Физиологические основы раннего слухопротезирования 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Физиологические основы раннего слухопротезирования



Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



Слухопротезирование

Главной проблемой большинства людей с нарушениями слуха является то, что вследствие нарушения передачи звуков слуховым рецепторам или повреждения части рецепторов они слышат ослабленными речь и окружающие звуки. Для усиления звуковых сигналов, передаваемых в слуховую систему тугоухого ребенка, используются слуховые аппараты.

Основные понятия

Слуховой аппарат (СА) — устройство для усиления речи и других звуков. Основные компоненты СА:

• микрофон — преобразует звуковые сигналы в электрические;

• усилитель — усиливает электрический сигнал;

• телефон — преобразует усиленные электрические сигналы обратно в звуковые;

• элементы управления — служат для регулировки громкости и изменения настроек СА, управляются пользователем или аудиологом-слухопротезистом;

• источник питания (батарейки, аккумуляторы) — обеспечивает питание для СА (рис. 34).

Рис. 34.Схема слухового аппарата

В большинстве СА используются телефоны воздушной проводимости. При кондуктивной тугоухости используются СА с вибратором, который устанавливается с помощью обруча за ухом.

Многие модели СА имеют индукционную катушку, которая позволяет пользоваться учебным (FM-системы и др.) и звукоусиливающим бытовым оборудованием (телефон, телевизор и т. д.).


В зависимости от используемой в СА технологии они делятся на несколько типов.

Аналоговые С А — звуковые сигналы в них преобразуются в электрические и затем усиливаются. Могут быть одно- и многоканальными. В многоканальных СА весь диапазон воспринимаемых СА частот делится на полосы, и регулировка параметров усиления в каждом из них производится независимо. Это позволяет настроить СА точно по конфигурации аудиограммы пациента. В зависимости от способа настройки и наличия дополнительных функций аналоговые СА делятся на традиционные, автоматические (с усилением типа К-АМР) и программируемые.

Традиционные и автоматические СА настраиваются с помощью электромеханических регуляторов – приммеров. число контролируемых параметров в этом случае не превышает четырех. В автоматических СА (с усилением типа К-АМР) есть автоматическая регулировка уровня громкости: они автоматически производят высокое усиление тихих звуков и низкое усиление громких звуков. Эта функция СА является обязательной при выборе СА для детей.

Программируемые СА — параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более шести параметров. Настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера.


Цифровые СА — в них производится цифровая обработка усиливаемого сигнала, имеются сложные алгоритмы обработки речевого сигнала, улучшающие качество восприятия речи. Параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более 20 параметров. Настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера. Это многоканальные СА. Этот тип СА широко распространяется благодаря высокому качеству передаваемой речи, широким возможностям точной настройки в соответствии с индивидуальной аудиограммой, возможности компенсации даже очень большой степени слуховых потерь.

В зависимости от места расположения СА делятся на карманные, заушные, внутриушные (подразделяются на внутриушные — ITE, внутриканальные — ITC, полностью скрытые в слуховом канале — CIC), в очковой оправе, имплантируемые (рис. 35, 36, 37).

Корпус карманного СА с микрофоном и усилителем прикрепляется к одежде, а телефон с вкладышем вставляется в ухо. Благодаря тому, что микрофон и телефон в этих СА разнесены на расстояние, то в них удается избежать эффект обратной акустической связи (свист при большом усилении). С помощью одного карманного СА при использовании двух телефонов можно осуществлять бинауральное протезирование. Сейчас с появлением достаточно недорогих моделей программируемых и цифровых СА типа «заушина» карманные СА используются редко, чаще пожилыми людьми из-за удобства управления регуляторами.

В СА типа «заушина» телефон, микрофон и усилитель расположены в пластмассовом корпусе, размещаемом за ухом пациента (см. рис. 35). Усиленный звук из СА поступает в ухо через телефон, крючок, звукопроводящую трубку и ушной вкладыш. Регуляторы расположены на корпусе СА. Эти СА удобны в управлении и при бережном использовании могут обходиться без сервисного обслуживания. Существуют модели, рассчитанные на разные потери слуха, в том числе самые тяжелые. Они снабжены индукционной катушкой, что позволяет ребенку использовать учебную и бытовую звукоусиливающую аппаратуру.

Внутриушные СА располагаются в наружном слуховом проходе и ушной раковине. В этих СА электронные компоненты вмонтированы в корпус, изготовленный по индивидуальному слепку наружного слухового прохода и ушной раковины. СА при этом может занимать всю ушную раковину или ее часть. К этой же группе относятся модульные СА. Они изготавливаются серийно, вмонтированы в стандартный корпус, который устанавливается в индивидуальном вкладыше. Чем более мощный СА, тем больше его размеры. Поэтому внутриушные СА в отличие от СА типа «заушина» могут компенсировать потери слуха только до 85 дБ. Эти СА снабжены индукционной катушкой.

Внутриканальные СА располагаются в хрящевом отделе наружного слухового прохода и частично в ушной раковине (см. рис. 35, 36). Они значительно меньше внутриушных, но и менее мощные, рассчитаны на слуховые потери до 70 дБ. Как правило, имеют регулятор громкости, но не имеют индукционной катушки.

Еще один тип СА — полностью скрытые в слуховом канале. Они расположены в наружном слуховом проходе вблизи барабанной перепонки (см. рис. 35, 36) и практически невидимы. Их можно вытащить из слухового прохода только с помощью специальной лески. Такие СА можно использовать при слуховых потерях до 60 дБ. В них отсутствует регулятор громкости.

Имплантируемые СА располагаются в среднем ухе или височной кости (см. рис. 37). Они используются при сенсоневральной и кондуктивной тугоухости, рассчитаны на небольшие и средние потери слуха.

Рис. 35. Различные типы слуховых аппаратов:

1 - внутриканальные; 2 — заушный; 3 — внутриушные: 4 в оправе очков; 5 — карманный

Рис. 36. Расположение различных моделей слуховых аппаратов на голове

1 — заушный СА; 2 — внутриушной СА; 3 — внутриканальные СА;
4 — полностью скрытые в слуховом канале СА

Рис. 37. Имплантируемые слуховые аппараты

А — слуховой аппарат по копной проводимости для кондуктивной

тугоухости; Б - имплантируемый слуховой аппарат для сенсоневральной

и кондуктивной тугоухости

У детей раннего возраста преимущественно используются СА типа «заушина». Виутриушные и внутриканальные СА не используются по нескольким причинам. Во-первых, из-за мелких размеров ими сложнее манипулировать, дети могут их потерять, положить в рот. Во-вторых, у детей быстро меняются размеры слухового прохода, что требует частой замены корпуса слухового аппарата. В-третьих, у детей часто бывают отиты, что также затрудняет использование этих СА.

В настоящее время созданы СА типа «заушина» специально для новорожденных. Они имеют меньшие размеры и массу, в них надежно спрятаны регуляторы, что предотвращает их случайное переключение при движениях ребенка. СА снабжены специальными алгоритмами, которые предотвращают возникновение свиста (из-за обратной связи) при смещении ушного вкладыша и надевании СА на ухо ребенка.

Основными характеристиками СА являются максимальный уровень выхода сигнала и максимальное акустическое усиление. Максимальный уровень выходного сигнала — это максимальный уровень звука, который может обеспечить данная модель СА (рис. 38). Характеризует мощность СА и степень слуховых потерь, на компенсацию которых он рассчитан. В наиболее мощных СА максимальный уровень сигнала может достигать 146 дБ.

Рис. 38. Основные характеристики слуховых аппаратов

А — график зависимости максимального уровня выходного сигнала СА от частоты сигнала. Ось абсцисс - частота сигнала, Гц; ось ординат — уровень выходного сигнала, дБ;
Б — график зависимости максимального усиления СА от частоты сигнала. Ось абсцисс.....частота сигнала, Гц; ось ординат - уровень максимального усиления, дБ

Максимальное акустическое усиление характеризует максимальную величину, на которую может усилить звук данная модель (рис. 38). В наиболее мощных СА максимальное усиление может достигать 86 дБ. Обе характеристики взаимосвязаны.

Регулировки СА. Регулировку параметров СА можно осуществлять с помощью оперативных и неоперативных регуляторов. Оперативные регуляторы СА (переключатели) управляются пользователем. Это прежде всего регулятор включения/выключения СА. Неоперативные регуляторы-триммеры управляются слухопротезистом с помощью отвертки. Они обычно спрятаны под специальной крышкой. Чаще регулируется усиление, которое меняется пользователем или аудиологом-слухопротезистом. В зависимости от модели СА в нем для этой цели используется оперативный регулятор (его положение можно изменить рукой) или триммер. В программируемых и цифровых СА усиление настраивается с помощью компьютера.

Регуляция тембра. С помощью этой регулировки меняется частотный состав сигнала на выходе СА. Эта функция регулируется триммером, который управляется слухопротезистом с помощью отвертки. Посредством триммеров слухопротезист устанавливает также параметр «ограничение максимального уровня выходного сигнала», который определяется уровнем дискомфорта (уровень звуковых сигналов, вызывающих у пациента неприятные ощущения), и параметры автоматической регулировки усиления.

В программируемых и цифровых СА все регулировки и настройки осуществляются программно с помощью компьютера. При этом в компьютерах заложены различные методики расчета параметров настройки СА (Berger, POGO и др.).

Ушной вкладыш — приспособление к СА, располагающееся в наружном слуховом проходе и обеспечивающее проведение звука от телефона СА к барабанной перепонке. От формы и качества вкладыша зависит эффект слухопротезирования в целом. Существуют стандартные и индивидуально изготовленные вкладыши. Только индивидуально изготовленный вкладыш по размеру и форме может точно соответствовать слуховому проходу пациента. Это необходимо, чтобы не вызывать неприятных или болезненных ощущений и обеспечить герметичность. Если вкладыш неплотно прилегает к стенкам слухового прохода, то при ношении СА возникает громкий свист из-за акустической обратной связи, мешающий человеку слышать.

Отопластика — процесс изготовления индивидуального вкладыша для СА.

В зависимости от материала, из которого изготовлены вкладыши, они делятся на мягкие (силиконовые) и жесткие (отоакриловые). Для изготовления индивидуального вкладыша предварительно делается слепок наружного слухового прохода и ушной раковины. Качество изготовления слепка в значительной степени определяет качество вкладыша. Стандартные вкладыши изготавливают из резины.

Основные виды ушных вкладышей:

• канальный — располагается в слуховом проходе, мало заметен, требует наличия длинного канала, не рекомендуется детям и пожилым людям, так как им трудно вставлять и вынимать его из слухового прохода;

• полный — заполняет слуховой проход и раковину, не требует длинного канала, рекомендуется при больших потерях слуха;

• скелетный — облегченный вариант полного вкладыша, используется только для твердых вкладышей, рекомендуется при средних и слабых потерях слуха.

Для регулировки усиления в области низких частот во вкладыше изготавливают специальные вентильные каналы, которые также уменьшают ощущение распирания в ухе от вкладыша и выравнивают давление в наружном слуховом проходе.

Система вкладыша для СА типа «заушина» включает также трубку с демпферами и крючок, которые соединяют СА и вкладыш. Их характеристики значительно влияют на амплитудно-частотные характеристики звуковых сигналов, поступающих в ухо.

Процесс слухопротезирования — это подбор модели СА, его точная настройка с индивидуально изготовленным вкладышем в соответствии с аудиограммой ребенка. Подбор СА начинается с выбора базовых моделей СА, у которых характеристика максимального выходного уровня звука и усиления соответствует степени снижения слуха и конфигурации аудиограммы. Настройка СА производится аудиологом-слухопротезистом с помощью триммеров или компьютера. При настройке важно учитывать не только пороги слуха, но и уровень дискомфорта, т. е. уровень звукового сигнала, вызывающий у пациента неприятные ощущения. Для исключения этого устанавливается параметр — уровень звукового давления насыщения. Врач согласовывает режим ношения СА ребенком на начальном этапе с родителями и консультирует их относительно наблюдений за реакциями ребенка в процессе ношения СА. Ребенок должен заниматься с сурдопедагогом, во время этих занятий выбираются оптимальные режимы настройки, которые корректируются при повторных визитах к аудиологу-слухопротезисту. Этот процесс может занимать несколько недель или месяцев.

Бинауралъное и монауральное слухопротезирование. Монауральное слухопротезирование — использование СА только на одном ухе; бинауральное — использование СА на правом и левом ухе. Бинауральное слухопротезирование предпочтительно в большинстве случаев, поскольку оно по сравнению с монауральным обеспечивает:

• лучшее восприятие речи в условиях реверберации (отражения звуковых сигналов от стен помещения) и фонового шума;

• лучшую разборчивость речи в условиях общения с несколькими говорящими;

• лучшую локализацию источника звука в пространстве;

• суммацию энергии от двух ушей, что позволяет использовать более низкий уровень усиления;

• исключает эффект тени головы.

Бинауральное протезирование не показано, если у пациента:

• имеется асимметрия порогов слуха на правом и левом ухе более 35 дБ;

• резко нисходящая аудиограмма на одном ухе и плоская — на другом;

• невозможно протезировать одно из ушей по какой-либо причине (например, рецидивирующий секреторный отит).

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Расскажите о том, как ребенок привлекает Ваше внимание к себе дома. Если ребенку необходимо привлечь Ваше внимание, когда Вы находитесь в другой части комнаты, какова вероятность того, что он/она будет использовать:

а) жесты/топанье ногами /взмахи рук;

б) жесты +голос;

в) только голос.

При оценке учитывается только вероятность того, что ребенок привлекает внимание исключительно с помощью голоса.

Оценка:

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Расскажите, как Ваш ребенок общается дома. Как часто он в процессе общения дома использует голос (устную речь): устную речь и жесты или только устную речь?

0 = никогда: никогда сам не использует голос для общения.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Меняется ли голос ребенка (интонация, высота), когда он возбужден? Если ребенок рассказывает о событии, которое произошло с ним в течение дня, меняются ли его голосовые (речевые) реакции по громкости и/или по длительности?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если ребенок рассказывает членам семьи о событии, в котором они участвовали (например, Новый год, день рождения), как