Динамика психопатологических синдромов в клинике шизофрении раннего детского возраста

Хотя катамнестическое наблюдение охватывает значи­тельный процент изученных нами детей и срок наблюдения в отдельных случаях равен 15 годам, наши суждения о динамике шизофренического процесса отнюдь не могут претендовать на какую бы то ни было законченность.

Кататонический симптомокомплекс, как мы видели, встре­чается исключительно часто в раннем детстве. Такая частота, безусловно, находит объяснение в том, что в раннем детском возрасте в центральной нервной системе имеются, как мы уже говорили, условия, облегчающие появление симптомов, связан­ных с подкорковыми механизмами.

В части случаев шизофренический процесс, в котором ката-тоническая картина занимает основное место, течет очень бур­но и заканчивается катастрофически наступающей деградацией (эта форма шизофрении особо описана в главе «Галопирующая форма шизофрении раннего детского возраста», см.: наст. Хрес­томатия, стр. 234—247).

В 5 наблюдавшихся нами в течение 8—10 лет случаях в бур­ном темпе текущего процесса кататонический синдром дости­гал с каждым годом все большей интенсивности. Дети жили вне всякой связи с реальностью, пребывая дни, месяцы, годы на­пролет в однообразной позе, без всякого дела, не давая никакой реакции на окружающее, не произнося ни одного слова.

Можно было говорить в данном случае о глубокой интел­лектуальной деградации. В 2 случаях имела место ремиссия. Дети приобретали вновь, правда в очень ограниченных рамках, спо­собность контакта с реальностью, возвращалась постепенно и речь. Пациенты как бы снова включались в жизнь, продолжая свой жизненный путь с той возрастной ступени, на которой они находились тогда, когда все нарастающий аутизм оторвал их от реальности.

Аня Ф., бывшая под нашим наблюдением с 4-летнего возра­ста, в 12 лет, после 6 — 7-летнего мутизма, заговорила вновь, и речь ее, равно как и запас сведений, ставший доступным ис­следованию благодаря возобновлению речевого контакта, соот­ветствовали примерно 5—6-годовалому уровню развития. Речь появилась вновь после сильного эмоционального шока — мать ребенка с целью эксперимента,(!) напутала Аню, что если она не заговорит к определенному дню, то умрет (у Ани был в тече­ние ряда лет выраженный страх смерти).

У Феди М., заболевшего в 3 года 2 месяца и находившегося под нашим наблюдением в течение 10 лет, речь вернулась спон­танно, и ребенок медленно, но непрерывно продолжал обога­щаться новым запасом слов и представлений.

Следует, впрочем, констатировать, что у этих детей, несмот­ря на полную потерю речи, шизофренический процесс все же не давал той глубины деградации, которая имела место в дру­гих аналогичных случаях.

Любопытно отметить, что психические травмы здесь особенно легко провоцировали появление мутизма (например, отъезд лю­бимого отца из дома, разлука с матерью при помещении в боль­ницу по поводу инфекционного заболевания и т.д.). С другой стороны, аффект, достигая известной интенсивности, оказывал­ся в силах преодолеть речевое торможение. Так это бывало в случаях, когда у ребенка вдруг появлялось желание иметь ка­кую-нибудь привлекшую его внимание вещь; либо в минуты, ког­да его обижали другие дети; либо, наконец, когда, как в случае Ани Ф., ребенок испытал сильный испуг (угроза смерти).

Заслуживает внимания то обстоятельство, что в одном из изу­ченных нами случаев (Люда Б.) ребенок в 11 лет давал статус, представлявший точную копию того, что было в 4 года: застыв­шая поза, опущенная книзу голова, взгляд, устремленный вдаль поверх предметов, и стереотипная улыбка, не связанная ни с каким раздражителем окружающего.

В другой части случаев, где процесс с кататоническим син­дромом не протекал столь бурно и катастрофически, мы встре­чали после вспышки в 2'/_а—3 года ремиссию, в которой, впро­чем, отчетливо обрисовывался в той или иной мере дефект. При­мером может служить следующий случай.

Галя Г., 2 лет 2 месяцев, поступила в психопатологическую клини­ку Московского областного института по изучению раннего детства со следующими жалобами матери: ребенок спит беспокойно, при приходе чужих резко затормаживается, опускает голову, перебирает руками, однообразно шевелит пальчиками. После ухода пришедшего продолжает оставаться в этой позе часа 3—4.

Наследственность. Отец 40 лет, страдал шизофренией. Пил. Окон­чил жизнь самоубийством.

Дядя по отцу — пил, повесился.

Тетка по отцу —шизофреничка; в статусе преобладала катато-ническая картина, был упорный отказ от еды.

Мать, 20 лет, замкнутая, необщительная, расчетливая.

Беременность Галей нормальная. Роды в срок. Развитие протекало нормально.

В возрасте 1 года 11 месяцев перенесла дифтерию. После болезни стала очень беспокойна. В общении с детьми раздражалась. Застывала в однообразных позах. Понемногу переставала говорить. Растеряла свой уже значительный запас слов. Сторонилась людей. Не играла в прежде любимые игрушки.

В таком состоянии поступила в стационар.

В физическом и неврологическом статусе отклонений от нормы нет. RW отрицательная. Дно глаза — норма.

Психический статус. Без дела бродит по комнате. Застывает подо­лгу в однообразной позе. Следит за покатившимся по полу мячом: он уже давно укатился из поля зрения, а взгляд застыл в направлении пути мя­чика и стал пустым, безучастным. На прогулке воткнула данную ей ло­патку в песок и застыла вновь в прежней позе. Растеряна, беспомощна.

Через 6 месяцев пребывания в клинике состояние еще более ухуд­шилось. Буквально ничем не интересуется. Сидит неподвижно на стуле или стоит в стороне, опустив голову и взгляд книзу. Ее можно пере­двинуть, взяв за ручку, и она пойдет автоматически. Дети ее не заме­чают, если попадается им по дороге, обходят; относятся к ней как к вещи. Иногда девочка вдруг схватит каталку, тачку и автоматически дви­гает ее взад и вперед. На личике в эти минуты появляется мимика удо­вольствия. Ест жадно, но иногда застывает и во время еды. Изредка не­адекватно, много и монотонно смеется, двигаясь, стереотипно повторя­ет одни и те же позы и делает однообразные гримаски.

Речи Гали в стационаре не было слышно. Лишь с появлением на­вязчивого интереса к ботинкам (Галя смотрит на них все время, требу­ет их вместо валенок, без конца с ними возится) часто стала произно­сить: «Тетя, ботинки; тетя, ботинки». Иногда в статусе появляются эле­менты гебефренного поведения: жеманно, кокетливо поворачивает шейку, несколько наклоняя при этом вбок головку, подвязывается ма­нерно пеленкой и т. д.

Спустя 1 год речь постепенно возвращается. Становится живее. Ус­танавливается поверхностный контакт с окружающими. Проявляет даже иногда ласку к взрослым. Аффективно остается все же тупой, влече­ния ослаблены, пассивна, вяла. Кататонические застывания сошли на нет.

Дальнейшее прослеживание случаев, подобных изложенному, показывает, что дети, достигшие ремиссии в относительном смыс­ле этого слова, давали на базе уже образовавшегося дефекта поступательное движение и развивались вплоть до возможнос­ти обучения во вспомогательной, а в исключительных случаях и в первых классах нормальной школы.

В одном случае катастрофически протекавшей шизофрении с кататоническим синдромом в картине болезни на первом пла­не мы имели резкое улучшение" в связи с тяжело протекавшей скарлатиной.

Гарик Е., 2 лет 10 месяцев, поступил в психопатологическую кли­нику Московского областного научного института по изучению раннего детства со следующими жалобами родителей: у ребенка наблюдается состояние непрерывного возбуждения, когда он все бросает, прыгает со стола, стульев, и фазы вялости с застываниями в неподвижной позе.

Наследственность. Отец, 31 год, страдает шизофреническим про­цессом.

Дядя со стороны отца — шизоид, гиперэстетик.

Мать, 29 лет, замкнутая, малоразговорчивая, суетливая. Интел­лектуально дефектная.

Дядя со стороны матери страдает шизофреническим процессом.

Гарик — первая беременность. Роды и развитие ребенка отклоне­ний от нормы не представляли. Спокоен до года. С момента прикор­ма — анорексия и рвота. Перенес ветрянку и грипп.

С возрастом становился беспокойным, агрессивным, подвижным. Бежал в пространство, не учитывал «края», не видел опасности на пути.

Подолгу сосал палец и онанировал. Ел песок, утверждая, что это «кашка». Много говорил сам с собой. До крови прокусывал палец ок­ружающим, не учитывая боли, испытываемой пострадавшим.

В физическом и неврологическом статусе ребенка при поступлении в стационар отклонений от нормы нет. RW в крови отрицательная. Дно глаза — норма.

Психический статус. При поступлении дал состояние резкого воз­буждения, подбегал к двери, топал ногами, бил кулаками в дверь, затем затихал и вновь повторял все эти реакции.

Ребенок часто давал позы застывания. Ноги широко расставлены, руки опущены, голова наклонена вперед, говорит мало. Иногда вдруг начинает быстро двигаться из угла в угол, шепча имена близких. На про­гулке ложится на снег между двумя досками. Иногда при этом высо­вывает язык и бессмысленно улыбается. Без конца сбрасывает с себя валенки в саду и пытается ходить в одних чулочках. 15 раз на органи­зованных занятиях монотонно произносил фразу: «Будем смотреть кар­тинки в книжках». Однажды, стоя у забора, долго всматривался в про­странство, а затем произнес: «Там гуляет большой мальчик» {никого в поле зрения ребенка не было). За столом сидит вялый. Долго продол­жал стоять на месте как вкопанный, когда его бил по головке ребенок.

Периоды вялости сменяются эпизодами кататонического возбужде­ния. Тогда все в комнате переворачивает вверх дном, непрерывно бега­ет взад и вперед, без конца говорит сам с собой.

Катамнез в возрасте 3 лет 5 месяцев. Состояния кататонического возбуждения нарастают. Речи почти нет, если не считать без связи про­износимые слова. Неустойчивое внимание. Сильно интеллектуально дег­радирован.

Катамнез в возрасте 6 лет. Перенес тяжелую скарлатину, 10 дней был без сознания. После этого, по словам бабушки, в ребенке произошла

большая перемена. Стал хорошо понимать обращенную к нему речь, связно говорил. Например, когда вели на прием к врачу, сказал: «Я не хочу к доктору, я хочу гулять». Знает «край». Начал сосредоточенно играть гвоздиками и молоточком. Приступов кататонного возбуждения нет. Некоторое двигательное беспокойство еще имеется. На приеме от­носительно спокоен, внимательно наблюдает за проезжающими мимо окна трамваями. Когда выбросил игрушки в окно и бабушка пригрози­ла, что уйдет в случае повторения такого поведения, ребенок произнес сознательно: «Я больше не буду».

Гебефренический синдром при шизофрении раннего возрас­та представлял собой более лабильное образование, чем катато-нический, и часто сходил вовсе со сцены, оставляя после себя лишь единичные элементы гебефреничности. Сильнее всего он бывал выражен в периоде первого возрастного криза (вспом­ним не раз уже цитированную нами диссоциацию в этом воз­расте в функциях пирамидной и экстрапирамидной систем). От­звуки гебефренного поведения при наступившем ослаблении дви­жения шизофренического процесса остаются видны во внезапно возникающих гримасках на лице, в своеобразной манерности поз и походки, в вычурности выражений ребенка.

В наблюдавшихся нами случаях шизофренический процесс, ведущим синдромом которого являлся гебефренный статус, да­вал сравнительно неплохое течение, и дети нередко станови­лись менее возбужденными, более собранными и продолжали свой путь в рамках учреждений для нормальных детей, правда, слывя в них «чудаками», представляя большие трудности в по­ведении и отличаясь большой дисгармоничностью в своих реак­циях, из-за чего им иногда приходилось оставлять школу.

В период второго возрастного криза, 7—8 лет, мы иногда имели новую вспышку шизофренического процесса и обостре­ние гебефренических черт поведения.

В школьной успеваемости бросался в глаза разрыв между одаренностью, часто еще достаточно высокой, и невозможностью реализовать эти данные. Педагогическая эффективность отста­вала от общего развития ребенка.

Синдром бредоподобных фантазий в изученных нами случа­ях давал обычно следующую динамику. Аффективная насыщен­ность бредоподобных аутистических построений, вначале пита­емых комплексными переживаниями, выхолащивалась, и фан­тастические продукции начинали черпать свое содержание уже из психосенсорных ощущений или других болезненных фено­менов развивающегося шизофренического процесса.

Вспомним «страну хулиганов» Вали С, где первоначально содержание аутистического построения отражало комплексную ситуацию девочки. Последняя создала страну, где были устра­нены все моменты, травмировавшие ребенка на протяжении его жизни. Позднее же, в связи с нарастанием процесса и насту­пившим расщеплением в психике ребенка, равно как и в связи с ощущениями «жара» в голове, создается «страна мысле-лю-дей, борющихся с эльфами, живущими в спинном мозгу», при­чем мысле-ребенок помещается в «Жаровом переулке» (в го­ловном мозгу). А еще позднее Валя в своих аутистических фан­тазиях продуцирует страну «потерявольцев» (ибо сама она, по ее субъективному восприятию, потеряла волю и «стала похо­жей на обезьяну»).

Спустя 4 года наблюдения мы видим полное затухание этого синдрома и возникновение «навязчивости», покрывающей собой теперь весь передний фон статуса. А еще позднее, в 20 лет, бре-доподобные фантазии почти целиком заменяются параноидом.

Следует отметить, что возникновению упомянутого синдрома бредоподобных фантазий способствует, безусловно, естественная склонность ребенка раннего возраста к фантастике. Не случай­но, что синдром появляется в те годы, которым особенно свойственна эта склонность. Правда, период, в течение которо­го держится синдром, по своей длительности во много раз пере­растает рамки проявления естественной возрастной детской фан­тастики. Но это обстоятельство уже должно быть отнесено за счет развивающейся у шизофреников ригидности психики, зас­тревающей на том или ином психическом феномене длитель­ный срок (речь об этом будет в разделе, посвященном структу­ре шизофренического дефекта).

Как правило, дети с синдромом бредоподобных фантазий об­наруживали сравнительно благоприятное, вялое течение болез­ни. Несмотря на несомненный дефект (явления психического инфантилизма, аффективную холодность, своеобразную ригид­ность психики), дети оказывались способными к обучению в обычной школе, правда, слывя там за «чудаков», оставаясь «не­понятными» детям и взрослым, обнаруживая обычное для ^ши" зофреников несоответствие между хорошими формальными спо­собностями и неплохим развитием и сравнительно невысокой педагогической эффективностью. Если им и приходилось остав­лять школу, то только из-за того, что, становясь посмешищем в глазах детей, больные не были в состоянии адаптироваться к школьной обстановке.

Синдром навязчивости на депрессивном фоне был просле-жен нами у детей-шизофреников на протяжении от 2 до 12 лет. Этот синдром отличается довольно большой устойчивостью в смысле своей длительности. Качество же его с возрастом под­вергается ряду изменений. Если вначале навязчивость и бывает комплексно насыщена (Люда К. в 4 года имеет навязчивый страх дождя: «дождь замочит маму, и она заболеет», питаемый амбива­лентным отношением к матери-шизофреничке, избивавшей ре­бенка), то в дальнейшем она лишается этой аффективной насы­щенности и становится автоматизированным механизмом. В еще большей мере автоматизируются ритуалы, имевшие вначале вы­раженный защитный характер. Ребенок подпрыгивал на месте с целью освобождения от навязчивой мысли; позднее же этот акт становится стереотипным действием, потерявшим первона­чальную защитную функцию.

Кроме того, навязчивость, ограниченная каким-либо одним объектом, генерализуется в разнообразных направлениях. Мало-помалу аффективное похолодание устраняет вначале интенсив­но окрашенный тревогой и угнетенностью депрессивный фон, и первоначальная напряженность уступает место вялости и апа­тии. Суицидальные влечения, как правило, с течением времени ослабевают.

Изученный нами материал показал, что раньше 3—4 лет на­вязчивость у детей раннего возраста не встречается. Она встречается, следовательно, как раз в периоде первого воз­растного криза, когда агрессия, и в норме ребенку свойственная, достигает обычно большей напряженности в связи с тем, что в этой фазе своего развития у ребенка бывает особенно много кон­фликтных переживаний (вспомним, что в периоде первого воз­растного криза ребенок проявляет большое стремление к само­стоятельности; у него имеет место дифференцировка аффектив­ных привязанностей; окружающая же ребенка среда часто недостаточно учитывает особенности этого периода, тормозит ре­бенка и приводит его тем самым к реактивно развивающемуся состоянию агрессии, упрямства и негативизма).

Эта насыщенность агрессией отражается и в содержании навязчивости: «маму зарежет трамвай», «братик попадет под ав­томобиль», и в суицидальных высказываниях (агрессия, направ­ленная на самого себя). Вследствие чего происходит такая за­держка конфликтных переживаний — неизвестно; возможно, она обусловливается тем торможением детской активности и стенич-ности, способствующей разрешению конфликта, которое вносится Шизофреническим процессом.

Нередко в случаях синдрома навязчивости на депрессивном фоне, несмотря на исчезновение активной тревоги и напря­женности, сохраняется пессимистическая установка в отноше­нии окружающего (своего рода депрессивное развитие личнос­ти ребенка).

Шизофренический процесс, в котором на переднем плане стоит навязчивость, как правило, протекает вяло, как бы неза­метно вырастая из особенностей личности, интимно срастаясь с последней и сравнительно медленно инвалидизируя психику. Ряд наблюдавшихся нами детей этого рода, дав некоторое обострение своих симптомов, благополучно дошел до школы обыч­ного типа. Дефект и здесь проявляется аффективным похолода­нием, «странностью» поведения и столь типичным при шизо­френическом процессе расхождением между высокой ода­ренностью, хорошим развитием и невозможностью полной реализации своих данных в хорошей педагогической успевае­мости (главным образом за счет снижения внимания и слабости психического тонуса).

В то же время эти дети в периоде школьного обучения мо­гут наряду с патологическим поведением иногда буквально по­ражать своей эрудированностью в отдельных областях (матема­тике, истории, литературе и т.д.), давая в целом недостаточную успеваемость. Иногда же интересы у них направлены на ка­кую-нибудь узкую специальную область. Например, один ребе­нок, дойдя до школьного возраста, изучил во всех деталях ро­дословную и особенности масти всех лошадей, выступающих на скачках. Другой, в возрасте 7 лет, знал марки всех отечествен­ных, заграничных и трофейных автомашин и т. д.

Синдром расщепления личности и деперсонализации являл­ся, по нашим наблюдениям, довольно стойким.

Девушка-шизофреничка, 17 лет, перенесшая острую вспыш­ку в 5—6 лет с ведущим синдромом «растроения» личности и обратившаяся к психиатру в данное время по поводу нового обо­стрения процесса, сообщает, что через все свои детские и юно­шеские годы она пронесла своих двух двойников — девочку Валю и мальчика Валю, что они учились параллельно с нею в сред­ней школе и поступили в вуз, причем всегда мальчик Валя шел на год впереди. Но любопытно то обстоятельство, что, в то вре­мя как в периоде становления расщепления личности аутисти-ческий мир, в котором живет второе «я», захватывает ребенка сильнее, чем реальность, и с большим трудом он с него переклю­чается на последнюю, позднее шизофреник научается либо жить

одновременно в двух планах, либо лишь эпизодически возвра­щается в аутистический план.

Так, Валя среди активной работы, которой она отдавалась, вплоть до последней вспышки болезни, испытывала непреодо­лимую потребность периодически уединяться и погружаться в общение с двумя своими двойниками. В свой аутистический мир подросток никого не пускал и говорит о нем впервые врачу, стесняясь, как о чем-то сугубо интимном.

Динамические наблюдения над детьми, перевоплощающимися в животных (в частности, над приводимым выше Аликом, счи­тавшим себя то кучером, то лошадкой), показали, что с течени­ем времени это перевоплощение, теряя свою яркость, почти схо­дило на нет, хотя объект, в роли которого себя когда-то вообра­жал ребенок, занимал еще долго немалое место в его сознании (привязанность к лошадям).

Течение шизофрении, при котором расщепление личности было ярко выражено, можно скорее отнести к вялому. Дефект мышления, как правило, был здесь налицо (нарушение ассоциа­тивного процесса, резонерство), равно как и типичное наруше­ние внимания. Синдром расщепления личности, как правило, со временем терял роль ведущего и стушевывался среди других проявлений шизофренической симптоматики.

Анзтический симптомокомплекс, корни которого лежат в уже выявившемся шизофреническом дефекте — аффективном оску­дении, как и следовало ожидать, оставался неотъемлемой при­надлежностью личности на ее дальнейшем жизненном пути. Как правило, недифференцированные вначале антисоциальные дей­ствия (агрессия) принимали с возрастом разнообразные формы: дети крали вещи и деньги, жестоко избивали товарищей, совер­шали ряд жульнических проделок, устраивали поджог, нецен­зурно бранились, мальчики пытались учинить насилие над девоч­ками и т. д.

Кроме того, входя ежеминутно в конфликт с окружающими, дети реагировали на меры применяющейся к ним репрессии новым взрывом злобы и негативизма. Получалось своеобразное развитие личности, еще более утяжелявшее и без того антисо­циальное поведение ребенка-шизофреника.

В ряде случаев при вялом течении болезни ребенок при со­ответствующем воспитательном обращении к его интеллекту кор-регировал свое поведение, обусловленное аффективной тупостью. Иногда же угасающий интерес к жизни и нарастающее чувство пустоты толкали шизофреника с анэтическим синдромом на аван­тюристические акты в поисках более сильных переживаний.

Галлюцинаторно-параноидный синдром, встречавшийся при шизофрении раннего возраста, как правило, в виде рудимен­тарного образования, чаще всего не получал дальнейшего раз­вития и, периодически возникая, каждый раз быстро сходил на нет. Но в отдельных случаях он развивался до настоящего пара-ноида.

Вспомним уже описанного нами выше ребенка-шизофреника, в 5 лет приходившего в состояние страха от фотографа, направ­лявшего на него аппарат, так как он думал, что его хотят убить из пушки (бредовая настроенность), в 7—8 лет утверждавшего, что в Ташкенте его хотят поймать какие-то следящие за ним люди, а подростком (16 лет) имевшего развернутый параноид с соответствующим галлюцинаторным синдромом.

Подытоживая данные о судьбе отдельных шизофренических синдромов, следует еще раз указать на то, что в течение болез­ни они часто могут сменять друг друга и сосуществовать па­раллельно. Однако можно отметить большую стойкость катато-нического и анетического синдромов и синдромов навязчивости, расщепления и значительно меньшее постоянство гебефре-нического синдрома, синдрома бредоподобных фантазий и гал-люцинаторно-параноидного.