Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
О роли родителей в терапии ребенкаСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Поддерживающее лечение РДА может осуществляться врачом только в тесном контакте с родителями ребенка: на них по существу возлагается первичный контроль за динамикой терапии, от них требуется точное соблюдение всех ее условий. Поэтому в подобной беседе, предшествующей началу лечения, врач посвящает родителей во все проблемы, связанные с их ролью. В этом отношении достаточную сложность представляет установка родителей на лечение вообще. Как известно, РДА является наследственной патологией. Почти в половине наблюдаемых нами семей один из родителей или другой близкий родственник, имеющий отношение к воспитанию ребенка, сами обладают либо рядом явных психических отклонений, либо характерологическими чертами, затрудняющими контакт. В работе с ними часто приходится преодолевать их паранойяльно отрицательное отношение к лечению, убеждение во вредности лекарств. Они охотно соглашаются на предложение психолого-педагогической коррекции, часто активно ее добиваются, хотя нередко перекладывают всю коррекционную работу только на специалиста, характеризуя себя «неспособными» к рекомендуемому воспитательному подходу. Долгое время они всячески уклоняются от начала медикаментозной терапии, мотивируя это тормозящим действием лекарств на интеллектуальное развитие ребенка (некоторые родители обманывают врача, говоря, что лечат ребенка). Другие родители считают ребенка больным, но признаки ви- ч дят лишь в стереотипиях (чаще — двигательных), которые обнаруживают это заболевание перед посторонними, либо в фантазиях ребенка, которые расцениваются ими как причина ухода ребенка от внешнего мира. Такие родители настойчиво «контролируют» лечение и нередко недовольны медленным, по их мнению, уменьшением именно беспокоящей их, но объективно не такой значимой симптоматики. Третья группа родителей, опасаясь медикаментов, стремится к нетрадиционным методам лечения, что часто приводит к усилению страхов у ребенка (часто после сеансов экстрасенса). Реже наблюдается небрежность в проведении лечения — в семьях, где ребенок находится на попечении кого-либо из психически неполноценных родителей, достаточно безразлично относящегося к ребенку. Поэтому на враче часто лежит и проблема выбора здорового родственника, которому можно поручить контроль за лечением. Большое значение имеет совместная работа врача с психологом и педагогом. Лечение назначается не только после врачебного осмотра, но и после «диагностического занятия», существенно уточняющего, а иногда впервые обнаруживающего возможности обучения и воспитания ребенка. В последующем изменения в состоянии ребенка во время психотерапии, психологических и педагогических занятий оцениваются специалистами совместно, после чего в медикаментозное назначение могут вноситься коррективы. Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны высказывать родителям собственное мнение об ухудшении психического состояния ребенка, а тем более самим давать какие-либо советы в отношении терапии. Это делает только врач. Суммируя представленные данные и соображения об общих принципах медикаментозной коррекции РДА, мы еще раз хотели бы подчеркнуть бесспорную необходимость поддерживающей лекарственной терапии. Мы имеем печальный опыт нескольких наблюдений, когда родители категорически отказывались от лечения. В этих случаях, несмотря на активную психолого-педагогическую коррекцию, не удалось преодолеть массивных аффективных расстройств, и ребенок, даже обладающий высоким интеллектуальным потенциалом, оказывался практически грубо дезадаптированным. Мы можем высказать еще одно соображение в пользу медикаментозной терапии. За 12 лет существования группы детей, непрерывно находившихся на терапии, лишь в двух случаях возникла необходимость стационирования в связи с психотическими приступами. Поэтому, возможно, не самонадеянно предположение, что очень длительная поддерживающая медикаментозная терапия, естественно, совместно с активной психолого-педагогической коррекцией может быть профилактикой тяжелого обострения и даже психоза. Но эти оптимистические данные, к сожалению, не абсолютны. Как показывает опыт, при тяжелых формах РДА медикаментозная терапия (так же как психолого-педагогическая коррекция) оказывается неэффективной. Обычно это случаи синдрома РДА внутри злокачественно текущей шизофрении, про-гредиентных органических поражений мозга (туберозныи склероз, синдром Ретта и др.). Проблема терапии РДА далека от достаточно полной разработки. Существует ряд вопросов, не затронутых совсем. Так, в общей психиатрии в последнее десятилетие широко обсуждаются вопросы лекарственного патоморфоза — изменения клинической картины в связи с длительным медикаментозным лече- нием. В детской психиатрии эта проблема почти не разработана, в том числе и в отношении РДА. Не исключено, что мы объективно имеем мало изменений в психопатологической картине РДА из-за привыкания либо, наоборот, сенсибилизации в связи с большой осторожностью терапии, назначением малых доз. Но этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. В. В. Лебединский АУТИЗМ КАК МОДЕЛЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА1 Построение многоуровневой картины нарушений при аномалиях психического развития предполагает дифференциацию всех патологических образований с точки зрения механизмов их возникновения. Как известно, Л. С. Выготский (1983) подверг критике линейную схему организации патологических синдромов, характерную для клин ико-о писательного метода, и предложил взамен иерархическую, предполагающую выделение первичного дефекта, непосредственно связанного с нарушением морфофизиоло-гического субстрата, а также вторичных и третичных образований, одни из которых являются непосредственным следствием первичного дефекта, другие формируются опосредованно, третьи представляют собой реакцию личности на дефект. Преимущество данного подхода состоит в том, что он дает возможность установить причинно-следственные связи между патологическими симптомами различной сложности и адресовать психотерапевтическое и коррекционное воздействия к соответствующему уровню нарушения. Продуктивность идей Л. С. Выготского была подтверждена всей практикой отечественной дефектологии (Основы..., 1965). Однако в детской психиатрии, где сходные положения были высказаны Г. Е. Сухаревой (1930), они не получили достаточной поддержки. Причины этого могут быть обсуждены на примере синдрома раннего детского аутизма. Синдром раннего детского аутизма впервые был описан Л. Каннером {Каппег, 1985). Основными показателями этого синдрома являются выраженная недостаточность или полное отсутствие контакта со взрослыми и детьми, страхи новизны, любой перемены в окружающем, однообразные манипулятивные игры, нарушение коммуникативной стороны речи вплоть до мутизма. Наиболее отчетливо синдром детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя и в более раннем возрасте могут быть замечены его отдельные признаки: отсутствие или слабая выраженность «комплекса оживления», запаздывание в узнавании матери, не-сформированность глазного общения, холодность или, наоборот, симбиотическая связь, наличие двигательных стереотипии {рас- Печатается по изданию: Вестник Московского университета. Серия 14. 1996. №2, стр. 18—23. качивание в манеже, однообразные повороты головы), слабая выраженность гуления и лепета (Лебединская, Никольская, 1991). В психофизиологических и клинических исследованиях возникновение детского аутизма связывают с нарушением психического тонуса (Мнухин, Исаев, 1969), уровня бодрствования (Rimbland, 1964), с низкими сенсорными порогами (Ornitz, Ritvo, 1968). Предполагается, что в условиях чрезмерной чувствительности (гиперсензитивности) возникают недостаточная фильтрация стимулов и гиперкомпенсаторный механизм защиты, который и обусловливает дефицит информации и, как следствие, дез-адаптивный характер поведения. Психоанализ рассматривает аутизм как результат нарушения детско-родительских отношений: эмоциональная депривация провоцирует депрессию, страхи и другие симптомы неблагополучия (Bettelheim, 1967). Психологические исследования аутизма в основном направлены на изучение когнитивных процессов. Центральное место в них занимает описание речевых нарушений (дисфазий, по Ве-беру) и связанных с ними трудностей в оперировании знаками и символами (Hermelin, О'Соппег, 1970; Rutter, 1978; Rutter, Schopler, 1988). В последнее время появилось большое количество работ, посвященных трудностям формирования социальных навыков при аутизме. Отрицательный опыт, получаемый в социальных контактах, может явиться одним из факторов формирования аутистических установок. Чрезвычайно важным, но не получившим достаточной поддержки со стороны других авторов является исследование выдающегося этолога Г. Тинбергена (см.: Tinbergen, Tinbergen, 1983). Соглашаясь с тем, что аутизм имеет аффективную природу (на чем особенно настаивают авторы психоаналитических исследований), этологи, проделавшие сравнительный анализ поведения здоровых детей и аутистов, приходят к выводу о гипертрофии у последних защитных форм поведения. Как видно из этого краткого обзора, в литературе по аутизму существует большое количество наблюдений и не стыкующихся между собой гипотез. В связи с этим становится понятным скептицизм некоторых авторов в отношении поиска общего основания для различных по своей природе симптомов детского аутизма (Каган, 1981). Главная трудность в построении иерархической структуры аутистического синдрома заключается в установлении причинно-следственных связей между патологическими симптомами сенсорного уровня и более сложными патопсихологическими образованиями. Речь идет о нахождении промежуточного звена, которое связало бы оба полюса нарушений. С этой точки зрения представляют большой интерес данные, полученные в последние десятилетия детскими психологами и этологами при изучении раннего детства. Был описан целый ряд адаптивных форм поведения, запускаемых в младенческом возрасте комплексами сенсорных сигналов: обонятельных, тактильных, слуховых, зрительных (Bard et al., 1990; Horwich, 1989; Touch, 1990; Trad, 1990). Литературные данные и наши наблюдения показывают, что у детей, страдающих аутизмом, обнаруживаются следующие' симптомы неблагополучия в сенсорной области. Тактильный гнозис. В младенческом возрасте отмечается отрицательная эмоциональная реакция на прикосновения, пеленание, купание, в более старшем — непереносимость одежды, обуви, чистки зубов. У другой группы — слабая реакция на прикосновения, мокрые пеленки, холод. Зрительный и слуховой гиозис. Непереносимость яркого света, громких звуков у одной группы аутичных детей и слабая реакция на них — у другой. В ряде случаев аутичные дети ошибочно оценивались как слепые и глухие. Клиницисты отмечают отсутствие фиксации взгляда на лице человека («взгляд мимо», «скользящий взгляд»). Можно предложить несколько объяснений этого феномена. Первое: само лицо и в особенности глаза являются источником наиболее сильных воздействий2; отмеченная выше гиперсензитивность аутичного ребенка делает для него травматичным глазное общение с другим человеком. Второе: прямой взгляд в этологическом репертуаре является сигналом угрозы. Для детей-аутистов характерно перманентное состояние тревоги и страхов. В некоторых случаях непереносимость прямого взгляда как опасного распространяется даже на игрушки (наблюдались случаи, когда аутичные дети выкалывали или замазывали пластилином глаза куклам). Также отмечается преобладание бокового зрения над прямым. Этот феномен прямо не связан с первичным нарушением зрительного гнозиса. Его происхождение — результат аутистических страхов. Этологически преимущество бокового зрения над прямым заключается в возможности, не поворачивая головы, видеть все, что делается сзади и с боков, т. е. с наиболее незащищенных сторон. Однако в результате приносится в жертву область, находящаяся впереди, снижаются отчетливость и всеобъемность воспри- 2 К. Левин сравнивал взгляд с прикосновением руки. ятия. Таким образом, для детей, страдающих аутизмом, характерна недостаточность зрительной ориентировки в окружающем. Нарушения в сенсорной сфере оказывают тормозящее влияние на все стороны психического развития аутичного ребенка. В младенческом возрасте в результате этих нарушений возникают искажения в восприятии ключевых сигналов, запускающих в норме адаптивные формы поведения. Прежде всего страдает поведение привязанности3, которое у аутистов формируется в условиях высокого стресса {в норме — низкого) и поэтому не выполняет своей главной функции — не дает ребенку чувства безопасности. Одним из показателей недостаточности этого чувства у аутичных детей является фиксация симбиотичес-кой связи с матерью: тревога и страх даже при кратковременной разлуке с ней. Реже наблюдается другой вариант — отсутствие поведения привязанности к близким. В норме на базе поведения привязанности складываются различные психические новообразования, которые в дальнейшем становятся самостоятельными линиями развития. При аутизме их формирование нарушается. Так, из-За отсутствия фиксации взгляда на лице человека страдает наиболее ранняя форма коммуникации — глазное общение, недостаточно развивается ориентировка в эмоциональном состоянии другого, социальная улыбка. Невнимание к составляющим частям лица задерживает узнавание матери, дифференциацию «свой — чужой». У некоторых аутичных детей обследование лица другого человека напоминает действия слепых (трогают, ощупывают без зрительного контроля). В связи со снижением ориентировки на речевые сигналы становится невозможным использование голоса матери в качестве подкрепляющего стимула. Невнимание к речи другого человека, его мимике, взгляду оказывает в дальнейшем тормозящее влияние на развитие коммуникативной стороны речи. Характерной становится потеря чувства собеседника. В условиях, когда ориентировка в окружающем снижена, аутичный ребенок становится сверхосторожным. Одним из признаков такого поведения является жесткое сохранение дистанции в контактах с людьми. По наблюдению Тинбергена, для В норме поведение привязанности запускается комплексом сенсорных сигналов: тактильных (тепло, давление), вестибулярных (ритмическое покачивание), зрительных (глазное взаимодействие со взрослым), слуховых (голосовое подкрепление матерью реакций ребенка). Имеющиеся данные показывают, что необходим целый комплекс сигналов; одного кормления недостаточно для формирования поведения привязанности (ВгагеШоп, Cramer, 1990; Hopkins, 1987; Horwich, 1989; Landau, 1989). аутичного ребенка характерна амбивалентная поза «вполоборота», свидетельствующая о его готовности к бегству. Со страхами связано стремление к постоянству окружающей среды: отрицательная реакция на появление незнакомых взрослых и детей, на изменение привычного расположения предметов. Любой движущийся предмет воспринимается как опасный. Сохранение движения в качестве доминантного признака живого (а следовательно, опасного) ведет к трудностям в дифференциации «живое—неживое». Существенно, что при аутизме интенсивность страхов не зависит от этологических признаков опасности (как это наблюдается в норме) — страхи носят генерализованный характер. В то же время у аутичных детей можно наблюдать сочетание сверхбоязливости с неким «бесстрашием». Это чаще всего связано с состоянием стресса, в котором находится ребенок в незнакомой обстановке. При суженной ориентировке в окружающем его действия носят импульсивный характер. Этим же механизмом, по-видимому, можно объяснить случаи импульсивной агрессии. Если в норме страх является одним из регуляторов поведения (приближения/избегания, дружелюбия/агрессии), то у аутичных детей он играет дезорганизующую роль, в одних случаях элиминируя4 активные формы поведения, в других — придавая им импульсивный характер. При аутистическом синдроме нарушения наблюдаются не только в сенсорной, но и в моторной сфере. Отмечаются дефекты моторного тонуса и связанные с этим явления некоординированное™, страдают темп и плавность движений. Прослеживается прямая связь между выраженностью нарушения мышечного тонуса и аффективным состоянием ребенка. При коррекционном воздействии с помощью воды, огня горящих свечей (под присмотром взрослого), мыльных пузырей, ритма происходит аффективное «заражение» детей положительными эмоциями, при которых улучшается моторная координация, повышается их активность. При этом наблюдается парадоксальное явление: дети с симптомами гиперсензитивности не только не игнорируют, а ищут раздражители высокой интенсивности при условии их аффективной насыщенности. Ребенок как бы «подключается» к источнику энергии, тонизируя себя с его помощью. Наблюдения показывают, что непреодолимым рубежом для аутичных детей часто является переход от непроизвольных действий к произвольным. Выполнение последних связано с нарас- Элиминировать — уменьшать, в некоторых случаях даже уничтожать (лри-меч. ред.)- танием аффективного напряжения, которое находит выход на моторных путях в виде хаотических движений. Если момент произвольности снимается, то же движение может быть выполнено без затруднений. В силу указанной причины действия, требующие специального обучения, формируются с запозданием, а в тяжелых случаях вообще недоступны ребенку. Речь аутичного ребенка по ряду признаков напоминает речь больного афазией: страдает просодический компонент — темп, ритм, особые голосовые модуляции указывают на нарушение тонической основы речи. В наиболее тяжелых случаях мы сталкиваемся с явлениями полного мутизма. Отсутствие речи считается наиболее тяжелым в прогностическом отношении показателем. Однако природа этого явления недостаточно изучена. Можно думать, что речевые и двигательные нарушения имеют общую основу. Произвольный речевой акт нарушается в результате патологического напряжения, которое дезорганизует тоническую основу речедвигательного процесса. Ребенок оказывается способным лишь к продуцированию элементарных звукосочетаний, отражающих его аффективное состояние 5. В ряде случаев при улучшении аффективного состояния наблюдается «прорыв» речевой активности в форме эхолалий. Сам факт возникновения эхолалий указывает на определенную сохранность речедвигательных схем. В то же время их возникновение свидетельствует, что речевая активность контролируется механизмом аффективного «заражения». Появление эхолалий прогностически является положительным симптомом. При определенной психотерапевтической работе возможен переход от эхолалий к коммуникативной речи. Рассмотрим этапы становления аутистического синдрома. 1. На базальном уровне возникает комплекс симптомов, вызванных патологией в сенсорной сфере. Момент непереносимости, болезненности указывает на заинтересованность в патологическом процессе протопатической чувствительности с ее ярко выраженным аффективным компонентом. Передачу внутренних состояний с помощью отдельных звукосочетаний необходимо отличать от автономной речи, при которой ребенок с помощью образно-аффективных средств обозначает отдельные явления и отношение к ним. Так, здоровый ребенок, увидевший наезд машины на человека, передает это следующим образом: «Машина, дядя, ба-бах, ой-ой, бо-бо». Сравнить со звукокомплексом типа «дзы, дзыи и т.д., который с нарастающим напряжением часами воспроизводился аутичным ребенком. Нарушение аффективной составляющей наблюдается также и в моторной сфере, прослеживается прямая связь между тяжестью моторных нарушений (тонических) и аффективным состоянием аутичного ребенка. В результате нарушения аффективного процесса возникает фиксация более ранних форм ориентировки (рот как анализатор, дающий наиболее аффективно насыщенную информацию, надолго сохраняет свое ведущее значение в исследовании окружающего). Таким образом задерживается закономерный процесс перестроек, своевременно не происходят изменения в соотношении контактных и дистантных анализаторов в пользу последних, своевременно не складываются новые координации внутри сен-сомоторной сферы. Неустойчивость развития порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям. 2. В результате нарушений в сенсорной и моторной сферах нарушается нормальное функционирование этологических механизмов, обеспечивающих в норме первичную адаптацию к окружающему. Одни из этих механизмов вообще не реализуются (находятся в латентном состоянии), другие включаются с запаздыванием, третьи функционируют в искаженном виде. В связи с состоянием перманентной дезадаптации на первый план выдвигаются защитные формы поведения (в основном пассивные), стремление к минимизации контактов с окружающими, самоизоляции. На этой патологической основе возникают (в зависимости от тяжести синдрома) различные типы асинхроний, тупиковые линии в формировании сложных психологических образований (Лебединский, 1980, 1985). В настоящей работе лишь обозначена схема становления аутистического синдрома. В реальной клинике наблюдается множество вариантов аутистического развития, которые зависят от тяжести аффективных нарушений, степени сохранности этологических механизмов в раннем возрасте, от баланса защитных и компенсаторных форм поведения. Необходимо отметить, что изучение особенностей психического развития при аутизме имеет не только прикладное значение. В этой аномалии наиболее полно представлено все разнообразие симптомов, встречаемых при аффективных нарушениях в детском возрасте. Данные, полученные при изучении аутизма, позволяют лучше понять вклад, который вносит аффективный процесс в нормально развивающуюся психику. Эвристичность намеченной нами схемы видится также и в том, что она обращает внимание психотерапевтов на целый класс базисных форм поведения, требующих специальной коррекции. Е. С. Иванов СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА1 Психопатологический феномен под названием «аутизм» введен Е. Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1920). Несколько позже В. П. Осипов аутизм рассматривал как «разобщенность больных с внешним миром» (1931). В.А.Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого Я и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (1938), при этом В. А. Гиляровский подчеркивал, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального. Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофреническою мышления. Хотя сам Л. Блейлер считал, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться и при других состояниях не шизофренического круга. Н. И. Озерецкий уже находит нечто общее между аутизмом и фантазиями (перемешивание в мышлении настоящего, прошедшего и будущего) и дифференцирует эти два понятия по качеству отрыва от реального. Состояния психики, по некоторым своим проявлениям сходные с аутизмом, можно наблюдать не только у больных шизофренией, но и при ряде других психических заболеваний и пограничных состояний: олигофрении, задержках психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации личности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах и многих других. В психологии понятиями «аутизм», «аутическое мышление» нередко пользуются и для характеристики нормальной психики. Аутизм как синдром, первоначально специфический для шизофрении, перестал быть таковым, он утратил свою клиническую очерченность и требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации. Положение с диагностикой аутизма еще более осложнилось после 1943 г., когда L. Каппег из всего многообразия аутических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром и дал ему название «синдром раннего детского аутизма» (РДА). С этого времени возникла проблема РДА. В обширной литературе, посвященной этой проблеме, велись и ведутся бесконечные споры по вопросам этиологии, патогенеза, Печатается по изданию: Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., 1997, стр. 46-—54. 4Q3 клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую самостоятельность в ряду бесконечного числа других аутических расстройств. Таким образом, в настоящее время существует много трудных и спорных вопросов диагностики аутических состояний, и во многом решение этих вопросов зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА. Исходная позиция в понимании РДА отличается громадным разбросом мнений. Если попытаться сгруппировать мнение различных исследователей проблемы РДА- то оно может быть представлено в следующих позициях. Первая позиция отражает мнение L. Каппег: РДА — особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этой формой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специального биологического лечения. Это своеобразное нарушение развития имеет и своеобразный прогноз. По всем этим критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний. Полными или частичными сторонниками этих взглядов являются ряд исследователей. Е. Schopler, придерживаясь взглядов Л. Каннера на самостоятельность РДА, считал, что у детей с РДА имеется наследственно обусловленное недоразвитие ощущений, которое играет роль неблагоприятной почвы, так как не оказывает достаточного стимулирующего действия на ретикулярную формацию и оказывается роковым при эмоционально холодной матери или очень интеллектуальном отце. Еще раньше Н. A. Sperger, подробно анализируя клинику РДА, рассматривал это состояние как наследственную психопатию и категорически отвергал какую-либо связь РДА (или психопатии) с шизофренией. Chen и др., подтверждая клиническую самостоятельность РДА, рассматривали его как заболевание, обусловленное передаваемой по наследству недостаточностью обмена биогенных аминов. Концепция наследственного происхождения РДА достаточно противоречива, подробно она обсуждается в монографии В. Эфроимсона. В монографиях К. С. Лебединской, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг, Р. К. Ульяновой, Т. И. Морозовой (1989) и В. В. Лебединского, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг (1990) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении) патологии психического развития детей. Вторая позиция наиболее четко сформулирована С. С. Мну-хиным и его сотрудниками Д. Н. Исаевым и В. Е. Каганом. Рас- сматривая резидуальные детские энцефалопатии, С. С. Мнухин выделяет один из «спорных» вопросов резидуальных нарушений детской психики, сходных с детской шизофренией,— «детский аутизм», отграничивает его от шизофрении и считает необоснованным психогенное его происхождение. В. Е. Каган вслед за С. С. Мнухиным формулирует положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным и может проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатии и др., т. е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей. Аналогичного мнения придерживается и В. В. Ковалев. Он в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакр цией на болезнь ребенка. Третья позиция — ее сторонники сомневаются или отрицают значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Примером,могут служить исследования G. Gaffney и др., они не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА при нейроморфологических исследованиях (тормография и метод магнитною резонанса). Нарушения глубоких структур мозга (гиппокампа, мозжечка, уменьшение правого вентикулярного ядра, расширение передних и боковых отделов желудочковой системы мозга), как показали контрольные исследования авторов, могут быть не только у детей с РДА, но и у детей с другими психическими заболеваниями. Т. Ward, В. Hoddint в работе, посвященной изучению детской шизофрении и РДА, на основании клинического, психометрического и электроэнцефалографического изучения больных категорически исключает возмбжность органической и соматической природы этих заболеваний. Одновременно авторы предостерегают от возможных диагностических ошибок и смешений РДА с детской шизофренией и олигофренией. Четвертая позиция — рассмотрение РДА в рамках детской шизофрении. Подобный подход к пониманию РДА наиболее распространен, хотя, по нашему мнению, он не способствует раскрытию содержания ни РДА, ни шизофрении. Большинство авторов избегают категорических утверждений такой позиции. Так, G. L. Oavies заявляет, что РДА чаще встречается при детской шизофрении, но одновременно автор говорит и о том, что дифференциальная диагностика чрезвычайно сложна, так как могут быть и другие психопатологические синдромы. Более категорична J9S Starkova с соавторами, утверждающими, что РДА по своим клиническим проявлениям не что иное, как шизофрения, что при этом заболевании у детей поражаются не только эмоции, но и все стороны психической деятельности. Авторы считают, что лечение таких больных (в том числе и психотерапия) «может желать только лучшего», а вмешательство врача-психиатра ограничивается диагностикой. Пятая позиция может быть сведена к положению о том, что РДА является только лишь одним из синдромов детского аутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с позиций нозологическою мышления Э. Крепелина и с позиций экзогенных типов реакции К. Бонгоффера. Анализируется повреждающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множества причин ДА и как необходимого условия в сочетании с шизофренической или психопатической наследственностью, при этом не исключаются и этиопатогенетические аспекты, которые были названы в предыдущих четырех позициях. Рассматривается и такой фактор в происхождении ДА, как задержка в формировании у ребенка латерализации рук. Так, L. Tsai считает, что если у ребенка к пяти годам не произошло формирование право- или леворукости, то это может быть признаком начинающегося ДА. Рассматривается ДА и в ряду многочисленных поведенческих реакций. F. Menolascino (19), наблюдая аутические проявления у детей, страдающих 8 различными заболеваниями: детской шизофренией, инфантилизмом, различными энцефало-патиями и др., пришел к выводу, что ДА может быть не только при отдельных нозологических формах, но может быть и в границах симптоматических поведенческих реакций. Таким образом, почти через пятьдесят лет после выделения РДА все определяющие вопросы учения об этом виде патологии: определение, этиология, патогенез, паторфология — остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняют диагностический процесс. Не избежали этих сложностей и все аспекты клиники РДА. Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним данным, РДА начинается или, вернее, закладывается в пренаталь-ном периоде; по другим данным, начинается где-то сразу после рождения или в конце первого и на втором году жизни, может быть, и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА. Нет единства в нозологической трактовке РДА (здесь невероятный разброс мнений), отчасти об этом уже говорилось. Спорной является проблема вторичных и первичных нарушений при РДА, а также проблема процессуально-сти и непроцессуальности. Разумеется, все это не облегчает постановку диагноза РДА. Наблюдения 9 детей с РДА в период с 1980 по 1991 г. дают нам основание полагать, что наиболее реальной является позиция тех авторов, которые считают, что в основе РДА лежит диз-онтогенез. Но это дизонтогенез, как нам кажется, не укладывающийся в известные уже формы. Недаром В. Е. Каган пишет, что это ретардация и асинхрония одновременно. Видимо, можно предполагать, что из всех известных форм дизонтогенеза РДА представляет особую форму, при которой психика ребенка с РДА является одновременно причудливым сосуществованием островков психического функционирования различных уровней, не сбалансированных и не находящихся по отношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно. Примером может служить краткая выписка из истории болезни Сережи И. 6 лет и 4 месяцев. Родители с высшим образованием, мать — филолог, добрая, ранимая, тревожная, очень заботится о сыне. Отец — антрополог, интравертированный, тревожный, хорошо и заботливо относится к жене и сыну. Матери и отцу было по тридцать лет к рождению ребенка. Все заботы по уходу и воспитанию ребенка делят супруги друг с другом, им помогает бабушка (мать жены), добрая, общительная, властная. Брат матери был странным, не терпел общества, был «очень ум-чым», но школу не закончил, работал помощником егеря в лесу. Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом, в 1-й половине беременности она дважды лежала в больнице. Роды в срок, после рождения был вялым, почти не брал грудь, был на грудном и искусственном вскармливании. По мнению бабушки, ребенок был необычайно спокойным, не плакал, не капризничал, не тянулся на руки, с безразличием относился ко всем, кто брал его на руки. На восьмом месяце бабушка обратила внимание на то, что ребенок по ночам мало спит, лежит с открытыми глазами. Днем в игрушки не играл, но ночью иногда раскачивал висящие над ним игрушки. Некоторое время у родителей были опасения по поводу сохранности зрения и слуха ребенка: у него не было гуления, лепета. По словам бабушки, никого не замечал. Избирательного отношения к пище не было, ел все, лучше ел, если кормила бабушка. Если ребенок ночью не спал, то бабушка пела тихим голосом колыбельную или рассказывала сказки, лежал спокойно, потом засыпал. Если это делали родители — ворочался, натягивал на себя одеяло. К концу 10-го месяца неожиданно стал произносить слова, а потом и фразы попугайного характера, неадекватные ситуации. По словам бабушки, ребенок никогда не улыбался, не плакал, только иногда вдруг закричит, покраснеет, «а лицо прежнее». Если пытались поставить в кроватке — кричал, вырывался, старался лечь. В конце 10-го месяца сам стал вставать в кроватке. На втором году жизни по ночам стал напевать колыбельные песни и рассказывать сказки, хотя речевого общения ни с кем не было. В 2 года стал раскачиваться. Быстро освоил навыки самообслуживания. С 3-го года жизни речь стала приобретать способ общения. Не употребляет никаких местоимений. С детьми не играет, при чужих людях прячется. Игровая деятельность стереотипная, но стали проявляться странные сюжеты, не любит юлу, стал использовать ее для наказания игрушечных животных, кубиков, колец от пирамидки и др. Стал смотреть, как отец рисует домик, мог долго стоять, пока будет нарисован один домик, второй, третий и т. д., но стоит только отцу нарисовать окно в домике, ребенок убегает. Очень быстро сам научился рисовать домики без дверей, окон. Заметно стал предпочитать общение с отцом, рисует, слушает рассказы отца (даже служебного содержания) и п
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 232; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.20.148 (0.017 с.) |