I. Проблема диагноза А. Понятие гетерохронии

§ 5. По традиции определение слабоумия включает синдром (общая умственная отсталость), этиологию (врожден­ность) и прогноз (неизлечимость). Мы рассуждаем так, как буд­то прогноз содержится в самой этиологии; но так как мы не знаем ни того, ни другого, мы их редуцируем из констатируе­мого синдрома, из состояния больного в настоящее время. Мы можем высказать предположение, что настоящее отражает про­шлое, этиологию, как результат — причину, и что настоящее со­держит в себе, предвосхищает будущее; как бы то ни было, ни­какой другой возможности исследования в настоящее время нет.

Но в таком случае не нужно _Ооболыцаться этой сомнитель­ной гипотезой. Следует совершенствовать описание констати­руемых фактов, делать это как можно полнее, чтобы в отдель­ных наиболее удачных случаях связать их со всем тем, что мы сможем узнать об этиологии и последующей эволюции больного.

§ 6. Если наш диагноз слабоумия основывается только на констатируемых фактах, мы не должны сводить эти факты к вы­явлению коэффициента умственного развития.

Коэффициент умственного развития позволяет ставить при­близительный диагноз, установить расхождение между нормаль­ным и умственно отсталым ребенком. Поэтому IQ является по­нятием первостепенной важности. Но этим возможности IQ ограничиваются: с его помощью нельзя ни произвести настоя­щего сравнения психологии нормального и умственно отсталого ребенка, ни отличить истинное слабоумие от псевдослабоумия, ни разграничить между собой различные формы слабоумия. Мы Должны добиваться более дифференцированных сравнений, раз­личений, более дифференцированных диагнозов.

В этом плане мы высказали четыре основные гипотезы:

а) структура психики и, следовательно, семенология слабо­умного отличаются от структуры психики нормального ребенка того же умственного возраста;

б) структура психики слабоумного (определяемая общей недо­статочностью его умственного развития) отличается от структуры

57-1405 337

больных, страдающих частичными нарушениями (например, тя­желыми специфическими расстройствами речи);

в) подлинное слабоумие имеет различные формы;

г) разнообразие форм психики при подлинном слабоумии находится в более или менее прямой зависимости от многооб­разия их этиологии.

Для проверки этих гипотез мы первоначально пользовались методом психологического профиля. При помощи серии тестов мы стремились обрисовать различные дифференцированные про­фили и прежде всего охарактеризовать профиль — тип слабо­умного по сравнению с нормальным ребенком того же умствен­ного возраста (гипотеза).

§ 7. Наша серия состояла из тестов, которые, как на это указывали наш клинический опыт и предыдущие исследования, помогают дифференцировать слабоумного от нормального ре­бенка того же умственного возраста: проводились испытания психомоторной активности, опыты, выявляющие овладение про­странственными отношениями, опыты, позволяющие охаракте­ризовать некоторые знания и навыки (счет, письмо) и т. д.

Эти испытания были предварительно стандартизованы по возрастным нормам. Таким образом, мы смогли создать психо­грамму для каждого испытуемого дебила, а также для всей со­вокупности наших слабоумных испытуемых.

Психограмма слабоумия была прежде всего составлена по материалам 300 слабоумных мальчиков и девочек в возрасте от 9 до 14 лет с коэффициентом умственного развития от 45 до 75 (тест Binet — Simon, пересмотренный в 1959 г.).

Здесь можно было бы говорить о логической ошибке: чтобы обнаружить признаки слабоумия, мы считали слабоумными боль­ных, в отношении которых мы вначале еще не знали, обладают ли они этими признаками. Но это неизбежно, так как приходит­ся исходить из неполного и частичного ошибочного определе­ния, чтобы получить более удовлетворительное определение. Некоторые принятые меры помогают избежать логической ошиб­ки: мы исключили из нашего исследования всех явно псевдо­слабоумных и всех больных, страдающих эпилепсией или серь­езными неврологическими расстройствами.

Поэтому можно считать вероятным, что большинство испы­туемых были подлинно слабоумными без дополнительных орга­нических поражений.

§ 8. Мы вычертили психограмму или профиль — тип слабо­умного, установив иерархию результатов, полученных от всех

 

испытуемых при выполнении различных серий тестов (см. ри­сунок на стр. 340).

Профиль — тип слабоумного, установленный на основании характера нашей серии опытов и особенностей испытуемых, при­водит к следующим выводам:

а) результаты располагаются ниже и выше уровня Binet — Simon, наиболее значительно отклоняясь вниз в опытах по про­странственной ориентировке (например, тест Bender) и занимая наиболее высокое место в опытах на психомоторную активность (например, результаты опыта двойного зачеркивания);

б) чем выше степень слабоумия, тем дальше отстоят друг от друга крайние точки схемы.

В подтверждение наших мыслей приведем несколько цифр: а) Возьмем типичного слабоумного с хронологическим воз­растом 14 лет и умственным возрастом по Binet — Simon 10 лет. По Bender мы устанавливаем уровень развития 8 лет. А тест с зачеркиванием (точнее, результаты зачеркивания двух знаков) дает уровень 12 лет. Из расчета по коэффициенту развития наш слабоумный имеет 71 по Binet — Simon (10:14), 57 по Bender (8:14) и 86 по тесту зачеркивания (12:14).

Если вместо коэффициента развития взять относительный коэффициент³, т. е. коэффициент, исчисляемый по отношению к Binet — Simon, который здесь равняется 10 годам, показатель Bender составляет 80 (8 лет по Bender, 10 лет по Binet — Simon), показатель зачеркивания составляет 120 (12: 10).

 

В соответствии с тем, как нами это принято, мы употребляем выраже­ние «коэффициент развития» (QD) для обозначения отношения возраст­ного уровня, полученного при проведении теста, к хронологическому воз­расту больного. Ю (коэффициент умственного развития) является, таким образом, частным случаем: это QD, установленный для теста на умствен­ное развитие. Относительный коэффициент устанавливается по отноше­нию не к хронологическому, а к умственному возрасту (здесь Binet — Simon). В наших работах мы обозначили эту связь выражением: «произ­водный коэффициент отдачи». Но это выражение предполагает, что уровень, достигнутый в каком-нибудь секторе созревания, представляет собой производное от интеллектуального уровня, относится к нему так, как полученная энергия к мощности двигателя. Между тем в зависимос­ти от рассматриваемого сектора это предложение может быть частично правильным (например, школьные успехи), ошибочным или абсурдным. Любая отдача выше единицы является бессмыслицей. Доказательством служит то, что если в области, где понятие отдачи имеет смысл (школь­ная область), коэффициент выше единицы, следует систематически про­верять показатель умственного уровня. Выражение же «относительный коэффициент» (применительно к интеллектуальному уровню) не подра­зумевает ничего: оно имеет только описательное значение.

Относительный коэффициент имеет то преимущество, что он устанавливает уровень пропорционально уровню Binet — Simon и позволяет, таким образом, проводить прямое сравнение про­филя на различных уровнях слабоумия.

б) Что касается слабоумных, IQ которых определяется по Binet — Simon в 70, у них относительные коэффициенты распо­лагаются между 85 и 130, что составляет отклонение в 45.

Относительные коэффициенты слабоумных, у которых IQ по Binet — Simon равняется 50, располагаются между 80 и 150, что составляет разницу в 70.

Термин «гетерохрония» выражает только тот факт, что по срав­нению с нормальным ребенком у слабоумного разные стороны психобиологического развития развиваются с различной скорос­тью. Перед тем как рассмотреть, что нам может объяснить поня­тие «гетерохрония» или по меньшей мере выяснить, каково его эв-ритическое значение, остановимся еще немного на средстве, с по­мощью которого гетерохрония была обнаружена, на ее практическом значении и критике, которой она, вероятно, подвергнется.

§ 9. С практической точки зрения типовая психограмма имеет

троякое значение:

а) конкретно сообщает врачу абсолютное и мифическое зна­чение IQ. Множественность QD хорошо показывает, что одна и та же цифра в различных опытах имеет различное диагности­ческое значение;

б) дает возможность различать типичную иерархию и дис­гармонию: теперь мы знаем, что для слабоумного нормально иметь более низкий уровень в одних тестах и более высокий в \ругих по сравнению с его уровнем по Бине;

в) и, наконец, самое главное, что психограмма помогает при диагностике отличать слабоумие от псевдослабоумия.

§ 10. Правильный метод исследования требует спросить себя: верно ли передает полученный нами профиль психологические факты, или он является результатом артефактов?

а) Может быть, здесь дело в статистическом артефакте. Не­которые могут сказать, что если при данном испытании возрас­тной уровень более или менее низок, то это может происходить потому, что дисперсия оказалась более или менее значительной.

На самом же деле здесь нет артефакта, так как при изуче­нии (проведении опытов) развития пполне закономерно рассмат­ривать статистическое отклонение чисперсии как возрастное от­клонение. Значимость одного «*e отклонения в различ­ных опытах может изменяться в разном возрасте.

Однако возникает еще одна проблема: в какой степени от­меченное возрастное отклонение объясняется действием диспер­сии, имевшейся в опыте, и в какой степени оно зависит от спе­цифических черт слабоумного? Эта проблема в целом еще не была изучена. Но мы можем уже утверждать, что относительно высокий уровень решения слабоумными психомоторных опытов с зачеркиванием, конечно, нельзя объяснить слабой дисперсией в этих опытах. Несмотря на статистические отклонения и нали­чие возрастной задержки, психомоторная отсталость в данном случае менее выражена, чем умственная отсталость.

Как бы то ни было, определение возрастных уровней оста­ется в силе; но вопрос об их значении и причинах остается открытым.

б) Артефакт может объясняться особенностями наших ис­пытуемых. Если мы исключили явно неврологические случаи, то все же, вероятно, останутся случаи экзогенного слабоумия (на­пример, случаи возникшего органического поражения).

Мы вправе тогда спросить себя: не может ли объясняться низкий уровень решения тестов на пространственную органи­зацию, отмеченный в профиле-типе, присутствием среди испы­туемых экзогенных слабоумных?

Может быть, в результате наших исследований мы когда-нибудь сможем со всей точностью ответить на этот вопрос и даже составить две или несколько различных психограмм.

Все контрольные опыты, которые мы провели с 1956 г., под­твердили общее строение психограммы. Еще не изданные рабо­ты двух моих сотрудниц: J. Butschmann и J. Galan, цель которых — различить профили эндогенных и экзогенных слабоумных, не внесли в этот вопрос большой ясности. Серия наших опытов, как она есть, не включает исследований, предполагающих раз­личение этих двух типов, этиология которых различна, но со­храняет общую иерархию психограммы с большими или мень­шими отклонениями в зависимости от этиологии слабоумия.

§ 11. Мы признаем, таким образом, что гетерохрония — ха­рактерная черта слабоумных. Этот факт констатирован. Сдела­ем еще один шаг: гетерохрония — это ведущее понятие, объяс­няющее интеллектуальные особенности дебила, динамику его поведения. Гетерохрония и возможные особенности, вызванные органикой, достаточны для того, чтобы понять всю специфич­ность психологии дебила; так мы переходим в область гипотезы.

Я знаю, как легко гипотеза превращается в систему, как легко ведущая идея становится косной.

Как часто бывает, однако, что экономная и поэтому соблаз­нительная идея не согласуется со сложностью вещей. Включим­ся, однако, в эту игру, но с максимальной осторожностью, по­лагаясь на ясные головы моих сотрудников, которые предохра­нят меня от чрезмерной уверенности в своей правоте.

§ 12. Гетерохрония — это система, структура, это не простая коллекция различных тестов. Можно, конечно, представить себе, что темп развития в одном каком-то секторе развития не нахо­дится ни в какой причинной связи с темпом в другом секторе. Но так как организм — это единое целое, а индивидуальность — интегрированное единство, то из этого следует, что черты, про­извольно изолированные нашими способами изменения, принад­лежат всей структуре в целом.

Только говоря об относительно благополучных чертах деби­ла, мы лучше всего поймем принцип гетерохронии.

Я говорил выше, что диспропорция между умственным и фактическим возрастом — это не только количественное опре­деление слабоумия, но и основная формула его структуры. Уточ­няя, следует отметить, что почти йо всех случаях уровень сома­тического развития примерно соответствует хронологическому возрасту⁴. Поэтому наиболее распространенной формулой явля­ется диссоциация между темпами соматического развития и тем­пами развития мозговых тканей.

По сравнению с нормальным физически младшим ребенком того же интеллектуального возраста дебил благодаря своему ре­альному возрасту имеет ряд преимуществ: лучшее физическое развитие, большая сила, большая скорость (обнаруженные в на­шей серии опытов с пунктированием и зачеркиванием), возмож­но, также более богатый опыт и больше условных связей, более зрелые интересы в некоторых областях (например, профессио­нальные и половые интересы).

Но эти преимущества имеют и свою отрицательную сторо­ну, что проявляется парадоксальным образом в некоторой не­полноценности слабоумного по сравнению с младшим ребенком того же интеллектуального уровня. С течением лет условные

Я часто наблюдал, что в тех случаях, когда умственная отсталость со­провождалась физической отсталостью примерно той же степени, про­гноз был благоприятный. Воздействие на физическое развитие одновре­менно влияло на умственное развитие и ретроспективно приводило к заключению о псевдослабоумии. Представляется, что истинному сла­боумию соответствует элективная недостаточность мозгового потенциа­ла, общая же соматическая энергия почти не затрачивается.

Ада

связи обогащаются и совершенствуются. Слабоумный — это че­ловек привычки. Ему было бы очень трудно приспособиться к действительно новой ситуации, потому что привычные условные связи перевешивают и сковывают мыслительные операции. Этим частично объясняются персеверация, описанная Strosheim и дру­гими авторами, олигофреническая инертность, описанная Лурия, и, наконец, генетическая вязкость, анализ которой сделал Barber Juhelder: слабоумный ребенок чаще, чем нормальный, возвра­щается к старому образу мышления, к которому он больше при­вык. Он возвращается к нему, как бы падая в глубоко вырытую колею. Опираясь на эти общие точки зрения, я попытаюсь свя­зать между собой различные работы участников нашей группы, а именно все исследования, которые включены в первую часть этого специального номера «Enfance». Связь многих этих работ с понятием гетерохронии очевидна; в других работах она явля­ется менее явной, а иногда даже совсем не входит в намерения автора. Но все эти работы объединены систематическим усили­ем, направленным на улучшение и уточнение диагностики слабоумия.