Глава 24 психосоматические расстройства

Психосоматические расстройства —расстройства функ­ций органов и систем, в происхождении и течении которых веду­щая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факто­ров. «Главным признаком соматоформных расстройств (психосо­матических) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских об­следований вопреки подтверждающимся отрицательным результа­там и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дисстресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жиз­ненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психо­логической обусловленности...» (Международная классификация болезней /МКБ-10/). Эти расстройства, считающиеся также болез­нями адаптации или цивилизации, получили название стресс-зави­симых, что отражает важную роль в их происхождении психосо­циальных влияний.

История развития учения о психосоматических рас­стройствах. Гиппократ в учении о темпераментах высказал свои мысли о единстве тела и души. Heinroth в 1818 г. ввел термин «психосоматический», сформулировав положение о том, что каж­дая жизненная сфера (психика и сома) сама по себе не может быть достаточным основанием для возникновения заболеваний. Н. Maudsley (1876) писал: «Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности.., они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции...» И. П. Павлов (1902) своим учением об условных рефлексах создал теоретиче­ское основание для понимания психосоматических взаимоотноше­ний с позиций физиологии. Его последователями были К. М. Быков, П. К. Анохин и др.

S. Freud (1894) дал начало психологическому направлению, ис­толковав психосоматические симптомы истерии как результат процесса вытеснения и назвав его конверсией, попытавшись таким образом объяснить механизм психосоматических рас­стройств. F. Dunbar (1947) связывает возникновение психосомати­ческих расстройств с особенностями личности. По ее мнению, люди терпеливые, целеустремленные, имеющие самообладание, жерт­вующие радостями жизни для дела, склонны к сердечно-сосу­дистым заболеваниям. F. Alexander (1939) объясняет развитие психосоматических болезней спецификой эмоциональных реак­ций. Например, гипертония — результат эмоционального напряже­ния, возникшего из-за подавления гнева.

Нейрогуморальный подход понимает психосоматические заболе­вания как реакции на перегрузки, нарушения внутреннего равно­весия — проявления общего неспецифического синдрома адапта­ции («стресса», по Н. Selye, 1953). Дальнейшее изучение психосо­матических расстройств заставило отказаться от жесткой одно-факторной модели, под которой подразумевалось наличие одной причины, обязательно приводившей к болезни. В настоящее время психосоматические расстройства понимаются как заболевания, в основе которых значительное число факторов, определяющих воз­никновение болезни. Приходится принимать во внимание и то, что практически в происхождении любого заболевания принимает участие эмоциональное напряжение, связанное с трудностями жи§ни. При этом, так как их удельный вес при разных заболева­ниях различен, и интенсивность психотерапевтического подхода должна быть различна.

Распространенность. Среди взрослого населения — 0,1—0,5%. Чаще встречается у женщин (1—2%), чем у мужчин [Kaplan Н. I., 1998]. Начало болезни обычно приходится на детский и подрост­ковый возраст. От 9,3% до 40% детей страдают психосомати­ческими заболеваниями [Brautigam W., 1984; Krase W., 1983]. 2/5 детей, наблюдаемых педиатрами, не имея никаких органиче­ских заболеваний, страдают от соматических расстройств. Чаще всего это головные боли — у 1 из 7 детей, реже боли в животе — у 1 из 9 детей и еще реже боли в конечностях — у 1 из 25 детей [ApleyJ., 1968]. Усложняющиеся условия жизни сказываются во все ббльшем расширении числа детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. Об этом можно судить по тому, что в середине 70-х годов детей с желудочно-кишечной па­тологией было 70—75 на одну тысячу обследованных, а в 80-х — уже 100—110 [Мазурин А. В. и др., 1989]. Увеличилась за­болеваемость язвой желудка на 36%, бронхиальной астмой на 15%, нарушениями иммунитета на 30% (Гос. доклад за 1994 год). Показателем того, что психосоматические расстройства — нажитые болезни даже у детей, может быть вегетативная дистония. В до­школьном и младшем школьном возрасте это расстройство встре­чается в 22,5% детского населения [Куршев В. А., Василенко Н. Г., 1988], а в подростковом возрасте в 43% [Исмаилов М. Ф., 1985]. У 9% детской популяции выявляются дисфункциональные явле­ния, предшествующие психосоматическим расстройствам: кратко­временные нарушения функций органов и систем, психосоматиче-

ские реакции и психические явления субневротического уровня, что подтверждает наличие высокого эмоционального напряжения у детей и подростков, возникающего у них в связи с трудностями жизни [Ефимов Ю. А., 1994]. У 16% школьников высокий, а у 31% средний уровень тревожности, что свидетельствует о боль­шой подверженности детей невротическим и психосоматическим расстройствам [Базиленко И. Б., 1995].

Классификация психосоматических заболеваний. В связи с большим разнообразием психосоматических расстройств описа­ние их проявлений возможно лишь с использованием тех или иных систематик.

Классификация I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986) предполагает три группы соматических расстройств, связанных с психологиче­скими трудностями.

1) психосоматические функциональные нарушения (без орга­нических поражений органов и систем): психогенные нарушения у грудных и детей раннего возраста, нарушения сна, энурез, энко-през, запор, конверсионные неврозы;

2) психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейро­дермиты, язвенный колит, язва желудка, нервная анорексия, були-

мия, ожирение;

3) переживания больными своих серьезных хронических бо­лезней, например муковисцидоза, диабета, хронической почечной недостаточности, злокачественных новообразований.

Н. Zimprich (1984) у детей выделяет: а) психосоматические ре­акции (единовременное упускание мочи при испуге); б) функцио­нальные нарушения (расстройство сна после негативных пережи­ваний, продолжающееся некоторое время); в) психосоматические заболевания с органической манифестацией (эндокринные нару­шения психогенного происхождения); г) специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.).

Описанные в МКБ-10 (F45) и в Американской DSM-IV соматоформные (психосоматические) расстройства подразделяются на:

1) соматизированные — совокупность различных психопатоло­гических расстройств с преобладанием соматовегетативных прояв­лений (при истерии, личностных расстройствах, алкоголизме);

2) недифференцированные — предъявление многочисленных, изменяющихся и длительных, но неопределенных соматических жалоб (симптомы общей утомляемости при депрессии, тревоге);

3) конверсионные — трансформация эмоциональных наруше­ний в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты (па­раличи, слепота, глухота, нарушения чувствительности);

4) хронические болевые расстройства — длительная, интенсив­ная, психически угнетающая боль без соматической болезни, ко­торая могла бы ее объяснить (боль в спине, головная боль);

5) ипохондрические — убежденность больного в том, что у него имеется серьезное заболевание (при неврозах, внутренних заболе­ваниях, психозах, в форме психогенных реакций);

6) дисморфофобигеские — убежденность в наличии недостатка во внешности или воображаемого телесного дефекта (морщины, большой нос, слишком маленькие молочные железы или пенис, очень короткие ноги, встречается при личностных расстройствах);

7) вегетативные дисфункции (психогенные одышка, икота, по­нос, потение, метеоризм, жжения, тяжесть, напряжение);

8) другие — ограничиваются либо отдельными системами, ли­бо частями тела и не опосредуются вегетативной нервной систе­мой (ощущение комка в горле, психогенный зуд). Практическое значение имеет разделение психосоматичесих расстройств по по­раженным органам и системам.

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта. Психосоматические кратковременные реакции, возникаю­щие после сильных негативных переживаний: потеря аппетита, тошнота,⁴ рвота, желудочные спазмы, понос, запор. Функциональ­ные нарушения продолжаются уже более значительное время, они возникают либо вслед за предыдущими, либо первично. Примером могут быть неукротимая рвота беременных, запоры, анорексия. К психосоматигеским болезням относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматика этого прогрессирую­щего заболевания: постоянно повторяющиеся боли в животе, свя­занные с едой, а также тошнота, изжога, рвота. Может быть соче­тание с астеническим синдромом, ипохондрией, фобией и депрес­сией. Для таких больных характерны настойчивость, упрямство, активность в достижении желаемого, переоценка своих возможно­стей, возбудимость, а у детей чаще повышенная тревожность, сен-ситивность, замкнутость, неуверенность в себе, зависимость от окружающих, повышенная возбудимость. Отмечается положитель­ный эффект психотерапии. Спастический колит также рассматри­вается как психосоматическая болезнь. Он характеризуется боля­ми в животе, вздутием живота, урчанием, запорами, поносами, утомляемостью, нарушениями сна. Психотерапия нередко оказы­вается успешной.

Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы. Кратковременные реакции — преходящая тахикардия (учащенное сердцебиение), аритмия (нарушение ритма сердцебие­ний), артериальная гипертония или гипотония. Функциональные нарушения: ощущения замирания и боли в области сердца, обмо- „ роки. Этим состояниям чаще предшествуют такие аффекты, как гнев или страх. Психосоматигеские болезни: коронарная болезнь сердца, инфаркт сердечной мышцы (нарушение кровоснабжения сердца) и гипертоническая болезнь. В происхождении этих болез­ней большую роль играют продолжительные эмоциональные на­грузки. Проявления коронарной болезни сердца: внезапное появ-

ление приступов боли, возникающих при физическом или эмоцио­нальном напряжении и иногда в покое. Гипертоническая болезнь характеризуется стойким подъемом артериального давления, го­ловными болями, головокружениями, обмороками. Личностные черты этих больных: тревожная мнительность, ригидность, склон­ность к определенному жизненному стереотипу, реактивная ла­бильность с аффективными вспышками гнева или слезливостью. У одних детей и подростков — повышенная раздражительность, неуравновешенность, легкая утомляемость, у других — чувстви­тельность неуверенность в себе, застенчивость или напряженность, недовольство своим окружением. Могут возникать астено-ипохон-дрические, астено-субдепрессивные и неврастенические пережива­ния. В сочетании с медикаментозным лечением все расстройства хорошо поддаются психотерапии.

Психосоматические расстройства органов дыхания. Крат­ковременные реакции в ответ на эмоциональное напряжение — ка­шель, изменение ритма дыхания в виде его учащения или непро­извольных вздохов, нарушение ритма и тембра речи. Функцио­нальные респираторные нарушения — «невротический» кашель, затрудненное дыхание, афония, сочетающиеся с тревогой, тягост­ными ощущениями в груди и вегетативными расстройствами (пот­ливостью, чувством жара или холода, позывами на мочеиспуска­ние). К психосоматигеским болезням органов дыхания относят бронхиальную астму. Последняя характеризуется: а) начальными признаками в виде приступообразного чихания, кашля, насморка и вялости, агрессивности, плаксивости; б) острым приступом в форме затрудненного выдоха, свистящих хрипов, вынужденного, облегчающего дыхание положения и последующего кашля; в) постприступным периодом с нарушением сна, повышенной психической лабильностью, быстрой истощаемостью. Эти боль­ные, дети и подростки, чувствительны, несколько тревожны, воз­будимы, эмоционально неустойчивы, склонны к снижению на­строения, обидчивы и впечатлительны. Они реагируют на болезнь преимущественно астено-депрессивными или фобическими пере­живаниями. При среднем и тяжелом течении болезни возникают стойкие и, как правило, выраженные изменения личности: повы­шенная чувствительность, крайняя возбудимость, необычная тре­вожность, постоянная раздражительность, быстрая смена настрое­ния с преобладанием депрессии и беспочвенная обидчивость. Формируются либо истероидные (чаще), либо депрессивные черты личности. В 2/3 случаев имеются невротические, астенические и поведенческие расстройства. Эпилептические припадки у этих де­тей в 3—5 раз чаще, чем в детском населении. Астматические при­ступы у большинства больных провоцируются негативными пере­живаниями. Лечение бронхиальной астмы должно сочетать меди­каментозные препараты и психотерапию. Психосоматические расстройства кожи. Кратковременные реакции на эмоциональное напряжение — побледнение или по­краснение кожи, повышенное потоотделение, «гусиная кожа». Функциональные расстройства могут быть в форме гиперестезии, гипостезии или анестезии (повышенной, пониженной или отсутст­вующей чувствительности), зуда, сыпи или отека. Психосоматиге-ские болезни: нейродермит, псориаз, гнездное или общее облысе­ние. Нейродермит (экзема, аллергодерматоз) — хроническое, часто повторяющееся, воспалительное заболевание кожи, проявляющее­ся интенсивным зудом и сыпью (папулами и огрубениями). Один из причинных факторов — нарушение взаимоотношений матери и ребенка в раннем возрасте, поэтому его начало приходится в 91% - случаев на первые два года жизни. Почти у всех детей (88%) име­ются те или иные нервно-психические расстройства: астенические (утомляемость, плохое внимание, головные боли, расстройство сна, вялость или капризность и раздражительность), астенодепрес-сивные (расстройства настроения более выражены), тревожные (напряженность, беспокойство, страхи), истерические (демонстра-тивйость, эгоцентричность, претенциозность, склонность к бурной эффективности и лживости) и нарушения поведения в форме гру­бости, неуравновешенности, склонности к конфликтам). У этих больных часто в связи с переживанием своего косметического де­фекта возникают невротические реакции, последние, продолжаясь годами, нарушают психологическое развитие, формируя астениче­ский или истерический тип личности. Обострения кожных прояв­лений почти всегда связаны с отрицательными эмоциями. Лечение заключается не столько в медикаментозных воздействиях, сколько в стремлении улучшить психологический климат близкого окру­жения (семья, интернат) и провести психотерапию.

Психосоматические расстройства, проявляющиеся в на­рушении общего обмена и нарушении деятельности эндо­кринных желез. Кратковременные реакции, вызванные эмоцио­нальным напряжением, — резкие изменения содержания сахара в крови, полиурия (увеличение выделения мочи), колебания кровя­ного давления, сосудистые реакции. Функциональные расстройст­ва — колебания массы тела, преходящая глюкозурия (выведение сахара с мочой), нарушения менструального цикла. Психосомати-геские болезни — диабет (недостаточность инсулина с неусвояемо­стью сахара, повышением его в крови и выделением с мочой), ги-пертиреоз (повышение функции щитовидной железы), гипотиреоз (понижение функции щитовидной железы), вирилизм (появление мужских вторичных половых признаков у женщин), ожирение,, ревматоидный полиартрит (хроническое воспаление суставов), сексологические растройства (фригидность, импотенция). Гипер-тиреоз, в частности, сопровождается раздражительностью, легкой сменой настроения, боязливым ожиданием несчастья, депрессией,

тревожной торопливостью, быстротой решений и немедленным их осуществлением, слабой потребностью во сне повышенной потли­востью и т. д. Гипотиреозу свойственны нарушения памяти в соче­тании с недостаточной активностью и равнодушием. При диабете имеются утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, нарушения сна. В лече­нии всех этих заболеваний большое место должно принадлежать психотерапии.