Игра у детей С психическими нарушениями

Диагностика больных детей не представляла бы про­блемы, если бы все типы патологии и неприспособленности вы­ражались в характерных и недвусмысленных игровых формах. Конечно1же, это не так. Дети с серьезными нарушениями ведут себя настолько странно и в «игре», и в «работе», что это оче­видно даже для непрофессионала. Некоторые из таких детей по­чти полностью пассивны. В игровой комнате, полной различных игрушек, они не находят ничего интересного для себя и жмутся в углу или производят стереотипные, повторяющиеся при­чудливые движения пальцами или другими частями тела. Часто они настолько отстранены от своего окружения и других лю­дей, что разделять «игру» и другие виды их деятельности по­просту бессмысленно. Это состояние называют поглощенностью собой, или аутизмом. Еще не известно, включает ли оно один синдром или несколько и чем оно вызвано. Однако в большин­стве типичных случаев проявляются узнаваемые особенности игры. Обычны апатия, раскачивание с похлопыванием себя по голове, которые также встречаются и в совершенно иных или гораздо менее тяжелых состояниях.

Более типичны часто повторяющаяся, «ритуальная» природа игры и навязчивый интерес к определенным объектам — часто это бывают электрические выключатели и разнообразные механичес­кие приспособления. Это можно сравнить со стереотипным, по­вторяющимся поведением пойманных зверей, живущих в очень ограниченном пространстве. Но у аутичных детей нет явно не­нормальной окружающей обстановки. Они не реагируют на со­циальные ситуации, возможно потому, что к ним нелегко «досту­чаться», т. е. уловить и удерживать их внимание. Есть свидетель­ства, что такие дети стараются избегать сложных стимулов, мо­жет быть потому, что они перевозбуждают их (Hutt, 1965). У них странные речевые привычки (если они вообще говорят). Аутизм — относительно редкое состояние и, возможно, имеет иное проис­хождение, чем те трудности, с которыми обычно имеют дело дет­ские клиники или амбулаторные отделения больниц.

То же можно сказать о некоторых «гиперактивных» детях, которые не способны играть, потому что постоянно мечутся в разные стороны, не в состоянии остановиться на какой-либо пос­ледовательной деятельности.

Кроме этих крайних случаев термин «неприспособленность» относится к разнообразным видам поведения, отличающегося от

того, какое ожидается от мальчиков и девочек в определенном возрасте. Трудности в обучении, несмотря на нормальный или даже высокий IQ; трудности в общении со взрослыми или деть­ми как дома, так и в других местах; агрессивность, замкнутость или робость, проявляемая в необычной степени; пристрастие ко лжи и воровству; нежелание ходить в школу; необъяснимей страх перед животными или другими объектами; речевые трудности; мочеиспускание или дефекация в постель; нежелание есть — все эти и ряд других проблем обозначаются как «эмоциональные нарушения», «социальная неприспособленность», «нарушения навыков» и т. д.

Эти условия могут варьировать от простого непонимания взрослым того, что он может ожидать или делать по отношению к ребенку, и вплоть до ситуаций, нестерпимых и для взрослого, и для ребенка. Некоторые случаи достаточно просты, например если ребенок боится собак или мочится в постель. В других слу­чаях практически все, что делает или говорит ребенок (или чего он не говорит и не делает), является источником тревоги, обви­нений и раздражения для окружающих.

Неудивительно поэтому, что нет какой-то одной игровой фор­мы, которая отличала бы этих детей от «нормальных». Нельзя сказать также, что игра таких детей всегда типична для прояв­ляемого ими поведения. У крайне агрессивного 9-летнего во­ришки, который ругался, как извозчик, и прогуливал школу, лю­бимой игрой было заползать в шкаф для игрушек с самым боль­шим и мягким мишкой, которого он только мог найти. Робкий маленький заика, происходящий из среднего класса, выросший с отцом-холериком, писал на оконных стеклах невообразимые слова. И это не противоречит сказанному выше.

По Мэрфи (1957), особенным является не содержание игры, а ее структура, стиль и внутренняя согласованность. Совершенно обычные дети играют в жуткие игры, топя в воде и раздирая на части кукол, изображающих отца, мать, брата или любого, кто вызвал их временное неудовольствие. Отличить тревожных, беспокойных детей от адаптированных можно по напряженнос­ти таких игр, а не по их частоте. В этой же работе показано, что группа нормальных 4-летних детей выражает более откры­тую и направленную враждебность к своим сверстникам, чем группа неприспособленных детей, зато степень напряженности выше у второй группы.

Многие трудности — в отношениях со взрослыми, со свер­стниками, в сдерживании агрессии, в отношении иррациональ­ных страхов и т.д.— имеют угнетающее действие, делают

ребенка несчастным и безразличным ко всему. Это снижает его общую активность, энергичность и изобретательность в игре. Общая застенчивость или тревожность производят сходный эф­фект. Подавляющие ребенка переживания, даже временные, вли­яют на конструктивность игры и уровень ее зрелости (Баркер, 1941). Многие неприспособленные дети, иногда имеющие дос­таточно высокий уровень интеллекта, настойчиво играют так, как могли бы играть дети гораздо младше их. Например, я знала умного, но очень впечатлительного и тревожного 6-летнего ре­бенка, который вполне мог бы рисовать дома, людей и деревья, как его сверстники, но рисовал обычно только цветовые пятна, как двухлетки. Тревожность снижает эффективность ребенка в выполнении сложных задач (Джонс, 1960).

Подобные знаки, проявляемые в игре, могут помочь найти подход к пониманию поведения ребенка. Ко мне привели 6-лет­нюю девочку с таким сильным подергиванием головы, что было страшно на нее смотреть. Вскоре у девочки обнаружился край­ний страх по отношению к грязи, песку и воде. Она очень час­то мыла руки и просила переодеть ее в чистую одежду, хотя одежда на ней была совершенно чистой. Ее мать сказала, что забыла рассказать мне об этом, потому что привыкла к такому поведению девочки дома. Девочка понемногу (при ненавязчи­вом поощрении) приняла воду и песок как допустимые игровые объекты. Поначалу это отношение распространилось так дале­ко, что ей понравилось пачкать свою одежду и одежду матери, но потом все вошло в приемлемые рамки отношения к грязи и чистоте. Вскоре после этого кончился ее нервный тик. С одной стороны, это может быть простым совпадением, а может суще­ствовать связь между тиком, навязчивым поведением и приучени­ем к чистоте; данная гипотеза и рассматривалась в начале ле­чения. С другой стороны, избавление от сильного страха могло привести к общему облегчению. Поведение девочки во время игры в период изменения ее отношения к грязи, по словам ее матери, шло параллельно или следовало за схожим поведением дома. В этом случае изменения в игре были довольно очевидны.

Игра стандартными игрушками, во время которой измеря­лись и сравнивались специфические детали поведения, прово­дилась как личностный тест в обстановке экспериментальной ситуации, где фиксировались изменения в окружении ребенка. Ранее было отмечено, что надежность этих методов игры в куклы высока при определении специфического поведения типа агрессии, она хорошо коррелирует с уровнем детского

1Л-1405 561

агрессивного поведения в других ситуациях и остается неиз­менной в различных измерениях и в разное время. Но так бы­вает при тестировании нормальных детей. Для детей с отклоне­ниями, очень робких и очень агрессивных соотношение между поведением в игровых тестах и обычным поведением делается с оговорками. Реакции неприспособленных детей более разно­образны и неустойчивы даже в когнитивных тестах, и еще ярче это проявляется на моделях для всей популяции, не говоря уже про личностные тесты (Фридманн, 1959). Поэтому в каждом слу­чае обычно использовался не один тест. Основное преимуще­ство игры состоит в том, что она позволяет оценить реакции отдельного ребенка в самых разных конкретных ситуациях, ко­торые труднее воспроизвести иным способом в знакомой и приятной для детей среде.

Наверное, шире всего игра используется при лечении тре­вожных детей. Некоторые психотехники, идущие от самых раз­ных теоретических подходов, стремятся объяснить ребенку суть конфликтов, которые происходят в нем; другие используют игру как форму социального научения, как средство, чтобы «проиг­рать» трудности, как способ установить дружеские отношения, как тип ситуации, которая может быть тяжелой для ребенка, для переориентации или переобучения. Все они направлены на то, чтобы сделать ребенка «лучше». Достигают ли они этой цели — вопрос по-прежнему открытый.

Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин ЭКЗОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ФОРМЫ¹ СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ИСТОЩЕНИЯ

Это болезненное состояние не является самостоятель­ной нозологической единицей, а лишь объединяет единообраз­ные симптомокомплексы, имеющие место при различных забо­леваниях детского организма. Выделение его в отдельную главу преследует главным образом практические цели.

Симптоматология психического состояния при истощении центральной нервной системы, наступающего под влиянием ряда изнуряющих факторов, представляется более или менее сход­ной на всех возрастных этапах.

Ведущим в статусе этого состояния является выраженный симптомокомплекс истощаемости всех психических процессов. Им определяются и все особенности поведения ребенка.

Внимание ребенка, страдающего явлениями истощения пси­хики, очень поверхностно и неустойчиво. Ребенок быстро при­влекается любым раздражителем извне, но длительно на нем не фиксируется. Память вследствие неспособности длительно со­средоточивать внимание, понижена, но если аффективная заин­тересованность в чем-либо мобилизует большую интенсивность внимания, результат неожиданно может оказаться довольно удов­летворительным. В мышлении ребенка часто бросаются в глаза скороспелость и поверхностность заключений. Корни этого ле­жат в той же слабости и утомляемости центральной нервной системы. Психика как бы бережет себя от лишних затруднений. Ребенок не дает нужной направленности внимания и нужной аффективной заинтересованности на проработку данного ему для суждения материала, а потому и умозаключения его непроду­манны и лишены глубины. Инициатива и творчество в силу того же ведущего симптомокомплекса утомляемости проявляются слабо.

Порог раздражения у детей с истощением психики значи­тельно снижен. Они болезненно реагируют на резкий звук, силь­ный свет, на обилие и быстроту происходящих около них дви­жений. Утомляемость у таких детей чрезвычайно велика. Осо­бенно это бывает заметно у детей школьного возраста, начина­ющих «увядать» уже со второго, третьего урока занятий.

Симеон Т.П., Модель М. М., Гальперин Л. И. Психоневрология детского возраста. М.—Л., 1935, стр. 321—343,

Настроение в силу указанной гиперэстетичности к внешним раздражителям, а отчасти в силу частых неприятных ощущений слабости, недомогания, усталости обычно понижено. Как прави­ло, оно к тому же крайне лабильно. Малейший пустяк извне меняет общий фон самочувствия ребенка. Для его эффективно­сти характернее всего состояние «раздражительной слабости». Ребенок раздражается не потому, что раздражение является фор­мой выражения вовне его агрессивных тенденций, а потому, что его ослабевшая от истощения нервная система не в силах пе­реносить сумму раздражителей окружающей действительности. Защищаясь от них, ребенок как раз и проявляет агрессию («вто­ричного» характера в отличие от «первичной» агрессии эпилеп-тоида), например ударяет другого ребенка, утомляющего его по­пыткой войти с ним в контакт.

Нередко можно наблюдать, как личико такого одиноко сидя­щего вдали от детей ребенка искажается страдальческой гри­масой в моменты, когда игра детей принимает шумный харак­тер либо когда кто-нибудь из детей в процессе этой игры его заденет.

Аффективные привязанности таких детей тоже часто быва­ют неглубоки, ибо дети и здесь в силу истощаемости не дают должной интенсивности своей аффективной направленности. Также непостоянны они в своих привязанностях.

Независимо от присущих детям до наступления истощения центральной нервной системы характерологических особеннос­тей они начинают, опять-таки щадя себя от утомления, избегать общения с детским коллективом. Для них детский коллектив пред­ставляется шумным раздражителем, который им не под силу. Дети уходят в одиночество от слишком шумной, массивной, ра­нящей их действительности. Это «вторичный» отход от реаль­ности, своего рода псевдоаутизм, который совершенно не тож­дествен «первичному» аутизму шизоидного ребенка.

Учитывая формальное сходство описанных феноменов, час­то говорят о явлениях «шизоидизации» истощенного ребенка.

Отход от реальности и детского коллектива, сосредоточен­ность на себе, особенно питаемая ощущением своей слабости, ведут к усилению эгоцентризма и у маленьких детей подд^еР^жИ" вают или воскрешают отживший интерес к своему телу (появ­ляется опять влечение к сосанию пальцев, к игре половым ор­ганом и т.д.). Влечения иногда понижены, иногда повышены, но всегда непостоянны в силу значительного снижения психичес­кого тонуса истощенного ребенка. Он охотно берется за какое-либо дело, но редко доводит его до конца. Повышенная

внушаемость такого ребенка основана на его неспособности в силу своей малой активности противостоять чужому мнению и чужой воле. В школе такие дети очень легко могут подпасть под влияние дезорганизаторов и даже приобрести репутацию трудновоспитуемых.

Среди детей с истощенной нервной системой можно по их поведению отметить два варианта. Один представлен гиперки­нетическим статусом. Это дети, усиленная утомляемость кото­рых сказывается прежде всего в их повышенной нервной воз­будимости, общей возбужденности, усилении речевой и двига­тельной продукции. Они ни минуту не стоят на месте, постоян­но суетятся, много говорят и много двигаются. Даже сидя и стоя на месте, они все время производят мимические движения ли­цом, жестикулируют руками, двигают ногами. Их суетливость и непоседливость делают их чрезвычайно трудными в процессе школьной работы. Они вечно вставляют свои замечания на уро­ке, мешая преподавателю, нарушают дисциплину болтовней и посторонними занятиями. Благодаря их быстрой, хотя и корот­кой по времени откликаемости на любые раздражители они осо­бенно легко вовлекаются дезорганизаторами в ряд проделок и нередко сами слывут за таковых.

Второй вариант детей с истощением центральной нервной системы — это дети акинетические, вялые, с очень малым коли­чеством движений. Апатия, безынициативность являются симпто­мами, выступающими на первый план. Эта картина время от вре­мени нарушается болезненным, страдальческим, ноющим плачем, когда какой-либо раздражитель извне выводит их из состояния апатии. Неспособные обычно к защите, они жалобно плачут или слабо заносят на обидчика руку, застывающую в воздухе, не до­ведя акта самообороны до осуществления. Такие дети вследствие очень малой направленности на окружающую реальность (бере­гут себя от утомления) могут иногда произвести впечатление ум­ственно отсталых, но более тщательный анализ их психики ука­зывает, что в худшем случае здесь кроется только педагогическая запущенность и что все возможности нормального темпа развития при условии индивидуального подхода здесь налицо.

В каких бы вариантах ни выявлялось поведение детей с ис­тощением центральной нервной системы, у них всегда наблю­дается общая черта — чувство своей малоценности. Черта эта знаменует собой уже частичный переход в патологическое раз­витие личности (астенического типа). Такие дети очень остро ощущают в себе чувство своей слабости, немощности, отлично-сти от других, здоровых детей. У них появляются недоверие к

своим силам, недооценка своих возможностей. Борьба с жиз­ненными невзгодами становится для них еще менее возможной. Преобладающий фон настроения делается мало-помалу подав­ленным. Но так как мириться с чувством своей слабости психо­логически очень трудно, психика ищет выхода и находит его в различных направлениях: либо дети окончательно замыкаются в себе и начинают жить своим внутренним миром, иногда рас­цвеченным фантастическими настроениями, либо отходят на те старые позиции, когда они были сильны своей детской беспо­мощностью (отказываются от приобретенных навыков самосто­ятельности), либо ищут выхода в преодолении чувства неполно­ценности, робости, смущаемости путем развязности, рисовки, т. е., как говорят, «гиперкомпенсируют» свою недостаточность. К со­жалению, однако, гораздо чаще имеет место понижение способ­ности компенсации.

В физическом статусе детей с состоянием истощения цен­тральной нервной системы преобладает астеническое телосложе­ние с умеренным подкожно-жировым слоем, бледностью кожи и слизистых; следует отметить, однако, что нередко истощение цен­тральной нервной системы имеет место не только у астеников и при наличии почти нормального состояния подкожно-жирового слоя кожи и слизистых. Возможно усиление кожных и коленных рефлексов (с психической реакцией). Со стороны эндокринно-вегетативной системы нередки случаи умеренного гипертиреоза. Довольно обычны явления цианоза конечностей, яркого дермо­графизма, обладающего большой стойкостью. Нередко отмечает­ся усиленная потливость, наступающая при утомлении. Мы зна­ли одного ребенка школьного возраста, у которого при утомлении на уроках лицо покрывалось капельками пота. Часто наблюдают­ся головные боли с пульсацией в области висков.

Причины, вызывающие описанные состояния психики, раз­личны: длительные плохие социально-бытовые условия (хрони­ческое недоедание, плохое жилище и т. д.) являются актуальным моментом, приводящим к истощению центральную нервную си­стему. Острые инфекции или интоксикации могут оставить пос­ле себя более или менее длительные состояния истощения пси­хики. Желудочно-кишечные заболевания, особенно раннего дет­ства, являются частой причиной резко выраженных состояний истощения. Из хронических инфекций особенно часты туберку­лезная инфекция, малярия.

Патофизиологически надо предполагать, что лежащие в ос­нове истощения биохимические процессы выводят центральную

нервную систему из состояния равновесия, приводя в одних слу­чаях к угнетению, а в других к перевозбуждению.

Течение и исход. Дети с различными характерологическими особенностями по-разному ведут себя в состоянии истощения., Циклотим, астенизируясь, может дать усиление двух полюсов эффективности — в одном случае черты гипоманиакального ста­туса, в другом—депрессивного. Шизотим, как правило, дает оп­ределенный уклон в сторону усиления аутичности и гиперэсте­тичности. Аффективно-лабильный тип дает появление инфантиль­ных и истерических реакций. Эпилептотим обычно дает сдвиг к своей аффективной биполярности: агрессия задерживается до степени образования психастенических реакций. Но в ряде слу­чаев благодаря снижению порога возбудимости учащаются и пер­вичные стенические реакции эпилептотимной личности.

Общая для всех характерологических вариантов астенизация психики с уходом от непосильно утомляющей ребенка реальнос­ти может иногда до неузнаваемости изменить характерологичес­кий облик ребенка, если судить о нем только по формам его по­ведения. Лишь более глубокий анализ влечений ребенка позво­лит в шизотимных реакциях разгадать циклотимного ребенка, а под личиной «психастенического» поведения увидеть стеничное эпилептотимное ядро личности. Течение описанного состояния истощения центральной нервной системы зависит от силы, ин­тенсивности и длительности действия агента. Иногда оно может ограничиваться неделями или месяцами, в случаях перманентно­го действия раздражителя оно затягивается на годы. Кроме того, легкообратимые состояния истощения под влиянием длительного действия вызывающего его агента могут, нарастая в интен­сивности, приобретать новые качества, становясь трудно или даже совсем необратимыми. Такие состояния нам приходилось наблю­дать при длительно и тяжело протекающем туберкулезе и при длительном голодании в раннем детском возрасте.

Дифференциальный диагноз проводится в следующих направ­лениях: 1) со стойкими изменениями центральной нервной сис­темы энцефалитического характера, 2) с психопатиями, 3) с ши­зофренией.

Симптомами, сходными с энцефалитическими изменениями поведения, являются: апатия, безынициативность, вялость гипо­кинетического варианта и/или повышенное количество движе­ний и возбуждение гиперкинетического. Различие в статусе ус­танавливается на основании констатации роли ведущего симп-томокомплекса утомляемости, определяющего всю картину по­ведения на основании обратимости состояния и отсутствия в

анамнезе указаний на энцефалит. Дифференциальная диагнос­тика с психопатией, с которой особенно сходен гиперкине­тический вариант невропсихического истощения, проводится на основании изучения анамнеза, ибо психопатия выявляется с пер­вых шагов ребенка на его жизненном пути. Но в случае, если мы имеем у психопата астению, лишь глубокий анализ влече­ний ребенка позволяет разграничить то, что предвнесено исто­щением, от того, что дано эндогенно.

В случае возникновения астении у шизоидного психопата может встать вопрос о дифференциальном диагнозе с шизо­френией, ибо стремление истощенной шизоидной психики, и без того мало направленной вовне, щадить себя от ранящих раз­дражителей реальности может создать полную иллюзию глубо­кого аутизма. Лишь длительное наблюдение и отсутствие всех других симптомов шизофрении решают вопрос.

Лечение. Ребенка с истощением центральной нервной сис­темы надо поставить в такие условия среды, где раздражители были бы коррегированы согласно его сниженному порогу воз­буждения.

В острых стадиях рекомендуется помещение ребенка в са­наторий для истощенных детей; там ребенок, имея возможность быть достаточное количество времени в спокойной обстановке, в то же время не отрывается от коллектива, общение с которым дозируется во времени и в интенсивности в зависимости от со­стояния ребенка.

В состояниях менее острого истощения ребенок помещается в лесную школу либо — без отрыва от семьи — в школу или груп­пу на открытом воздухе.

Основной принцип лечения таких детей: пребывание на воз­духе, правильная организация режима дня с обязательным пос­леобеденным отдыхом, правильно организованное питание, физ­культура со специальными коррегирующими упражнениями для тех мышц, которые особенно слабы (мышцы спины, позвоноч­ника, грудной клетки).

Обтирания, солнечно-воздушные ванны, общее укрепляющее медикаментозное лечение дополняют указанную систему лечения.

Большой и заслуженной популярностью среди применяемых препаратов пользуются рыбий жир, фосфор и кальций.

В процессе обучения важно осуществление его на воздухе, укорочение продолжительности занятий, удлинение промежут­ков отдыха. Среди трудовых процессов производственного ха­рактера акцент ставится на сельскохозяйственном труде, проте­кающем на воздухе.

i Психотерапевтические мероприятия, учитывая тенденцию астенизированного ребенка давать патологическое астеническое развитие личности в сторону усиления неуверенности в себе, нерешительности, отгороженности от коллектива, должны про­водиться следующим путем: ребенок вовлекается в общение сна­чала с очень малочисленным коллективом; постепенно по мере укрепления ребенка численность коллектива понемногу увели­чивается; посредством дачи ребенку посильных, общественно полезных заданий все возрастающей трудности непрерывно под­нимается чувство уверенности в своих силах и чувство своей значимости. Окружение ребенка организуют с таким расчетом, чтобы оно вносило успокоение и организованность в его аф­фективную сферу и бодрую струю в обычно пониженный фон его настроения.