Психосоматический подход в медицине. Роль психического фактора в происхождении заболеваний

 

Психосоматические расстройства составляют значительную часть "болезней цивилизации" и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются "большие" психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие, и "малые" психосоматические расстройства - невротические нарушения внутренних органов, или так называемые "органные неврозы". Не все авторы склонны относить "органные неврозы" к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания как психически обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею "холизма", целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью "потери больного". К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина "психосоматический", согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина "соматопсихический" - к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заметим, что в 40-50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали слова "психосоматический", рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как синоним слова "психоаналитический", и предпочитали ему термин "соматопсихический", как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина "психосоматическая медицина" (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке - 30-40-е гг. - и европейских исследователей - послевоенные годы - понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим расстройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим проблемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических позиций.

Влияние соматического состояния на психику человека

Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые “соматически обусловленными психозами”, а также “соматогенными психозами”. Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степень его тяжести, этапы течения, уровни эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Астения нередко бывает, так называемым, стержневым или ведущим синдромом. Выделяют два вида течения болезни: -острое; -хроническое.Острое характеризуется тем, что течет по типу астенического синдрома с колебанием состояния и нарушениями (помрачениями) сознания. Хроническое течение характеризуется наличием затяжного астенического синдрома, при котором наблюдается характерная динамика (ухудшение состояния к вечеру). Но в основном наблюдается, так называемый, большой синдром: Астено-депрессивный; Астено-субдепрессивный; Астено-маниакальный; Астено-гипоманиакальный; Астено-параноидный; Астено-ипохондрический; Астено-галлюциноторный-параноидный; Астенический ступор.

При соматических заболеваниях с хроническим течением, сопровождающихся длительным нарушением обмена, интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных, которые характеризуются:

1. наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;

2. чувство недовольства, глухое беспокойство;

3. снижением продуктивности мышления;

4. поверхностью суждений;

5. снижением энергии и активности;

6. развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;

7. однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;

8. состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях.

Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. Однако корреляция не абсолютна. Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания. Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания.

Требования к психодиагностическому обследованию соматического больного. Представление о функциональном диагнозе

 

Проблемы психодиагностики соматических больных были проанализированы в лекции В.В. Николаевой (Москва). В отличие от диагностики в психиатрической и неврологической клинике, ориентированной на помощь врачу в установлении нозологического диагноза, в соматической клинике на первый план выступает выявление всей совокупности факторов и условий жизнедеятельности больного — биологических (болезнь), психосоциальных (семья, профессиональная деятельность), личностных (направленность личности вообще и в плане осознания болезни). Таким образом, диагностика и психокоррекция выступают как два этапа работы в соматической клинике.

функциональный диагноз должен состоять из 4 блоков и включать данные об особенностях:

1. Преморбидного адаптационного потенциала.

2. Психологического блока психической адаптации.

3. Социального блока психической адаптации.

4. Блока социальной поддержки.