Особенности слухопротезирования детей раннего возраста

Для слухопротезирования детей раннего возраста предпочтительно использовать цифровые или программируемые аналоговые СА с автоматическим контролем коэффициента усиления, которые обеспечивают высокое качество речи, возможность точной настройки, предохраняют от чрезмерного усиления громких звуков. Современные модели таких СА рассчитаны на разные потери слуха, в том числе и самые большие. Наиболее мощные цифровые аппараты имеют максимальные усиление и выходную мощность 86 и 143 дБ соответственно, программируемые аналоговые СА — 85 и 146 дБ. При невозможности обеспечить ребенка цифровыми СА используют аналоговые СА с автоматической регулировкой уровня громкости (с усилением типа К-АМР), которые предотвращают чрезмерное усиление громких звуков. Слухопротезирование маленьких детей СА, не обладающими автоматической регулировкой уровня громкости, недопустимо.

Подбор и настройка СА производится аудиологом-сурдологом, имеющим опыт работы с детьми, по данным аудиологического обследования (аудиометрии по КСВП, игровой аудиометрии). В настоящее время при слухопротезировании детей раннего возраста используются СА типа «заушина». При подборе СА ребенку важно выбрать такую модель, которая обеспечивает запас мощности в 30—35%. Работа СА не на максимальной мощности обеспечивает лучшее качество речи, снижает вероятность возникновения искажения частотной характеристики СА. Кроме того, поскольку у некоторых детей наблюдается прогрессирующее снижение слуха в течение первых лет жизни, то этот «запас мощности» может его компенсировать.

Мировая практика доказала высокую эффективность бинау-рального слухопротезирования детей в раннем возрасте. Это обеспечивает ребенку возможность локализовать источник звука в пространстве, уменьшает влияние реверберации и шума на восприятие речи, уменьшает эффект «тени головы», улучшает разборчивость воспринимаемой речи, создает адекватные условия для восприятия звукового пространства. Поэтому детям рекомендуется бинауральное слухопротезирование (исключения — асимметрия порогов слуха более 35 дБ, невозможность протезирования одного из ушей по какой-либо причине).

При монауральном протезировании СА подбирается на лучше слышащее ухо, которое определяется не только меньшими порогами слуха, но и. если это можно оценить, более ровным рельефом аудиометрической кривой, более высокими порогами дискомфорта. При симметричных потерях слуха слева и справа и невозможности бинаурального протезирования по финансовым причинам рекомендуется носить СА поочередно на каждом ухе (два дня слева, два дня справа). Для этого необходимо изготовить вкладыши на каждое ухо.

Первая настройка должна проводиться с предварительно изготовленным индивидуальным вкладышем (см. далее). Если у ребенка имеются воспалительные явления в ухе или носоглотке, то необходимо перед настройкой СА провести курс лечения, так как у ребенка могут возникать неприятные ощущения во время подгонки вкладыша, настройки и ношения СА. Кроме того, эти патологические процессы приводят к небольшому временному дополнительному повышению порогов слуха, что мешает настройке СА.

Для правильной настройки СА необходимо определить пороги слуха и максимальный уровень комфортной громкости. У детей в возрасте до 5—6 месяцев, как правило, имеются только данные о порогах обнаружения КСВП, характеризующие состояние слуха в диапазоне 2—4 кГц. У детей старшего возраста можно получить также пороги слуха на тоны разных частот с помощью регистрации условно-рефлекторных реакций при предъявлении звуков в свободном поле или через телефоны. При этом у маленьких детей обычно нельзя получить данные о максимальном уровне комфортной громкости.

Современные компьютерные системы настройки программируемых аналоговых и цифровых СА имеют специальные автоматические программы настройки для маленьких детей на основании порогов обнаружения КСВП. Как правило, первая настройка проводится с помощью этих программ, а в дальнейшем корректируется по поведенческим реакциям ребенка. При первичной настройке аналоговых СА используется широкополосное усиление.

Основной принцип настройки СА у маленьких детей — постепенность, чтобы избежать у ребенка негативной реакции на новые звуковые ощущения. При первой настройке устанавливается усиление на 10—15 дБ ниже оптимального по данным аудиологиче-ского обследования. С таким усилением ребенок носит СА в течение нескольких дней. В течение этого времени длительность ношения СА увеличивается (с 20—30 мин. несколько раз в день до нескольких часов). Через 3—4 дня усиление повышают, так что оно становится на 5—10 дБ ниже оптимального. Увеличивают и регулируют также длительность ношения СА в течение дня в зависимости от реакции ребенка. При отсутствии у ребенка негативных реакций на звуки через 10 дней можно увеличить усиление до оптимально необходимого. В оптимально настроенном слуховом аппарате пороги слуха ребенка должны составлять не более 30—40 дБ в диапазоне 250—4000 Гц. Это обеспечивает условия для восприятия ребенком всех звуков речи разговорной громкости, что необходимо для его речевого развития.

У большинства детей этот уровень можно достичь в течение 2—4 недель. Родители отмечают изменения в поведении ребенка: он становится настороженным, увеличивается голосовая активность. Привыкание ребенка к СА у детей старше года нередко занимает несколько месяцев. Ребенок при ношении СА первое время может стать более капризным, раздражительным, быстрее уставать, беспокойно спать. Все это важно объяснить родителям, убедить их в необходимости быть терпеливыми и настойчивыми. Родители должны учить ребенка слышать с помощью СА, так как, только когда ребенок заинтересуется звуками, научится понимать их значение, он будет охотно носить СА.

При бинауральном слухопротезировании величина усиления должна устанавливаться на 6—10 дБ ниже величины, требуемой при монауральном слухопротезировании. Это особенно важно помнить, если ребенок какое-то время носил один СА, и ему приобрели СА для второго уха.

Эффективная настройка СА у маленьких детей возможна только при взаимодействии аудиолога-сурдолога с сурдопедагогом (или логопедом) и родителями, которые занимаются реабилитацией ребенка. Они наблюдают за развитием у ребенка реакции на низко-, средне- и высокочастотные звуки речи и окружающей среды, за развитием собственной речи, отмечают появление возможных отрицательных реакций на звуки. Родителям рекомендуется вести дневник наблюдений за слуховыми реакциями ребенка (на какие звуки, на каком расстоянии и как он реагирует) и его предречевыми вокализациями (приложение 6). Эта информация используется аудиологом-сурдологом для уточнения и коррекции настройки СА. Необходимо объяснить родителям значение этой аботы для достижения цели слухопротезирования — установка оптимального уровня настройки СА, постоянное ношение СА, обучение ребенка навыкам восприятия речи и окружающих звуков в СА. Важно также разъяснить им ошибочность мнения о том, что использование СА приводит к дальнейшему снижению слуха. Адекватное слухопротезирование не вызывает ухудшения слуха.

Через 1—3 месяца при правильной настройке СА ребенок с III степенью тугоухости начинает реагировать на окружающие звуки и собственное имя, у него активизируется лепет, появляются первые слова. У ребенка с IV степенью тугоухости эти изменения поведения могут произойти через 3—6 месяцев. Контроль правильности подбора и настройки СА осуществляется не только на основании изменений в поведении ребенка, но и с помощью игровой аудиометрии. С ее помощью оценивают пороги слуха в СА, предъявляя звуки разных частот в свободном поле. Правильная адекватная настройка СА должна обеспечивать пороги слуха в речевом диапазоне 500—4000 Гц не более 20—40 дБ. Для контроля уровня максимальной комфортной громкости используется регистрация порога акустического рефлекса, который должен быть в пределах 80—90 дБ. В сложных случаях для настройки используется регистрация КСВП при предъявлении звуковых стимулов в свободном поле.

Если в оптимально настроенном слуховом аппарате пороги слуха ребенка превышают 50 дБ в диапазоне 250—4000 Гц, то ребенок может рассматриваться как возможный кандидат на кохлеарную имплантацию.

Настройку СА у тугоухих детей, имеющих сопутствующие тяжелые неврологические нарушения, следует проводить постепенно, поскольку у них высокая вероятность сочетания периферического нарушения слуха и ЦСР.

Решение о необходимости слухопротезирования детей со слуховой нейропатией должно приниматься индивидуально для каждого ребенка, так как у одних детей использование слуховых аппаратов дает эффект, а у других — нет. Пока не ясно, чем определяется это различие. Основная проблема этих детей состоит в том, что звуки поступают в слуховые центры искаженными, а не ослабленными. Поэтому дети нуждаются в СА с высоким качеством передаваемой речи, особенно в условиях шума. При этом надо использовать небольшие уровни усиления, чтобы предотвратить повреждение волосковых клеток улитки, которые сохранны у этих детей. Слухопротезирование следует проводить в возрасте не ранее года, так как у части детей в течение первых двух лет жизни реакции на звуки и речь улучшаются. Дети, у которых, по данным игровой аудиометрии. пороги слуха соответствуют 30—40 дБ. не нуждаются в слухопротезировании. При более высоких порогах слуха целесообразно предпринять попытку слухопротезирования. Влияние использования СА на развитие слуха и речи у ребенка со слуховой нейропатией оценивается на основании длительного наблюдения родителями и сурдопедагогом.

Следует помнить, что у 30% детей происходит прогрессирующее снижение слуха в течение первых лет жизни. Это способствует возникновению ошибочного мнения о вредном влиянии раннего слухопротезирования. Поэтому необходим постоянный контроль слуха у ребенка и оценка эффективности СА. При ухудшении слуха ребенок может нуждаться в замене СА на более мощную модель.

При слухопротезировании детей можно использовать только индивидуально изготовленные вкладыши. Рекомендуется использовать мягкие вкладыши из силикона (обработанного специальным антиаллергенным лаком) полного типа, которые заполняют слуховой проход и раковину, не требуют длинного канала. Акриловые вкладыши нередко вызывают аллергию, и при их использовании необходимо сделать аллергическую пробу. Требования к изготовлению вкладыша для детей высокие, так как одна из основных причин, по которой дети отказываются носить СА, — чувство дискомфорта от вкладыша. Необходимо, чтобы форма и размер вкладыша максимально соответствовали особенностям строения наружного слухового прохода, обеспечивали достаточную герметичность, надежную фиксацию в слуховом проходе и не вызывали неприятных и болезненных ощущений. Один из главных признаков неправильно подобранного вкладыша — свист при включении слухового аппарата вследствие возникновения акустической обратной связи из-за отсутствия герметичности. Для того чтобы приучить ребенка к вкладышу, рекомендуется за несколько дней до одевания СА вкладывать днем в уши ребенку небольшие ватные тампоны. Для облегчения установки вкладыша в ухо можно слегка смазать его детским кремом.

По мере роста ребенка и увеличения размеров ушной раковины необходимо менять вкладыш СА, так как при увеличении ушной раковины нарушается герметичность вкладыша и появляется свист. Как правило, у детей раннего возраста это нужно делать через каждые 6 месяцев, как только появляется свист СА, не устраняемый при коррекции положения вкладыша в слуховом проходе.

Одевать ребенку СА следует только в выключенном состоянии, чтобы избежать неприятных ощущений от свиста при установке вкладыша. Затем сначала нужно включить режим наименьшего усиления СА, после того как ребенок немного привык к СА (обычно через 10—20 мин), перейти на режим оптимального усиления. Первое время, если ребенок утром капризничает, то лучше подождать, пока он успокоится, покормить, поиграть с ним и надеть СА, когда настроение у него улучшится.

Если у ребенка заболели уши, то он может отказаться носить СА. Необходимо срочно показать ребенка лор-врачу, при выявлении воспалительного процесса пройти курс лечения и как можно скорее создать условия, чтобы ребенок стал опять носить СА.

Ребенок должен носить СА постоянно, чтобы иметь возможность все время слышать звуки и речь. Это обязательное условие для развития у ребенка понимания речи окружающих людей и собственной речи.

5.1.4. Оценка эффективности слухопротезирования
ребенка раннего возраста с нарушением слуха

Оценка эффективности слухопротезирования маленьких детей представляет особую сложность, так как малыш в отличие от взрослого или ребенка старшего возраста не имеет слухового опыта и не может оценить, хорошо он слышит с этим слуховым аппаратом или нет. Как уже упоминалось выше, адекватность слухопротезирования оценивается путем определения порогов слуха в СА при предъявлении звуков разных частот в свободном поле. Эффективное слухопротезирование должно обеспечивать пороги слуха в речевом диапазоне 500—4000 Гц не более 20—40 дБ. Не меньшее значение имеет также оценка динамики слухового и речевого развития ребенка со СА. В любом случае для окончательного решения требуется несколько недель, а при больших потерях слуха — 3—6 месяцев наблюдения за развитием слуховых реакций малыша и его вокализаций.

В течение многих лет, занимаясь реабилитацией глухих детей с кохлеарными имплантами, мы успешно использовали батарею тестов для оценки развития слухоречевого восприятия таких детей. Эта батарея была разработана сотрудниками фирмы MED-EL (Австрия), одним из ведущих производителей кохлеарных имплантов в мире, и адаптирована нами для русского языка. Наш опыт показывает, что часть этих тестов может эффективно применяться для детей раннего возраста, пользующихся СА. Поскольку большую часть времени маленький ребенок проводит с родителями, то эти тесты являются анкетами-опросниками для родителей. Англоязычные прототипы тестов «Б» и «В», представленных ниже, преимущественно рассчитаны для детей старше 3 лет, поэтому мы также адаптировали их для детей раннего возраста. Все тесты предназначены прежде всего для оценки динамики слухового развития ребенка с нарушением слуха, и поэтому предполагают регулярное повторение обследования. У детей раннего возраста его целесообразно проводить с интервалом один месяц. Анкеты заполняют родители совместно с сурдопедагогом или сурдологом-аудиологом.

А. Анкета для родителей «Оценка развития слухоречевого восприятия ребенка со слуховым аппаратом» ( Анкета разработана H. Kuhn-Inacker, V. Weichbold, L. Tsiapini, F. Conninx, P. D'Haese (MED-EL, Австрия). Русскоязычная версия подготовлена И.В. Королевой.)

Инструкция для заполнения анкеты

Анкета предназначена для оценки слухового развития детей с нарушениями слуха, использующих слуховой аппарат (или после кохлеарной имплантации). Она оценивает развитие слухового восприятия у ребенка в течение 2 лет после использования слухового аппарата (после включения процессора кохлеарного импланта). Вопросы анкеты связаны с возрастом ребенка, и поэтому у детей меньшего возраста меньше вопросов, на которые может быть получен ответ «ДА».

1. Все ответы должны быть отмечены в графе «Ответ» пометкой «ДА» или «НЕТ»:

• «ДА», если Вы уже видели такую реакцию ребенка, по крайней мере, один раз.

• «НЕТ», если Вы никогда не видели такую реакцию или не уверены, как ответить на этот вопрос.

2. Для детей в возрасте до 6 месяцев нужно заполнять анкету до вопроса № 14. Для детей более старшего возраста — всю анкету, так как они могут проявлять более разнообразные слуховые реакции.

ФИ ребенка_______________________________________

Возраст/дата рождения_______/__ /__ /__

Дата первой настройки СА__________ПУ/ЛУ

«Слуховой возраст»_______________

№ п/п	Реакция ребенка на звуковые сигналы	Ответ	Варианты ответов
	Реагирует ли Ваш ребенок на знакомый голос?	Да Нет	Улыбается; смотрит на говорящего; возбужденно лепечет
	Прислушивается ли ребенок к говорящему человеку?	Да Нет	Слушает; ждет и слушает; долго смотрит на говорящего
	Когда кто-то говорит, поворачивает ли ребенок голову в ею сторону?	Да Нет
	Любит ли ребенок звучащие или музыкальные игрушки?	Да Нет	Игрушки-пищалки, погремушки, музыкальные шкатулки
	Ищет ли ребенок говорящего человека, если не видит его?	Да Нет
	Слушает ли малыш приемник/ магнитофон, когда его включают?	Да Нет	Поворачивает голову в сторону звука, внимательно слушает; смеется, напевает, приплясывает
	Реагирует ли Ваш ребенок на удаленные звуки?	Да Нет	Например: откликается, если Вы его позвали из другой комнаты
	Перестает ли Ваш ребенок плакать, если Вы заговорите с ним, а он Вас не видит?	Да Нет	Вы пытаетесь успокоить ребенка ласковым голосом, спеть колыбельную так, чтобы он Вас не видел
	Пугается ли ребенок, когда слышит рассерженный голос?	Да Нет	Напрягается и начинает плакать
	Узнает ли ребенок звуки, постоянно сопровождающие его дома?	Да Нет	Будильник; колыбельная песенка; звук льющейся воды в ванной
	Ищет ли Ваш ребенок звук, который идет слева/справа или сзади от него?	Да Нет	Вы зовете его или говорите что-то; лает собака и пр., а ребенок ищет и находит источник звука
	Реагирует ли ребенок на свое имя?	Да Нет
	Ищет ли малыш источник звука, расположенный наверху или внизу?	Да Нет	Часы на стене; предмет, упавший на пол
	Если Ваш малыш в плохом настроении, может ли его успокоить или развеселить музыка?	Да Нет
	Слушает ли ребенок телефон и, возможно, узнает, что кто-то говорит?	Да Нет	Когда звонит бабушка или папа, ребенок берет трубку и «слушает»
	Реагирует ли ребенок на музыку ритмичными движениями?	Да Нет	Двигает ножками и ручками в соответствии с ритмом музыки по радио или магнитофону
	Знает ли ребенок звуки, которые связаны с определенными предметами или событиями?	Да Нет	Например, ребенок слышит звук машины и смотрит на улицу: слышит звук льющейся воды и бежит в ванну
	Реагирует ли ребенок на простые требования?	Да Нет	«Стой», «нельзя», «не трогай», «подожди», «дай»
	Прекращает ли ребенок свои действия в ответ на Ваше требование «нельзя»?	Да Нет	Не видя вас, прекращает свои действия после слова «нельзя», произнесенного строгим голосом.
	Знает ли малыш имена членов семьи?	Да Нет	Смотрит (показывает) в сторону человека на вопрос: «Где папа? Где...?»
	Имитирует ли малыш произносимые Вами звуки, когда Вы его просите?	Да Нет	«а-а-а», «о-о-о», «па-па-па» и др.
	Выполняет ли ребенок простые просьбы?	Да Нет	Выполняет простые просьбы: «Иди сюда», «Дай чашку», «Возьми куртку»
	Понимает ли ребенок простые вопроси?	Да Нет	«Где мишка?», «Где мячик?»
	Приносит ли ребенок нужный предмет по Вашей просьбе?	Да Нет
	Имитирует ли ребенок звуки и слова, которые Вы произносите?	Да Нет	«Скажи: ав-ав», «Скажи: киса»
	Сопровождает ли ребенок свои действия с игрушками адекватными звуками?	Да Нет	С кошкой – «мяу», с собакой – «ав-ав», с машиной – «р-р-р-р»
	Знает ли ребенок звукоподражания животным?	Да Нет	Кошка – «мяу», собака – «ав-ав», корова – «му-у», курица – «ко-ко-ко»
	Пытается ли ребенок имитировать окружающие звуки?	Да Нет	Звуки животных, сирены машины, бытовых электроприборов
	Может ли ребенок правильно повторить за вами последовательность коротких и длинных слогов?	Да Нет	«Па-па-пааа»
	Правильно ли выбирает ребенок названный предмет из нескольких предметов?	Да Нет	Вы играете с ним с игрушками и просите дать вам «мышку»/ «большую собаку» (на столе при этом разные игрушки/две собаки разного размера)
	Пытается ли ребенок напевать, когда слышит песенку?	Да Нет	Например, когда Вы напеваете колыбельную
	Произносит ли малыш определенные слова, когда вы его просите?	Да Нет	Например: «Скажи "пока-пока" бабушке»
	Любит ли малыш, когда Вы ему читаете книжку?	Да Нет	Что-то произносит, когда смотрит книгу или картинку
	Выполняет ли ребенок сложную (многоступенчатую) просьбу?	Да Нет	Например: «Возьми свои сапоги и иди сюда»
	Пытается ли ребенок подпевать, когда слышит знакомую песенку?	Да Нет	Колыбельную, детскую или популярную песню

Оценивается количество ответов «ДА». Максимальный балл — 35.

Анализ ответов анкеты для родителей
«Оценка развития слухоречевого восприятия ребенка со слуховым аппаратом»

Оценка «слухового возраста».

1. У нормально слышащих детей «слуховой возраст» соответствует возрасту ребенка.

2. У детей с СА «слуховой возраст» соответствует длительности периода после первой настройки СА.

Средние ожидаемые и минимальные значения «слухового возраста» для детей
(слуховое развитие в зависимости от возраста ребенка)

Возраст, мес.	Ожидаемый балл	Минимальный показатель	Возраст, мес.	Ожидаемый балл	Минимальный показатель
0–<1			12–<13
1–<2			13–<14
2–<3			14–<15
3–<4			15–<16
4–<5			16–<17
5–<6			17–<18
6–<7			18–<19
7–<8			19–<20
8–<9			20–<21
9–<10			21–<22
10–<11			22–<23
11–<12			23–<24