Псевдосимптоматическая Задержка

При использовании детскими психиатрами и воспи­тателями диагноза «инфантильный психоз» чаще происходит ги­пердиагностика, чем гиподиагностика. Приписывание родителя­ми и профессионалами психогенной этиологии странному, вы­чурному поведению долго предшествовало появлению нового интереса к этой теме в психиатрической литературе.

Общеизвестно, что развитие поведения подлежит по край­ней мере временному давлению со стороны окружающей сре­ды. Очень естественно, что родители дефективных детей стре­мятся найти внешнюю причину, которая бы объясняла наблю­даемую задержку развития. Родители надеются, что данные причины являются препятствиями и могут быть устранены в процессе лечения или исчезнут сами, тем самым освободив по­тенциал развития. В связи с историей заболевания ребенка ро­дители приводят в доказательство какие-либо правдоподобные причинные факторы, такие, как длительная госпитализация, на-сильное кормление, различные долго не прекращающиеся фор­мы экземы, доминантная няня, заболевание или травма.

Пересказывая историю случая, родители добавляют оправ­дательные утверждения: «Некоторые вещи он делает очень хо­рошо»; «Он так много понимает»; «Как будто ему что-то меша­ет, что-то держит его, не давая двигаться вперед»; «У него отличные способности»; «У него намного больше спо­собностей, чем он хочет использовать»; «Однажды он очень ясно сказал целое предложение»; «Он выглядит грустным».

В некоторых случаях сохранные элементы поведения и вни­мания настолько сходны с нормальным поведением, что их ин­терпретация родителями как прогрессивных кажется правдопо­добной. Часто поведение ребенка очень причудливо, и, как это ни парадоксально, достаточно самой странности этого поведе­ния, чтобы привести к диагнозу, который может пропустить яв­ный умственный дефицит. Когда поведение принимает причуд­ливые формы, то появляется соблазн найти психогенный источ­ник и построить структуру заболевания на этих симптомах. Например, у ребенка может быть чрезмерная фиксация на од­ной игрушке или на одном и том же действии, таком, как пере­сыпание песка через трубочку, открывание и закрывание две­ри. Это специфическое поведение вводит в заблуждение и сме­щает фокус внимания при интерпретации данного случая. Поведению приписывается только символический смысл, при этом недоучитываются множественные симптомы, явно указы­вающие на базовый интеллектуальный дефицит.

Чрезвычайная стереотипность является частой характеристи­кой таких групп случаев. По своей природе стереотипии склон­ны к чрезмерному разрастанию. Это может быть широко рас­пространенное раскачивание, издавание звуков, невнятная непо­нятная речь, жевание, щелканье, сопение и другие действия. Мутизм, негативизм, уединение фигурируют в разных синдромах. Негативизм может проявляться как небрежность в произнесении звуков или рассеянность, необращение внимания на другого че­ловека. Часто это сочетается с гиперактивностью. Если ребенок апатичен, то его отсутствие внимания к человеку может быть ско­рее распознано как форма невнимания при умственном дефици­те. Но такое поведение часто сочетается с привлекательным ли­цом и далеким, задумчивым выражением на нем, что создает впе­чатление спящей или непонятной нормальности. Действительно, существует некая отвлеченность в поведении ребенка, что наво­дит на размышления о нереализованном потенциале.

Когда врач некритично поддается данному впечатлению, то он может описать это состояние как симптоматическую задер­жку развития. Родители одобряют веру в то, что через какое-то время ребенок придет к норме. Они посещают специальные кур­сы коррекции, прибегают к интенсивным и дорогим психотера­певтическим программам. Родители совершают героические под­виги, чтобы обучить ребенка и преодолеть те преграды, кото­рые, по их мнению, задерживают и отклоняют его развитие.

Это описание и иллюстрирующие его случаи полностью со­ответствуют случаям аутистических и психотических детей, опи-

санным впоследствии. Гезелл и Аматруда обозначили таких де­тей как имеющих псевдосимптоматическую задержку развития, так как причудл^ивыи характер поведения благоприятствует пред­ставлению о психогенной этиологии, тем самым затемняя ис­тинную природу органического расстройства. Термин «псевдо­психогенный» был бы более точен. Наш последующий опыт, так же как и других, подтверждает эту точку зрения, что у боль­шинства этих детей есть интеллектуальный дефицит разной сте­пени тяжести.

СТАДИИ АУТИЗМА И ИНФАНТИЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

В детских больницах можно увидеть целый спектр рас­стройств развития в тех случаях, когда дети специально посту­пают для оценки этих расстройств, или же тогда, когда эти рас­стройства сопутствуют острым или хроническим заболеваниям. Одной из основных характеристик аутизма и инфантильных пси­хозов является то, что они проявляются с рождения или в пер­вые несколько лет жизни ребенка. Поэтому наблюдение детей в ранний период развития может принести больше пользы, чем ретроспективный сбор информации и попытки реконструировать картины раннего развития.

До 2 лет дети обычно наблюдаются в педиатрических служ­бах развития. В более позднем дошкольном возрасте дети могут наблюдаться в различных учреждениях в зависимости от нали­чия у них каких-либо моторных, сенсорных или иных проблем. Таким образом, дети от 2 до 5 лет со странностями поведения редко направляются на консультацию, если их интеллект в гелом более или менее соответствует норме. В исключительно ред­ких случаях дети впервые попадают на консультацию после 5 лет.

Было произведено специальное исследование самых малень­ких детей, диагноз аутизма у которых был основан на клиничес­ких симптомах. Предварительный отчет о первых результатах был сделан в 1961 г. и будет изложен на следующих страницах.

Диагностические критерии

Первым диагностическим критерием служил недоста­ток внимания к человеку как живому субъекту, что Каннер на­зывает экстремальным одиночеством. Такой диагноз не ставил­ся, если ребенок, воспринимая взрослого как живого человека, из страха или неприязни намеренно избегал общения с ним.

Наличие или отсутствие глазного контакта является показате­лем, который часто фигурирует в литературе при описании де­тей с психозами, и нередко ошибочно используется как мера осознанности социального взаимодействия. Также аутисты, вза­имодействуя со взрослым, могут тянуться в первую очередь к очкам, волосам, усам и пр. Если эти действия не сопровожда­ются нормальным социальным взаимодействием, то такая фор­ма глазного контакта не является нормальной.

Второй диагностический критерий — стремление к сохране­нию постоянства во всем — проявляется в двух формах: как на­стойчивость в сохранении постоянства окружающей среды и как бесконечное повторение однообразного поведения. Рабская при­вязанность к рутине может появиться только в том случае, если ребенок достиг возраста, когда он достаточно мобилен, чтобы контролировать внешнюю ситуацию. Ребенок выражает свое стремление к постоянству плачем при изменениях. Обычно одни стереотипные паттерны мы можем наблюдать только у самых маленьких пациентов. Прерывание однообразных действий мо­жет приводить к гневным реакциям и в других возрастных груп­пах. Причудливые стереотипные действия могут также наблю­даться в связи с умственной недостаточностью, особенно если имеют место обширные нарушения. Преобладающее большин­ство таких дефективных детей обладают очень незрелыми меха­низмами социального взаимодействия, хотя и соответствующи­ми их уровню развития. Диагноз аутизма или психозов никогда не ставится на основании одной только незрелости механизмов социального взаимодействия.

Третьим диагностическим критерием, по Каннеру, является недостаточность использования речи для коммуникации. Исследо­вание речи у данной группы детей в силу их раннего возраста требует отдельных комментариев, и мы попытаемся это обсудить в дальнейшем. Большинство детей с диагнозом инфантильного психоза было невозможно протестировать. Однако дети с нормаль­ным или почти нормальным интеллектом не представляли слож­ности для оценки. Дети были способны к правильному использо­ванию тестовых материалов, но выполнение теста прерывалось частыми уходами от задания и переключением на причудливые манипуляции. Другие дети в силу существования сохранных ост­ровков нормального или почти нормального поведения при выпол­нении допускали всего лишь одну или две ошибки. Можно решить, что интеллект таких детей нормален, но не раскрывается полнос­тью, или же можно упорствовать и пытаться выявить поведение, соответствующее хронологическому возрасту ребенка. Хаотичные,

фрагментарные и трудные для интерпретации ответы могут быть оценены, если экспериментатор опустится до функционального уровня ребенка; иногда приходится спускаться к раннему детству, чтобы продемонстрировать актуальный уровень ребенка и его по­тенциал. Нужно отметить, что сходные островки сохранных спо­собностей могут быть продемонстрированы умственно отсталыми детьми, у которых не наблюдается аутистического поведения.

Различные диагностические проблемы могут возникать в пер­вые шесть месяцев жизни. Отсутствие социального отношения и интереса к людям поражает, когда сохраняется нормальный адаптивный интерес к тестовым материалам. При наличии ум­ственной недостаточности аутистическая природа поведения мо­жет быть непонятной в первые месяцы из-за общей невнима­тельности и аморфности в поведении ребенка. Процесс стано­вится очевиднее в более старшем возрасте.

Первичная оценка пациентов

Среди первых 1900 пациентов, наблюдавшихся в пе­диатрических службах, диагноз «аутизм» был поставлен 64, или 3,4%. Это достаточно большой процент, если учитывать, что око­ло 85% всех обследованных детей были младше 24 месяцев. С тех пор, как основной целью исследования стало обоснование взаимосвязи между поведенческими паттернами и перинаталь­ными осложнениями, приводящими к органическим расстрой­ствам, 14 пациентов, больных фенилкетонурией, были исключе­ны из дальнейшего сравнения. Связь психотического поведения и фенилкетонурии известна: оно присутствовало у 14 из 17 боль­ных с данным заболеванием из всей группы. Проводилось срав­нение оставшихся 50 из 64 пациентов со средним возрастом 18 месяцев, 50 детей с отклонениями в развитии в результате раз­личных дисфункций ЦНС без симптомов аутизма и 50 детей без нейропсихиатрических расстройств, которые оценивались для выяснения вопросов об обучении и усыновлении. Обе группы детей с нарушениями значительно отличались от группы нормальных детей, но при сравнении этих групп между собой не было выявлено явных различий во всех сферах — социокуль­турные факторы, предшествующие осложнения, моторный и интеллектуальный дефицит, сопутствующие расстройства. У аутичных пациентов, так же как и у группы детей без аутизма, отмечалась высокая частота осложнений при беременности, воз­никших в результате повторяющихся травм. Таблица 1 показы­вает, что у ¹/₅ детей с аутизмом был низкий вес при рождении,

более чем у половины матерей отмечался токсикоз и/или кро­вотечение во время беременности и постнатальные осложнения. Схожие показатели отмечались и в группе детей с нарушения­ми без аутизма; исключение составлял более высокий вес при рождении, но он все же был ниже, чем у нормальной группы. В нормальной группе снижение веса и перинатальные осложне­ния отмечались чаще, чем в общей популяции, и это связано с тем, что в нее входили дети, идущие на усыновление.

Таблица 1 Пренатальные и перинатальные осложнения