II. От слабоумного ребенка К подростку. Проблема прогноза

§ 23. Вторая часть нашей работы касается проблемы прогноза при слабоумии и совсем не похожа на первую часть.

Она гораздо короче уже потому, что исследований в этой области меньше и начаты они были позднее. Но основное — это то, что она дает перспективу для исследований, коренным обра­зом отличающихся от тех, которые проводятся при разработке методов диагностики.

Мы исходили из вопроса, поставленного педагогической и профессиональной практикой: как происходит, что некоторые подростки, которые в детстве были определены как дебилы, про­фессионально и социально адаптируются до такой степени, что их нельзя больше считать дебилами? Был ли неправильно вы­числен IQ? Изменился IQ? Возможно ли другое объяснение?

Я уже говорил в этой {§ 3} и других статьях, к какому выво­ду мы пришли. В большинстве случаев не было ни ошибки в расчетах, ни улучшения IQ. Уровень умственного развития, оп­ределенный много лет назад, остается практически постоянным. Объяснение в другом: если IQ не меняется, то критерии адапта­ции и, возможно, также личность ребенка глубоко изменяются.

Первая и основная проблема — это узнать, по каким при­знакам окружающие могут считать, что подросток социально и профессионально адаптировался, т. е., короче говоря, каковы кри­терии дебильности и недебильности, так как в конце концов де-бильность определяется неприспособленностью к среде: школь­ной, профессиональной, социальной.

Вторая проблема, от которой в конце концов зависит воз­можность делать прогнозы,— это узнать, возникают ли призна­ки, которые мы отмечаем у подростка, внезапно и непредвиден-,но, или же эти признаки или по крайней мере некоторые из них можно обнаружить в детстве, но их не замечают из-за не­совершенства методов исследования или недостаточного внима­ния взрослых?

§ 24. Если при решении проблемы прогноза основываться на понятиях адаптации к среде, в таком случае приходится хотя бы 'временно отказаться от традиционных лабораторных методов.

Надо на месте провести наблюдение, как ведет себя слабоум-'ный подросток в классе, а также в мастерской, где начинается профессиональная подготовка. Статьи Robert Mandra, Maria Dubost ^и Claude Kohler вводят нас в школьную и профессиональную среду

этих подростков, которых только признак Binet — Simon объединяет диагнозом слабоумия.

Но недостаточно видеть, Мы хотим знать, почему некоторые из этих подростков адаптируются, а другие не адаптируются. Поэтому мы включили в нашу бригаду нескольких коллег из шко­лы с улицы Desprez, где для слабоумных подростков создано несколько классов предварительного профессионального обуче­ния. Кроме регулярных рабочих заседаний с директором, пре­подавателями и мастерами мастерских мы организовали посто­янную связь между лабораторией и школой: с помощью техни­ческих приспособлений, которые специально были изготовлены для этого исследования, одна из моих сотрудниц, Lucetle Merlet, провела наблюдение и анализ поведения подростков-дебилов в классе и в мастерских.

§ 25. Первые шаги, тщательные предварительные исследо­вания Lucetle Merlet, цель которых — понять изучаемую среду, точно сформулировать свои задачи и уточнить технические сред­ства, представляют небезынтересную часть ее работы. Мы яв­ляемся свидетелями реконверсии, разрыва с устаревшими ла­бораторными методами. Мы вместе высказали в конечном счете очень банальную гипотезу о том, что хорошая адаптация слабо­умного ребенка зависит от его моторных и сенсомоторных ка­честв, а также от черт характера. Lucetle Merlet говорит здесь о человеческих качествах, которые она определяет как способность легко установить контакты и связи с другими людьми.

Но кроме этого следовало бы количественно определить эти качества, точно описать их и распределить по категориям. Что­бы определить «человеческие» качества каждого больного, ис­следовательница обратилась к окружающим его лицам: к учите­лям, использовав опрос о характере и поведении ребенка; к его товарищам, применив социометрический опрос.

Для того чтобы определить моторные, сенсорно-моторные свойства и в более общем смысле стиль работы в мастерской, она провела непосредственные наблюдения с хронометражем, по схеме категорий, которые она выявила в период предвари­тельных наблюдений.

В настоящей статье мало говорится о социометрических ис­следованиях. Полный отчет был сделан в Бонне на Междуна­родном съезде психологов (I960). Mbt ограничимся здесь тем, что подчеркнем, что социометрическая формула каждого больного, т.е. сочетание положительных (+) и отрицательных {—} оценок, которым он подвергается, ясно передает его общественный ус­пех (положение) в группе после проверки этих сведений

путем сопоставления с мнением учителей. И, наконец, что име­ет первостепенное значение для понимания независимости фак­тора адаптации от критериев Binet — Simon, это то, что форму­ла популярности абсолютно не зависит от коэффициента умствен­ного развития.

Мы считаем, что социометрический опрос, до сих пор край­не редко применявшийся для изучения слабоумных детей, явля­ется очень эффективным методом для выяснения и измерения некоторых внеинтеллектуальных условий их адаптации.

§ 26. При современном состоянии наших исследований толь­ко метод систематического наблюдения дает пока наилучшие не­посредственные результаты. Опубликованные Lucetle Merlet циф­ры и графики удивительно точно характеризуют обследованных подростков. Эти четыре подростка были отобраны из-за несоот­ветствия диагностики по Binet — Simon и мнения учителей: двух из подростков преподаватели мастерских считали трудно адап­тирующимися и дебильными в самом полном смысле этого сло­ва, а двух других, наоборот, хорошо адаптированными и в об­щем умными, несмотря на IQ, равйый 0,60.

Опыт Lucetle Merlet должен был объективно оценить и объяс­нить впечатление учителей.

Действительно, оказалось, что двое ребят, которых считали «умными», давали лучшие и более быстрые ответы на задачи, которые им предлагались. В стандартизированных условиях вы­полнение одной и той же сапожной операции занимает несколько минут у двух первых подростков, полчаса у третьего и больше часа у четвертого. А ведь этот четвертый, медлительный, неэф­фективный, которого его учителя считали подлинным и неизле­чимым дебилом, является самым умным из четырех по тесту Binet — Simon. Его IQ составляет 0,79.

Подробный анализ поведения наших подростков позволил констатировать, что медлительность не зависит от их моторики, но объясняется потерей времени, отсутствием последовательно­сти, рассеянностью, недостаточностью организации и сосредо­точенности.

Противоположные качества организации, последовательность усилий также могут быть присущи дебилам, если задачи, кото­рые они выполняют, не требуют высокого уровня логики и аб­стракции. Возможно, эти качества и эти недостатки находятся в более или менее прямой зависимости от этиологии слабоумия, °т развития аффекта в историй воспитания дебила. В таких случаях вполне возможно, что эти черты могут быть обнаружены

«7

в раннем школьном возрасте, но при условии, если предложен­ные задачи будут обладать той сложностью и реальной значимо­стью, в которых может проявиться личность каждого индивида.

Остается связать между собой образ слабоумного подрост­ка, первые черты которого дает Lucetle Merlet, с образом, кото­рый получается при использовании в исследованиях наших ста­рых традиционных методов. Тогда и только тогда можно гово­рить о прогнозе.

§ 27. Работу по выявлению этой связи провели Marie Claude, Hurtig и Hilda Santucci. Исходя из профиль-типа, они стреми­лись увидеть, во что он превращается у подростков.

Это метод обратной инверсии по сравнению с хорошим пу­тем, так как для того, чтобы установить прогноз адаптации, на­оборот, в детстве надо было искать зачатки качеств, которые ему необходимы в юности. Наши сотрудницы это хорошо знают; но в ожидании лучших возможностей, располагая материалами, ко­торые можно было немедленно использовать, они решили удос­товериться в том, не содержат ли эти данные элементов, имею­щих прогностическое значение.

Но практически им пришлось довольно быстро ограничить­ся поисками того, как влияют на профиль некоторые измене­ния, возникающие у подростков, а это, конечно, нечто совсем другое, чем искать в «портрете» ребенка некоторые будущие чер­ты подросткового возраста.

Но эта работа не была бесполезной, она позволяет исследо­вать постоянство или возможные изменения некоторых черт характера, которые нам хорошо известны у дебилов школьного возраста.

§ 28. В данной работе со всей очевидностью и неоспоримо­стью доказывается факт постоянства профиль-типа: иерархия испытаний, наблюдавшаяся в школьном возрасте, без измене­ний повторяется в профиль-типе слабоумных подростков. Одна­ко, если иерархия испытаний остается идентичной, расхожде­ние между крайними данными испытаний уменьшается от 32 пунктов по QRs для школьной популяции до 20 для послешколь-ной популяции. Это уменьшение расхождения объясняется в ос­новном тем фактом, что относительный коэффициент Pointillage снижается с возрастом, а коэффициент Bender возрастает.

Marie Claude, Hurtig и Hilda Santucci давно и подробно ана­лизируют и комментируют этот факт.

Их гипотеза заключается в том, что стремление к положе­нию (статусу) взрослых мешает слабоумному подростку мобили-

зовать свои силы на деятельность, которую он считает детской (например, испытание на пунктирование), и, наоборот, он про­являет совсем другое отношение к деятельности, которая имеет социальную или интеллектуальную ценность (например, тест Bender).

Эта гипотеза имеет особое значение для будущих исследо­ваний. Ее значение также в том, что она привлекает внимание к факту, по которому с возрастом факторы, внешние по отно­шению к рациональному содержанию теста, могут изменять его значение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

§ 29. Я попытался дать обзор работ, выполненных груп­пой психологов при больнице Henri Rousselle, на тему о слабо­умии, указать их основные направления и результаты.

Конечно, мы не первые говорили о том, что коэффициент умственного развития недостаточен ни для диагностики, ни для прогнозирования случаев слабоумия.

Мы также не первые, кто исследовал специфику слабоум­ного ребенка. В 1905 г. при публикации своего знаменитого те­ста, который как бы уподобил слабоумного ребенка нормально­му, сам Binet заявил: «Между нормальным и слабоумным ре­бенком обязательно существуют явные и скрытые различия. Возможно, когда-нибудь мы сможем выделить признаки психи­ческой отсталости, совершенно не зависящие от возраста. Это должно явиться темой будущей работы».

Нам надлежит выполнить эту программу работы, которую преждевременная смерть Binet помешала закончить.

Определяя специфические черты, признаки отсталости, не зависящие от возраста, мы стремились отличить дебила не только от нормального ребенка, но и от детей с другими формами не­полноценности.

Мы попытались пойти дальше и осуществить в этой работе еще одну мечту Binet: перейти от диагноза к прогнозу. Эта за­дача труднее, и мы выполнили только подготовительный этап.

Мы будем удовлетворены уже тем, если сможем убедить чи­тателей, что прогноз в этой области не является простой транс­позицией диагноза в будущее.

В какой мере и каким образом дифференцированные описа­ния настоящего, которым мы посвятили наши основные усилия, являются диагностическими и в какой мере связаны диагноз и прогноз?

Дифференцированное описание настоящего должно являть­ся связью между прошлым и будущим, между этиологией и про­гнозом. Это установленный факт, но он обретает свое полное значение, становится различительным признаком, диагнозом, только если он соответствует закономерностям этиологии и вхо­дит в контекст установленного пути дальнейшего развития.

Так как мы располагаем только данными о настоящем, то мы должны работать, основываясь на этих данных, не зная, с чем они связаны. Но закономерности можно выявлять и на от­дельных случаях. Например, наш профиль-тип и его варианты могут быть установлены на случаях, где данные анамнеза и не­врологических исследований дают точные сведения об этиоло­гии. Таким образом, раз установленный профиль может служить для диагностики этиологии тех случаев, о которых мы ничего не знаем.

В направлении прогноза проблема ставится иначе. Законо­мерности эволюции зависят от органических факторов, от этио­логии, а также от влияния воспитания и, наконец, от психоло­гической траектории, которая не может быть линейной.

Умственная отсталость не может определяться только темпа­ми интеллектуального созревания, о которых мы знаем, что они остаются почти постоянными в детстве. Слабоумие — относитель­ное понятие в плане некоторых социальных критериев, а также состояние, которое качественно эволюционирует с возрастом.

Если это так, то абсолютно точный прогноз фактически не­возможен не только из-за несовершенства наших знаний, но и по существу.

Мы должны себя поздравить с таким широким полем дея­тельности. Это — поле свободы действий, где осуществляется формирующее и трансформирующее влияние среды. Это — от­рицание фатальности.

Без сомнения, мы никогда не сделаем из подлинного дебила человека со средним интеллектом. Но интеллект не обязателен для того, чтобы приспособиться к среде, чтобы пройти «незаме­ченным», по удачной формуле Maudra.

Лучшее знание минимальных требований общества, более тщательное изучение возможностей слабоумных детей позволят адаптировать дебила в большинстве случаев к своей среде. Ра­бота, проводимая Maria Dubost, подтверждает это еще раз.

Мы должны стараться обнаружить в детстве у слабоумного ребенка все элементы прогноза, с тем чтобы в конце концов опровергнуть этот прогноз.

В. А. Новодворская

ОСОБЕННОСТИ ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ДЕТЕЙ¹

Игровая деятельность является ведущей в дошкольном возрасте, что дает основание для использования ее как в диаг­ностических целях, так и в качестве одного из способов реаби­литации.

Игра умственно отсталых детей неоднократно описывалась. Все эти работы основываются на непосредственном наблюде­нии за поведением детей. Игра ребенка-дошкольника неглубо­кой степени отсталости с первого взгляда незначительно выде­ляет его из группы нормальных детей. Постепенно отличия в его поведении все больше и больше бросаются в глаза стерео­типностью движений, бедностью сюжета, упрощенностью, а ча­сто и неадекватностью действий. Однако если попытаться уточ­нить первоначальное впечатление и начать тщательно и по­следовательно сравнивать выявленные особенности с игрой нормальных детей (например, с диагностической целью), то ока­жется, что ни один из таким образом выявленных дефектов игры умственно отсталого ребенка не может служить критерием его отсталости, так как постоянно присутствует и в игре нормаль­ных детей.

Действительно, игровое поведение умственно отсталого ре­бенка стереотипно. Но, например, в наших записях игры нор­мальных детей 6—7 лет ребенок за 45 минут наблюдения про­играл только 4 действия, причем одно из них повторил 10 раз, второе — 5, третье — 2, четвертое — 1 раз.

Приблизительно так же играли остальные дети. Девочка 4,5 лет за 47 минут игры проделала только 3 вида действий: одно — 21 раз, второе — 5, третье — 3 раза. Основываясь на записях игры нормальных детей 4—7 лет (всего около 30 часов), мы мо­жем утверждать, что такая стереотипность присуща и нормаль­ной игровой деятельности.

Характеризуя игру умственно отсталых детей как бедную, с Упрощенным сюжетом, мы попадаем в область еще далеко не решенных в детской психологии вопросов о том, чем один игровой сюжет отличается от другого, можно ли их сравнивать ро числу участников, по количеству используемых игровых Предметов, по отражаемому в них содержанию, по степени

Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии», январь 1973 г. М., 1972, стр. 254—262.

эмоциональной «зараженности» участников и тому подобным плохо поддающимся объективации параметрам. Это затрудняет применение их в дошкольной патопсихологии.

Таким образом, обычное наблюдение не позволяет достаточно строго оценивать особенности игры отстающих в развитии детей.

Быть может, единственное, что отличает при обычном на­блюдении умственно отсталых детей от нормы,— это продолжи­тельность их игр. В норме начиная с 3—4-летнего возраста игры длятся от 10—15 минут до нескольких дней (Эльконин, 1960). По нашим данным, у 4—5-летних детей в среднем 25 минут, у 6—7-летних детей в среднем 60 минут. По данным Н. Д. Соко­ловой (1971), у умственно отсталых дошкольников средняя про­должительность игр около 7 минут. Наши данные говорят о ее значительном разнообразии. Продолжительность игр у каждого в отдельности ребенка относительно устойчива, но в целом она варьирует у разных детей от 2—3 до 80 минут, что значительно меньше, чем в норме (см. таблицу). К сожалению, весьма вели­ка вероятность того, что разные авторы пользовались разными критериями лдя определения временных границ одной игры, чем ставится под сомнение, если не сводится на нет, ценность при­водимых цифр.

Таблица

Параметры	Норма (средние значения)	Дети с резидуальными поражениями ЦНС (6—7лет)
	6-7 лет	4-5 лет	Ш.А.	М.Ю.	П.Н.	А.Н.	К.С.	Ч.К.
1. Продолжительное!^1! одной игры (мин.)							1-2	2-3
2. Общее число про­игранных единиц
3. Число видов проиг­ранных действий
4. Число максимально доступных уровней игрового действия
5. Преобладающее число уровней игрового действия

 

 

Итак, мы оказываемся в положении, когда игра умственно отсталых детей явно отличается от игрового поведения нормаль­ных, но простое наблюдение не позволяет, как нам кажется, бо­лее четко выявить эти отличия, что и послужило причиной про­ведения данного исследования.

Разработанный метод анализа игры дошкольников вытекает из системно-структурного подхода. В весьма полной протоколь­ной записи игры, фиксирующей все действия и высказывания ребенка, выделяются по немногим достаточно строгим прави­лам отдельные игровые действия и их операции. Между элементами игровых действий устанавливаются связи, графи­ческая или цифровая фиксация которых позволяет выявлять структуру (линейную или иерархическую) выделенных игровых действий. В их иерархическом строении расположение опера­ций позволяет численно оценивать уровни и другие параметры.

С помощью этого метода было проанализировано игровое поведение 6 детей с резидуальными органическими пора­жениями центральной нервной системы в возрасте 6—7 лет. Дети находились в разной степени умственной отсталости: от уровня, соответствующего нижним границам нормы — Ш. А. (диагноз: эписиндром, резидуальное поражение ЦНС) до олигофрении в степени выраженной дебильности — Ч.К. Запись проводилась в условиях свободной групповой игры в привычной детям обста­новке. Одно наблюдение длилось в среднем около 50 минут.

Анализ полученных протоколов и сопоставление его резуль­татов с данными игры нормальных детей 4—7 лет из обычного детского сада показали эффективность применявшегося метода. Она проявилась в том, что почти по всем выделяемым этим ме­тодом параметрам игра умственно отсталых детей значительно отличается от игры нормальных, и разница тем существеннее, чем глубже степень отсталости (см. таблицу).

1. Время игры. Данные приводились выше.

2. Общее число игровых действий есть число действий, про­игранных ребенком за время одного наблюдения. Этот показа­тель в среднем приблизительно в 1,5 раза меньше, чем у нор­мальных детей соответствующего возраста (см. таблицу). Срав­нительно небольшой разрыв можно объяснить тем, что нормальные

! дети проигрывают гораздо более сложные действия. Они состоят; из большего числа операций, отнимая и большее время.

Как видно из таблицы, общее число проигранных за одно наблюдение действий значительно снижается с увеличением сте­пени отсталости ребенка. Результаты Ш. А. близки усредненной норме ее возраста, у Ч. К. — меньше примерно в 5 раз.

Столь значительная разница не означает бездействия Ч. К. во время игры. Она является следствием применявшегося мето­да обработки протокола, который относит к игровым действиям лишь строго определенные семантически целостные виды игро­вого поведения. В них не входят игровые манипуляции с пред­метами, занявшие у Ч. К. почти все время.

В наблюдении игра Ч. К. выглядела как сплошной поток ма­нипуляций. Он брал, казалось, первые попавшиеся игрушки, сту­чал ими, вертел, разглядывал, бросал, пытался сломать, перено­сил с места на место и т. п. По результатам наблюдения, было очень трудно соотнести его игру даже с игрой 4-летних нор­мальных детей. Однако после анализа протокола выяснилось, что мальчик с диагнозом олигофрения в степени выраженной де-бильности тоже проигрывал действия, составляющие игру нор­мальных детей, но чрезвычайно простые. Применявшийся ме­тод позволил выявить присутствие в его игре этих действий.

3. Виды действий, проигранные за время наблюдения. Игра как нормальных, так и умственно отсталых детей состоит из варьирования небольшого числа (максимально 8, по нашим дан­ным) игровых действий. Дети снова и снова возвращаются к ра­нее проигранному. Например, девочка 4 лет, играя в парикма­хера, усаживает куклу на стул, стрижет ее ножницами, мажет помазком и бреет, потом опять стрижет, заново усаживает кук­лу на стуле, бреет, стрижет, стрижет, бреет и т. д.

В норме число и виды действий, входящих в этот реали­зуемый «репертуар», зависят от многих причин. В частности, от проигрываемого содержания (в смысле, приданном ему Д. Б. Эль-кониным, 1960), от индивидуальных особенностей ребенка, его осведомленности и т.п. В среднем же число видов проигрывае­мых действий в норме растет от двух-трех в возрасте 4—5 лет к устойчивым пяти у 6—7-летних.

По содержанию виды проигрываемых действий обычно тя­готеют к одному, реже — двум сюжетам, но встречаются и се­мантически далекие, с точки зрения взрослого, включения.

Этот параметр хорошо характеризует игру умственно отста­лых детей (см. таблицу), «репертуар» Ш. А. (7 видов действий) даже больше усредненного «репертуара» нормы (5 видов). С уве­личением степени умственной отсталости число видов проигры­ваемых действий падает до 2.

Рассмотрение числа видов проигрываемых действий позво­ляет придать некоторую количественную, пригодную для срав­нения форму бросающейся в глаза при обычном наблюдении

бедности, упрощенности игры умственно отсталых детей. Ясно прослеживаемая связь этого параметра со степенью умствен­ной отсталости может служить основанием для разработки его применения в диагностических целях.

4. Уровневое строение действий. Применявшийся метод ана­лиза игрового поведения позволяет каждому выделенному игровому действию ставить в соответствие графическое или цифровое изображение участвующих в действии операций и связей между ними. Тем самым мы получаем возможность срав­нивать отдельные игровые действия между собой по количе­ственным показателям. Одним из таких показателей может слу­жить число уровней, на которых располагаются участвующие в действии элементы. В качестве иллюстрации приведем ус­ложнение часто встречающегося в детской игре действия «укол».

Ребенок прикасается одним игровым предметом к другому, говорит, что сделал укол — линейно построенное действие. В «шприц» набирается лекарство, он протирается ватой, «больной» усажен на стул — 2-уровневое действие. Лекарство приготавли­вается, затем набирается в «шприц», который протерт ватой, «больному» делается укол — 3-уровневое действие.

Игровые операции как бы опосредуются. Завершение дей­ствия с увеличением числа уровней все дальше и дальше ото­двигается от начала игры и во времени, и по числу участвую­щих в действии операций.

Игру как нормальных, так и умственно отсталых детей мы оценивали по максимальному числу уровней доступных ребен­ку игровых действий, а также по наиболее часто встречающемуся, типичному для данного ребенка числу уровней в его действиях.

У всех наших 6—7-летних умственно отсталых детей макси­мально доступное число уровней оказалось одинаковым с 4—5-летними нормальными детьми. Но если в норме преобладают 3-уровневые действия как в 4—5-летнем, так и в 6—7-летнем воз­расте, то у умственно отсталых детей число уровней типичных действий снижается с увеличением степени умственной отста­лости до 1. Таблица позволяет ясно проследить эту связь.

Параметр «уровневое строение игровых действий» можно интерпретировать в нескольких смыслах. Например, как пока­затель возможности планировать свои действия, так как каж­дый предыдущий уровень служит подготовкой, созданием усло­вий для проведения последующего.

Связи и взаимодействия между игровыми предметами го­раздо стабильнее самих участвующих в действии предметов.

В одной и той же игре нормальных детей «врачом» может быть сам играющий и его партнер, «больным» — и кукла, и мишка, и партнер. Наконец, ребенок может одновременно исполнять роли «больного» и «врача», т. е. лечить самого себя. Постоян­ным остается лишь связь больной — врач, отношение лечения.

С другой стороны, Л. С. Выготский обратил внимание на яв­ление, которое и мы непрестанно наблюдали: «В наших опытах мы неоднократно сталкивались с таким положением вещей, когда ребенок, приступая к решению задачи, удивительным образом не использует явно находящихся в поле его зрения вещей, как бы молча допуская, что он должен действовать в ситуации по известному правилу» (1934).

Напрашивается — быть может, спорный — вывод о том, что фиксируемые в уровневой структуре связи и есть те самые пра­вила, которые вначале присутствуют в ситуации во внешней предметно-действенной форме, давая линейные, одноуровневые действия, а затем постепенно интериоризуются, все более осво­бождая ребенка от связанности игровым предметом, повышая тем самым число уровней игрового действия. Итогом этого про­цесса служат игры с правилами (Эльконин, 1960), где участие игровых предметов, занимая относительно незначительное мес­то, носит факультативный характер.

В случае верности этой гипотезы разницу между числом максимально доступных уровней действия и числом чаще все­го встречающихся уровней в игре ребенка можно интер­претировать как различие возможностей пассивного понима­ния правил определенной сложности (реализующегося лишь изредка, при благоприятных условиях) и возможностей актив­ного использования действий, построенных по более простым правилам.

Все наши дети с резидуальными органическими пораже­ниями ЦНС хотя бы однажды проиграли 3-уровневое действие, т. е. правила этой сложности доступны их пониманию.

Однако преобладающими в их игре оказались действия, по­строенные по правилам, заключенным в чувственно-предметных свойствах игрушек.

Отдельно приведенные в таблице данные по игре нор­мальных 4—5 летних детей призваны показать, что игровое по­ведение умственно отсталого ребенка отнюдь не сводится к игре ребенка младшего возраста. В самом деле, опираясь на полу­ченные результаты, мы можем утверждать, что здесь имеются качественные различия, природа которых требует дальнейшего исследования.

Выделенные параметры игрового поведения детей позволяют, как нам кажется, придать некоторую количественную, пригод­ную для объективного сравнения форму отмечаемым при обыч­ном наблюдении особенностям игры умственно отсталых детей. Прослеживаемая связь этих параметров со степенью умствен­ной отсталости может служить основанием для разработки их применения в диагностических целях.

Д. Н. Исаев

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПСИХИЧЕСКОГО НЕДОРАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ¹

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Необходимость и важность отграничения состояний общего психического недоразвития от клинически сходных яв­лений диктуется несколькими обстоятельствами. Прежде всего оно связано с трудностью диагностики самого психического недо­развития. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из пси­хологических методик не гарантируют безошибочного распозна­вания умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В этих условиях надеяться поставить диагноз, не со­поставив картину нарушений с другими, на первый взгляд по­хожими заболеваниями, необоснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.

Многие синдромы общего психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых лежит не умственная отсталость, а другие нарушения психики: речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т. д. Невыраженность симптомов и атипичность симптомокомплексов психических расстройств в детском возрасте делают подчас сложным даже отграничение дефицитарной симптоматики от продуктивной. В то же время без такой дифференциации нельзя решить один из основных вопросов: процессуальный или рези-дуальный характер имеет заболевание, т. е. без знания этих осо­бенностей психопатологии не может быть точной диагностики умственной отсталости. Различный подход к лечебно-реабилита­ционным мерам при состояниях общего психического недораз­вития и при других психических заболеваниях делает разграни­чение между ними особенно важным.

В связи с нередко наблюдаемым клиническим сходством от состояний психического недоразвития следует отграничивать следующие психические расстройства: 1) шизофрению, болезнь Геллера, органические (энцефалитические, травматические) и симптоматические психозы; 2) синдром раннего детского аутиз­ма; 3) органические синдромы: церебральный паралич, хорею Гентингтона, синдром Жиль де ля Туретта, травматическую эн­цефалопатию, синдром Корсакова, церебрастенические, апато-абулические состояния, синдром гиперактивности и слабоумие;

¹ Исаев Д. И. Психическое недоразвитие у детей. Л., 1982, стр. 164—180.

4) эпилепсию; 5) парциальное психическое недоразвитие, свя­занное с задержкой речевого развития, отставанием школьных навыков и психомоторики; 6) психический инфантилизм; 7) син­дромы нарушенного поведения: невропатический, психопатичес­кий; 8) астенический синдром; 9) психогенные и депривацион-ные состояния: утрату навыков, псевдодеменцию, госпитализм, сенсорную и эмоциональную депривацию, семейно-бытовую и воспитательную запущенность. Мы намеренно здесь приводим перечень практически всех тех синдромов, которые могут со­здавать трудности при диагностике, производя впечатление ум­ственной отсталости. Этим мы хотим показать, что дифферен­циальный диагноз проводится вовсе не с каким-то неясным со­стоянием «псевдодебильности» (Lauren Y. М., 1969; CharlinA., 1969), «фальшивой отсталостью» (HeuyerG., 1969), «псевдосла­боумием» (KannerL., 1949), а реальными заболеваниями, имею­щими место в клинической классификации. Задача психиатра состоит в том, чтобы выявить истинную причину так называе­мой псевдоотсталости и назначить соответствующее лечение, со­здав, когда это необходимо, программу на значительный проме­жуток времени для стимуляции оставшейся неизменной части психики с целью коррекции развития. В связи с расплывчатос­тью понятия «задержка психического развития», охватывающе­го, с одной стороны, расстройства поведения и запущенность, а с другой — состояния, практически неотличимые от умственной отсталости (некоторые формы органического инфантилизма), целесообразнее пользоваться более точными обозначениями кли­нических синдромов (Мнухин С. С, 1968). К этому можно доба­вить, что термин «задержка» характеризует лишь одну сторону клинического явления, а именно уровень интеллектуального развития, тогда как современная психиатрия ставит вопрос о многосторонней оценке, охватывающей клиническую характери­стику, интеллектуальный уровень и этиологические (биологичес­кие и психосоциальные) факторы.