Общие и различные моменты и природа аутизма

Ясно, что главное различие между нашей популяцией и представленной у Каннера и Эйзенберга и у Раттера состоя­ло в том, что мы рассматривали пациентов из общей педиатри­ческой службы, в которую дети направлялись для оценки раз­вития. Два же других исследования (у вышеназванных авто­ров) проводились на базе психиатрических больниц. Ни у кого

из группы Каннера и Эйзенберга не наблюдалось очевидных нейромоторных нарушений, и лишь несколько таких детей на­блюдались у Раттера; похоже, что дети с церебральным парали­чом наблюдались редко, если они вообще были включены в исследование. Не встречались упоминания о гидроцефалии, син­дроме Дауна, болезни Харлера или других расстройствах, най­денных нами. Не похоже, что дети с такими явными нарушени­ями направлялись в психиатрические отделения, даже если их поведение было причудливо, хотя сейчас существует тенденция к увеличению приема таких пациентов.

Следующее отличие — это более ранний возраст наших па­циентов; ³/₄ были младше 2 лет во время первоначального об­следования. Думаю, что беспричинно было бы намекать, что ди­агноз изначально мог быть некорректен, так как один из карди­нальных критериев инфантильных психозов — это наличие их проявлений от рождения или очень раннего возраста. Мы хо­тим подчеркнуть, что диагноз аутизма основывался на фактах постоянного отказа от общения с людьми как живыми существа­ми. Такой тип поведения достаточно характерен и легко распоз­нается людьми, имеющими представления о социальном взаимо­действии в раннем детском возрасте. Высокая встречаемость дан­ного расстройства может быть связана с тем, что аутистические аспекты поведения исчезали с увеличением возраста. Как уже говорилось выше, нейромоторные нарушения отмечались педи­атрическими службами достаточно часто в раннем возрасте, до того как они были скомпенсированы. Третьим отличием являлись тяжесть и устойчивость аутистических симптомов. Только у 10 наших пациентов аутистическое поведение сохранилось к 6 го­дам, что было средним возрастом в двух других популяциях.

В других аспектах наше исследование было достаточно близко к раттеровскому. И там и там выявились сравнимые между со­бой группы с умственной отсталостью и большими эпилепти­ческими припадками. В обоих случаях встречались пациенты с коммуникативными расстройствами центрального генеза. Много других искажений в речевом развитии, общих в обеих группах, оказались скорее кажущимися, чем реальными, и были связаны с общим недоразвитием. Дети проходили нормальные стадии раз­вития речи, но они не соответствовали их хронологическому воз­расту. Клиническая оценка исхода заболевания показала сход­ное процентное соотношение в категориях «хорошо», «благопри­ятно», «плохо», «очень плохо». IQ оказался основным критерием, предсказывающим окончательную приспособляемость, что под­черкивается тем фактом, что 60% пациентов с «очень плохим»

исходом были не способны к выполнению тестов при первона­чальном обследовании, а у 70% не было коммуникативной речи к 5 годам. В последующем исследовании практически у всех на­ших пациентов, у которых отсутствие речи не было связано со специфическими нарушениями слуха, уровень адаптивного по­ведения был ниже 35. Те, чей возраст был близок к среднему возрасту в исследовании Раттера, были не способны выполнить тесты, если для их оценки был использован экзамен для про­верки уровня развития.

Несмотря на отсутствие результатов формальных тестов, мы предполагаем, что популяция в исследовании Джонса Хопкинса не сильно отличалась от нашей: у трех четвертей детей исход характеризовался как «очень плохой», а у половины из них к 5 годам отсутствовала речь. Поскольку умственный дефицит ча­сто тесно связан с такой задержкой речевого развития, то от­сутствие речи к 5 годам оказывается близким к прогностичес­кому критерию Брауна — неспособностью к символической игре. Оба автора заявляют, что прогноз менее благоприятен при на­личии умственной отсталости.

С тех пор как мы начали контактировать с нашими 50 па­циентами, мы также пронаблюдали 75—100 других детей с аути-стическим поведением. Их характеристики не сильно отлича­лись от представленных в нашем основном исследовании. Тре­бования научной точности продиктовали бы, что «аутизм» как инфантильный психоз не является специфическим расстройством. Это есть описание комплекса поведенческих симптомов, кото­рые в нашем исследовании были связаны с органическим по­ражением мозга. Этиология данного синдрома так же вариабель­на, как и при возникновении обычных органических дисфункций, не сопровождающихся особенными симптомами. В большинстве случаев, но не всегда данный синдром связан с разной степе­нью умственной отсталости и высокой встречаемостью наруше­ний речи, которые не связаны с умственной отсталостью. Так­же очень высока встречаемость типичных и атипичных судо­рожных расстройств, которые отличаются от психотического поведения своей пароксизмальной природой. Иногда аутисти-ческие симптомы имеют место не более нескольких месяцев, а в большинстве случаев аутистическое поведение со временем исчезает и ребенок начинает нормально социально взаимодей­ствовать с окружающим миром; однако умственный дефицит ос­тается на том же уровне или ухудшается. Прогноз во многом основывается на уровне интеллектуального развития ребенка.

Характеристики аутистического поведения не отдифферен­цированы от других связанных с ними факторов. На данный момент еще не существует фактов, что вовлечение каких-либо специфических зон мозга отвечало бы за появление данного симптомокомплекса у одних детей с мозговыми дисфункциями и его отсутствие у других с такими же нарушениями. Возмож­но, что в основе могут лежать нарушения метаболизма, что под­тверждается высокой частотой встречаемости причудливого по­ведения у детей с фенилкетонурией, а также теми фактами, когда поведение радикально изменялось под влиянием дието­терапии.

Мы предлагаем гипотезу, что аутизм представляет собой на­столько сильное и глубокое нарушение центральной нервной системы, что комплексы социальной стимуляции не могут быть интегрированы и проинтерпретированы ребенком, в результате чего социальное взаимодействие вступает в дальнейшее проти­воречие с функциями центральной нервной системы. Интегра­ция улучшается по мере созревания, как мы можем увидеть и при других расстройствах, описанных здесь. Некоторого вни­мания заслуживает гипотеза, предложенная некоторыми роди­телями, что ребенок не может справиться с множественными, сталкивающимися между собой социальными требованиями. Сна­чала дети начинают реагировать на образ в зеркале, который не навязывает им свои требования поведения. (У одной девочки из нашей группы подозревали слепоту, пока она не оказалась перед зеркалом; когда она топталась перед зеркалом и ее изоб­ражение это повторило, тогда стало ясно, что она действитель­но это видит.) Затем дети начинают отвечать другим маленьким детям, потом более старшим и в конце концов родителям и дру­гим взрослым. Термины «аутизм» и «инфантильные психозы» не должны неразборчиво применяться ко всем типам отклоняю­щегося и стереотипного поведения при отсутствии основной от­личительной черты данного синдрома — постоянной недостаточ­ности внимания к людям как к живым субъектам.

ЛЕЧЕНИЕ И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

Первое, что необходимо предпринять врачу,— это ди­агностика, причем учесть следует не только симптомы и уро­вень интеллектуального развития, но и сопутствующие расстрой­ства, для которых нужна соответствующая терапия. Лечение су­дорожных расстройств является наиболее важным. Несмотря на

то что противосудорожные препараты не оказывают воздействия на психотическое поведение, кроме тех случаев, когда судорож­ные приступы маскируются под психоз, данные лекарства мо­гут быть жизненно необходимы, так как помогают предотвра­тить дальнейшее ухудшение.

Весомые доказательства указывают на то, что исход заболе­вания не зависит от количества и качества психотерапии, и пси­хотерапия сама по себе не дает никаких гарантий. Это, конеч­но, не означает, что надо отказаться от общих методов и про­грамм бихевиоральной психокоррекции.

Природа трудностей ребенка должна быть подробно разъяс­нена родителям, с акцентом на том факте, что они не являются причиной его аномального поведения. Они не должны пытаться форсировать социальные контакты с ребенком, но при этом дол­жны быть внимательны к его спонтанным попыткам завязать отношения и соответствующе отвечать на них. Родители также нуждаются в длительной психологической поддержке.

Наиболее важным при планировании дальнейшей жизни ре­бенка является обеспечение его индивидуальной программой обу­чения, соответствующей его способностям. Занятия необходимо начинать в тот момент, когда ребенок созреет для начального этапа школьного обучения.

СЛУЧАИ ДЛЯ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Мы закончим данную главу двумя небольшими случа­ями, которые были представлены в дискуссии Гезелла и Амарт-руды о «псевдосимптоматической задержке».

Случай 4.

Это был физически красивый, очаровательный ребенок. Она села сама в 7 месяцев. В 10 месяцев перенесла судорожный припадок после предполагаемого энцефалита. Оценка ее развития в 33 месяца показа­ла, что ее уровень соответствует 18 месяцам. Родители чувствовали, что в основе задержки и отсутствия речи лежит какое-то препятствие в эмо­циональной сфере, что подтверждалось и логопедом, который настаи­вал, что девочка «способная, но очень упрямая».

Очевидно, что отсутствие внимания к людям подтверждает,, что в данном случае ведущими являются эмоциональные нарушения. Неуем­ное рвение в обучении только увеличивает напряжение и усиливает бо­лезненные проявления в поведении ребенка. Они уменьшаются в том случае, когда большее внимание уделяется заботе о физическом и эмо­циональном состоянии ребенка вместо упорного его обучения. Вновь

произведенная оценка развития в 4 года показала очень незначитель­ные продвижения во всех пяти областях поведения.

Родителям было посоветовано следующее: «Если вы сможете посвя­тить себя тому, чтобы приспособить мир вокруг ребенка к ее потреб­ностям и готовы делать все для ее пользы, то ваш дистресс значитель­но уменьшится. Если и существует какой-то отдаленный шанс, что ее положение изменится, то вы увеличите этот шанс более, поступая с ней таким образом, чем если вы будете постоянно прилагать тщетные уси­лия, чтобы научить вашего ребенка тому, что выше ее способностей». Не более чем через 2 года был поставлен диагноз умственной отсталости.

Случай 5.

Это был маленький, худенький, активный ребенок, которого мы эк­заменовали в возрасте 42 месяцев. Как и в случае 4, он также абсолют­но не обращал внимания на других людей, но моментами можно было мимолетно привлечь внимание ребенка, например, к картинке в книж­ке. Его мама наивно верила, что, «кроме отсутствия внимания к сло­вам, это абсолютно нормальный ребенок».

Родители сконцентрировали свою озабоченность на проблеме труд­ностей понимания речи и отсутствия собственной речи. Они выясняли, насколько это могло быть обусловлено глухотой, афазией, эндокрин­ным расстройством или простой задержкой развития. Их односторон­няя заинтересованность в речевых факторах привела к тому, что цело­стная картина поведения ребенка выпала для них из фокуса, и они недооценили серьезность других нарушений поведения, таких, как бес­цельный бег и вокализации, потряхивание руками перед глазами, соса­ние языка, щелканье, поглаживание живота, сопение и т.д. Этот маль­чик не ходил до 27 месяцев, что родители объясняли трудностями в пи­тании. У них была целая история рвот, несильного кормления и плохой прибавки веса. Родители предполагали, что насильное кормление могло вызвать эмоциональные трудности.

Предыдущая серия медицинских обследований привела к двум диф­ференциальным диагнозам глухоты или эндокринного расстройства. Мы отвергли оба этих расстройства и рассмотрели третью возможность, обозначенную как «глубокие эмоциональные трудности». Это также было не принято нами на основании того, что наблюдаемые эмоциональ­ные проявления в поведении ребенка согласовались только со всеобъ­емлющей задержкой, касающейся всех областей поведения. Едва ли эмо­циональные факторы могли объяснить тот факт, что ребенок начал хо­дить в 27 месяцев. Был установлен диагноз умственной отсталости.

Каков прогноз? Он научился ходить и через какое-то время будет немного говорить. Любой прогресс будет идти очень медленно, в зави­симости от возраста. Не будет никаких значительных изменений и в эмоциональной сфере. Школа, в обычном понимании этого слова,

будет для него,недоступна. Родители в конце концов приняли диагноз умственной отсталости, но только после множества тщетных усилий и надежд, многие из которых должны были быть сэкономлены.

Случаи псевдосимптоматической задержки доставляют чрез­мерное беспокойство тем, кто ими заинтересован. Истории на­ших случаев показывают, что родители этих детей прилагают все усилия, чтобы «найти место». Они переходят от одного спе­циалиста к другому, от одной программы к следующей. Между тем ребенок становится старше, и ретроспективно это доказы­вает, что это была существенная задержка, в основе которой лежит повреждение центральной нервной системы. Она имеет органическую природу и не обусловлена «эмоциональными труд­ностями» или «препятствиями со стороны внешнего мира», но базируется на настоящей умственной отсталости. Интеллектуаль­ное повреждение может иметь разную степень глубины.

Тео Питере

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ПРИ АУТИЗМЕ ПРОБЛЕМА ПОНИМАНИЯ ЗНАЧЕНИЙ¹

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ПОНИМАНИЕ

Мы с вами уже пришли к пониманию того, что аутизм — это нарушение развития, первазивное нарушение, а не форма пси­хического заболевания. В чем состоит особенность этого наруше­ния? Что делает аутичного ребенка таким непохожим на детей с другими нарушениями в развитии?

Познание.