Кататоническии симптомокомплекс

Кататоническии симптомокомплекс появляется обыч­но на фоне нормально развивающейся или развивающейся в несколько замедленном темпе психики. Он проявляется двумя параллельно идущими рядами симптомов.

С одной стороны, нарастающая замкнутость ребенка, теря­ющего все более и более способность контактировать с окру­жающей реальностью; с другой стороны, постепенное угасание речи у до того времени нормально владевшего ею ребенка. При этом речь претерпевает своеобразный регресс по пути, обрат­ному ее онтогенетическому развитию. Сначала исчезают слож­ные фразы, затем короткие, позднее многосложные слова, одно­сложные, наконец слоги — и ребенок умолкает совершенно. Сло­ва, приобретенные первыми («мама», «папа», «дядя», «дай», «на»), при этом исчезают последними.

Интересно отметить, что месяцами, годами не говорящий ни слова ребенок может иногда внезапно в момент аффективной заинтересованности произнести довольно сложную фразу.

К описанным симптомам присоединяются обильные катато-нические явления: стереотипные движения, бесцельное разма­хивание игрушкой вместо употребления ее как игрового мате­риала; вращение вокруг своей оси, однообразные манипуляции со своими ручками, бесцельный бег вперед, застывание в одно­образных позах по нескольку минут подряд, возникающие без всякого повода и стереотипно протекающие состояния возбуж­дения (дети кричат, бьются головой об стену и пол, набрасыва­ются на окружающих).

Интеллект падает катастрофически быстро. Исчезает всякий интерес к окружающему. Дни, месяцы, годы дети проводят в однообразной позе либо бесцельно бродят взад и вперед, произ­водя стереотипные движения ручками. Взгляд обычно устрем­лен в пространство, поверх предметов, как бы ни на одном объекте вовне не фиксирован. Следует отметить, что в начале болезни, до наступления полной аффективной тупости, мы на­блюдаем в поведении ребенка как бы возврат к оставленным ^им ранним формам поведения (ребенок начинает требовать непрерывного присутствия около себя матери, перестает само­стоятельно есть, становится неопрятным и т. д.).

Рис.1. Рис.2.

Шизофрения. Сана X., 3 года В месяцев (Психонервная клиника ГНИОММ.)

Приведем пример описываемого симптомокомплекса (рис. 1,2).

Люба Б. поступила под наблюдение в возрасте 2 лет 3 месяцев. Ос­новная жалоба родителей заключается в том, что девочка, двигательно и интеллектуально развивавшаяся более или менее нормально, имевшая довольно большой запас слов и строившая короткие фразы, несколько месяцев назад без всякого к тому внешнего повода стала резко менять­ся: перестала играть с детьми, ни к чему не проявляла интереса, поте­ряла всякую инициативу и все меньше и меньше стала пользоваться ре­чью. Девочка начала мочиться под себя, требовала непрерывного при­сутствия около себя матери (в то время как прежде без труда отпускала мать от себя, играя одна или в кругу детей). Периодами вне всякой ви­димой причины возникают приступы сильного двигательного возбуж­дения, кричит, часами плачет, бьется головкой и ногами об пол.

Во время осмотра ребенка вступить с ней в контакт не удалось. Дала лишь раз речевую реакцию: произнесла слово «мама», когда мать выш­ла на время из комнаты. Мимика лица оставалась все время вялой, од­нообразной. Взгляд устремлен в пространство. Стоит в однообразной позе, производя ручками стереотипные движения, перекладывая сложен-

ные вместе пальцы одной ручки в ладонь другой и вновь их вынимая. Будучи положена на стол, в течение 15 минут лежала без протеста и движения в той позе, которая ей была придана.

В физическом статусе ребенка отмечаются: астенический habitus и явления туберкулезной интоксикации (I²). Со стороны неврологической — синюшность конечностей и симптом Хвостека. Реакция Вассермана отрицательная. Дно глаза нормальное. Ре­бенок находился под нашим периодическим наблюдением до 8-летнего возраста. В 8 лет статус почти точно воспроизводил та­ковой в младенчестве; даже стереотипные движения ручками были те же, что и тогда.

Дифференциальная диагностика описанного статуса должна идти по линии отграничения от олигофрении, с одной стороны, и от деградации психики при новообразовании и сифилисе моз­га — с другой.

Нормальное развитие до двухлетнего возраста и нарастаю­щая прогредиентность заболевания исключают возможность пред­положения олигофрении; новообразование исключается за от­сутствием патологических неврологических симптомов (ибо рас­стройство речи, как видно из данного выше описания, протекает отнюдь не по типу афазии, а является следствием нарастающе­го аутизма) и ввиду нормального дна глаза.

Отрицательная реакция Вассермана, отсутствие всяких симптомов конгенитального сифилиса и опять-таки отсутствие патологических неврологических явлений исключают наличие сифилитического поражения центральной нервной системы.

С другой стороны, нарастающий аутизм и кататонический симптомокомплекс с убедительностью говорят за диагностику шизофрении.

Катастрофически быструю деградацию психики, по-видимо­му, следует объяснить тем фактором, что центральная нервная система у ребенка раннего возраста значительно менее диффе­ренцирована, сосудистая структура и биохимизм его мозга свое­образны, и это своеобразие облегчает более широкое распро­странение болезненного процесса и более острое течение болезни. Аналогичное явление мы видим при эпидемическом энцефалите, который в школьном и подростковом возрасте дает изменения характера, связанные с локальным изменением подкорки, а в раннем детстве одновременно поражает диффузно и кору боль­шого мозга, заметно снижая интеллект ребенка.

Приведенная форма напоминает dementia infantilis, описан­ную вначале Геллером и позднее рядом других авторов, причем

последняя трактуется ими без достаточных к тому оснований как самостоятельное дегенеративное заболевание, что на нашем до­вольно богатом материале абсолютно не подтверждается гене­тическими данными.

В более старшем возрасте упомянутый симптомокомплекс, явно доминирующий в раннем детстве, становится все реже, и в возрасте 6 лет мы встретили начало его лишь один раз. Он уступает место более мягкому кататоническому симптомокомп-лексу, сходному с таковым у взрослых.

Ремиссии бывают очень редки. В таких случаях речь вре­менно возвращается, и у ребенка устанавливается некоторый контакт с окружающей реальностью, но рано или поздно про­цесс вновь дает ухудшение и сводит на нет речевые функции ребенка и его связь с реальностью.

В возрасте от 4 до 8 лет симптоматика шизофрении стано­вится гораздо более богатой. Ряд симптомокомплексов, едва на­меченных в своих контурах в трехлетнем возрасте, вырастает уже в четко обрисованную клиническую картину.

Перейдем к описанию этих симптомокомплексов, попутно отмечая там, где это имеет место, отпечаток возрастных особен­ностей в картине болезни.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС БРЕДОПОДОБНЫХ ФАНТАЗИЙ

Симптомокомплекс бредоподобных фантазий имеет свои корни в свойственной этому возрасту склонности к пост­роению фантастических продукций. Дети-шизофреники, еще не потерявшие аффективной живости, по мере нарастания аутиз­ма начинают уходить из конфликтной для них действительности (в силу малой направленности на окружающую реальность ши­зофреники особенно трудно мирятся с неприятными для себя раздражителями извне} в мир аутистических фантазий.

В этих фантазиях ребенок разрешает свои конфликты и ре­ализует свои трудно выполнимые в действительности влечения. Персонажам этого фантастического мира разрешается все, на что в реальности взрослые наложили свои запреты. Идеалы этого мира диаметрально противоположны идеалам окружающей дей­ствительности.

В качестве иллюстрации приведем следующий случай (3. Н. Ушаковой).

Валя С. поступила под наблюдение на третьем году жизни. Подроб­но изучалась в течение двух лет. Темпы двигательного и умственного развития были вполне нормальные. Всегда трудно контактировала с ре-

альностью. Многие раздражители извне травмировали ребенка. Так, ус­лышав раз колокольный звон, стала обходить церковный двор; убегала из комнаты, где при ней однажды был заведен граммофон; плакала при виде шумно бегущих ей навстречу детей. В раннем детстве (в возрасте 4 лет) была сильно травмирована, когда мать родила второго ребенка и заболела, вследствие чего Валя совершенно выпала из круга ее забот (Валя в этот период ревновала мать к братишке). Вторая травма была нанесена девочке в 7 У₂ лет. Она вынуждена была бросить школу, так как вследствие своей оторванности от реальности подвергалась посто­янно насмешкам со стороны детского коллектива.

На шестом году у нее начинает создаваться целая фантастическая система, продолжающая в деталях развиваться в течение последующих лет ее жизни.

Приводим вкратце содержание ее фантастического мира в том виде, в каком оно выкристаллизовалось к 8 годам.

Существует особая страна, где живут особые люди — «хулиганы». Проникнуть туда можно только на буфере (запретным путем!). Живут они на просторе (вне жилищного кризиса). Они очень молоды, им не больше 8—9 лет (возраст Вали), но они женятся, выходят замуж и ро­дят хулиганят (Валина мечта — выйти =замуж и иметь детей; взрослые же постоянно ставят ей на вид, что в ее возрасте это невозможно). Бе­ременные хулиганки пользуются особенно большим уважением и обла­дают колоссальной силой. В хулиганской стране вообще женщине от­ведено первое место. Предводительница страны — Аня Капаева (с ней Валя, видимо, себя отождествляет как с идеалом для подражания). В ху­лиганской стране очень много школ {Вале не удается самой посещать школу). Обрабатывают землю без помощи лошадей — на ослах и со­баках (Валя боится лошадей). Взрослые — источник запретов для Вали в реальности — не допускаются вовсе в страну хулиганов. Окружаю­щая Валю реальность не приемлет страны хулиганов. Время от времени с ней в борьбу вступают милиционеры, и Аня Капаева — предводитель­ница хулиганов — гибнет от руки милиционера. У самой Вали двойствен­ное, амбивалентное отношение к хулиганам: «что для хулиганов хоро­шо, для всех плохо»; «хулиганство — это заразная болезнь, от нее ле­чат в клинике».

Наряду с созданием этих фантастических продукций у Вали заметно нарастает аффективная тупость и отчетливо снижается способность фиксации внимания в процессе работы.

Параллельно описанным фантазиям о хулиганах у Вали создается еще одна фантастическая продукция, реализующая разрешение ее конфлик­та в связи с рождением ее брата. «Она становится все меньше и меньше. Зубы ее врастают обратно в десны. Она станет совсем маленькой и ро-АИтся вновь от другой женщины, у которой не будет больше детей».

Позднее по мере углубления аутизма Вали она мечтает родиться без всякого посредства с окружающей реальностью «от самой себя».

Еще позднее с связи с развитием процесса разрыв между реально­стью и аутистическим миром перерастает у Вали (в 9 лет) в расщепле­ние между отдельными частями ее организма. «В головном ее мозгу жи­вут мысле-люди. У них есть мысле-школы, где мысле-учительницы учат, как воевать с эльфами, живущими в спинном мозгу. Мысле-люди уп­равляют мыслью, а эльфы — движением тела. Между теми и другими вражда». Страна мысле-людей по своей структуре напоминает страну хулиганов, но территория этой страны — сама Валя, ее мозг, а вражья сила не за пределами этой страны, а в ней же самой, в ее спинном моз­гу. «Эльфы, в нем живущие, заступили место враждебной ей реальнос­ти». Мысле-люди пользуются у Вали большим авторитетом. Мы.сле-че-ловек Вега приказала Вале отрезать клок волос, что та и сделала (импе­ративная галлюцинация).

Еще позднее, ощущая нарастающую в себе перемену, отсутствие инициативы, целенаправленности, аффективное оскудение, ребенок со­здает еще один вариант фантазии — страну «потерявольцев», теряющих облик человеческий в силу потери воли и превращающихся в обезьян (к потерявольцам она, видимо, причисляет и себя, подобно тому как раньше она себя отождествляла с хулиганкой).

Следует отметить необычайную стереотипию фантастической сис­темы Вали в ее деталях. Страна мысле-людей и страна потерявольцев в подробностях воспроизводят страну хулиганов.

Со стороны физической у Вали диспластический тип строения тела со склонностью к ожирению. В остальном — норма.

В приведенном случае мы имели явное перерастание аутис-тических построений в бред, что облегчает дифференциальную диагностику с психопатией типа «фантастов».