстрируем этот симптомокомплекс примером.

Люся Г. 9 лет. Родители обратились к врачу по поводу того, что за последний месяц у ребенка появилось психотическое состояние, выражающееся в периодически возникающей спутанности с бредом и галлюцинациями. В промежутках между состояниями острого возбуж­дения сознание также частично расстроено.

Врач при попытке вступить с ребенком в беседу получает единич­ные правильные ответы наряду с нарушением ориентировки в окружа­ющем: среди беседы внезапно на лице ребенка появляется мимика ужа­са и злобы, девочка срывается с места и с криком: «Тетя — волки, ты волк!», «Волки в лесу! Бей их!» — бросается на врача, пытаясь бить его руками и ногами. Беспощадно бьет удерживающих ее лиц. Все время продолжает галлюцинировать и обороняться. Абсолютно недоступна воз­действию раздражителей извне. Сознание резко нарушено.

Аментивно-делириозный симптомокомплекс в ряде случаев постепенно затухает, уступая место ремиссии, в части же слу­чаев мало-помалу стихает, переходя в какой-либо другой симп­томокомплекс: параноидный, кататонический, гебефренический, депрессивный и т. д.

В подростковом возрасте наблюдаются значительные эндок­ринные сдвиги; кроме того, в этом периоде вновь выступает дис­социация между корковой и подкорковой системой и становит­ся возможным усиленное выявление механизмов последней. По­этому гебефренические механизмы здесь значительно богаче и встречаются чаще. С другой стороны, благодаря пробуждению в этом возрасте новых влечений и побуждений, особенно сек­суального порядка, жизнь подростка часто изобилует конфлик­тами со средой. Отсюда понятно, что антисоциальные проявле­ния в этом возрасте очень часты, но они же и гораздо более преходящи, чем стойкий анэтический симптомокомплекс, имеющий

корни в аффективной тупости ребенка-шизофреника более млад­шего возраста.

Эндокринный сдвиг, начавшийся в препубертатном и нашед­ший полное свое выражение в пубертатном периоде, видимо, является причиной того, что 50% случаев шизофрении, падаю­щих на этот возраст, имеют острое начало в виде аментивно-делириозного симптомокомплекса. Эти состояния могут быть чрезвычайно сходными с инфекционными делириями, и только отсутствие температуры и инфекции, с одной стороны, и небла­гополучный исход — с другой, позволяют поставить верный диагноз.

На всех прочих симптомокомплексах, составляющих осталь­ные 50% (гебефреническом, кататоническом, депрессивном, анэ-тическом), лежит печать своеобразных высказываний, связанных с усиливающейся в этом возрасте сексуальностью ребенка.

Девочка-подросток с параноидными концепциями утверждает, что ее «испортил скорняк», «наложил на ее тело черную и чер­вонную печать»; другая девочка с гебефреническим симптомо-комплексом конфабулирует на тему о том, что «из-за нее заст­релился офицер» и т. д.

Приводим в этом смысле исключительно демонстративный случай.

Тоня К., 15 лет, из сильно отягощенной психопатиями и шизофре­нией семьи. Заболела остро со следующими явлениями.

Ночью, неожиданно помочившись под себя, возбудилась, стала ут­верждать, что у нее менструация, что у нее родился ребенок и набухли груди для его кормления, прижимала к себе подушку, утверждала, что это ребенок, прикладывала ее к своей груди, пыталась сдаивать молоко из сосков. Одновременно рассказывала, что ее муж — мальчик из ее школы.

В школьном и подростковом возрасте приходится иногда наблюдать шизофрении, протекающие в виде приступов (цир­кулярные формы шизофрении), причем приступы, окрашенные в тона возбуждения, чередуются с протекающими на депрес­сивном фоне. Дифференциальная диагностика с маниакально-депрессивным психозом в таких случаях проводится на основа­нии отсутствия как в той, так и в другой фазе эмоциональной насыщенности. Меньше всего приходится при дифференциаль­ном диагнозе основываться на кататонических явлениях, ибо та­ковые нередко имеют место в детском возрасте при циркуляр­ном психозе.

Проследив в динамическом разрезе симптомокомплексы шизофрении, возникающие в разных возрастных периодах жиз-

ни ребенка, мы видим, что чем дальше мы отходим от раннего детства, тем детская шизофрения становится все ближе по симп­томатике к картине шизофрении взрослых.

Что касается симптоматики той и другой, то можно считать доказанным, что нет симптома шизофрении взрослых, который, хотя бы в виде рудимента, не встречался у ребенка.

Так, в возрасте четырех лет мы видели настоящее «расщеп­ление» психики.

Ниночка Т., 4 '/₂лет, говорит: «Я буду сейчас кушать, а вот Ниночка будет кормить Нисика», «Я лягу спать и уложу с со­бой маленького Нисика», «У Ниночки съеден весь суп, а Нисик еще не кушала» и т. д.

За столом Ниночка усиленно кормит свои ручки, в кроватке укладывает их спать. Ее носик и ручки требуют себе чистень­кого фартучка. Расщепление яркой нитью проходит, как мы ви­дели, через историю болезни Вали С, 8 лет, и особенно четко выразилось в высказываниях подростка Люды М., 17 лет. «Две Людмилы во мне. И обе делают и хотят разное».

Первичное расстройство мышления мы встречали с четы­рехлетнего возраста: «Попробуй перчаточки, они холодные, но попробуй не ручкой, а ложечкой», «Нисик думает головкой, па­почка— ножкой», «Ты, тетя, как елка, как снежная баба, и на тебе много лесничек» (Федя, 4 лет, Нисик, 5 лет). «Вот едет му­жик, и вот лошадка, у нее копыто, а вдруг лошадка "пыпа" (?)» и т. д. (Олег, 6 лет).

В более позднем возрасте первичное расстройство мышле­ния является постоянным спутником клинического статуса.

Галлюцинации встречались с самых первых лет жизни. Вна­чале преимущественно зрительные, позднее слуховые и даже общего чувства и обонятельные. Валя С. испытывает чувство жара в затылке. «Там жарко, в затылке, это Жаров переулок, там мыс-ленок, сын Мысле-Веги живет» (фантастически-бредовая интер­претация). Бредовые идеи, единичные в возрасте 4—6 лет, по­зднее составляют далеко не редкое явление. Даже симптом Деперсонализации, казалось предполагающий значительную зре­лость психического аппарата, имеет место с 8—9-летнего воз­раста. Нарушение схемы тела: «рост конечностей», главным об­разом рук, имеет место с семилетнего возраста как четко офор­мленный симптом.

Следует только помнить, что все явления у ребенка-шизо-Френика мягче, тоньше, труднее вскрываются и для своего

обнаружения требуют нередко не толь­ко опроса и очень точного наблюдения, но и специальной игровой методики (рис: 3).

При изучении личности ребенка-шизофреника следует помнить о той реакции, которую многие дети дают на свою болезнь, на изменение своей лич­ности: «стал совсем другой», «точно подменили; вкус к жизни потерял». Валя С, ощущая нарастающую пассив­ность в себе и отсутствие целеустрем­ленности в своих реакциях, называет себя «потерявольцем» и говорит, что потерявольцы теряют вид человека и превращаются в обезьяну.

Что касается физического и невро­логического статуса детей-шизофре­ников, то здесь, как и у взрослых ши­зофреников, не встречается ничего особенно специфического для данной болезни. Преобладают астенический и диспластический типы строения тела. Очень часты явления туберкулезной интоксикации в средней и тяжелой сте­пени.

Некоторые дети, особенно школьно­го и подросткового возраста, обнару­живают признаки очень быстрого рос­та и преждевременного полового раз­вития. В то же время у части детей были налицо все признаки физического инфантилизма. Очень часто наблюдается симптом Хвостека как показатель спазмофильного диатеза.

Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются: ци­аноз конечностей, яркий дермографизм, усиленная саливация и потливость.

Течение и исход. Препсихотическая личность детей-шизо­фреников чаще всего может быть включена в рамки шизоидно­го круга. Обычно мы встречаем среди них детей замкнутых с аффективностью, колеблющейся в пределах анэстетичности и гиперэстетичности; очень часты «странности» и «трудности» поведения.

Рис. 3

Шизофрения (мягко те­кущая форма). Тоня Г., 2 года 11 месяцев (пси­хонервная клиника ГНИОММ).

Нередко в шизоидную личность вкраплены черты эпилепто-идного круга (особенно у детей с анэтическим симптомокомп-лексом и с симптомокомплексом бредоподобных фантазий). Ха­рактерно то обстоятельство, что детей с колебаниями настрое­ния между полюсами повышенного и пониженного мы не встречаем почти совсем.

При суждении о личности шизофреника до процесса всегда надо остерегаться принять за черты характера то, что является уже процессуальным симптомом.

Анамнез детей-шизофреников дает в ряде случаев указание на наличие отсталости развития в двигательном и интеллекту­альном отношении, констатируемой в самом раннем детстве (пропфшизофрения² в смысле Крепелина).

Первые предвестники и ранние симптомы шизофрении мо­гут быть очень слабо намечены и вуалироваться живой эмоцио­нальностью малого ребенка. Иногда это эпизодические галлю­цинации зрительного порядка, возникающие чаще всего среди ночи или в сумерках; иногда это внезапно появляющееся и едва уловимое расстройство мышления, или неожиданно возникшая аутистическая фантазия; очень часто навязчивость, неадекват­ность поведения настроению, депрессия без глубокой аффек­тивной насыщенности. Так называемые «трудности» детского поведения являются очень часто первым симптомом процесса. Ранние симптомы могут быть долгое время эпизодами. Лишь постепенно обрисовывается сдвиг во всей личности в целом в сторону большего аутизма и эмоциональной уплощенности. Но при оценке сдвигов не следует упускать из виду те естествен­ные характерологические перемены, которые обусловливаются возрастными кризами.

Особенного внимания заслуживают жалобы детей на общее недомогание, вялость, головные боли, неохоту к труду. Ребенок становится апатичным, пассивным, перестает принимать учас­тие в детских играх, жалуется на усталость или же становится упрямым, раздражительным, допускает массу выходок, могущих на первый взгляд импонировать, как детская шалость, но со­вершенно лишенных естественной детской живости и свежести.

Течение шизофрении необычайно вариабельно. Симптомо-комплексы редко проходят через все заболевание в неизменном перманентном виде. Чаще всего мы имеем смену, иногда даже неоднократную, отдельных симптомокомплексов в течение всего

Пропфшизофрения — возникновение шизофрении у лиц, страдающих олегофренией (примеч. ред.)

жизненного пути ребенка или сосуществование разных симпто-мокомплексов в едином статусе.

Наибольшим постоянством по нашим наблюдениям облада­ли анэтический симптомокомплекс и в ранние детские годы ка-татонический на фоне катастрофически текущего процесса.

Гебефренический, мягко текущий кататонический, параноид­ный часто замещали, покрывали один другой или сосущество­вали в различных сочетаниях.

Что касается прогноза, то он для различных симптомокомп-лексов неодинаков. Незначительная литература, собранная по вопросу о детской шизофрении, касается главным образом лишь статики шизофрении. Динамика 100 случаев, прослеженных нами сроком от 2 до 15 лет, дает нам возможность высказать по по­воду прогноза ряд соображений.

Шизофрения раннего возраста с бурно протекающим ката-тоническим симптомокомплексом давала почти всегда глубокую деградацию и имела безусловно дурной прогноз. Что касается формы, где ведущим был симптомокомплекс навязчивости на деп­рессивном фоне, то прогноз здесь оказывается далеко не пло­хим. Дети дают ремиссию, учатся в школе, в жизни социально ценны, но в то же время всегда люди «со странностями». Не­дурным в прогностическом отношении оказывается симптомо­комплекс бредоподобных фантазий. Анэтический симптомо­комплекс делал детей очень трудными в воспитательном отно­шении и всегда относительно социально неполноценными. Интеллект их и здесь долго оставался сохранным.

Упомянутые три симптомокомплекса представляли большое сходство с «чудаками», «фантастами» и «врагами общества» (по Крепелину).

Во всех этих случаях к симптомам процесса как такового всегда присоединялись симптомы патологического развития лич­ности на измененной шизофреническим процессом почве и про­цессы так называемой компенсации.

Прогноз остро начавшихся (аментивно-делириозных) состо­яний различен; нередко, как мы уже говорили, остро начавший­ся процесс давал ремиссии, в других же случаях он открывал собой другие симптомокомплексы: кататонический, гебефрени­ческий, депрессивный, параноидный.

Дифференциальная диагностика шизофрении нами была ука­зана при описании отдельных симптомокомплексов.

Дифференциально-диагностические трудности иногда пред­ставляет так называемая «симптоматическая» шизофрения, т. е. шизофреноподобный симптомокомплекс {кататонические явления,

бредовые концепции, галлюцинации), имеющий место при ин­фекционных заболеваниях центральной нервной системы (ми-лиарный туберкулез, сифилис мозга).

Генуинная шизофрения исключается тогда главным образом на основании наличия симптомов указанных инфекций.

Этиология и патогенез. Наследственная отягощенность в случаях шизофрении, начавшихся в детском возрасте, довольно значительна. По данным генетики, шизофрению следует считать наследуемой по законам рецессивной передачи. Отягощенность по боковой линии действительно представляет обычное явление. Но в случаях ранней шизофрении очень часто констатируется двусторонняя прямая отягощенность.

Бросается также в глаза наличие среди членов семьи и пред­ков детей, больных шизофренией, большое количество личнос­тей, относящихся к шизоидному кругу.

Этиология шизофрении нам до сих пор неясна. Учитывая большое значение врожденного предрасположения, есть осно­вание думать, что в основе шизофрении лежит абиотрофичес-кий процесс, сводящийся к постепенному увяданию ряда сис­тем в мозгу.

Сумма экзогенных вредностей (физические и психические травмы и инфекции), встретившихся на жизненном пути ребен­ка, видимо, может оказать большое влияние в смысле выявле­ния скрытого предрасположения, и сила этого влияния растет параллельно росту ребенка.

Патологическая анатомия шизофрении в детском возрасте существенно от таковой взрослых не отличается (следует заме­тить, что эта область еще очень мало разработана). Изменения мозга сводятся к дегенеративным изменениям эктодермы: скле­роз, перерождение, вакуолизация, гибель клеток с последующим запустением в коре.

В значительно меньшей степени страдает фибриллярный ап­парат нервных элементов и в еще меньшей степени — танген­циальные нервные волокна.

Со стороны глии констатируются как прогрессивные, так и регрессивные изменения. Поражения сосудов бывают лишь вто­ричного характера.

Описанные изменения констатируются преимущественно в лобных долях (в третьем и пятом слое), а кроме того, и в других частях коры и в подкорковых ганглиях.

В отношении лечения шизофрении перепробовано очень мно­го средств без достаточных результатов: лечение эндокринными

препаратами, очень популярная за последнее время лизатоте-рапия, лечение гипертермией (прививка малярии) и т. д.

Значительных успехов можно достигнуть лишь путем лечеб­ной педагогики. Вовлечением ребенка в жизнь коллектива, на­сыщением среды яркими эмоциональными раздражителями мож­но пробить брешь в стене его аутизма и сделать его социально приемлемым членом детского общества. В случаях мягко теку­щего процесса ребенок может совершать свой обычный жиз­ненный путь (ясли, детсад, школа, вуз), но наблюдение за ним в порядке диспансеризации и индивидуальный подход в процессе обучения являются крайне необходимыми.

Ввиду чрезвычайно часто наблюдающейся у шизофреников туберкулезной интоксикации чрезвычайно важна профилактика туберкулеза.

В основном же профилактика детской шизофрении должна идти по следующим линиям. Во-первых, предупреждение браков между двумя шизофрениками либо лицами с резко выраженной двусторонней шизофренической отягощенностью. Это осуществ­ляется при посредстве советов, даваемых в психогигиенической консультации по вопросам брака. Второй путь профилактики — работа над замкнутыми детьми, принадлежащими к шизоид­ному кругу, с целью воспитания в них навыков коллективного общения и усиления их направленности вовне, на окружающую реальность (коллективное воспитание, вовлечение в общест­венную работу, в пионеротряд и т.д.), ибо замыкание в своем внутреннем мире ведет обычно к неумению изживать конфлик­ты и к накоплению громадного количества комплексных пере­живаний, являющихся опасным грузом для часто и без того чрез­мерно ранимой нервной системы шизоидного психопата. (Вспом­ним приведенное выше соображение о роли психических травм в этиологии шизофрении.)

Т. П. Симеон

НАЧАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ РАННЕГО ВОЗРАСТА¹

Многие патологические феномены детской психики, трактуемые как симптомы «детской нервности», могут оказать­ся сигналом начала эндогенного шизофренического процесса. Но качество их резко отлично от настоящих «невротических явлений».

Так называемые ночные и дневные страхи, приобретая в ряде случаев особые свойства, могут являться первыми признаками шизофренического процесса. Каковы же эти особые свойства?

Подвергая анализу чрезвычайно частые в раннем детском возрасте страхи, мы обычно обнаруживаем два обстоятельства, способствующих их появлению. Это, во-первых, распространенное запугивание ребенка устрашающими образами и чтением ему неподходящей литературы² и, во-вторых, эйдетическая способность детей, благодаря которой виденные и слышанные ими устраша­ющие образы и сцены долгое время удерживаются в их представ­лении и нередко даже проецируются вовне в ярких галлюцина­торных феноменах. Большое значение имеет, конечно, и то обс­тоятельство, что психика ребенка более ранима, чем психика взрослого, и незнакомый или неожиданный травмирующий ребен­ка раздражитель скорее выводит его из состояния равновесия.

При наличии таких реактивно возникших страхов поведение ребенка обычно аффективно насыщено; овладевающую им эмо­цию страха он пытается немедленно изжить путем установле­ния связи с окружающей действительностью. Он зовет своих близких, бросается к ним, кричит, прячет лицо в коленях мате­ри, ища защиты от устрашающих его образов. Последние чуж­ды ребенку, интимно с его личностью не спаяны. Реальность ими не заслоняется, ребенок стремится в нее уйти от охватив­шего его чувства испуга.

В основе тех страхов, которые нередко ознаменовывают на­чало шизофренического процесса в раннем детстве, лежат обычно галлюцинаторные явления. По своему содержанию эти галлю­цинации не бывают, как правило, связаны с каким-либо извне

Симеон Т. П. Шизофрения раннего детского возраста. М., 1948, стр. 17— 30, 92—114.

В годы войны к этому следует прибавить испуг от воздушного нападения, зверств фашистов в.оккупации и т. д.

идущим и травмировавшим ребенка раздражителем, не являют­ся следствием пережитого впечатления, проецированного вов­не, благодаря эйдетической способности ребенка (хотя послед­няя у ребенка-шизофреника бывает подчас заметно усилена в сравнении с нормой). Содержание этих обманов чувств часто совсем не связано с образами реального мира. Кроме того, в этих галлюцинациях нередко с несомненностью отражается рас­стройство ассоциативной связи в представлениях, возникающих в сознании больного ребенка. Так, последний видит «голову на тарелке», «черви в глазах у папы» и т.д. Укладываясь спать, ребенок среди зимы вдруг видит стаю комаров, слышит их жуж­жание и в ужасе выскакивает из кроватки; иногда он жалуется на ползание жуков, которых в действительности нет. Среди спо­койно протекающего процесса еды в коллективе, когда внима­ние детей всецело занято приемом пищи, ребенок-шизофреник устремляет взор к потолку и видит там спускающиеся сверху аэропланы. Он отказывается ложиться спать, ибо «под крова­тью волки, медведи», мыться, ибо «в воде черные лягушки». Галлюцинирует «страшными» зверями, людьми и т.д.

Особенно часто галлюцинаторные явления, сопровождаемые страхом, наблюдаются в сумерках. Гипногогические³ галлюцина­ции, ведущие к состоянию страха, также встречаются довольно часто. Дети в момент засыпания и пробуждения видят различ­ные образы и сцены, обычно также не связанные с реальностью.

Характерно отношение больного ребенка к переживаемому им явлению. Связь его с последним обычно теснее, чем с окру­жающей его реальностью. В силу этого дети не только не лю­бят делиться переживанием страха со взрослыми, но обычно от­носятся к нему как к чему-то интимному, «своему», тесно свя­занному с их личностью, и неохотно о нем говорят. Мало того, в момент наступления обманов чувств они нередко даже уеди­няются от взрослых, переживают их аутистически, вдали от всех и редко ища от них защиты. По широко раскрытым глазам, зас­тывшему взгляду, испуганной мимике лица и вскрикиваниям можно судить о ярком переживании страха, сопровождающем эти состояния. Нередко ребенок что-то шепчет про себя, кого-то гонит, от кого-то обороняется, кому-то угрожает, кого-то драз­нит, иногда прячется¹ в страхе под.кровать или в угол. Эти со­стояния протекают либо сериями, либо единичными эпизодами. Переход от них к реальности обычно затруднен, и ребенок лишь

³ Гипногогические галлюцинации возникают в гипноидной фазе, состоя­нии, промежуточном между сном и бодрствованием (примеч. ред.}-

постепенно входит в действительность. Сознание нередко в та­ких случаях частично нарушено.

Кроме особого качества страхов, дающего право говорить о последних как о ранних шизофренических симптомах, немало­важное значение имеет и необычайная интенсивность последних. Огромная распространенность у детей страха быть одному в ком­нате при наличии неправильного подхода взрослых (запугива­ние) всем хорошо известна. Но у шизофреника он достигает не­бывалой интенсивности, заставляя 3-летнего ребенка разбить стек­ло с целью выпрыгнуть с 3-го этажа, когда он остался по оплошности взрослых запертым в комнате.

Характерной особенностью страхов у детей-шизофреников является их способность и склонность к генерализации. Ребе­нок, испугавшийся пожара, боится не только толпы, шума, суе­ты, вокзалов, метро, но и собаки, кошки, куриного пера, ваты и т. д. Связь этих страхов с первоначальным раздражителем иног­да невозможно даже обнаружить.

Помимо описанных состояний страха у шизофреников нередки еще и другие явления навязчивогр порядка; их мы коснемся в разделе навязчивости как раннего симптома шизофрении.

Среди ранних шизофренных симптомов нам не раз встре­чались своеобразные зрительные динамические феномены: «ожи­вали глаза на портретах», «приходили в движение» руки и ноги на картинах. Эти состояния также переживались ребенком аутич-но, и лишь из случайных высказываний ребенка удавалось уз­навать о них.

Чрезвычайно неприятным аффективным тоном сопровож­даются у детей-шизофреников далеко не часто встречающиеся ощущения, связанные, по-видимому, с расстройством схемы тела и с психосенсорными нарушениями; у ребенка вырастают и пух­нут руки и ноги; своеобразно «устают» руки, и он вынужден нарушать это чувство усталости, сжимая их в кулачок и смачи­вая водой или слюной; немеет полость рта или язык, и ребенку кажется, что его нет во рту; или язык «принимает громадные размеры», и ребенок бежит смотреть на него в зеркало; пальцы ощущаются как ленточки; ребенок вдруг дико кричит, что у него нет носа и т. д. Явления, хотя бы отдаленно напоминающие ука­занные у нормального ребенка, отсутствуют. Описанные фено­мены в начале своего появления обычно пугают ребенка как нечто ему чуждое, позднее они нередко входят в круг его обыч­ных ощущений⁴.

Указанные явления встречаются обычно не раньше 4—5 лет.

Навязчивость (навязчивые мысли, страхи, действия) чрезвы­чайно часто является одним из первых шизофренических симп­томов. В самом начале своего возникновения она нередко по­зволяет нам обнаружить ряд понятных связей с каким-либо кон­фликтным переживанием ребенка (страх, что родителей, к которым столь часто в детстве бывает амбивалентное отноше­ние, переедет трамвай; опасение, что его самого, испытываю­щего чувство вины за какой-либо «проступок» или проявившего агрессию против своих близких, переедет поезд, и т. д. и т. п.). Часто на первом этапе своего существования (впрочем, очень коротком) эти навязчивые мысли и опасения даже ярко эффек­тивно насыщены и импонируют как проявление «нервности». Иногда же навязчивые представления ребенка с самого начала поражают своей необычайностью. Так, ребенок 5 лет навязчиво моет руки — «все грязные» (влияние утрированно чистоплотных взрослых, окружающих ребенка, исключено); ребенок 4 лет навяз­чиво боится, что дом плохо построен и обрушится на него и т. д.

Мало-помалу навязчивость, включающая ограниченный круг представлений, генерализуется. Так, ребенок-шизофреник 5¹/₂ лет, первоначально боявшийся, что родителей постигнет какая-либо беда, в дальнейшем навязчиво опасается, что в доме испортится водопровод и зальет дом, что электричество испортится, что сте­ны в квартире обрушатся и т. д. С течением времени симптом навязчивости претерпевает изменения: исчезает всякая понят­ная связь навязчивого содержания сознания с конфликтными переживаниями ребенка; навязчивость захватывает новые пред­ставления, не связанные с прежними; аффект выхолащивается. Весь психопатологический механизм остается как форма реак­ции, лишенная своего содержания и становящаяся автоматизи­рованным стереотипным актом.

Наряду с навязчивыми страхами и представлениями у де­тей-шизофреников болезнь нередко дебютирует навязчивыми действиями: ребенок без конца зашнуровывает и расшнуровывает свои ботинки, делает однообразные движения корпусом, конеч­ностями, лицом, издает «хрюкающие» звуки носом, перескаки­вает с места на место, перепрыгивает через камень, сучок, без конца закрывает все открытые пространства, двери, окна, ко­робки и т. д.

При этом, опять-таки вначале, все эти акты носят нередко аффективно насыщенный характер и питаются каким-либо кон­фликтным переживанием; впоследствии же связь с ним теряет­ся, феномен приобретает характер стереотипии и выхолащива­ется аффективно.

Как трактовать явления навязчивости в раннем периоде ши­зофрении? Есть ли это чисто процессуальный симптом или же «невротический», т. е. конфликт у ребенка в условиях шизофре­нического процесса ведет к образованию реакции в виде на­вязчивости? И, наконец, патогномоничен ли характер этой не-вротичности для шизофрении?

Конфликты, вообще сравнительно легко изживаемые у ре­бенка, благодаря ригидности шизофренической психики длитель­но паразитируют в последней. С другой стороны, амбивалент­ность — одно из типичных свойств ребенка-шизофреника.

В то время как здоровый ребенок разрешает возникшее у него амбивалентное отношение к объектам конфликта (обычно своим близким) обычно в параллельном обнаружении агрессии и любви, шизофреник надолго застревает на этой амбивалент­ности; он не отреагирует в должной степени вовне своей аг­рессии, и влечение к ней тормозится навязчивым страхом. Само качество навязчивости у него, как мы уже говорили, часто не­лепо уже с самого начала ее возникновения.

Характерным свойством этого синдрома у детей-шизо­фреников является также ранняя выработка часто также край­не нелепого ритуала с чрезвычайно быстрым автоматизированием последнего.

Навязчивость как ранний шизофренный симптом обычно по­является в возрасте 4—6 лет. От наблюдающейся у нормальных детей «невротической» навязчивости качество шизофренической навязчивости отличается довольно резко. В первом случае на­вязчивость эпизодична, кратковременна, тесно увязана с конф­ликтом, аффективно насыщена. Возникает обычно у стеничных детей и обусловлена своего рода задержкой порожденных кон­фликтом агрессивных влечений. Эти агрессивные влечения в силу эластичности детской психики скоро находят естественный выход, и навязчивость исчезает. Шизофреническая же навязчи­вость, возникающая также чаще всего у детей со «стеническим жалом», в силу ригидности психики шизофреника застревает на­долго и впоследствии, как правило, автоматизируется.

Фантазии в возрасте 3—5 лет, представляющие обычное яв­ление детской психики, в ряде случаев, приобретая особое ка­чество, становятся ранним шизофреническим симптомом. Это прежде всего аутистичность фантастических построений. Они являются содержанием внутреннего мира ребенка, интимно спа­яны с его личностью и ее переживаниями и конфликтами. Нередко в самом начале возникновения фантастической про­дукции мы видим, как аутистические фантазии реализуют в

аутистическом мире ребенка все то, в чем в реальности ребе­нок терпит ущерб. Примером сказанного является следующий случай.

Девочка Валя в возрасте 5—6 лет, ревновавшая мать к ро­дившемуся братишке, создала аутистическую фантазию, в кото­рой она становится с каждым днем меньше, даже «зубы уходят в десны», и она родится вновь от другой женщины, у которой, кроме нее, больше не будет детей. Тот же ребенок создает в своей фантазии целую страну, где дети делают все то, что хо­тят, а взрослым доступ закрыт (проникнуть туда могут лишь дети до 9 лет на буфере трамвая).

Причудливость этих аутистических построений и глубина отрыва их от реальности заставляют нередко видеть в них ши-зофренный симптом даже там, где, казалось, они еще психоло­гически понятны. Этот ребенок рисовал всех персонажей свое­го аутистического мира со своеобразно наполовину срезанными головами. Кроме того, все действующие субъекты, люди и жи­вотные, рисовались с большими животами, беременными. Если вначале еще можно говорить о конфликтном содержании этих аутистических фантазий, то позднее связь с травмирующим мо­ментом теряется, и фантастическая продукция принимает уже характер бредоподобных построений («страна мыслелюдей»), живущих в голове Вали и находящихся в антагонизме уже не с реальностью, а с «эльфами, обитающими в ее же спинном мозгу».

Второй отличительной чертой этих фантастических продук­ций является их однообразие, почти стереотипность. Они не дают той естественной динамики, которая связана со все расширяю­щимся в процессе развития кругозором ребенка. В течение ряда лет эти фантазии могут не выходить за пределы ставши* штам­пованными схем, варьируя лишь в самых незначительных пределах.

Третья особенность фантастических продукций как раннего шизофренного симптома — это очень быстро наступающее ос­кудение их аффективной насыщенности в то время, как послед­няя в фантазиях у нормального ребенка очень сочна.

Наконец, последней отличительной чертой этих аутистических фантазий является то, что они могут совершенно заслонять со­бой реальность. В противоположность легкости переключения нормального ребенка с фантастики на реальность (ребенок, толь­ко что бывший на участке льда среди луж двора героем-челюс­кинцем или героически боровшийся с немцами, тотчас бежит

 

на зов матери, становясь обычным Ваней, Мишей и т.д.), мы здесь видим очень трудный отрыв ребенка от своего аутисти­ческого фантастического мира. В ряде случаев можно даже на­блюдать, как персонажи аутистического мира переносятся ре­бенком вовне и нередко даже благодаря эйдетической способ­ности реализуются в виде галлюцинаторных образов. Так, шизофреничка Нина X., пребывающая постоянно в аутистичес­ком мире, где актуальную роль играет девочка Лена, будучи вы­ведена энергичным вмешательством (зов, обращение к ней, по­каз яркого раздражителя) из своих аутистических фантазий в мир реальности, включает в последний свой персонаж и про­должает видеть в нем девочку Лену среди окружающих ее объек­тов реальности.

Нормальный ребенок активен в своей фантазии, он сопро­вождает ее моторными проявлениями, игровыми действиями. Шизофреник редко активен, и в таких случаях он легко теряет всякую коррекцию своих поступков. Так, шизофреничка 3'/₂ лет, спокойно стоя рядом с педагогом, прокусывает неожиданно ему через халат ногу. На вопрос: «В чем дело?» — заявляет: «Я со­бака». Девочка неподвижно «жила» в роли собаки (не бегая, не ползая на четвереньках, не лая, как это обычно делают в игре дети, изображая собаку).

У детей-шизофреников очень раннего возраста (2'/₂—3 лет) развернутым фантастическим продукциям нередко предшеству­ет стадия одухотворения предметов и объектов окружающей ре­альности, а иногда и частей своего тела. Банка из-под консер­вов, кубик строительного материала являются персонажами раз­нообразных действий. От обычного и у нормального ребенка этого возраста стремления к одухотворению эти акты отличаются слишком большой оторванностью персонажей от реальности и опять-таки малой аффективной насыщенностью процесса оду­хотворения: «Меня одел и причесал цветочек»,— говорит шизо­френик 3 У₂ лет монотонным, лишенным каких-либо модуляций тоном; «Картинка обиделась»,— говорит шизофреник 3 лет, ро­няя кубик.

Расстройства мышления в виде нарушения ассоциативного процесса могут наблюдаться в качестве очень раннего шизо­френического симптома. Среди игры ребенка, в процессе фан­тастических высказываний, в спонтанной речи и беседе можно уловить внезапное расстройство ассоциативных связей, являю­щееся нередко единичным эпизодом на фоне логич