Структурные неорганизованности у маленького ребенка как следствие хронической эмоциональной недостаточности (L kreisler, 1987)

Эти синдромы относятся к патологии пустоты обще­ния. Мне случалось обнаруживать и описывать их при весьма многообразных и различных по тяжести проявлениях соматиза-ции — отклоняющемся пищевом поведении (анорексия, мерицизм, психогенная рвота), тяжелых нарушениях сна, повторяющихся инфекционных осложнениях, длительных поносах, задержке или остановке роста.

Условия семейного окружения в высшей степени патоген­ны. Больные дети иногда происходят из «семей множественно­го риска» и близки к детям, оказавшимся жертвами дурного об­ращения. Для личности родителей характерны большие нарцис-сические изъяны. В детстве эти люди нередко страдали от неприятия и фрустрации, которые они в следующем поколении воспроизводят у своего ребенка. Материнская функция глубоко искажена. Двусмысленные материнские чувства колеблются меж­ду потребностью в сближении вплоть до слияния и склоннос­тью к игнорированию ребенка.

Взаимодействия отмечены неупорядоченностью, прерывнос­тью, анархией жизненных ритмов, а часто и насилием. Таких детей на долгие часы оставляют одних в постели, потом они испытывают на себе контрастное поведение родителей, прости­рающееся от жестоких трепок до чрезмерно стимулирующих те­лесных контактов. С экономической точки зрения взаимодей­ствие можно описать в количественных терминах дезорганизу­ющих приобретенных соматических признаков, чередований пустоты отношений с беспорядочным перевозбуждением.

Тяжелые структурные неорганизованности содержат много элементов формального поведения, в частности серьезные де­фекты общения и объектных отношений, к которым добавляют­ся другие фундаментальные изъяны личности. К пустоте обще­ния присоединяются его прерывность или непоследовательность. Различные клинические варианты зависят от обстоятельств, осо­бенно от возраста.

В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления, слабость общения, апатия, ато­ния, притупление или искажение поведения, связанного с врож­денными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испы­тываемый младенцем при телесном контакте, короче — семиоло-гические признаки первичной недостаточности привязанности.

Во втором полугодии и на втором году жизни картина рас­ширяется за счет поражения большинства областей развития и личности.

— Психомоторные и поведенческие нарушения: задержка развития в целом или одной из его частей — моторики, речи; апатия или, напротив, возбуждение, нестабильность и формаль­ное поведение, непоседливость, хаотичность.

— Дефекты пространственно-временной организации и те­лесной схемы.

— Задержка или отсутствие процессов индивидуализации.

— Массивные дефекты идентичности, в том числе сексу­альной идентичности, затрагиваемой чрезвычайно часто и про­должительно. «

В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи между различными секторами психо­соматической личности.

С конца второго года поведенческие характеристики опре­деляются точнее. Сцену клинических проявлений захватывают поступки и действия, причем эмоциональные выбросы отреаги-руются непосредственно, без контроля и проработки путем мен-тализации. Один из поведенческих аспектов патологии был де­тально рассмотрен на примере нанизма⁹, вызываемого психоло­гическим страданием; речь идет об отклоняющемся пищевом поведении и особых нарушениях сна. Powell описал любопыт­ные недифференцированные булимии и полидипсии¹⁰ у таких детей, без разбору поглощающих пищу в необычайных количе­ствах.

Наиболее удовлетворительная нозологическая рамка для структурных неорганизованностей — это, я думаю,, погранич­ные детские патологии, описанные R. Mises (1990). Она пере­дает своеобразие этих смешанных состояний, располагающихся

Нанизм (от греч. nanos— карлик)—ненормально низкий рост челове­ка {для мужчины ниже 130 см, для женщины ниже 120 см), обуслов­ленный обычно поражением желез.внутренней секреции {примеч. ред.). Полидипсия (от греч. polys — многий, dispa — жажда) — повышенное потреб­ление жидкости вследствие патологически усиленной жажды [примеч. ред.).

1.13

между неврозом и психозом, но не являющихся ни тем, ни дру­гим. Это в некотором роде предварительные формы погранич­ных состояний отрочества и зрелого возраста. Характеристики структурной неорганизованности в рамках этой сложной груп­пы имеют то преимущество, что подчеркивают один за другим признаки высокой психосоматической уязвимости¹¹.

Структурные неорганизованности перечислены в классифи­кации L. Kreisler, относящейся к психопатологии младенчества (1984, 1989).

Отдаленные последствия формального поведения и струк­турных неорганизованностей у маленьких детей возвращают нас к многократно обсуждавшейся проблеме прогноза эмоциональ­ных изъянов раннего возраста. Мнения по этому поводу выска­зывались противоречивые — от весьма пессимистических до бо­лее нюансированных (Y. Gauthier, 1982).

В этот спор я могу привнести лишь ограниченный опыт мо­нографических наблюдений, имеющих, однако, то достоинство, что в их ходе совместно рассматривались взаимодейственные и структурные этиологические условия.

Эти исследования привели меня к убеждению, что упомяну­тые первоначальные структуры, вызывающие беспокойство, мо­гут возвращаться к норме, но при условии, что будет сделано самое главное — и сделано вовремя. Очевидно, что лечение тем эффективнее, чем моложе подвергнутый ему ребенок, и что даже самым маленьким необходимо длительное долечивание. Один та­кой ребенок поступил в наше учреждение в 14-месячном возра­сте с мерицизмом — под налепленным ранее ярлыком отсталос­ти, которую семья считала непоправимой. Теперь мальчику пять лет, он вполне хорошо адаптируется в семье и школе, но для этого понадобилась все еще продолжающаяся психотерапия. От­чет о ней дан в книге R. Debray.

В противоположность благоприятному развитию существует эволюционный риск, хорошо проанализированный R. Mises в

¹¹ В новой «Французской классификации детских психических рас­стройств» (Mises R., Jeammettial F. Classification francaise des troubles inentaux de i'enfance, 1988) пограничные патологии отнесены к «рас­стройствам личности помимо невроза и психоза» в подразделе «нар-циссические и/или аналитические патологии, хронические депрессии, заброшенность» в качестве фона таких синдромов, как мерицизм и на­низм, вызванных психологическим страданием (Kreisler L., 1981, 1987).

связи с детскими пограничными патологиями. Один из таких рис­ков среди прочих — это появление в дальнейшем серьезных рас­стройств личности типа пограничных состояний.

Таким образом, можно уловить преемственность с детства до отрочества и зрелого возраста и особо указать на постоян­ство серьезнейшей психосоматической уязвимости, главные при­знаки которой:

— эссенциальная депрессия в виде фона;

— недостатки объектной функции;

— фундаментальные слабости ментализации, касающиеся, в частности, способностей к формированию представлений; выше было отмечено, что, по сообщениям некоторых авторов, «погра­ничные» пациенты не могут обрести «метапредставление», что приводит к неполноценности в межличностном общении.

Не следует также упускать из виду преобладание нарцис-сических типов поведения. Один из них особо изучен в психо­соматической клинике (A. Dingli"), а именно господство «иде­ального Я». В противоположность «идеалу Я», возникающему в самых утонченных инстанциях, «идеальное «Я» отображает нар-циссическое всемогущество наподобие детской мегаломании¹³.

Эту преемственность можно назвать психосоматической ли­нией пустоты. Первоначальные изъяны кроются у младенца в хронической недостаточности привязанности.

Заключение

Качественные и количественные нарушения привя­занности влияют на всю эмоциональную организацию и вре­дят построению психосоматических защитных механизмов в настоящем, а иногда, по-видимому, и в будущем. Обстоятель­ства, угрожающие маленькому ребенку в наших цивилизаци-онных условиях, не чужды современным формам психопатоло­гии отрочества и зрелого возраста. Эти формы все чаще выглядят атипичными и обладают такой общей чертой, как ущербность способностей к общению. В этих ненадежных струк­турах занимают видное место неврозы поведения и неврозы характера, сопряженные с высоким психосоматическим риском.

² DingliA. Le Moi ideal de toute - puissance narcissique (устное сообще­ние), 1986. Мегаломания — бред величия [примеч. ред.).