Общий взгляд на психологию младенчества

Определение. Место в психиатрической нозологии младенчества

Психосоматическая патология означает органические рас­стройства, в генезисе и эволюции которых усматривается преоб­ладающее участие психологических факторов. Это определение исключает телесные повреждения в результате несчастного слу­чая или аутоагрессии, а также последствия насилий над детьми.

В нозологии младенчества наряду с нею представлены: на­рушения развития, моторно-поведенческие проявления, а начи­ная с второго полугодия жизни — расстройства умственно-ду­шевных проявлений: невротические, депрессивные, психотичес­кие и дефицитарные (табл. 1).

Таблица 1 Психопатология младенчества. Нозологическая группировка

I. Соматически проявляющиеся расстройства:

Бессонница. Анорексия. Булимия. Рвота. Колики. Запор, понос. Расстройства дыхания...

II. Нарушения развития:

Задержки и дисгармония в овладении двигательными навыками, речью, в выработке отношения к неодушев­ленным предметам (приспособляемость) и людям (об­щительность).

III. Расстройства, проявляющиеся в моторике:

Общие аномалии: чрезмерная двигательная активность (agitation), инертность.

Специфические аномалии: ритмичное раскачивание корпусом и вращение головой; аутоэротические и ауто-агрессивные навязчивости.

IV. Умственно-душевные расстройства:

Дефицитарные синдромы: дебильность, отсталость.

Психосоматика в психопатологии младенчества. М., 1994, с. 114—115, 121—145.

Депрессия, возбужденность, апатия.

Фобические расстройства: боязнь пищевых продуктов,

предметов, людей.

Психозы раннего возраста.

При изучении расстройств обнаруживается, сколь они раз­нообразны по формам и тяжести, от серьезнейших до зауряд­ных, вплоть до вариантов нормы: ведь даже самый уравнове­шенный ребенок может однажды «избрать» соматический ре­гистр, чтобы выразить чувство дискомфорта при невнимании к нему или при конфликте. Расстройства могут затрагивать лю­бые системы органов. В педиатрической номенклатуре эти рас­стройства классифицированы по их воздействию на избирательно поражаемую функцию (табл. 2).

Таблица 2

Психосоматическая патология раннего возраста

Медицинская номенклатура

Расстройства с неврологическими проявлениями

Нарушения сна. Судороги. Отклоняющееся пищевое поведение

Анорексия. Рвота. Мерицизм.

Геофагия. Копрофагия. Трихофагия. Извращенный

аппетит.

Булимия. Потомания. Расстройства пищеварения»

Колики первого полугода жизни. Боли в животе.

Запор. Понос.

Колиты. Раздражимость ободочной кишки. Ректоко-

лит. Синдромы и заболевания дыхательных путей

Спастический плач.

Астма.

Поражения носоглотки, повторяющиеся отиты.

Бронхиты. Рецидивирующие пневмопатии. Кожные болезни

Экзема. Крапивница. Алопеция. Псориаз. Общие синдромы

Аллергические заболевания.

Истощение. Задержки роста.

Тучность.

Повторяющиеся инфекции.

Медицинская нозография группирует симптомы, чтобы свести их в синдромы и болезни. Психосоматическое познание интегрирует их в отношенческую и психическую экономику² ребенка.

Посреди этого многообразия первым ориентиром служит вре­менной фактор. Патология несет на себе отпечаток возраста ре­бенка в диахронии его биологического и душевного развития. Отсюда недостаточность классификации того или иного расстрой­ства лишь по затрагиваемой им органической функции. Между анорексией или бессонницей в период новорожденное™, во.вто­ром полугодии жизни или в более поздние периоды развития существует больше различий, чем сходства.

Младенчеством условно называют первые три года жизни. В хронологии психосоматических расстройств можно выделить три значимых периода:

1. Первичная фаза, когда нарушения появляются с момента или почти с момента рождения либо в первом полугодии жизни.

2. Со второго полугодия до 15— 18 месяцев. Это период, ког­да складываются привязанности; иногда его называют аналити­ческой фазой, чтобы подчеркнуть роль поддержки, опоры в со­зидании объектных отношений.

3. Конечная фаза младенческого возраста, простирающаяся с середины второго до середины третьего года.

В каждой фазе есть свои «излюбленные» расстройства.

Идиопатические³ колики разыгрываются на 12—15-й день жизни, когда новорожденный вступает в контакт с матерью, и резко прекращаются на третьем месяце, когда занимают свое место психические структуры первого организатора, по R. Spitz.

Бессонница бывает как ранняя, в первом полугодии, так и более поздняя, на втором или третьем году жизни. Второе полу­годие «предпочитает» отклонения пищевого поведения.

Спастический плач — болезнь второго и третьего года.

² Напомним, что здесь и далее автор упоминает термин «экономика» в архаическом, редком значении «гармонической совокупности целого и функций частей этого целого».

³ Идиопатический, возникающий сам по себе, без видимой причины (при­меч. ред.).

II.

ВАРИАНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПСИХИКИ, СОПРЯЖЕННЫЕ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ РИСКОМ. ТРАВМИРУЮЩИЕ СОБЫТИЯ И СИТУАЦИИ. ПСИХИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТИЗАЦИИ

Этот тройной заголовок говорит о трех путях, позво­ляющих достичь самой сердцевины психосоматической клини­ки (табл. 4).

Таблица 4

Психосоматическая патология младенчества

Три направления психологического подхода

I. Взаимодействия и/или психические ситуации риска

a) Влияние через взаимодействие (взаимодействия с психо­соматическим риском).

Например: гиперопека со стороны матери. Отстра­нение отца. Несообразности в отношениях. Повто­ряющиеся нарушения привязанности...

b) Психическое влияние (функционирование и структура с психосоматическим риском).

Например: невроз диффузных страхов. Синдром формального (vide) поведения. Структурная неорга­низованность.,.

П. Травмы, «пусковые» события

Например: Разлука. Хирургические операции. Депрессия у матери. Конфликт между супругами...

III. Психический механизм соматизации

1) Депрессия

2) Перевозбуждение

Хотя мы анализируем эти пути поочередно, воспринимать их надо все вместе, как целое. Ни один из них не может обой­тись без других; каждый из трех придает смысл другим.

Патогенные взаимодействия

Главные черты, которыми, по мнению P. Marty, долж­но обладать функционирование предсознательного, чтобы обес­печивать качественный психосоматический гомеостаз, примеча­тельным образом перекликаются с теми свойствами, которых мы ожидаем от надлежащего функционирования взаимодействий;

речь идет о богатой насыщенности воображаемого и фантазма-тического⁴ взаимодействия, о его гибкости и устойчивости.

Эти три важнейших качества позволяют выделить три глав­ные патологические категории взаимодействия.

1. Хроническая недостаточность привязанности, забот о ре­бенке (из-за нехватки либидо у матери) и неправильная органи­зация стимуляции ведут к самой серьезной из всех психосома­тических патологий — эмоциональной бедности ребенка. Тяжесть нарушения обусловлена либо интенсивностью функциональных расстройств, подчиненных автоматической повторяемости с опас­ным потенциалом (тяжелая анорексия, руминация⁵, психогенная рвота и т. п.), либо неким органическим поражением (астма, осложненная инфекцией или дыхательной недостаточностью, язвенный ректоколит, задержка роста из-за психологического страдания, повторяющиеся инфекционные заболевания различ­ных внутренних органов и т.п.). Эта патология отсылает нас к первым работам в психиатрии младенчества, в основу которой R. Spitz положил тяжкие лишения и фрустрацию, описанные у больных, долго пребывающих в стационаре, с особым упоми­нанием о соматических расстройствах. В наши дни данная патология отнюдь не обязательно связана с учреждениями для младенцев, как во времена R. Spitz. Ныне самые частые предпо­сылки недостаточной привязанности — это прерывность отноше­ний, повторяющиеся разлуки, плохой присмотр, неоправданные госпитализации, а также «внутрисемейный госпитализм», чисто формальная связь с матерью, неспособной воспитывать свое дитя.

2. Соматической патологии недостаточности противополож­на патология перевозбуждения и сверхстимуляции. Избыточный заряд возбуждения проявляется, в частности, текущей функцио­нальной патологией, коликами, нарушениями сна, спастическим плачем. Перевозбуждение обладает непосредственным потенци­алом функциональной разрядки. Тут мы подходим к фрейдовс­кому понятию парэкситации⁶ — функции, посредством которой организм предохраняется от поступающих из внешней среды

⁴ Фантазмы [в данном случае) — картинные сцены, в которых реализу­ются осознаваемые и неосознаваемые желания, своеобразные мечтания наяву (примеч. ред.].

⁵ Руминация — возвращение уже пережеванной пищи из пищевода и же­лудка в рот и повторное ее проглатывание (примеч. ред.).

⁶ Pare — excitation (букв, «предохранитель от возбуждения»). Ср. parachute (парашют, «предохранитель от падения»), parapluie (зонт, «предохра­нитель от дождя») и т. п.

возбуждений, чья чрезмерная интенсивность может ему повре­дить. Перевозбуждение и принуждение порождают большой шлейф психосоматических патологий. В книге «Le nouvel enfant du desordre psychosomatique» я привел в качестве примера слу­чай локализованной красной волчанки у двухлетней девочки, ис­пытывавшей интенсивное непрерывное давление извне; одновре­менно у нее развилась сверхранняя невротическая патология.

Первичная бессонница и колики первого полугодия — вот примеры самого раннего соматического реагирования на конф­ликтные ситуации. У младенцев, как и у детей всех возрастов, нарушения сна занимают виднейшее место в патологии пере­возбуждения (Guedeney, Kreisler, 1988; Kreisler, 1985).

Перевозбуждение бывает общим и избирательным. При бли­жайшем рассмотрении обнаруживаются многочисленные ситуа­ции, которые можно объединить термином «дисторсии»⁷. Неко­торые из них достаточно определенны, чтобы служить ориенти­рами для психосоматической патологии. Приведем несколько примеров.

2.1. Непрерывное возбуждение, избирательно направленное на одну из функциональных сфер — скажем, на питание или на опорожнение кишечника,— способствует возникновению и раз­витию таких расстройств, как анорексия и запор или же психо­генный мегаколон.

2.2. Материнская гиперопека с отстранением отца порож­дает симбиотическую связь, препятствует все большему отделе­нию ребенка, его индивидуализации. Можно сказать, что астма характерна для такого типа эмоционального развития, при ко­тором закрепляются архаические механизмы привязанности.

3. Качественные и временные непоследовательности и рас­согласованности отношений заслуживают быть особо отмечен­ными в условиях современной жизни. Последние, увы, часто бо­лее сообразуются с материальными требованиями окружения, нежели с нуждами ребенка, замыкающегося поэтому в конфор­мизме; слишком часто эти условия отмечены прерывностью.