III. Психомоторная заторможенность

Такой кардинальный симптом, как психомоторная за­торможенность, встречается на нашем материале у большинства больных, причем у циркулярных больных при шизофренных и реактивных депрессиях это можно показать иногда так же ярко, как и у взрослых больных. Но при эпилепсии и в некоторых случаях нециркулярной шизофрении заторможенность уступает место большой ажитированности. Эта последняя не имеет ниче­го общего с элементами маниакальности и ведет свой путь из большой внутренней тревоги, чрезвычайного напряжения, кото­рое не находит себе иного выхода, кроме двигательных разря­док и расторможения. Не проявляют большой заторможенности и больные в состоянии инфекционной и постинфекционной деп­рессии. Если вначале вследствие физической слабости прихо­дится видеть вялость, пассивность, то в дальнейшем, несмотря на общий астеническо-депрессивный фон, больные не проявля­ют заторможенности; они не чувствуют физической затруднен­ности в действии.

IV. Страхи

Страх проявляется различно и, по-видимому, имеет раз­личное происхождение при той или другой болезненной форме. Вполне понятно, что при реактивной депрессии страх обычно имеет психологический Тенез. Нередко страх связан с пережи­ванием, послужившим источником психической травмы.

Совершенно другой характер имеет страх при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе. Это страх совершенно безотчетный, необоснованный, идущий «изнутри», не поддающий­ся никакому объяснению. Всегда получается впечатление, что такой аморфный страх возникает физиогенно, У нас не было таких ярких случаев витального страха, связанного и локализу­ющегося с определенным участком тела. Однако полная его без­отчетность и бескрасочность, появление в связи с тяжелыми со­матическими ощущениями указывают на витальность этого чув­ства. Иногда страх возникает у детей как примитивная защит­ная реакция.

V. Течение заболевания

Рассмотрение течения заболевания еще более укреп­ляет нас в мысли о различии отдельных депрессивных синдро­мов. При маниакально-депрессивном психозе и циркулярной ши­зофрении мы имеем фазное течение, а при эпилепсии часто па-роксизмальное. При инфекциях и реактивных состояниях тече­ние депрессии стоит в зависимости от патогенных причинных факторов: психических и физических (истощение).

И инфекционная дистимия имеет неодинаковое течение, что обусловливается темпом и интенсивностью основного заболева­ния, острым или хроническим.

VI. Роль личности

Ряд авторов выделяют два вида депрессии — эндоген­ную, или витальную, и реактивную. Дополнительную симптомати­ку при витальной депрессии К. Шнейдер относит за счет осо­бенностей личности. Уныло-грустный фон депрессии сообщает­ся синтонными свойствами, раздраженно-недовольный — шизо­идными компонентами.

Анализ клинической картины действительно подтверждает наличие двух депрессивных форм — эндогенной и реактивной. Однако эндогенная депрессия отнюдь не является единой, а име­ет различный патогенез. И конституциональные данные еще не могут объяснить целиком всего разнообразия депрессивных со­стояний.

Если вопрос будет идти об инфекционных состояниях, то зна­чение конституционального фактора невелико. Психопато­логическая картина в этих случаях довольно однообразная, те­чение тоже, а между тем преморбидная почва различна. Следо­вательно, роль личности невелика по сравнению со значением инфекционно-токсического момента.

При эпилепсии эти соотношения проследить значительно труднее. Эпилептические расстройства настроения трудно свя­зать с какими-либо преморбидными особенностями личности. С большим правом психопатологическую картину эпилептической депрессии и особенности ее течения, как и генез, можно отнес­ти за счет особенностей самого процесса.

Более ясные связи с преморбидными особенностями мы по­лучаем при маниакально-депрессивном психозе и циркулярной шизофрении. Конституциональные данные определяют здесь

фазное течение, отдельные маниакальные приступы. Та откры­тость и доступность, которые свойственны циркулярным деп­рессиям, зависят, возможно, также от преморбидного синтонно-го характера.

Что касается реактивной депрессии, то рассмотренный ма­териал позволяет примкнуть к тем, кто считает, что реактивные расстройства настроения могут появиться на различной консти­туциональной основе. Однако депрессивным реакциям у детей благоприятствуют элементы неустойчивости, аффективной ла­бильности, сензитивности, ранимости в личности больного.

Подытоживая наши клинические данные, мы можем с неко­торой вероятностью утверждать, что механизмы депрессии не являются одинаковыми при различных нозологических формах. Правда, наши знания в отношении патогенеза депрессивных со­стояний еще очень ограниченны. Рядом исследователей обнару­жены эндокринные и обменные нарушения при эндогенной деп­рессии. Сюда относятся сдвиги в деятельности гипофиза, наруше­нии газообмена и пр. (Омороков, Бондарев, Чалисов, Эвальд и др.}.

Те данные, которыми располагает современная наука, зас­тавляют предполагать, что изменения в эмоциональной жизни более всего связаны с нарушениями эндокринно-вегетативной сферы, что имеет преимущественную локализацию в подкорко­вой зоне (таламическая и гипоталамическая области).

В заключение заранее следует ответить на упрек, который может быть сделан по поводу того, что нельзя полностью ре­шать вопрос о патогенезе на основании одной клиники. Конеч­но, всестороннее лабораторное обследование в соответствии с возможными анатомическими находками поможет окончательному выяснению вопроса. Однако при современном уровне наших зна­ний клиническое исследование является одним из важнейших путей для разрешения этого вопроса, недостаточно разработан­ного в детской психиатрической клинике.

Переходим ко второй части заключительной главы — к осо­бенностям депрессии детского возраста.

Ключ к пониманию этих особенностей лежит в анатомо-фи-зиологическом и психическом своеобразии детей.

Тот факт, что кора головного мозга окончательно развивается во внеутробном периоде, в то время как подкорковые центры формируются к моменту рождения, не проходит бесследно. На­долго констатируются у детей относительно большая значимость деятельности подкорковой зоны и физиологическая слабость задержек. Склонность к расторможению у детей отмечена еще

старыми клиницистами (Ковалевский) и получает подтвержде­ние во всех новых работах.

К таким же физиологическим явлениям возрастного порядка можно отнести повышенное значение жизни влечений и лабиль­ность эмоций. Аффективная неустойчивость накладывает свой отпечаток на структуру синдрома и в той или другой степени сказывается на картине и течении психоза.

В результате указанных факторов личность ребенка остает­ся долгое время (до пубертатного периода) не сформированной окончательно ни в эмоционально-волевом, ни в интеллектуаль­ном отношении. Понятно, что ребенок не способен к достаточ­ной интрапсихической переработке своих восприятий, ощуще­ний, чувств. Его чувства имеют «обнаженный» характер, его пе­реживания более примитивны, чем у взрослого.

1. Обнаженность чувств очень хорошо видна при витальной депрессии. Тоска носит совершенно аморфный, неопределенный, безотчетный характер. Она кажется поэтому не такой сильной. Из двух слагаемых — витального чувства и реактивной перера­ботки со стороны личности — у детей налицо главным образом один непосредственный «глубинный» аффект. Реактивные насло­ения сведены к минимуму. Чем младше ребенок, тем этот момент более подчеркнут. Нам приходилось уже говорить, что при ши­зофрении процессуальная инактивность и вялость заслоняют аф­фект тоски. Но и при реактивной депрессии тоскливость также не имеет большой яркости. Она не безотчетна, но в то же вре­мя однообразна и проявляется в малоинтенсивной форме.

2. Помимо простоты и обнаженности аффекта при детской депрессии необходимо также указать и на бедность психопато­логических явлений. Там, где у взрослых, особенно при цирку­лярной депрессии, наблюдаются бредовые идеи преследования, самоуничижения и т. д., у детей мы видим лишь иногда элемен­ты идей самообвинения; далее идей отношения в очень прими­тивной форме они не идут. При депрессивных реакциях выска­зывания детей также очень бедны.

3. Многие симптомы, констатируемые у взрослых, находятся у детей в рудиментарном состоянии. Дети не в состоянии пере­работать до конца отдельные представления и понятия. Более старший ребенок говорит, что он стал «чудной», чувствует себя растерянным, беспомощным и как-то осознает это. В более за­конченном виде этот феномен получил бы название деперсона­лизации.

Чрезвычайно часто при циркулярной и шизофренной деп­рессии приходится встречать у больных детей неуверенность,

нерешительность, тревожность, мнительность, пониженную ^самооценку.

Подобный психастенический синдром часто появляется у ребенка как рудимент идей самообвинения. Объясняется это

[ем, что ребенок не в состоянии интрапсихически переработать о конца те изменения самочувствия, те переживания затормо­женности, которые вызывают у него представление о своей неполноценности.

4. Очень характерным для депрессии детского возраста яв­ляется ее нестойкость и кратковременность. Дети с большей легкостью, чем взрослые, отвлекаются от тяжелых переживаний. Даже эндогенные расстройства настроения удается часто смяг­чить, переключить на другие рельсы. Тоскливый ребенок иног­да вдруг включается в школьные занятия, без труда начинает работать в мастерской. Чем младше ребенок, тем чаще его деп­рессия в течение дня переходит по нескольку раз в ровное на­строение. Вероятно, здесь имеет значение физиологическая ла­бильность аффекта. Она же оказывает, должно быть, влияние на кратковременность депрессивных фаз. Продолжительность их при маниакально-депрессивном психозе и циркулярной шизо­френии, особенно в начале заболевания, редко превышает 5— 15 дней. То же мы видим при других болезненных формах. Если депрессия затягивается, то надо искать дополнительные факторы, сопутствующие основному заболеванию (общее истощение и пр.), или сосредоточить внимание на изучении преморбидных свойств личности.

В общей части указывалось, что соматическая неустойчивость и лабильность аффективной сферы в препсихотическом состоя­нии благоприятствуют затяжному течению депрессии.

5. Такое чувство, как страх, проявляется у детей часто и в различной форме. Но именно у детей удается наблюдать безот­четный, непонятный, немотивированный страх, такое чувство страха сродни витальной тоскливости. У детей страх возникает особенно легко и как примитивная защитная реакция. Там, где ребенок не понимает— а в своих болезненных ощущениях он многого не понимает,—там он начинает бояться. На частоту стра­хов при детской депрессии указывают Эммингаус, Циген, Ко­валевский, Гомбургер, Гиляровский, Сухарева, Винокурова.

6. В картине детской депрессии также следует отметить мень­шую раздражительность, сравнительную редкость общего не­довольства и гневливости, что так часто окрашивает синдром депрессии у взрослых.

Элементы общего недовольства, раздражительности можно констатировать лишь при эпилептических расстройствах настро­ения. Объяснить указанное наблюдение нельзя одинаковым об­разом во всех случаях. При реактивных состояниях, по-видимо­му, разгадка лежит в простоте переживаний у детей, их прими­тивности, отсутствии дополнительных наслоений.

При эпилепсии агрессия, гневливость, раздражительность по-видимому, связаны с основным процессом и воздействием его на личность больного.

Вообще если общее недовольство у ребенка и существует, то оно проявляется не в злобности, а в капризности.

7. К числу интересных и важных свойств детской депрессии относится ее внешняя парадоксальность. Чем младше ребенок, тем больше оснований ее ожидать. Это и понятно, так как в младшем детском возрасте наиболее выпукло представлены ла­бильность аффекта, склонность к расторможенности; тогда же на первый план часто выступает изменение жизни влечений.

Более ясные проявления подобной парадоксальности от­мечаются при реактивной депрессии. Резкие изменения ха­рактера (шалости, грубость) после тяжелой психической трав­мы с последующим появлением тоскливости как нового непри­ятного переживания были описаны нами у одной больной. В дру­гом случае были обнаружены значительное расторможение, су­етливость, затруднившие учебу в школе 9-летнего мальчика после смерти отца, которого он очень любил и потерю которого, как выяснилось, сильно переживал; однако аффект тоски удалось обнаружить не сразу.

8. Дневные колебания самочувствия и настроения идут у де­тей в обратном порядке по сравнению со взрослыми. С утра дети чувствуют себя лучше, а вечером состояние их ухудшается.

В заключение выражаю свою большую признательность про­фессору Г. Е. Сухаревой за постоянное руководство в этой работе.

А. И. Гольбин

НАРУШЕНИЯ СНА И БОДРСТВОВАНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И АНОМАЛИЯХ¹

НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ НЕВРОЗАХ

Большое место нарушений сна в клинической картине неврозов не оспаривается ни в одном из основных источников.

Невроз определяется как «...психогенное заболевание, в ос­нове которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания»². Одним из основных проявле­ний эмоциональных нарушений при неврозе является тревога. Большинство исследователей рассматривают тревогу как одно­родное состояние с единым патогенетическим механизмом. При­нято считать, что различие в объективных данных у разных групп испытуемых определяется только степенью выраженности тре­воги. Однако в последние годы высказывается предположение, что нельзя ставить знак равенства между тревогой здорового человека в объективной стрессовой ситуации и тревогой боль­ного неврозом. В. С. Ротенберг (1975), И. А. Аршавский, В. С. Ро-тенберг (1976) показали, что тревога здорового человека как эмо­ционально адекватная реакция является мобилизующей и отли­чается от невротической тревоги, возникающей вследствие неразрешенного конфликта. Последняя направлена не на поиск выхода из поведенческого конфликта, а на отказ от поиска, ког­да один из мотивов активно игнорируется. В этом состоит демо­билизующее действие невротической тревоги. Основные прояв­ления физиологической и невротической тревоги сходны — ла­бильность пульса, колебания артериального давления, усиление КГР и т. п.

Современные исследования показали, что для дифференци-ровки двух типов тревоги следует обратиться к анализу струк­туры сна. Оказалось, что парадоксальный сон (ПС), который свя­зан со сновидениями и играет важную роль в психологической адаптации, разнонаправленно меняется при этих двух типах тре­воги. Например, при умеренно выраженной тревоге здорового человека в первую ночь исследования сна ПС уменьшается по

I ' Гольбин А. И. Патологический сон у детей. Л., 1970, стр. 45—69. ² Мясищев В. И. Личность и неврозы. Л., 1960, с. 241.

сравнению с последующими ночами (удлинение латентного пе­риода его появления), что свидетельствует об уменьшении по­требности в ПС. У невротиков в половине случаев отмечается тенденция к сокращению латентного периода ПС, что свидетель­ствует о повышенной потребности в ПС. К механизмам, умень­шающим тревогу, относятся прежде всего механизмы ПС (Ро-тенбергВ. С, 1975; Аршавский И. А., Ротенберг В. С, 1976). Эти механизмы у невротиков функционально неполноценны.

Нам представляется, что недостаточность механизмов сна, в частности ПС, входит в содержание понятия биологической по­чвы неврозов и поэтому изменения сна при неврозах отличают­ся от нарушений сна при другой патологии. Этим же, на наш взгляд, можно объяснить распространение нарушений сна при неврозах.

Если полагать, что у детей все формы неврозов сводятся к трем основным формам (неврастения, истерия, обсессивный невроз), как и у взрослых, то расстройства сна описаны при каждом из них. Ведущими исследователями проблемы невроза навязчивых состояний (Озерецковский Д. С, 1950; СканавиЕ. Е., 1962; Сим-сон Т. П., 1955; Гарбузов В. И. и др., 1977) подчеркивается особое значение момента перехода от бодрствования к сну. Считается, что легкость образования условных рефлексов в дремотном состоя­нии (например, игра с волосами в момент кормления) создает «очаг» с патологической инертностью. В дремотном состоянии начинаются такие навязчивые действия, как сосание пальца и языка, выдергивание волос, навязчивые страхи. Характеризуя неврастению как отдельную форму невроза, большинство авторов считают, что основное место в клинике неврастении составляют нарушения уровня бодрствования и сна, а частыми симптомами являются бессонница, страшные сновидения, ночные испуги (Су­харева Г. Е., 1974). Считается (Гарбузов В. И. и др., 1977), что на­рушение-сна является одним из ранних и даже специфических проявлений неврастении, ее ведущим клиническим признаком. К неврастеническим нарушениям сна В. И. Гарбузов относит беспо­койство детей во сне в возрасте от полутора месяцев до 5—6 лет, когда дети мечутся в постели, раскидываясь и беспрерывно ме­няя положение, а также сноговорение, ночные страхи, сомнам­булизм, иногда ночной энурез. Описаны особенности сна при истерическом неврозе (Ротенберг В. С. и др., 1975). В. И. Гарбузов (1977) считает, что такие патологические проявления во сне, как сомнамбулизм, сноговорение, ночные страхи, бессонница, энурез и даже качания во сне, являются формой «ночной истерии». При синдроме «ночной истерии» у детей В. И. Гарбузов отмечает, что

«обращает на себя внимание манерность, вычурность поведения детей в этот период. Они, как правило, заламывают руки, из­гибаются на руках у родителей, кричат, рыдают или смеются "до истерики", стучат кулаками по постели, лицу родителей, извива­ются, визжат, закатывают глаза, в рудиментарном виде выполня­ют истерическую дугу, хватают себя за горло, будто им что-то ме­шает, щиплют себя и окружающих, т. е. демонстрируют во сне истерические симптомы». Подобное, типа «истерического сомнам­булизма», поведение В. И. Гарбузов отмечает у 10% наблюдавшихся им больных с истерическим неврозом (Гарбузов В. И. и др., 1977).

Нарушение засыпания у детей-невротиков проявляется в рез­ко выраженных длительных капризах и возбуждении у млад­ших детей, страхах и ритуалах у школьников. Отмечается бес­покойный сон с обилием движений, нередко дети даже падают с кровати. В наших исследованиях выявилась большая частота особых поз во сне, из которых прежде всего следует назвать длительное пребывание на животе и стремление опустить голо­ву вниз, так что голова свешивается с кровати, тогда как ноги лежат на подушке. Расстройство сна в форме пароксизмальных явлений у невротиков наиболее часто представлено слюноте­чением (что вовсе не связано, как иногда полагают, с глиста­ми), скрипом зубов (бруксизм), вздрагиванием. Ночные страхи и ночной энурез не так уж часты у невротиков по сравнению с другими расстройствами сна. Стереотипные движения во сне чаще всего проявляются в виде сосания пальцев и языка, по­дергивания волос, качания головой.

Нарушение бодрствования характеризуется вялостью, неус­тойчивостью внимания и активности в течение дня с возбужде­нием к вечеру. Расстройства бодрствования выражаются также в обмороках, аффективном сужении сознания при возбуждении, сонливостью до полной инверсии (т. е. бессонницей ночью и сон­ливостью днем), возникновением «парадоксальной сонливос­ти» (Эпштейн А. Л., 1928; Шпак В. М., 1968), когда дети при вы­раженной потребности спать возбуждаются.

Обилие сновидений при неврозах у детей может подтвер­дить гипотезу (Ротенберг В. С, 1975; Аршавский И. А., Ротен­берг В. С, 1976) о компенсаторном усилении сновидной актив­ности при отказе от разрешения ситуации днем, уходе от ситу­ации или неадекватном способе ее разрешения — в сновидени­ях ситуация представлена в благоприятном свете.

Нередко в сновидении детей, больных неврозами, символи­чески отражается конфликтная ситуация в семье («цыгане на­пали, искали вначале маму, ее не нашли, зато нашли меня, все

резали и резали, но никак не могли разрезать, потому что нож был тупой», «как будто наш дом взорвался», «я борюсь со змея­ми, черные змеи кусают меня в грудь, а пока я борюсь, на пне сидит большой змей в очках, который всеми руководит, затем я борюсь с ним, он меня больно кусает, и я умираю»). При нали­чии конфликтов между родителями характерны следующие сно­видения: кто-то кого-то «зарезал», «идет война», «как будто наш дом взорвался» и т.д.

В целом же для сновидений при неврозах у детей характер­но обилие ярких сценических картин, часто цветных, символич­но отражающих внутренние конфликты. Эти сновидения отли­чаются от спокойных сновидений контрольной группы детей младшего школьного возраста. Кроме того, следует обратить вни­мание на тот факт, что у больных неврозами сновидения обна­руживаются в более раннем возрасте, чем у контрольной груп­пы детей. Одна из наших пациенток в возрасте 1 года 3 меся­цев после испуга днем от прыгнувшей на нее кошки в состоя­нии сна несколько раз сказала «кыш, кыш, кыш» и сделала движения руками, как ее мать, отгоняя кошку. Обычно же пер­вые сновидения рассказываются детьми с 3—3'/₂ лет. Наши ис­следования структуры сна при неврозах у детей подтверждают имеющиеся в литературе данные об удлинении латентного пе­риода засыпания, более частых пробуждениях, увеличении длительности легких стадий сна, уменьшении продолжительно­сти глубокого сна и увеличении ПС. В норме в возрасте 10 лет длительность ПС составляет около 30% от общей продолжитель­ности сна. ПС увеличивается от начала ночи к концу, в то вре­мя как у больных неврозами длительность ПС имеет пик в се­редине ночи, а затем уменьшается. Общее время ПС в первую половину ночи у невротиков меньше; особенно показательным является «эффект первой ночи» в лабораторных условиях — все показатели сна почти полностью меняются, а присущие патоло­гические феномены сна (энурез, снохождение и т. д.) почти все­гда, даже в самых тяжелых случаях, исчезают. С этим связана чрезвычайная трудоемкость изучения патологического сна у де­тей и необходимость последовательного многосуточного наблю­дения в процессе адаптации к лабораторным условиям. Инте­ресно, что перед наступлением первого ПС появляются кратко­временные вспышки как бы «пробного» ПС, что объясняется не недостатком «запускающего» механизма, а аффективной неус­тойчивостью {Leygonie et al., 1974). Парадоксальный сон — очень уязвимая стадия, и на ней прежде всего сказываются аффекты

дня. У детей может наблюдаться реципрокность между длитель­ностью ПС и интенсивностью невротических проявлений, в ча­стности интенсивностью невротических страхов (Leygonie et al., 1974). Таким образом, расстройства сна при неврозах весьма об­ширны и резко выражены.

Клинические наблюдения показывают, что многие формы патологического сна могут возникнуть после острой или хрони­ческой психической травмы. При описании отдельных форм па­тологического сна мы приведем случаи психогенно обусловлен­ного ночного энуреза и ночных рвот, бессонницы и кошмарных сновидений и др- Однако наш опыт убеждает, что не менее су­щественна и обратная связь невроза и расстройств сна, что не только психогенная реакция ведет к срыву нормального тече­ния биоритма, но, возможно, наоборот, патологический сон ве­дет к невротическому реагированию днем. Интересным и нео­жиданным фактом явилось большое число нарушений сна у родителей, совпадающих с типом нарушенного сна у ребенка. Н. А. Крышовой (1946) было указано на наследование некоторых особенностей сна, что может послужить еще одним доказатель­ством в пользу первичной биологической основы нарушений сна у невротиков. В этом же плане может быть рассмотрена и боль­шая частота нарушений становления биоритма сон — бодрство­вание в раннем детстве до 3—6 месяцев (67%), выражающихся или в очень беспокойном сне с безутешным беспричинным кри­ком, или инверсией сна и бодрствования, когда дети хорошо спят днем, а ночью не спят и тихо играют, или в исключительно вы­раженной сонливости, когда трудно разбудить ребенка для кор­мления (подробно рассмотрение этих вопросов представлено в разделах об инверсии сна и детской бессоннице).

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют с небольшим преувеличением сказать, что невроз не бывает без расстройств сна, а иногда эти расстройства — единственное проявление невроза.

Таким образом, связь невротического реагирования и нару­шений сна очень сложна, и, возможно, продуктивным окажется подход, при котором некоторые психопатологические проявле­ния днем будут рассматриваться как часть общего срыва био­ритма. Интимные нейрофизиологические механизмы сна и бодрст­вования, которые, по современным представлениям, принимают непосредственное участие в эмоциональных реакциях, при за­держке созревания сна в онтогенезе могут быть биологической основой невротического реагирования.