Наблюдения и клинические данные

У большинства матерей, дети которых страдали экзе­мой, мы наблюдали проявления внешней тревожности, преиму­щественно направленной на ребенка. Вскоре становилось оче­видным, что эта внешняя тревожность связана с необычайно сильной бессознательно вытесненной враждебностью.

Мы получили возможность обследовать 203 детей в приюте, 185 из них наблюдались с рождения в течение года или чуть дольше, остальные 18 наблюдались в том же заведении, но только в течение шести месяцев второй половины первого года жизни. Нас заинтересовала необычайная распространенность детской экземы у воспитанников этого приюта.

Обычно в приюте, а также у детей, воспитывающихся в род­ной семье, число младенцев, страдающих этим синдромом, колеб­лется от двух до трех процентов. Среди всех вышеупомянутых младенцев этот процент достиг примерно 15 ко второй полови­не первого года жизни, а затем (точнее, между двенадцатым и пятнадцатым месяцами) экзема, как правило, исчезала.

Врач, работавший в этом приюте, использовал множество средств, в том числе изменение диеты, витаминные добавки, мест­ное лечение, мази, тальк — обычный и медицинский. Было прове­дено тщательное исследование с целью выявить возможное.при­сутствие аллергенов в гигиенических средствах, в стиральных порошках и т.д. Ответ был отрицательным, а экзема продолжа­ла распространяться. В конечном счете персонал смирился с этим обстоятельством, тем более что к началу второго года жиз­ни дети в любом случае выздоравливали.

Здесь мы решили провести подробное психиатрическое исследование данных, которые были получены при наблюдении 28 страдавших экземой детей, а также их матерей. В качестве контрольной группы мы использовали 165 детей, живших в том же приюте, но избежавших этого заболевания, и их матерей. Десять случаев экземы пришлось исключить из нашей статис­тики, поскольку диагноз оставался недостаточно четким или па­циенты покинули приют до завершения исследования. Сопос­тавляя данные обеих групп, мы исходили из убеждения, что, по­скольку случайные физические факторы этого заболевания исключены, а в данном заведении по-прежнему сохраняется вы­сокий уровень распространения экземы, остается искать несо­матический психологический фактор.

Для подобной гипотезы у нас были достаточные основания, поскольку мы имели дело с исправительным заведением, в ко­тором находились беременные девушки, преступившие закон. Эти девушки рожали детей в приюте и там же их воспитывали в течение первого года жизни младенцев (или до окончания срока заключения). Следовательно, эта группа матерей отличалась от среднестатистической для города, в котором располагался при­ют: ее скорее можно определить как чрезвычайно специфичес­кую, куда входили девушки в возрасте от четырнадцати до двад­цати трех лет, вступившие в конфликт с законом или по мень­шей мере с нравами своей культурной среды.

Мы приступили к изучению большого объема данных, собран­ных в процессе наблюдения с момента рождения за младенца­ми, а также за их матерями.

В отношении каждого ребенка регистрировались следующие данные: вес и рост при рождении, размер головы, тип кормле­ния (грудное или искусственное), возраст матери, момент отня­тия от груди.

При рождении проверялись следующие рефлексы: рефлекс Моро, сосательный, хватательный, рефлекс вытягивания паль­цев (Spitz, 1950) и кремастерический рефлекс.

Мы описывали поведение каждого ребенка с недельным интервалом, обращая особое внимание на наличие или отсут­ствие раскачивания, игры с гениталиями и фекалиями. Мы от­мечали частоту и распределение случаев, в которых присутство­вало каждое из этих проявлений, а также его начало, частоту и продолжительность.

Мы проверяли наличие реакции улыбки и тревоги восьми­месячных и подсчитывали коэффициент развития каждого ребенка в возрасте трех, шести, девяти и двенадцати месяцев.

Мы отмечали, имело ли место отлучение от матери и если да, то в каком возрасте и на какой срок. Наконец мы исследо­вали, развивалась ли у ребенка в⁰ результате разлуки депрессия и насколько сильная; если депрессия не наблюдалась, мы опять-таки обращались к исследованию отношений матери и ребенка до разлуки.

В результате статистической обработки данного материала были построены 87 графиков и таблиц. Мы перешли к вопросу о том, чем дети, заболевавшие во второй половине первого года жизни экземой, отличались от тех, кто, находясь в том же окру­жении, этому заболеванию не подвергся. Как ни удивительно, все отличия между 28 детьми с синдромом экземы и 165 деть­ми, не имевшими его, сводились к двум факторам: 1) врожден­ной предрасположенности и 2) психологическому фактору, связанному с окружающей средой, которая в данном заведении ограничивалась отношениями матери и ребенка. Прочие внешне-средовые факторы для всех детей были идентичны.

Затем мы подробно рассмотрели данные, касающиеся самих детей: сюда вошли сведения о средствах, применявшихся при родовспоможении, рефлексы при рождении, результаты регуляр­но проводившихся тестов, клинические данные, протоколы еже­недельных наблюдений за поведением и т. д. Мы обнаружили, что, за исключением сферы научения и социальных связей (см. ниже), в среднем не наблюдалось значительного различия меж-АУ заболевшими детьми и детьми из контрольной группы. В це­лом по подавляющему большинству пунктов различий не было

9П1

выявлено вовсе, средние показатели полностью совпадали, и тем самым их можно считать иррелевантными для развития синд­рома. Однако п;>и изучении рефлексов было выявлено одно, но весьма существенное отличие: реакция в сфере глубоких реф­лексов (таких, как рефлексы сухожилий) в обеих группах в сред­нем имела одинаковое значение, но наблюдалось статистически достоверное различие между контрольной группой и группой больных экземой в сфере кожных рефлексов (таких, как реф­лекс укоренения, кремастерический рефлекс и т. д.).

В области кожных рефлексов у детей, у которых через шесть месяцев развивалась экзема, были выявлены в среднем гораздо более высокие показатели раздражимости кожи, чем у детей, у которых экзема не возникала. Позаимствовав термин у Микаэ-ла Балинта (1948), я бы сказал, что дети, у которых во второй половине первого года жизни разовьется экзема, рождаются с «повышенной рефлекторной возбудимостью». Поскольку рефлек­сы при рождении не являются выученным поведением, мы имеем дело с наследственной предрасположенностью.

Из этого можно было бы сделать вывод, что к моменту рожде­ния кожа у этих детей более уязвима, нежели у других, однако, будь это предположение верным, экзема развивалась бы уже в первые недели жизни, самое позднее — в течение двух меся­цев. Однако дело обстоит иначе, поскольку обычно экзема на­чинается во второй половине первого года жизни. Следователь­но, мы можем исключить уязвимость кожи и сказать, что экзе­ма обусловлена скорее повышенной готовностью к такого рода реакции, или, пользуясь аналитической терминологией, повышен­ным катексисом кожной рецепции. Можно задать вопрос, нельзя ли объяснить явления, описанные Гринэйкр (1941) в статье «Предрасположенность к тревоге» как последствия «сухих ро­дов», также с точки зрения повышенной раздражимости кожи новорожденного.

Что касается второго фактора, т. е. влияния среды, влияния объектных отношений, то мы обнаружили следующее: они опреде­ленным, хотя и достаточно тонким образом отклонялись от средне­статистических. В социофизиологической сфере функционирова­ния младенца, а именно в проявлениях тревоги восьмимесячных, было выявлено статистически достоверное различие между обеи­ми группами. У детей, страдавших экземой, тревога восьмиме­сячных проявлялась только у 15 процентов, в контрольной груп­пе это явление наблюдалось в 85 процентах случаев.

Такая ситуация может показаться странной психоаналити­ку, который привык рассматривать тревожность в качестве

потенциального патологического симптома. В таком случае наше открытие означало бы, что в группе детей с экземой патологи­ческие симптомы встречаются реже, нежели в контрольной груп­пе. Однако тревога восьмимесячных не является патологическим симптомом, напротив, это — симптом прогресса в развитии лич­ности, указывающий, что ребенок сделал еще один шаг в раз­витии объектных отношений, а именно достиг способности раз­личать своих и чужих. Здесь мы наталкиваемся на поразительный пример одного из многочисленных различий между психологией ребенка и взрослого. Следовательно, не присутствие, а как раз отсутствие реакции тревоги у восьмимесячного ребенка указы­вает на патологию. Отсутствие этой реакции предупреждает нас, что аффективное развитие ребенка задерживается, и эта задер­жка, очевидно, связана с нарушением объектных отношений. Поэтому мы рассмотрели отношения между матерью и ребен­ком для всей нашей популяции.

Психиатрическое исследование матерей младенцев, страдав­ших экземой, дало важную информацию. Большинство этих ма­терей внешне проявляли тревогу и заботу о детях. Однако вско­ре выяснилось, что за таким поведением скрывалась сильней­шая бессознательно вытесненная враждебность. Как и следовало ожидать, девушки, попавшие в исправительное учреждение, от­нюдь не схожи с обычными матерями. Они находились в зак­лючении согласно Закону о несовершеннолетних преступниках, и их преступления варьировались от нарушений норм сексу­альной морали до воровства и даже убийства, однако большин­ство из них попали в тюрьму как раз в связи с половой распу­щенностью. В нашу эпоху это уже не рассматривается как се­рьезное нарушение закона; более того, это уже признано более или менее обычным сексуальным поведением большинства не­замужних женщин в нашей культуре, по крайней мере, если верить Кинси и др. (1953). Тем не менее они были арестованы именно за это нарушение, причем в провинции, которая до сих пор не смирилась с подобным падением нравов. Следовательно, этих девушек мы можем определить как имеющее определенные отклонения меньшинство с точки зрения их культурной среды.

Для людей, имевших дело с несовершеннолетними, осужден­ными за половую распущенность, не будет новостью мое утверж­дение, что среди них высокий процент составляют лица с умственным развитием ниже нормы, если не слабоумные. У та­ких личностей интеграция Сверх-Я абсолютно не завершена, эти девушки оказались не способны достичь даже удовлетвори­тельной интеграции Я. В подобной группе легко обнаружить

множество инфантильных личностей, и с этой точки зрения наша группа вовсе не являлась исключением. Однако интересно, что среди 203 обследованных матерей подавляющее большинство инфантильных личностей было сконцентрировано в группе ма­терей, чьи дети страдали экземой.

У этих матерей отмечались и другие особенности: они не любили прикасаться к своим детям, как правило, ухитряясь уго­ворить кого-нибудь из своих подруг по исправительному учреж­дению перепеленать ребенка, выкупать его, дать ему бутылоч­ку. В то же время их тревожила хрупкость и уязвимость ребен­ка. Характерно следующее высказывание одной из них: «Ребенок такой нежный, малейшая неосторожность может причинить ему вред». Преувеличенная забота служила сверхкомпенсацией бес­сознательной враждебности, поступки этих матерей противоре­чили их словам. Наша интерпретация подкрепляется многочис­ленными случаями, когда эти же матери подвергали своих де­тей совершенно ненужному риску и настоящей опасности. Часто ребенок едва избегал подлинной угрозы жизни, когда, напри­мер, в его молочные хлопья попадала открытая булавка; неко­торые матери постоянно сильно перегревали палату под тем предлогом, что иначе ребенок простудится. Одна девушка так затянула детский нагрудник, что малыш посинел, и только мое своевременное вмешательство спасло его от удушения. Мы уже не удивлялись, когда слышали, что тот или иной ребенок в этой группе в очередной раз вывалился из кроватки и ушиб голову.

Таким образом, наше исследование детей с экземой выяви­ло две аномалии: 1) их матери были инфантильными личностя­ми, скрывавшими враждебность под маской тревоги за ребенка; они не любили прикасаться к своему малышу или о нем забо­титься, систематически лишая ■ ребенка кожного контакта; 2) у таких детей отмечалась врожденная предрасположенность к по­вышенной кожной реакции, приводящая к повышенному катек-сису психических репрезентаций кожной перцепции. Исполь­зуя несколько вольно аналитические термины, можно сказать, что речь идет о либидинизации кожных покровов. Отсюда и уси­ление той самой потребности, в удовлетворении которой отка­зывает ему мать. Тем самым потребности таких детей и уста­новка матери образуют асимптоту.

Профиль развития, построенный на основе тестов Бюлер — Хетцер, выявил еще одну особенность детей с экземой. В отли­чие от детей, избежавших этого заболевания, они обнаружива­ют характерную отсталость в сфере научения и социальных отношений.

В этом тесте сектор обучения представлен способностью к подражанию и памятью. Задержка способности к подражанию становится понятной, если учесть условия, в которых воспиты­ваются эти дети: тревожные матери, старающиеся не прикасаться к детям в течение первых шести месяцев жизни, т. е. в стадии первичного нарциссизма, усложняют для них процесс первич­ной идентификации.