Психопатологические синдромы детского возраста

Расстройства, включенные в этот раздел, отличаются следую­щими признаками:

а) начало в младенчестве или детстве;

б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно свя­занных с биологическим созреванием центральной системы;

в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, харак­терных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную коорди­нацию. Характерной особенностью повреждения является тенден­ция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети стано­вятся старше (хотя легкая недостаточность часто остается у взрос­лых). Обычно задержка в развитии или повреждение имеются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинст­во этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.

Для нарушений развития характерна наследственная отягощен-ность подобными или родственными расстройствами, и имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения. Однако в большинстве случаев этиология не известна, и имеется неясность относительно границ и критериев выделения определен­ных подгрупп нарушений развития. Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, которые не полностью соответствуют концептуальному определению, приведенному вы­ше. Во-первых, это расстройства, в которых было несомненное предшествующее нормальное развитие, такие, как дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау—Клеффнера, некоторые случаи аутизма. Эти состояния включены сюда потому, что, хотя их начало различно, их характерные особенности и те­чение имеют много сходного с группой нарушений развития; кро­ме того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вто­рых, есть расстройства, определяемые как отклонения, а не как задержка в развитии функций. Аутистические расстройства включены в этот раздел потому, что, хотя и определены как отклоне­ния, задержка развития обнаруживается почти постоянно.

Специфические расстройства развития речи (F80). Эти

расстройства, при которых нормальное речевое развитие наруше­но на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологиче­ским или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждени­ями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определен­ных, хорошо известных ситуациях, но речь всегда повреждена.

Дети со специфическими нарушениями речи и языка резко от­личаются от нормы, хотя большая часть из них достигает в конеч­ном счете нормального уровня развития речевых навыков. Они имеют множество сопутствующих проблем. Задержка развития ре­чи часто сопровождается трудностями в чтении и письме, наруше­ниями межличностных связей, эмоциональными и поведенчески­ми расстройствами. Поэтому ранняя и тщательная диагностика специфических нарушений развития речи очень важна. Не сущест­вует» строго очерченного отграничения от крайних вариантов нор­мы, но для суждения о клинически значимом расстройстве ис­пользуются четыре основных критерия: тяжесть, течение, тип и сопутствующие расстройства.

Задержка речи может считаться патологической, когда она яв­ляется достаточно тяжелой, с отставанием на два стандартных от­клонения. В большинстве случаев такого уровня тяжести имеются сопутствующие расстройства. Однако у детей старшего возраста уровень тяжести имеет меньшее диагностическое значение, так как существует естественная тенденция к неуклонному улучшению. В этой ситуации полезным показателем оказывается течение. Если уровень нарушения относительно легкий, но в анамнезе отмечена тяжелая степень нарушения, то более вероятно, что текущее функ­ционирование представляет собой последствие значительного рас­стройства, а не варианта нормы. Необходимо обращать внимание на тип речевого функционирования; если тип нарушения патоло­гический (т. е. аномальный, а не просто вариант, соответствующий более ранней фазе развития) или если речь ребенка содержит ка­чественно патологические признаки, то, вероятно, это клинически значимое расстройство. Более того, если задержка развития речи сопровождается недостаточностью школьных навыков (специфи­ческое отставание в чтении и письме), нарушениями в межперсо­нальных отношениях и/или эмоциональными или поведенческими расстройствами, то маловероятно, что это вариант нормы.

Вторая трудность в диагностике относится к дифференциации от умственной отсталости или общей задержки развития. Так как интеллектуальное развитие включает в себя вербальные навыки, то вероятно, что если коэффициент умственного развития ребенка существенно ниже среднего, то его речевое развитие будет также

ниже среднего. Диагноз специфического развития предполагает, что задержка в определенной сфере находится в значительном не­соответствии с общим уровнем когнитивного функционирования. Соответственно, когда задержка речи является частью общего от­ставания умственного развития, то данное состояние должно диа­гностироваться как умственная отсталость. Однако для умственной отсталости характерно сочетание с неравномерностью интеллекту­альной продуктивности, особенно с таким речевым нарушением, которое обычно более серьезно, чем задержка невербальных на­выков. Когда это несоответствие проявляется в такой заметной степени, что становится очевидным в повседневном функциониро­вании ребенка, то специфическое нарушение развития речи дол­жно диагностироваться в дополнение к диагнозу умственной от­сталости.

Третья трудность касается дифференциации от вторичных рас­стройств вследствие тяжелой глухоты или некоторых специфиче­ских неврологических или других анатомических нарушений. Тя­желая глухота в раннем детстве всегда ведет к заметной задержке и искажению речевого развития; такие состояния не должны включаться сюда, так как они являются прямым следствием поте­ри слуха. Однако нередко более серьезные нарушения развития воспринимающей речи сопровождаются парциальным избиратель­ным повреждением слуха (особенно частот высоких тонов). Эти расстройства не могут быть диагностированы как нарушения раз­вития речи, если тяжесть поражения слуха объясняет задержку ре­чи, но могут быть отнесены к ним, если частичная потеря слуха только осложняющий фактор, а не основная причина.

Сходный принцип применяется для отграничения от невроло­гической патологии и анатомических дефектов. Так, патология ар­тикуляции, обусловленная расщелиной неба, или дизартрия вслед­ствие церебрального паралича не должны диагностироваться как нарушение развития речи. С другой стороны, наличие легкой не­врологической симптоматики, которая не могла бы вызвать за­держку речи, не является основанием для исключения диагноза: нарушение развития речи.

Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0). Специфическое расстройство развития, при котором использова­ние ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его ум­ственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

Возраст приобретения ребенком речевых звуков и порядок, в котором они развиваются, подвержены значительным индивиду­альным колебаниям.

Нормальное развитие. В возрасте 4 лет ошибки в про­изнесении звуков речи являются общими, но ребенок легко может быть понят незнакомыми людьми. Большинство речевых звуков приобретается к возрасту 6—7 лет. Хотя могут оставаться трудно­сти в определенных звуковых комбинациях, они не ведут к за­труднениям в общении. К возрасту 11—12 лет почти все речевые звуки должны быть приобретены.

Патологическое развитие имеет место, когда приобре­тение ребенком звуков речи задержано или отклоняется, проявля­ясь в форме: дизартикуляции с соответствующими трудностями для других в понимании его речи; пропусках, искажениях или за­менах речевых звуков; изменениях в произношении звуков в зави­симости от их сочетания (т. е. в некоторых словах ребенок может произносить фонемы правильно, а в других — нет).

Диагноз может быть поставлен только тогда, когда тяжесть нарушения артикуляции находится за пределами границ нормаль­ных вариаций, соответствующих умственному возрасту ребенка; интеллектуальный невербальный уровень в пределах нормы; на­выки экспрессивной и рецептивной речи в пределах нормы; пато­логия артикуляции не может быть объяснена сенсорной, анатоми­ческой или невротической аномалией; неправильное произноше­ние является, несомненно, аномальным, исходя из особенностей употребления речи в субкультуральных условиях, в которых нахо­дится ребенок. Таким образом, диагностическое понятие специфи­ческого расстройства артикуляции речи включает расстройство развития артикуляции, функциональное расстройство артикуля­ции, лепетную речь, дислалию, расстройство фонологического раз­вития. Оно отграничивается от расстройства артикуляции вследст­вие афазии, апраксии, нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития экспрессивной и рецептивной речи, рас­щепления неба и других аномалий ротовых структур, участвую­щих в речевом функционировании, потери слуха, умственной от­сталости.

Расстройство экспрессивной речи (F80.1). Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использо­вать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соот­ветствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи на­ходится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть рас­стройства артикуляции.

Хотя при нормальном речевом развитии встречается значите­льное индивидуальное разнообразие, отсутствие отдельных слов или близких к ним речевых образований к двум годам или про­стых выражений или фраз из двух слов к трем годам должны быть расценены как значительные признаки задержки. Поздние нарушения включают: ограниченное словарное развитие; чрезмер­ное использование небольшого набора общих слов; трудности в подборе подходящих слов и слов-заменителей; искаженное произ­ношение; незрелую структуру предложений; синтаксические ошиб­ки, особенно пропуски словесных окончаний или приставок; не-

правильное использование или отсутствие грамматических при­знаков, таких, как предлоги, местоимения, и спряжений или склонений глаголов и имен существительных. Иногда наблюдается чрезмерно обобщенное употребление правил, а также отсутствие плавности предложений и трудности в установлении последова­тельности при пересказе событий прошлого.

Часто недостаточность разговорной речи сопровождается за­держкой или нарушением словесно-звукового произношения.

Диагноз должен быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии экспрессивной речи выходит за пределы нор­мальных вариаций для умственного возраста ребенка; навыки ре­цептивной речи в нормальных пределах для умственного возраста ребенка (хотя часто она может быть немного ниже среднего уров­ня). Использование невербальных реплик (таких, как улыбка и жесты) и «внутренней» речи, отраженной в воображении или ро­левой игре, относительно не нарушено; способность к социально­му общению без слов относительно не повреждена. Ребенок будет стремиться к общению, несмотря на речевое нарушение, и к ком­пенсированию недостатка речи жестами, мимикой или неречевы­ми вокализациями. Однако нередко встречаются сопутствующие нарушения во взаимоотношениях со сверстниками, эмоциональ­ные нарушения, поведенческие расстройства и/или повышенная активность и невнимательность. В меньшем числе случаев может отмечаться сопутствующая парциальная (часто избирательная) по­теря слуха, но она не должна быть столь значительной степени, чтобы вести к задержке речи. Неадекватное вовлечение в разговор или более общее лишение окружения может играть важную или способствующую роль в происхождении нарушенного развития экспрессивной речи. В этом случае причинный фактор среды дол­жен быть отмечен. Нарушение разговорной речи становится оче­видным с младенчества без какой-либо длительной, отчетливой фа­зы нормального развития речи. Однако нередко встречается явное нормальное вначале использование нескольких отдельных слов, со­провождаемое речевым регрессом или отсутствием прогресса.

В это расстройство включается дисфазия или афазия, связан­ная с развитием. Следует отграничивать от дисфазии или афазии, связанной с общими расстройствами развития; приобретенной афазии с эпилепсией (синдромом Ландау—Клеффнера); элективно­го мутизма, умственной отсталости.

Расстройство рецептивной речи (F80.2). Неспособность ре­агировать на знакомые названия (в отсутствие невербальных реп­лик) с первого дня рождения; неспособность идентифицировать по крайней мере несколько предметов к 18 месяцам или неспособ­ность следовать простым инструкциям в возрасте двух лет должны быть оценены как существенные признаки задержки в речевом развитии. Поздние нарушения включают неспособность к пониманию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т. д.), непонимание более тонких аспектов речи (тона голоса, жес­тов и т. д.).

Диагноз может быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии рецептивной речи выходит за пределы нор­мальных вариаций для умственного возраста ребенка и когда нет признаков общего расстройства развития. Почти во всех случаях развитие экспрессивной речи также серьезно задержано, и часто встречаются нарушения словесно-звукового произношения. Из всех вариантов специфических нарушений развития речи при этом варианте отмечается наиболее высокий уровень сопутствующих социальных, эмоциональных и поведенческих расстройств. Эти расстройства не имеют каких либо специфических проявлений, но гиперактивность и невнимательность, социальная неприспособлен­ность и изоляция от сверстников, тревога, чувствительность и чрезмерная застенчивость встречаются достаточно часто. У детей с более тяжелыми формами нарушения рецептивной речи может от-меч-ать'ся довольно выраженная задержка в социальном развитии, возможна подражательная речь с непониманием ее смысла, может проявляться ограничение интересов. Однако они отличаются от аутистических детей, обычно показывая нормальное социальное взаимодействие, нормальные ролевые игры, нормальное обраще­ние к родителям для получения комфорта, почти нормальное ис­пользование жестов и только легкое нарушение невербального об­щения. Нередко бывает легкая степень потери слуха на высокие тона, но степень глухоты недостаточна, чтобы вызвать нарушение речи.

Это расстройство охватывает также такие клинические формы, как афазия или дисфазия развития рецептивного типа, словесная глухота, врожденная слуховая невосприимчивость, афазия Верни-ке, связанная с развитием.

Требуется отграничение от приобретенной афазии с эпилеп­сией (синдрома Ландау—Клеффнера), аутизма, элективного мутиз-ма, умственной отсталости, задержки речи вследствие глухоты, дисфазии и афазии экспрессивного типа.

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау — Клеффнера) (F80.3). Расстройство, при котором ребенок, имея предшествующее нормальное развитие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессивной речи, но сохраняется общий ин­теллект; начало расстройства сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими припадками. Типично начало в возрасте 3—7 лет, но может возни­кать раньше или позже в детстве. В четверти случаев потеря речи происходит постепенно на протяжении нескольких месяцев, но более часто бывает резкая потеря навыков в течение нескольких дней или недель. Связь по времени между началом эпилептиформных припадков и потерей речи довольно изменчива, один из симптомов может предшествовать другому за несколько месяцев и до 2 лет. Очень характерно, что нарушение рецептивной речи до­вольно глубокое, часто с трудностями в слуховом понимании при первом проявлении состояния. Некоторые дети становятся немы­ми, другие ограничиваются жаргоноподобными звуками, хотя у некоторых выявляется более легкий дефицит в плавности, а рече­вая продукция часто сопровождается расстройствами артикуляции. В небольшом числе случаев качество голоса нарушено с потерей нормальных модуляций. Иногда речевые функции появляются волнообразно на ранних фазах расстройства. Поведенческие и эмоциональные нарушения являются обычными в первые месяцы после начала потери речи, но отмечается тенденция к их улучше­нию по мере того, как дети приобретают некоторые способы ком­муникации.

Этиология расстройства неизвестна, клинические данные пред­полагают возможность энцефалитического процесса. Течение раз­лично; у 2/3 детей сохраняется более или менее серьезный дефект рецептивной речи, а около 1/3 — полностью выздоравливают.

Специфические расстройства развития школьных навы­ков (СРРШН) (F81). Концепция СРРШН непосредственно напо­минает понятие специфических расстройств развития речи, и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Эти расстройства, при которых нормальное приобретение навыков на­рушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или ка­кой-либо полученной мозговой травмы или болезни.

Считается, что расстройства возникают из-за нарушения в об­работке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции.

Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у девочек.

Пять видов трудностей возникает в диагностике.

Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что и для речевых нарушений, и те же критерии предложены для суждения о патологичное™ состояния (с необходимой моди­фикацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных дости­жений).

Во-вторых, это необходимость принимать в расчет динамику развития. Это важно по двум причинам:

а) тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совер­шенно иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;

б) изменение типа проявлений: обычно задержка речи в до­школьные годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специфической задержкой чтения, что в свою очередь уменьшается в подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяжелое расстройство письма. Состояние во всех отношениях то же самое, но проявления изменяются по мере взросления; диагно­стический критерий обязан принимать в расчет эту динамику раз­вития.

Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция био­логического созревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обу­чения в школе, так же как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямого пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, которые обусловлены некоторыми индивидуальны­ми нарушениями.

В-четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипотезу о лежащей в основе расстройства нарушения обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко диффе­ренцировать то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопут­ствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного ти­па когнитивной патологии.

В-пятых, сохраняется неопределенность в отношении опти­мального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков.

Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приоб­щают к этой деятельности и в школе, и дома. Страны широко варьируют по возрасту начала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навы­кам, которые предположительно должны быть приобретены деть­ми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в начальной школе (т. е. вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций нарушения школьных навыков.

Тем не менее в пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях, и у некоторых детей отмечается недоста­точность в специфических аспектах навыков относительно их об­щего уровня интеллектуального функционирования.

СРРШН охватывают группы расстройств, проявляющиеся спе­цифической и знагительной недостаточностью в обугении школь­ным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зритель­ные или слуховые повреждения или эмоциональные расстройст-

ва), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдается в сочетании с другими клиническими синдро­мами (такими, как расстройство, проявляющееся дефицитом вни­мания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития, такими, как специфическое расстройство развития мо­торных функций или специфические расстройства развития речи.

Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать нарушения, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими, как наличие благоприятной возможности для обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с по­добными расстройствами находятся просто на более низком уров­не нормы и, следовательно, «догонят» со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее необходимо диагностировать расстройства, проявляющиеся в ран­ние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получе­ния образования (в связи с отсутствием интереса к учебе, плохой образовательной программой, эмоциональными нарушениями, возрастанием или изменениями в требованиях заданий и т. д.), од­нако они не диагностируются как СРРШН.

Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфигеских расстройств развития школьных навыков.

Во-первых, это должна быть клинически выраженная сте­пень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить на основе тяжести, определенной по школьной успеваемости, т. е. такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возраста; по предшествующим нарушениям развития, т. е. задержка или от­клонение в развитии в дошкольные годы, наиболее частое в речи; по сопутствующим симптомам (таким, как невнимательность, повы­шенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстройства (т. е. наличию качественных на­рушений, обычно не являющихся частью нормального развития); по реакции на терапию (т. е. школьные трудности не сразу умень­шаются по мере усиления помощи дома и/или в школе).

Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь выраженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные достижения не идут прямо параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соот­ветствующих определенной культуре и образовательной системе.

Такие тесты должны использоваться вместе с данными о среднем ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определен­ном коэффициенте умственного развития в данном возрасте.

Таким образом, клиническое указание заключается в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ни­же, чем ожидаемый для ребенка того же умственного возраста.

В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школь­ных успехах ребенка должны подтверждать это.

В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, ко­торые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факто­рами в развитии ребенка. Однако для того, чтобы обучаться эф­фективно, дети должны иметь адекватные возможности для обуче­ния..Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловлены очень длительным посещением школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения не соответствуют диагнозу этого расстройст­ва. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН.

В-пятых, специфические нарушения развития школьных на­выков не должны быть прямо обусловлены неоткоррегированны-ми зрительными или слуховыми расстройствами.

Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые воз­никают в отсутствии какого-либо диагностируемого неврологиче­ского расстройства, и СРРШН, вторичные к некоторым невроло­гическим состояниям, таким, как церебральный паралич. В прак­тике эту дифференциацию очень трудно сделать (вследствие неопределенного значения множественных «мягких» неврологиче­ских знаков), а исследовательские результаты не дают четкого критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в дина­мике СРРШН в зависимости от присутствия или отсутствия невро­логической дисфункции. Соответственно, хотя это и не составляет диагностического критерия, необходимо, чтобы наличие како­го-либо сопутствующего нарушения диагностировалось отдельно как неврологическое расстройство.

Специфическое расстройство чтения (дислексия) (F81.0). Основной признак — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключи­тельно умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в школе. Могут быть нарушены навыки

понимания чтения и совершенствования на заданиях, требующих чтения. Трудности письма часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте даже после некоторого прогресса в чтении. У детей со специфи­ческим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи. И всестороннее исследование функцио­нирования речи на данный момент часто обнаруживает сохраняю­щиеся легкие нарушения помимо отсутствия успехов в теоретиче­ских предметах. В дополнение к академическим неудачам, доволь­но частыми осложнениями являются плохая посещаемость и труд­ности в социальном приспособлении, особенно в начальной или средней школе. Данное состояние обнаруживается во всех извест­ных языковых культурах, но неясно, как часто это нарушение бы­вает обусловлено речью или шрифтом.

Продуктивность чтения ребенка должна быть значительно ни­же уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, его об­щей интеллектуальностью и школьной успеваемостью. Продуктив­ность лучше оценивать на основе индивидуально назначаемых стан­дартизированных тестов на точность и понимание прочитанного материала. Природа трудностей чтения зависит от ожидаемого уров­ня чтения и от языка и шрифта. Однако на ранних стадиях изучения алфавита могут быть трудности в его пересказе или распределении по категориям звуков (вопреки нормальной остроте слуха).

Позднее могут быть ошибки в навыках устного гтения, такие, как:

а) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или ча­стей слов;

б) медленный темп чтения;

в) попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте или неточности в выражениях;

г) перестановка слов в предложениях или букв в словах. Также может быть недостатогностъ в понимании гитаемого

материала, например:

а) неспособность вспомнить факты из прочитанного;

б) неспособность сделать заключение или выводы из сущно­сти прочитанного текста;

в) для ответов на вопросы о прочитанной истории использу­ются скорее общие знания, чем информация из конкретного рас­сказа.

Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни трудности письма становятся более глубокими, чем недостаточ­ность чтения. Нарушения письма часто включают в себя фонети­ческие ошибки, и, по-видимому, расстройство чтения и дисграфия могут частично происходить вследствие нарушения фонологиче­ского анализа. Мало известно о природе и частоте орфографиче­ских ошибок при письме у детей, которые должны читать нефонетические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном тексте.

Специфическим нарушениям навыков чтения обычно предше­ствуют расстройства развития речи. В других случаях у ребенка могут отмечаться нормальные этапы развития речи в соответствии с возрастом, но все же могут быть трудности в обработке словес­ной информации, что проявляется в категоризации звуков, в риф­мовании и, возможно, дефектами в различении звуков речи, по­следовательной слуховой памяти и слуховой ассоциации. В неко­торых случаях также могут отмечаться затруднения в обработке зрительной информации (такие, как различение букв); однако они являются общими у детей, которые только начинают обучаться чтению, и, следовательно, не являются причинно связанными с плохим чтением. Также обычными являются нарушения внима­ния, сочетающиеся с повышенной активностью и импульсивно­стью. Тип нарушения развития в дошкольном периоде значитель­но варьируется от ребенка к ребенку, так же как и его тяжесть; тем.не менее такие нарушения являются обычными.

Типичны в школьном возрасте сопутствующие эмоциональные и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные расстройства более свойственны ранним школьным годам, но нарушения пове­дения и синдром гиперактивности более вероятны в позднем дет­стве и в подростковом возрасте. Часто отмечается низкая само­оценка, нарушения школьной адаптации и взаимоотношений со сверстниками.

Специфическое расстройство письма (дисграфия) (F81.1). Это расстройство, при котором главная черта — специфи­ческое и значительное нарушение в развитии навыков письма при отсутствии предшествующего специфического расстройства навы­ков чтения и которое не объясняется исключительно низким ум­ственным возрастом, снижением остроты зрения и неадекватным обучением в школе. Нарушается как способность устно произно­сить слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, труд­ности которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности письма могут быть связаны с правописанием. В отличие от харак­теристик, обычно выявляемых при специфическом расстройстве чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть не связанны­ми с фонетическими расстройствами.

Письмо ребенка должно быть значительно ниже уровня, ожи­даемого на основе его возраста, общего интеллекта и успеваемо­сти. Это лучше расценивать с помощью тестов на письмо. Навыки чтения ребенка (как правильность, так и понимание) должны быть в пределах нормы, и не должно отмечаться предыстории значительных трудностей чтения. Трудности в письме не должны быть обусловлены, главным образом, грубо неадекватным обуче-

нием или дефектами зрительных, слуховых или неврологических функций. Также они не могут быть приобретены вследствие како­го-либо неврологического, психического или другого расстройства.

Дисграфия дифференцируется от нарушений чтения, сочетаю­щихся с трудностями письма; мало известно в отношении предше­ствующих нарушений динамики, коррелятов и исхода специфиче­ских расстройств письма.

Специфическое расстройство счета (дискалькулия) (F81.2) включает специфическое нарушение навыков счета, кото­рое нельзя объяснить исключительно общим психическим недо­развитием или грубо неадекватным обучением. Дефект касается основных вычислительных навыков сложения, вычитания, умно­жения и деления (предпочтительнее, чем более абстрактных мате­матических навыков, включаемых в алгебру, тригонометрию, гео­метрию или математические исчисления).

Продуктивность в арифметике у ребенка должна быть значи­тельно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с его возрастом, общей интеллектуальностью и успеваемостью. Это лучше расцени­вать на основе индивидуально назначаемых тестов на счет. Навы­ки чтения и письма должны быть в пределах нормы, соответству­ющей его умственному возрасту, оцениваемому по индивидуально подобранным адекватным тестам. Трудности в арифметике не дол­жны быть обусловлены, главным образом, грубо неадекватным обучением, дефектами зрения, слуха или неврологических функ­ций и не должны быть приобретены вследствие какого-либо не­врологического, психического или другого расстройства.

Расстройства навыков счета менее изучены, чем расстройства чтения. Знания о предшествующих расстройствах, динамике, кор­релятах и исходе ограничены. Однако предполагают, что в отли­чие от многих детей с расстройствами чтения здесь ерь тенденция к сохранению в пределах нормы слуховоспринимающих и вер­бальных навыков, тогда как зрительно-пространственные и зрительно-воспринимающие навыки нарушены. У некоторых детей от­мечаются сопутствующие социальные и эмоциональные поведен­ческие проблемы, но мало известно об их особенностях или частоте. Предполагают, что трудности в социальном взаимодейст­вии могут быть особенно частыми.

Арифметические трудности, которые отмечаются, различны, но могут включать: недостаточность в понимании понятий, лежа­щих в основе арифметических операций; отсутствие понимания математических терминов или знаков; нераспознавание числовых знаков; трудность в понимании, какие числа, относящиеся к дан­ному арифметическому действию, необходимо использовать; труд­ность в усвоении порядкового выстраивания чисел или в усвоении десятичных дробей или знаков во время вычислений; неспособ­ность удовлетворительно выучить таблицу умножения.

Вопросы для самостоятельной работы

1. Что такое специфические расстройства речи? 2. Что такое специ­фическое расстройство артикуляции речи? 3. Что такое расстройст­во экспрессивной речи? 4. Что такое расстройство рецептивной ре­чи? 5. Что такое приобретенная афазия с эпилепсией? 6. Что такое специфические расстройства школьных навыков? 7. Что такое спе­цифическое расстройство чтения (дислексия)? 8. Что такое специфи­ческое расстройство спеллингования (дисграфия)? 9 Что такое рас­стройство навыков счета? 10. Каковы общие особенности синдромов детского возраста? ^к

Щ Рекомендуемая литература

ВассерманЛ.И., Дорофеева С. А., МеерсонЯ.А. Методы нейропсихологиче-

ской диагностики.- СПб., 1997.

Глезерман Т. Б. Мозговые дисфункции у детей.- М.: Наука, 1983. Голик А. Н. Введение в педагогическую психиатрию.- М.: УРОА, 2000 ДробинскаяА. О. Школьные трудности нестандартных детей.- М.: Школа-

Jlpecc, 1999.

Демьянов Ю. Г. Психопатология детского возраста.— СПб.: ЛОИУУ 1993 Детская патопсихология. Хрестоматия.- М.: Когито-Центр, 2000. Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10 -

СПб.: АДИС, 1994.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика пс