Глава 13 расстройства личности и психогении

 

 

Психопатии

 

Расстройства личности и поведения (психопатии) по МКБ-10 – это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, всегда сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. Личностные расстройства обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться на протяжении всей жизни. П.Б. Ганнушкин особое значение в диагностике психопатий отводил клиническим критериям, которые вошли в психиатрию как триада Ганнушкина – тотальность, стойкость характерологических нарушений, изменение социальной адаптации. В судебно-психиатрической практике принципы диагностики психопатий, определение их глубины и динамики имеют большое значение, так как в ряде случаев предопределяют экспертное решение.

Учение о психопатиях сложилось в конце прошлого столетия. В более ранние годы рядом психиатров описывались нарушения личности в рамках «морального помешательства», «душевноболезненного темперамента», «вырождающихся» и т.д. В России с введением гласности судопроизводства известнейшими психиатрами был произведен ряд судебно-психиатрических экспертиз, и после опубликования конкретных случаев вошло в практику врачебной деятельности понятие психопатия. В понимании психопатий того времени значительно большее значение придавалось не столько медицинскому аспекту сущности расстройств личности, сколько социальным факторам. Поэтому термин «психопат» часто стал появляться на страницах газет применительно к лицам с нестандартным мышлением и различными не принятыми в то время в обществе формами поведения, ничего общего не имеющими с понятием психопатия и расстройствами личности. Более системные научные исследования патологии характера относятся к XX столетию, когда появились попытки систематизации расстройств личности и поведения. Вместе с тем до настоящего времени нельзя признать ни одну из известных классификаций психопатий всеобъемлющей и построенной по единому принципу. Так, одни авторы разделение форм психопатии проводили по аналогии с большими психозами и выделяли эпилептоидную, шизоидную, циклоидную, параноидную формы; другие проводили параллели между личностными нарушениями и общей конституцией человека – астенические и пикнические; третьи различали психопатии по физиологическому признаку и говорили о возбудимых и тормозимых типах. Общим недостатком указанных систематизации являлось то обстоятельство, что в них, невзирая на основной принцип классификаций, появлялись такие формы, как лгуны и мошенники, асоциальные, псевдобоги и т.д., выделяемые в основном по социальным, а не клиническим признакам.

Во второй половине XX в. сложилось представление о многофакторном происхождении психопатий, когда, наряду с конституциональными формами, отмечалась большая роль в формировании аномальных типов поведения внешних, микросоциальных вредностей. К ним относились и асоциальные формы поведения родителей, их алкоголизация, ранняя утрата родителей, неполная семья, пребывание в исправительных колониях подростков и т.д. В таких случаях понятие психопатии заменялось термином «социопатия». Были описаны и клинические формы данных особенностей в виде более раннего развития аномальных форм поведения, их относительная нестабильность, преобладание аффективно-возбудимых форм и признаков патологической замкнутости с сензитивностью и ранимостью. Следовательно, речь шла о формировании приобретенных в течение жизни аномалий характера. Отнесение таких форм расстройств поведения к психопатиям оспаривается многими зарубежными и отечественными психиатрами.

Наиболее последовательна концепция многофакторного происхождения психопатий нашла отражение в работах О.В. Кербекова (1906–1965) и его учеников, которые в зависимости от ведущих механизмов развития аномалий характера выделяли конституциональные (ядерные) и краевые (приобретенные) формы. К последним, помимо вариантов формирования личностных аномалий, возникших в психогенных условиях, относились и те случаи, при которых имело место раннее органическое поражение головного мозга (инфекции у матери в период беременности, родовые травмы головы, тяжелые инфекционные заболевания ребенка в раннем детстве). Эта группа психопатий определялась как органические.

Таким образом, появилось учение о трех вариантах формирования патологии личности, которые в зависимости от механизмов происхождения имеют различия как в клиническом проявлении, так и их динамике.

В новой классификации психических расстройств (МКБ-10) предложены следующие диагностические критерии патологии личности:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая несколько сфер функционирования, аффективность, возбудимость, а также стиль отношения с другими людьми;

б) хронический характер аномального стиля поведения;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают с детства и продолжают свое существование в период зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дисстрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

е) расстройство может сопровождаться существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Истинная распространенность в населении психопатических личностей остается в настоящее время неизвестной. В поле зрения психиатрической службы обычно попадают лишь тяжелые психопаты или психопатические личности в состоянии декомпенсации. Поэтому приводимые данные о частоте аномалий характера имеют широкий разброс. Так, в ФРГ (1972) они составляют 0,7:1000 населения, в США – 31,1:10000; по другим данным, они составляют от 5 до 15% взрослого населения. Среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу психопатические личности представляют от 8% до 12%. Значительно чаще психопатии диагностируются в среде заключенных, и потому существует мнение о повышенной криминогенности лиц с аномалиями личности. Однако в данном случае не учитываются особенности ситуации, в которой находятся осужденные. Известно, что психогенные факторы способствуют выявлению психопатических черт и аномалий поведения. Поэтому эти показатели не всегда правильно сравнивать с данными в общей популяции населения. По данным ряда авторов мужчины чаще, чем женщины, обладают расстройствами личности и поведения.

Соответственно последним классификациям наибольшее распространение в населении имеют истерические и возбудимые психопатии, наименьшее – паранойяльные (параноидные расстройства личности по МКБ-10), остальные формы представлены приблизительно равномерно.

Возбудимые (эмоционально-неустойчивые) психопатии отличаются постоянной эмоциональной напряженностью, раздражительностью, доходящей до приступов ярости.

Как правило, аффективное реагирование не соответствует поводу и силе раздражителя. Такие личности после аффективных разрядов сожалеют о случившемся, а затем при соответствующих обстоятельствах вновь становятся гневливыми и раздражительными. Им свойственна повышенная требовательность к поведению окружающих, крайний эгоизм, себялюбие, обидчивость и подозрительность. Эти люди не только склонны к конфликтам и неуживчивости, но и властолюбивы, упрямы, придирчивы по мелочам, требуют безапелляционного подчинения своему мнению, покорности, не терпят возражений. У них наблюдаются колебания настроения (дисфории) полярного типа, которые возникают спонтанно или по незначительному поводу. В такие периоды они особенно гневливы и раздражительны, придирчивы к окружающим, создают конфликтные ситуации, а затем сами бурно реагируют на происходящие события. В некоторых случаях расстройства настроения сопровождаются положительным эмоциональным фоном, но всегда с оттенком гневливости и раздражительности. Мышление возбудимых личностей подчинено аффекту, и поскольку они часто являются упорными спорщиками, вопреки логике настойчиво отстаивают свое мнение, в подростковом возрасте убегают из дома, бродяжничают. В силу своих личностных особенностей они любят принимать участие в азартных играх, отрицательный опыт своих поступков не учитывается ими в последующем поведении. На высоте аффекта они становятся либо агрессивными, либо наносят себе самоповреждения. Чаще всего это неглубокие самопорезы, следы от которых у них часто имеются на груди, животе и локтевых сгибах. Происхождение их они всегда объясняют реально бытовыми ситуациями. Данная форма психопатий обычно проявляется довольно рано (в позднем детском и подростковом возрасте), по мере старения такие личности становятся скаредными, склонными к накопительству, у них появляются черты ханжества, злопамятности, излишняя жестокость и склонность к правдоискательству, к слезливости в сочетании со злопамятностью.

Психопатии истерического типа (истерические расстройства личности). Из множества признаков, присущих истерической психопатии, основным является эгоцентризм, стремление казаться в собственных глазах и глазах окружающих значительной личностью, что объективно не соответствует реальным данным. Желание привлечь к себе внимание проявляется в театральности, демонстративности, позерстве. Они постоянно стремятся быть в центре внимания, поэтому эмоционально оживлены, способны к подражанию, фантазированию, псевдологии. В ответ на неблагоприятные ситуации они дают бурные аффективные реакции с рыданиями, выразительной жестикуляцией, «разыгрыванием» определенных сцен, которые заканчиваются нередко истерическими припадками, битьем посуды, угрозами самоубийства. Однако истинные суицидальные попытки у них редки и имеют место в тех случаях, когда не полностью оценивается реальная ситуация. Проявления истерических психопатий в одних случаях более сложные и характеризуются яркими полиморфными фантазиями, измененным представлением о реальной обстановке и своем месте в ней, появлением ярко окрашенных видений, в которых отражена психогенная ситуация. В других случаях истерические расстройства более элементарные и выражаются истерическими параличами, парезами, неожиданно появляющимся чувстве удушья («комок в горле»), слепоте, глухоте, расстройствах походки (астазия–абазия), истерическими припадками. Все эти нарушения преходящи, возникают в психотравмирующих ситуациях и исчезают по миновании ее. Однако истерические формы реагирования на ситуацию со временем закрепляются и в дальнейшем выступают в виде клише, определяющем особенности поведения.

Истерические психопатии обычно проявляются довольно рано (4– 6 лет) и на ранних этапах выступают в форме аномального поведения, которое определяется в значительной степени условиями воспитания и окружения. Окончательное формирование психостений данного типа наступает к 20 годам. На этом этапе происходит стабилизация истерических расстройств, основные ее особенности проявляются комплексом характерологических особенностей в виде незрелости психики, эмоциональной лабильности, повышенной внушаемости и эмотивности, склонности к истерическим формам реагирования. Более отчетливо истерические расстройства проявляются в период пубертата (половое созревание) и инволюционном возрасте (половое увядание). В последних случаях выраженность истерических форм реагирования может достигать такого уровня, что получило название в психиатрии «инволюционная истерия». Принято считать истерическую психопатию женской патологией личности. Однако исследования показали, что у мужчин данные расстройства личности встречаются не реже.

Психопатии шизоидного типа (шизоидное расстройство личности) характеризуются замкнутостью, скрытностью, внешней холодностью, оторванностью суждений от реального мира. Им свойственны отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни. Эмоциональная дисгармония проявляется сочетанием повышенной чувствительности к одним сторонам жизни и эмоциональной холодностью к другим. Шизоид патологически замкнут, отчужден от людей, он живет в мире своих фантазий и представлений о реальной жизни, своих собственных умозаключений и теоретических суждений. Поэтому внешне такие лица выглядят чудаковатыми, странными, эксцентричными. Их аффективные реакции часто неожиданные и внешне кажутся неадекватными. У них нет сопереживания чужим бедам и неприятностям. Вместе с тем они часто оказываются интеллектуально одаренными личностями, склонными к нестандартным умозаключениям и логическим построениям, абстрактным и неожиданным выводам. Мир фантазий шизоидов также довольно богат, отвлечен от реальной жизни и обыденных событий. Это мир искусства, парапсихологии, космических проблем. О шизоидных личностях иногда говорят: «Это дом с закрытыми ставнями и богатыми пирами внутри».

Внимание и избирательная эмоциональная окрашенность шизоидов направлены только на интересующие их вопросы, за пределами которых они рассеянны и проявляют полное отсутствие интересов. Внушаемость и легковерие в них сочетаются с упрямством и активностью в достижении цели. Моторные функции шизоидных личностей бедны. Они часто оказываются лишенными элементарной бытовой приспособляемости и реализации своих потребностей, отличаются повышенной активностью и целенаправленностью в отстаивании своих целей и заключений. Различают сенситивных и холодных шизоидов в зависимости от эмоциональных форм реагирования. Сенситивный шизоид – раним, мнителен, чувствителен, склонен относить происходящие в жизни события на свой счет. Холодный шизоид замкнут, живет в мире фантазий, лишен чувства сопереживания, робок, необщителен, склонен к сверхценным построениям.

Астенические и психастенические типы психопатий (ананкастное, обсессивно-компульсивное расстройство личности). Психопатические личности астенического круга характеризуются неуверенностью в себе и своих поступках, склонностью к постоянному самоанализу и самоконтролю, повышенной ранимостью, робостью и сензитивностью. Их неуверенность в себе порой приобретает характер навязчивых сомнений и подозрений. Они постоянно проверяют завершенность своих действий; запертость дверей и шкафов, своевременность выполненной работы и ее качество, испытывают тревогу не опоздать на работу или на встречу со знакомыми. Психостеник всегда и во всем сомневается, ему трудно принять какое-либо решение, но если оно принято, опять возникают тревожные опасения в правильности его, возможности претворить это решение в жизнь, поэтому он постоянно занят размышлениями о сложившейся ситуации, всегда недоволен собой. Этим лицам постоянно присуще чувство тревоги, по малейшему соматическому неблагополучию возникают ипохондрические переживания с переоценкой признаков расстройства здоровья. Вместе с тем при выполнении любой работы психостеник чрезвычайно тщателен, скрупулезен, обязателен и педантичен. Того же он требует от близких и сослуживцев, чем вызывает нередко их отрицательное отношение к себе. Вместе с тем психостеники истощаемы и в силу наличия постоянных сомнений неспособны к длительному напряжению, не всегда продуктивны в производственной деятельности. Они склонны к широкому общению, посвящая знакомых в круг своих сомнений и опасений. Психостеники плохо переносят новые ситуации, в которых у них наступает ломка стереотипов поведения, усиливаются навязчивые сомнения, ранимость и сенситивность. Они становятся растерянными, малопродуктивными в работе. В конфликтной ситуации такие личности робки, застенчивы, нерешительны. Однако при индивидуально психотравмирующих обстоятельствах они могут давать выраженные аффективные реакции с гневливостью, агрессивностью, что выглядит как определенный диссонанс с основными личностными формами поведения.

Паранойяльные психопатии (параноидные расстройства личности) относятся к сложной форме личностной патологии. Становление и формирование этой формы психопатии происходит довольно поздно (25–28 лет). Несмотря на дискуссионность многих положений в отношении данной формы психопатий, она присутствует во всех классификациях аномалий личности как в отечественной, так и зарубежной психиатрии. В международной классификации болезней (МКБ-10) она трактуется как параноидное расстройство личности.

Основной чертой параноических психопатов является склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на их поведение. Сверхценные идеи – это комплекс аффективно окрашенных представлений, возникших вследствие реальных обстоятельств, приобретающих в сознании больных доминирующее, не соответствующее истинному значению, место. Сложившейся форме психопатии этого типа свойственно наличие паранойяльного (сверхценного) бреда. Этот бред монотематичен (единая тематика), логически разработан, содержание его обращено к внешним психогенным обстоятельствам, ему свойственна бредовая интерпретация реальных событий, выраженная эмоциональная окрашенность болезненных переживаний при отсутствии критической оценки своего состояния и ситуации в целом.

Сверхценные идеи в отличие от бредовых тесно связаны с реальными событиями и более конкретны по содержанию. Однако основная оценка сложившейся ситуации подчинена аффективной логике, анализ ее субъективен, суждения ошибочны, коррекции они не поддаются.

Содержание паранойяльных синдромов на высоте их развития определяются идеями реформаторства, ревности, сутяжничества, преследования, ипохондрическими, любовными.

Пути формирования паранойяльной психопатии неоднозначны. Выделяют несколько вариантов становления паранойяльных расстройств у психопатических личностей с преобладанием в пубертатном периоде астенических, сензитивных, истерических и стенических черт характера.

У этих больных еще задолго до возникновения паранойяльных расстройств отмечается особый склад личности. С детства им свойственны аффективные нарушения, вспыльчивость, раздражительность, склонность подолгу застревать на отрицательных переживаниях, упорно фиксировать на них свое внимание. Многие из них характеризуются окружающими как люди с повышенным чувством справедливости, не лишенные аккуратности и добросовестности, излишней прямолинейности в суждениях; отличаются они стеничностью, решительностью, стремлением к независимости, переоценкой своих достоинств.

Другим лицам помимо аффективных расстройств, свойственны пунктуальность, щепетильность, ранимость и легкость возникновения сверхценных представлений. У всех у них имеет место склонность к аффективной логике и легкому построению различных концепций в любой психотравмирующей ситуации.

Что касается клинической структуры паранойяльных состояний, то они не являются застывшими психопатологическими образованиями, Возникают они не спонтанно, а всегда под влиянием дополнительных экзогенных факторов. Наиболее часто такими экзогенными факторами оказываются психогении, реже – различные соматические заболевания.

При этом всегда удается установить связь клинических проявлений паранойяльных синдромов с характером экзогенных воздействий. Так, при протрагированном (затяжном) воздействии психогений паранойяльные состояния формируются медленно, исподволь, с постепенным утяжелением и усложнением синдрома с медленным выявлением психопатических черт. И наоборот, при остром и неожиданном воздействии психогенной ситуации паранойяльные состояния характеризуются относительной остротой клинических проявлений, выраженной психопатологической насыщенностью.

Помимо способа воздействия психогении, для возникновения паранойяльных состояний существенным является и индивидуальная патогенность содержания психогении для личности больного.

В таких случаях всегда следует учитывать индивидуальную, личностную переработку психогении и в силу этого не размеренную по силе и не адекватную по содержанию для данной личности ответную реакцию.

Соматогенные факторы имеют также сложный механизм воздействия. Легкие, преходящие соматические заболевания, временно астенизируя личность, делают ее как бы более чувствительной к воздействию психогенных обстоятельств или, иными словами, облегчают воздействие психогений. Тяжелые, длительные соматические заболевания, влекущие за собой увечье или инвалидизацию, не только астенизируют организм, но и создают дополнительные психогении в виде реакции на увечье, переживаний, связанных с получением инвалидности.

Формирование паранойяльной психопатии происходит постепенно с нарастанием и углублением аномальных качеств личности, с постепенным утяжелением личностных структур и развитием стойких систематизированных, монотематических паранойяльных идей различного содержания. Со временем психогенные факторы перестают звучать в клинической картине, а высказывания больных преобретают характер сложившегося мировоззрения.

Динамика психопатий (расстройств личности) принципиально отличается от течения психических заболеваний, при которых изменения клинической картины определяются стадиями и формами течения болезни. При психопатиях основным является чувствительность личности к внешним психогенным и стрессовым факторам, и также зависимость проявлений личностных аномалий от возрастных кризов. Поэтому периодами повышенного риска обострения и более яркого выявления патологических характерилогических особенностей являются пубертатный и климактерический периоды. В пубертатном возрасте, по существу, происходит выявление и формирование большинства форм аномалий личности, в инволюционном – вначале заострение, а затем, по мере нарастания атеросклеротических изменений психики, нивелировка психопатических структур личности. Вместе с тем различные формы психопатий проявляют определенные закономерности в своем формировании. Наиболее рано (препубертатном и пубертатном периодах) выявляются истерические и возбудимые психопатии, структурирование которых заканчивается к 20 годам. Патологически замкнутые, истерические и шизоидные виды психопатий на ранних этапах проявляются клинически незавершенными формами и окончательно формируются к 20–22 годам. Наиболее поздно клинически очерченными синдромокомплексами формируются паранойяльные расстройства личности (26–27 лет). В зрелом возрасте у ряда лиц благодаря механизмам адаптации вырабатываются вторичные личностные особенности, которые позволяют компенсировать нарушения поведения, и наступает относительная стабильность расстройств личности. В силу этих обстоятельств имеет место относительно редкая выяв-ляемость психопатий. Такие личности слывут в глазах окружающих как люди с «плохим, тяжелым» характером. Однако повышенная чувствительность аномальных личностей к психогенным ситуациям проявляется на протяжении всей их жизни. Особые формы реагирования на психогению проявляются в виде психопатических реакций и состояний декомпенсаций. Психопатические реакции в одних случаях выражаются в острых аффективных разрядах или реакциях мимо, когда аффект разряжается на случайных лиц, попадающих в поле зрения психопата. В структуре таких реакций часто выступает связь форм реагирования с аномальными личностными особенностями. Так, возбудимые психопаты склонны к злобным, агрессивным реакциям с нанесением себе самоповреждений, истерические личности – театральными формами реагирования с рыданиями, ощущениями спазмов в горле, появлением временных моторных нарушений. У личностей паранойяльных легко возникают сверхценные идеи различного содержания. Неожиданные брутальные формы реагирования возможны у астенических и психостенических личностей.

Состояние декомпенсаций при психопатиях возникают обычно в условиях протрангированных психогений и выражаются в заострении личностных особенностей, когда происходит поломка компенсаторных механизмов. Вторичные (факультативные) черты отступают на второй план, и обнажается первичная структура личности. В клинической картине декомпенсаций нередко имеют место и психогенные расстройства в виде слезливости, нарушений сна, пониженного фона настроения или ажитации, суетливости, снижения работоспособности. Состояния декомпенсации могут иметь различную степень выраженности. В такие периоды, как правило, более четко выступают явления социальной дезадаптации (частая смена работы, распад семьи, алкоголизация, серия конфликтов с выяснением отношений). Частота психиатрических реакций и декомпенсаций и их выраженность определяют общую динамику психостении и свидетельствуют о глубине психопатий. Наличие динамических сдвигов в структуре психопатий, их клиническое оформление и глубина имеют важное значение при экспертной оценке состояния лиц с расстройствами личности и поведения.

Судебно-экспертная оценка психопатий. Психопатические личности довольно часто являются предметом судебно-психиатрической экспертизы. Поэтому проблема криминогенного значения психопатий неоднократно обсуждается на страницах юридической и судебно-психиатрической печати. Точки зрения исследователей по этому вопросу диаметрально противоположны. Одни авторы считают, что психотическим личностям свойственны правонарушения, ничем не отличающиеся от деяний лиц без личностной патологии, и распространенность психопатий среди лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, соответствует их частоте в общей популяции населения. Другие отмечают определенный тропизм психопатов к антиобщественным поступкам и указывают на накопление лиц с нарушениями поведения в исправительных учреждениях, где они представляют определенные трудности в содержании. Существует точка зрения, что аномальные личности склонны к повторным противоправным деяниям и пополняют ряды рецидивистов.

Вместе с тем практика и научные исследования последних лет свидетельствуют о том, что большинство лиц с нарушениями личности и поведения совершают противоправные деяния, не отличимые по частоте и мотивации действий от преступлений лиц, не обнаруживающих аномалий личности. Однако существует группа психопатий, у которых особенности патологической личности проявляются в мотивации их общественно опасных деяний. Нередко такие особенности обнаруживают возбудимые психопаты, у которых отмечается склонность к аффективным деликтам; у истерических лиц нередко имеют место противоправные деяния в виде мошенничества, совершения краж и других деяний, связанных со стремлением к «красивой жизни». Повышенную общественную опасность представляют, в ряде случаев, паранойяльные личности, когда они, чтобы привлечь внимание к себе и осуществить реализацию своих параноидных идей, совершают убийства, покушения на убийства или публичные акты самосожжения. Поэтому, обращаясь к проблеме криминогенного поведения психопатов, В.В. Гульдан установил, что в основе формирования мотивов у таких личностей лежат нарушения опосредования потребностей и их опредмечивание. Первая причина мотивов заключается в неспособности к формированию социально-приемлемых способов реализации потребностей под влиянием каких-либо факторов. К таким мотивам относятся аффектогенные и ситуационно-импульсивные, которые лежат в основе аффективных деликтов, мотивации поведения истерических и нередко астенических психопатов. Вторая группа мотивации – это нарушения опредмечивания мотивов, включает в себя формирование расстройств полового влечения. Третья группа мотивов – суггестивные (внушенные), что проявляется в групповых правонарушениях. Последние свойственны несовершеннолетним. Анализ мотивов поведения психопатов в криминогенной ситуации в сопоставлении с клиническими особенностями имеет непосредственное отношение к экспертной оценке.

Судебно-психиатрическая оценка психопатий строится по общим принципам, однако имеет и свои особенности. Подавляющее большинство лиц с таким диагнозом признаются вменяемыми (92–93%), так как у них уровень личностных расстройств не исключает возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Сложности возникают в экспертной оценке при констатации глубоких психопатий с неблагоприятными формами динамики. В этих случаях экспертное решение может быть неоднозначным. С учетом преобладающего нарушения волевых функций у лиц с аномалиями личности, возможной блокадой интеллектуальных функций в экстремальных ситуациях (относительное слабоумие психопатов), частых и длительных состояний декомпенсаций и социальной дезаптации они могут быть признаны невменяемыми. Глубина и клиническая выраженность указанных расстройств свидетельствуют о невозможности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В таких случаях состояние психопатов подпадает под признак «иного болезненного состояния» медицинского критерия невменяемости. Правонарушения, совершенные в состояниях декомпенсаций или психопатических реакций, могут быть расценены как деяния лица, обнаруживающего признаки «временного расстройства психической деятельности».

Лица с паранойяльными расстройствами личности часто признаются невменяемыми.

Введение в законодательство института ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ) позволило индивидуально решать экспертные вопросы, в отношении вменяемости психопатических личностей. Под понятие ограниченной вменяемости подпадают те лица, у которых уровень психических расстройств не исключает вменяемость, однако слабость волевых реакций в сочетании с психопатической мотивацией исключает возможность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. Под действие данной статьи подпадают лица с параноидными расстройствами личности, переживания которых находятся на уровне сверхценных идей, без признаков социальной дезадаптации, психопаты астенического типа, а также шизоидные личности.

Меры медицинского характера, рекомендуемые экскульпированным больным, назначаются по общим принципам с учетом общественно опасного деяния и особенностей психического состояния. Лица, подпадающие под действие ст. 22 УК РФ, могут быть направлены на амбулаторное принудительное лечение, которое осуществляется в местах лишения свободы.

В гражданском процессе экспертиза психопатий встречается крайне редко. Такие лица, как правило, могут правильно понимать значение своих действий и руководить ими, и потому признаются дееспособными. Некоторые сложности возникают в отношении экспертной оценки паранойяльных психопатов. Даже при выраженных формах бредовой структуры переживаний они способны самостоятельно вести свои дела. Признание их недееспособными с наложением опеки только утяжеляет их состояние. Поэтому данное решение следует выносить в редких случаях, при наличии определенных показаний.

Психопатические личности в местах лишения свободы нередко дают состояния декомпенсации, которые возникают на ранних этапах заключения. В более поздние сроки они всегда связаны с дополнительными психогенными травмами. В таких случаях психопаты подлежат направлению на лечение в психиатрические больницы мест лишения свободы с последующим, после лечения, возвращением для отбывания наказания. Применение к ним ст. 81 УК крайне редко и в основном может касаться лиц с параноидными расстройствами личности, достигающего уровня патологического развития с бредовой структурой переживаний.

 

 

Расстройства влечений

 

Расстройства влечений рассматриваются в МКБ-10 в разделе «Расстройства привычек и влечений». Эта категория нарушений поведения характеризуется повторяющимися приступами влечений, без ясной рациональной мотивации, которые противоречат интересам самого пациента и не могут быть контролируемы им. Основным признаком их является нарушение волевых функций, что нередко приводит к противоправным действиям. Расстройства влечений иногда встречаются при психических заболеваниях, таких, как шизофрения, органические заболевания головного мозга, эпилепсия, олигофрения. Однако наиболее специфические черты они приобретают при психопатиях, поэтому чаще всего они освещаются в разделе расстройств личности и поведения. Международная классификация болезней (МКБ-10) относит к нарушениям влечений при психопатиях патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), трихотиломании (влечение к выдергиванию волос), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).

Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они описывают у себя сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они испытывают представление об игре, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков охваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.

Пиромании (патологические поджоги) среди расстройств влечений занимают более значительное место. Это расстройство характеризуется стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают истинные пиромании и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются с целью мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажитированного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие «зачарованно» стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывает разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет за собой стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пиромании встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройств влечения.

Псевдопироманические проявления, возникая у психопатических личностей, зависят от структуры психопатий и отражают в своем содержании особенности личности (истерические, возбудимые и т.д.). Действия таких лиц отличаются последовательностью, целенаправленностью, критическим отношением к содеянному, предвидением последствий своих действий.

Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании, так же как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет за собой личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокры