Старается ли ребенок сам использовать для общения с родителями (братьями, сестрами, бабушкой, дедушкой) только речь, если тема разговора им неизвестна.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок рассказывает членам своей семьи о событии, о котором они ничего не знают (например, на детской площадке, в гостях), как активно при этом он будет использовать речь?

— Попросите привести примеры использования ребенком жестов. Частое их использование снижает оценку.

Старается ли ребенок сам использовать речь при общении со слышащими людьми?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Что делает Ваш ребенок, когда слышащие люди разговаривают с ним? Скажет ли Ваш ребенок сам «Привет!» человеку, заговорившему с ним, или говорит «Спасибо» слышащему человеку без напоминания сделать это?

— Говорит ли ребенок сам «пока-пока» без напоминания, когда машет рукой на прощание.

— Попросите рассказать о ситуации, когда ребенок разговаривает с малознакомым человеком в присутствии родителей. Надо исключить влияние умения вступать в контакт с незнакомым человеком. Примером могут быть ситуации, когда ребенок отвечает соседям и друзьям родителей на улице, когда слышащие люди приходят к Вам в дом или когда ребенок разговаривает с Дедом Морозом.

Старается ли ребенок сам использовать речь для общения с незнакомыми людьми, чтобы получить то, что он хочет?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Расскажите о ситуациях вне дома, в которых ребенку нужно общаться с другими. Как часто сам использует речь, когда играет на площадке с другими детьми, соседями, в гостях (без вмешательства родителей)?

— Использует ли Ваш ребенок речевые реакции, когда просит что-нибудь вкусное у ваших друзей, когда Вы у них в гостях? Или когда на детской площадке он хочет поиграть с игрушкой другого ребенка? Здесь главное оценить, старается ли ребенок использовать голос (речь) сам и без напоминания.

0 = никогда: сам никогда не делает это или делает только по просьбе родителей.

1 = редко: делает это сам менее чем в половине случаев.

Понимают ли речь ребенка люди, которые с ним незнакомы?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок играет на детской площадке, на сколько хорошо незнакомый с ним человек поймет одно- или двухсловные предложения, которые может сказать малыш. Например: «Мой мяч» или «Хочу качаться».

Старается ли ребенок сам еще раз объясниться с помощью устной речи, если его не поняли люди, которые хорошо его знают?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок разговаривает с Вами и Вы не понимаете его, что он старается сделать, чтобы быть понятым? Какова вероятность использования ребенком для этого:

а) только знаков или жестов;

б) знаков или жестов и устной речи;

в) только устной речи.

— Как ребенок обычно пытается объясниться с использованием устной речи, когда его не понимают (использует другие слова, объясняет слово, называет слово медленнее, громче и др.)?

— Если попытка произнести была неудачной, пытается сказать это еще раз или сразу же переходит к другим способам общения (жестам)?

— Например, если ребенок повторяет слово и его все равно не поняли, будет ли он повторять слова или говорить их громче? Оцените его настойчивость в стремлении использовать устную речь для понимания.

Старается ли ребенок сам еще раз объясниться с помощью устной речи, если его не поняли люди, которые его не знают?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок разговаривает с незнакомым человеком и тот не понимает его, что ребенок старается сделать, чтобы быть понятым? Какова вероятность использования для этого:

а) только знаков или жестов;

б) знаков или жестов и устной речи;

в) только устной речи.

— Как ребенок обычно пытается объясниться с использованием устной речи, когда его не понимают (использует другие слова, объясняет слово, называет слово громче, медленнее и др.)? Если попытка произнесения была неудачной, пытается сказать это еще раз или сразу переходит к другим способам общения (жесты)?

— Например, если ребенок повторяет слово и его все равно не поняли, будет ли он повторять фразу или говорить слова громче? Оцените настойчивость ребенка в стремлении использовать устную речь для понимания.

0 = никогда: сам не пытается использовать еще раз устную речь, чтобы быть понятым, когда его речь не поняли с первого раза, или делает это только по просьбе.

1 = редко: сам старается объясниться с использованием устной речи менее чем в 50% случаев.

2 = иногда: сам старается объясниться с использованием устной речи по крайней мере в 50% случаев и проявляет настойчивость, если это не получается.

3 = часто: сам старается объясниться с использованием устной речи в 75% случаев и проявляет настойчивость, если это не получается.

4 = всегда: сам старается объясниться только с использованием устной речи в 100% случаев.

Поставьте точку в клетке, соответствующей оценке для каждого вопроса, а затем соедините точки.

Результаты:

Резюмируя вышеописанное, следует выделить наиболее важные проявления того, что ребенок начал действительно пользоваться СА:

— не снимает СА, сам просит его надеть;

— с надетым СА голосовая его активность возрастает, после включения СА ребенок вокализирует, прислушиваясь к своему голосу;

— начинает обращать внимание на окружающие звуки и имитировать интонацию и слова взрослого.

5.2. Кохлеарная имплантация

При наличии двусторонней сенсоневральной тугоухости с порогами слуха более 95 дБ в диапазоне 500—4000 Гц у значительной части детей, несмотря на адекватное бинауральное слухопротезирование и занятия с сурдопедагогом и родителями, не развиваются слуховые реакции и речевая активность. Таким детям может быть рекомендована операция кохлеарной имплантации (рис. 39). Кохлеарная имплантация детей раннего возраста дает прекрасные результаты, позволяя глухим детям полноценно развиваться, научиться понимать речь окружающих, говорить. При имплантации глухого ребенка в возрасте до 2 лет он в дальнейшем развивается практически так же, как нормально слышащий ребенок.

В мире уже более 60 000 глухих людей пользуются кохлеарными имплантами (КИ), значительная часть из них — дети. В России, где к 2005 году число пациентов с КИ составляло около 300 человек. Эти операции проводятся в Санкт-Петербурге и в Москве. В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи накоплен большой опыт по реабилитации глухих детей с КИ, в том числе и детей раннего возраста.

Рис. 39. Область слухового восприятия ребенка и выбор слухового аппарата или кохлеарного импланта

1 — зона порогов слуха, где не требуется усиление звука; 2 - зона порогов слуха, где требуется и аффективен слуховой аппарат; 3 зона порогов слуха, при которых может рассматриваться вопрос о возможной целесообразности кохлеарной имплантации; 4 зона порогов слуха, где рекомендуется кохлеарная имплантация

СЛУХОВОЙ АППАРАТ

КОХЛЕАРНЫЙ ИМПЛАНТ

Рис. 40. Схема работы слухового аппарата и кохлеарного импланта

Кохлеарная имплантация — разновидность слухопротезирования. Однако в отличие от обычного СА, который усиливает акустические сигналы, КИ преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв (рис. 40). Эти импульсы передаются по слуховому нерву в слуховые центры мозга и вызывают там слуховые ощущения — человек слышит речь, окружающие звуки, музыку. Использование КИ основано на том, что при сенсо-невральной тух сухости чаще поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. Поврежденные рецепторы улитки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет КИ.

КИ состоит из двух частей: имплантируемой (приемник с индукционной катушкой и цепочка электродов) и наружной (микрофон, размехцаемый в корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенна передатчика) (рис. 41). Наружная часть КИ имеет регуляторы для изменения громкости, выбора режима работы и снимается при мытье, плавании, во время сна так же, как обычный слуховой аппарат. Имплантированная часть сконструирована таким образом, что даже при имплантации в раннем возрасте ее не нужно менять по мере роста ребенка. Она также может работать с новыми моделями наружной части КИ.

Рис. 41. Кохлсарный имплант Combi 40+(M ED-EL)

А – внешняя часть, включающая речевой процессор, радиопередатчик с магнитом и микрофон;

Б – имплантируемая часть, включающая систему электродов и радиоприемник с антенной, располагается под кожей головы;

В - положение кохлеарного имплантя на голове пациента

5.2.1. Принцип работы кохлеарного имплантанта

Речь и другие звуки поступают в микрофон внешней части КИ. Затем они по кабелю передаются в процессор КИ, где происходит преобразование звуковых сигналов в последовательность коротких электрических импульсов (см. рис. 40). Эти импульсы через радиопередатчик, прикрепляемый на коже головы пациента с помощью магнита, передаются на радиоприемник, расположенный под кожей в височной кости, и далее на цепочку электродов, размещенную в улитке. Здесь электрические импульсы стимулируют волокна слухового нерва, которые передают информацию далее в слуховые центры мозга, где информация о речевых и неречевых сигналах обрабатывается так же, как у нормально слышащего человека.

КИ обеспечивает возможность слышать даже тихие звуки во всем частотном диапазоне всем пациентам — пороги слуха с КИ составляют 30—40 дБ (рис. 42). Однако речевые сигналы, передаваемые КИ, искажены. Поэтому даже позднооглохшие (постлингвальные) дети и взрослые, потерявшие слух после овладения речью, должны учиться понимать ее с помощью КИ. Это осуществляется в процессе специальных занятий с сурдопедагогом. С помощью современных моделей КИ большинство позднооглохших взрослых и детей через месяц обучаются понимать речь окружающих людей в различных коммуникативных ситуациях на слухозрительной основе, а через 3—12 месяцев понимают речь по телефону.

Для решения вопроса о целесообразности проведения кохлеарной имплантации ребенок должен пройти комплексное диагностическое обследование в центре, где будет проводиться операция. Обследование включает исследование слуха различными методами (игровая аудиометрия, импедансометрия, аудиометрия по КСВП, регистрация ЗВОАЭ и ОАЭПИ); оценку эффективности слухопротезирования; компьютерную и магнитно-резонансную томографию улитки; консультации психоневролога, сурдопедагога, анестезиолога и др. На основании результатов обследования комиссия центра кохлеарной имплантации, включающая специалистов различного профиля, принимает решение о возможности и целесообразности проведения кохлеарной имплантации. При необходимости в сложных случаях и/или при наличии сопутствующей патологии назначаются дополнительные исследования или повторные обследования через определенный интервал времени.

Рис. 42. Аудиограммы пациентов — кандидатов на кохлеарную имплантацию

1, 2,3, аудиограммы без слухового аппарата; 4 — аудиограмма в слуховом аппарате;

5 — аудиограмма с кохлеарным имплантом

5.2.2. Критерии отбора пациентов — кандидатов на кохлеарную имплантацию

1. Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в диапазоне 500—4000 Гц более 95 дБ.

2. Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате в диапазоне 2000—4000 Гц 55 дБ и более (для детей старшего возраста и взрослых также разборчивость речи менее 30%).

3. Дети с врожденной глухотой не старше пяти лет (дети старше пяти лет — при условии постоянного ношения слухового аппарата с раннего возраста, несмотря на его низкую эффективность и использование устной речи как основного средства общения).

4. Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.

5. Отсутствие соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.

6. Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений.

7. Участие родителей, родственников, местных специалистов в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации.

В некоторых случаях кохлеарная имплантация может быть показана пациентам, которые не удовлетворяют этим критериям отбора. Решение об этом принимается специалистами центра на основании результатов диагностического обследования.

5.2.3. Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации

1. Полная или значительная оссификация улитки.

2. Ретрокохлеарная патология (повреждение слухового нерва и более высоких уровней слуховой системы).

3. Отрицательные результаты промонториального теста (электрофизиологического тестирования слуха).

4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции и исключающие возможность последующей слухоречевой реабилитации.

5. Отсутствие мотивации у родителей ребенка (для подростков и взрослых необходима также их личная мотивация) к длительной послеоперационной слухоречевой реабилитации, отсутствие условий для ее проведения по месту жительства.

Операция кохлеарной имплантации детям обычно проводится в возрасте не ранее одного года, так как требуется время, для того чтобы убедиться в отсутствии эффективности слуховых аппаратов. Детям, потерявшим слух вследствие менингоэнцефалита, операция должна проводиться в максимально короткие сроки ввиду высокой вероятности оссификации улитки, поскольку при этом в нее невозможно ввести электрод.

Операция проводится под общим наркозом и длится обычно 2—3 часа. Подключение и первую настройку речевого процессора КИ производят обычно через 3—4 недели после операции.

5.2.4. Послеоперационная слухоречевая реабилитация
глухого ребенка с кохлеарным имплантом

После подключения речевого процессора КИ проводится послеоперационная слухоречевая реабилитация ребенка. У детей, имплантированных в раннем возрасте, она занимает 3—5 и более лет и включает:

1) точную настройку процессора КИ;

2) занятия ребенка с сурдопедагогом, логопедом и родителями по развитию слуха, речи, коммуникативных и когнитивных навыков;

3) психологическую и социальную поддержку ребенка и его близких.

Эффективность использования слуха с помощью КИ для восприятия речи зависит:

• от того, в каком возрасте сделана имплантация (при врожденной потере слуха наилучшие результаты при имплантации в возрасте до 3 лет);

• от наличия у ребенка слухового опыта. Наилучшие результаты у детей, потерявших слух в период овладения речью и имплантированных вскоре после потери слуха. Благоприятным условием является постоянное использование СА даже при отсутствии от него эффекта для восприятия речи;

• от наличия сопутствующих нарушений — первичной задержки психического развития, нарушения внимания, наличия ЦРС и специфических речевых расстройств. При их наличии эффективность слухоречевой реабилитации снижается, а длительность ее возрастает;

• от опыта систематических занятий с сурдопедагогом;

• от степени сформированности коммуникативных, познавательных, слуховых и речевых навыков;

• от наличия условий для послеоперационной слухоречевой реабилитации ребенка по месту жительства (систематических занятий с сурдопедагогом и логопедом, активного участия родителей в этом процессе).