Реактивные состояния детского возраста

Реактивное состояние у детей, как и у взрослых, ха­рактеризуется тремя моментами: оно начинается в связи с трав­мирующим фактором или ситуацией, данная травма отражается в психическом статусе ребенка, состояние сходит на нет с уст­ранением травмирующего момента.

Невроз испуга

Несколько особняком в этой главе стоят психические состояния, развившиеся под влиянием острого испуга.

Любой незнакомый, неожиданно подействовавший раздра­житель может вызвать испуг у ребенка раннего возраста. Само собой разумеется, что с расширением кругозора ребенка по мере его роста и развития число этих раздражителей убывает. Мак­симум реакций испуга падает на младенческий, минимум — на подростковый возраст.

Симптоматология. В момент действия травмирующего агента ребенок ведет себя по-разному. Либо он громко кричит, плачет, мечется, делает беспорядочные примитивные защитные движе­ния, доходя в своем двигательном беспокойстве до того состоя­ния, которое Кречмер описал как «двигательную бурю», либо под влиянием шока застывает в почти кататонической позе на месте, без слов и жестов («рефлекс мнимой смерти», по Креч-меру). В том и в другом случае обычно имеет место вегетатив­ный симптомокомплекс: ребенок краснеет или бледнеет, иногда покрывается потом, дрожит мелкой дрожью (наподобие дрожи

при ознобе), иногда мочится и испражняется под себя. По исте­чении секунд, минут, редко часов это острое состояние прохо­дит, но обычно в ближайшую же за травмой ночь ребенок спит плохо, разговаривает во сне или просыпается в состоянии аф­фекта страха. Этот аффект сопровождается тем же вегетативным синдромом, что и в момент травмы. Из высказываний ребенка видно, что он воспроизводит моменты подействовавшей на него травмы: обороняется от нападающей на него собаки, жестами прогоняет «дядю» и т. д..

В последующие за испугом дни и недели эти состояния но­чами повторяются. В бодрствующем состоянии ребенок также часто дает высказывания на тему случившегося. Нередко фак­тор, напугавший ребенка, воспроизводится в играх. Ребенок выс­казывает страх при виде травмировавшего его раздражителя или при виде аналогичного ему объекта или объекта, иногда лишь отдаленно его напоминающего. Так, страх перед ручным медве­дем, виденным на бульваре, генерализуется, и ребенок начина­ет бояться меховой горжетки, мехового воротника и т. д. Ребе­нок, напутанный пьяным отцом, начинает бояться вообще всех мужчин.

Постепенно в общем состоянии ребенка происходит види­мая перемена: он становится вялым, чрезмерно раздражитель­ным, без всякого повода плачет, уклоняется от игры с другими детьми. Падают аппетит и вес.

Наряду с этим в поведении ребенка появляется еще одна интересная особенность: формы его поведения начинают напо­минать таковые ребенка более раннего возраста. Ребенок в 3— 4 года становится беспомощным, как полуторагодовалое дитя, требует, чтобы взрослые брали его на руки, кормили с ложечки, отказывается от навыка опрятности. В речи появляются черты младенческого лепета, она перестает обогащаться новыми сло­вами. Ребенок непрерывно тянется к матери. Крут его интере­сов суживается.

Нередко картина болезни отягощается еще тем, что у ре­бенка в момент испуга или по выходе из состояния шока воз­никает ряд истерических симптомов: паралич или парез конеч­ностей, истерическая афазия, заикание, припадки и т. д.

Описанный психический статус находит свое классическое выявление в младенческом и дошкольном возрасте. В школьном и подростковом возрасте явления соскальзывания к более ран­ним формам поведения бледнеют; в общем же описанные исте­рические симптомы и возврат к пройденной фазе развития не

только наблюдаются на всех этапах жизни ребенка, но иногда повторяются и на следующих ступенях его развития. Правда, среди взрослых подобные формы реакций после шока чаще име­ют место у так называемых инфантильных личностей.

В качестве иллюстрации описанных состояний приведем сле­дующие случаи.

Случай I.

Рита В., 2 лет 10 месяцев, из семьи служащих. Наследственность нео-тягощенная. Темпы двигательного и интеллектуального развития нор­мальные.

Во время пребывания матери с ребенком в загородной местности в квартиру, где они находились, однажды неожиданно ворвались бандиты; мать с ребенком на руках была привязана к стулу, и бандиты собирались ее изнасиловать. Ребенок плакал и громко кричал: «дядя». Случайно во­шедшие люди помешали бандитам осуществить свое намерение. После случившегося у Риты в течение суток был полный паралич всех четырех конечностей и в течение 3 месяцев потеря речи — кроме слова «дядя», с которым Рита обращалась к бандитам, она не могла произнести ни одно­го слова. Ночами наблюдались явления pavor nocturnus: вскакивала среди сна, глаза были широко открыты, лицо бледнело, дрожала мелкой дро­жью, кричала «дядя». Поведение ребенка резко изменилось. Стала подав­лена, плаксива, беспокойна, не отпускала от себя мать, требовала, чтобы та кормила ее с рук. Не играла с детьми, сидела апатичная и вялая, игра­ла в одиночестве. Аппетит снизился, упала в весе. Через 3 месяца вос­становилась полностью речь. Через 6 месяцев все явления реактивного состояния, бледнея, постепенно сошли на нет.

Случай 2.

Нина Л., 2 лет 7 месяцев, из сильно отягощенной алкоголизмом и психопатами семьи.

Поступила в психопатологическое отделение НИИ по изучению ран­него детства по следующему поводу. Ребенок ночью был напуган пья­ным отцом, разбившим окно и грозившим побить мать. Сильно плакала и кричала. Была красная, с широкими зрачками. Наутро встала с паре­зом ножки. Сделалась тоскливой, много плакала. Со страхом говорила об отце, называя его «дядя». Боялась всех встречавшихся ей мужчин. Стала проявлять исключительную привязанность к матери. Появилась, как это было год назад- ревность в отношении маленького братишки. Парез, продержавшись сутки, прошел. В клинике подавлена, тосклива, заторможена, вяла. Охотно играет около детей, но в шумных играх уча­стия не принимает. В играх воспроизводит перенесенную травму. Бе­рет игрушечного «мишку» и говорит ему: «Мы с тобой бедненькие, боль­ные, напуганные. Отец у нас пьяный». Ночью боится остаться одна в

комнате, требует присутствия руководительницы. Во сне кричит: «Дядя, боюсь», зовет мать. Это состояние, постепенно бледнея, прошло через 4 месяца.

В приведенных двух случаях, как мы видим, налицо вся кар­тина реакций испуга.

В острой стадии наблюдаются истерические явления пара­лича, пареза, потери речи, pavor nocturnus с воспроизведением имевшей место травмы; травмирующий момент отражается в иг­рах и высказываниях ребенка. Наряду с этим изменение всего поведения ребенка в целом, соскальзывание его по формам сво­его поведения на более низкую возрастную ступень.

Психотическое состояние при условии устранения трав­мировавшего ребенка фактора постепенно сходит на нет.

Во втором случае реакция испуга была осложнена конфликт­ным переживанием Ниночки. Любимый ею отец должен был стать ей чужим «дядей», которого она боится и избегает. Отсю­да и довольно глубокое состояние тоскливости, затянувшееся на более долгий срок, чем все прочие симптомы, имевшие значи­тельную аффективную насыщенность.

Патогенез острых реактивных состояний описанного типа еще не совсем ясен. Состояния шока вызваны, по-видимому, выключением коры мозга из-за обусловленного травмой аффек­та. Получаются реакции «подкоркового характера», «двигатель­ной бури» и «рефлекса мнимой смерти», сопровождающиеся ве­гетативным симптомокомплексом.

Появление истерических симптомов, истерических парали­чей с невропатологической точки зрения могут быть объяснены тем, что кора мозга теряет способность управлять двигательны­ми функциями ребенка. Психоаналитическая школа говорит о вытеснении «представления травмы и о направлении аффекта, это представление питавшее, по иному руслу», «аффект теперь как бы питает истерический симптом».

Последующее поведение ребенка (соскальзывание на более примитивную ступень поведения) свидетельствует опять-таки о выключении тормозящей роли коры головного мозга, в силу чего на смену появляются филогенетически старые формы реакций.

Факторы, травмирующие ребенка, как мы уже сказали, мо­гут быть очень различны. Основным условием патогенности раз­дражителя являются его новизна для ребенка и неожиданность его возникновения.

У младенцев вслед за раздражителями непосредственно сле­дует реакция. У более старшего ребенка начинает появляться промежуточное звено: «психическая переработка» раздражите-

ля и учет степени его опасности. Благодаря появлению способ­ности оценки качеств, свойств, эффективности раздражителя многие устрашавшие ребенка факторы теряют свою патогенность.

Два ребенка 3 и 3'/_а лет слышат громкие раскаты грома. Один дрожит от страха, бледнеет (в последующие дни просыпается с кри­ком: «Боюсь, гром», днем со страхом смотрит на небо), другой во время раскатов спокойно говорит: «Что ты боишься, ведь это элек­тричество», как бы снимая опасность грома этим определением.

С другой стороны, отсутствие способности к психической переработке обусловливает легкость реакций на стихийное бед­ствие, например землетрясение в Крыму (сентябрь 1972 г.), у де­тей и тяжесть переживания катастрофы у подростков и взрослых. Дети не осознавали сущности и последствий катастрофы и реа­гировали скорее на шум падающей стены и испуг взрослых, чем на космический феномен как таковой; подростки же и взрослые, учитывая степень опасности, давали гораздо более яркие реак­ции испуга.

Течение и исход. Хотя детская психика и более ранима, и легче дает реакцию на острый испуг, но она же и более элас­тична и обладает более богатыми возможностями восстановления.

Заболевают неврозом испуга дети самых разнообразных характеров: психопаты и совершенно нормальные дети. У пос­ледних обычно излечение более быстрое и истерические симп­томы более редкие. Отсутствие повторения раздражителя, пе­ремена обстановки, спокойное отношение взрослых к состоянию ребенка гарантируют благополучный исход заболевания и от­сутствие длительной фиксации ребенка на своих симптомах. Чрезмерное же волнение и внимание, проявляемые окружаю­щими, импонируют ребенку, и он стремится удержать их воз­можно более долгое время. Такая установка ребенка, разумеет­ся, поддерживает симптом.

Механизм излечивания упомянутых реакций состоит в основ­ном в постоянном изживании ребенком пережитой травмы в про­цессе высказываний, игры, в сновидениях. Так, Ниночка Л. игра­ет с мишкой, а позднее с соседским ребенком «в семью», где пья­ный отец приходит домой, и она его укладывает спать. Она охотно много и долго сама говорит с врачом на тему о случившемся.

Другой ребенок, 6 лет, травмированный землетрясением, дол­го воспроизводил его в играх.

Можно было наблюдать день за днем, как вегетативный симптомокомплекс, сопровождавший вначале эти высказывания, постепенно угасал. Но не всегда травмированные дети идут пу­тем изживания травмы. Иногда они избирают путь вытеснения

S73

происшедшего; этот путь прогностически неблагоприятен, ибо в таких случаях обычно длительно сохраняются истерические сим­птомы.

Нам известен случай семилетнего ребенка из Италии, кото­рый в школе был напуган детьми фашистов. Последние приго­ворили его к казни «как большевика» и хотели выбросить из окна. Несчастье было предупреждено взрослыми. Ребенка увез­ли в Швейцарию. Он, прекрасно владевший итальянским язы­ком, «забыл» его совершенно. Ясно, что здесь имело место вы­теснение представления о тяжелой травме и последнее распро­странилось и на итальянский язык (истерическое вытеснение).

Темп излечивания в лечебном учреждении обычно значитель­но быстрее, чем в домашней обстановке, где все же известная доля волнения и беспокойства взрослых поддерживает симптом.

Лечение реакций испуга должно идти по линии помощи ребенку в изживании, а не вытеснении данного события. Поэтому столь часто встречающееся стремление взрослых избегать говорить о травме, щадя ребенка, должно быть безусловно признано ошибоч­ным. Наоборот, взрослым следует в очень спокойном тоне поддер­живать разговоры ребенка о травмировавшем его раздражителе и, даже если у ребенка нет тенденции вести эти беседы, полезно его на это провоцировать. Обычно это делается врачом-психотерапев­том в часы определенных психотерапевтических бесед.

В беседах важна тенденция снять со случившегося эпизода привкус чего-то особенного, исключительного, для чего ребенку рассказывают об аналогичных событиях из жизни других детей. Если испугавший ребенка раздражитель, например бросившая­ся на него собака или собака вообще, продолжает в дальней­шем возбуждать у него страх, не следует ни в коем случае при­нуждать ребенка преодолевать его, убеждая в безопасности раз­дражителя. Если ребенок боится испугавшей его собаки, было бы ошибкой даже после предварительных объяснений подводить к нему собаку. Полезно самой матери или воспитательнице по­гладить собаку, покормить ее, подвести к ней других, не пугаю­щихся ее детей, прочесть рассказ о собаке, где нет никаких ус­трашающих моментов и т. д. Постепенно ребенок сам подойдет к собаке, сполна изжив свой страх. Точно так же на первых порах приходится мириться с тем, что ребенок боится быть один в комнате ночью, но лицу, присутствующему при засыпании, следует постепенно отодвигаться все дальше от кроватки ребенка. Прекрасным успокаивающим средством являются теплые ван­ны (37—38°); на ночь иногда рекомендуется также применение препаратов валерьяны.

Профилактика сводится к устранению неожиданных, могущих оказать устрашающее действие раздражителей из поля воспри­ятия ребенка, к постепенному и широкому ознакомлению его с окружающей реальностью. Очень важно полное отсутствие уст­рашающих методов воспитания, чтобы создать у ребенка поло­жительную направленность на окружающую реальность.