III. Медицинская психология; лечение психических расстройств; организация психиатрической помощи.

I. Общая психопатология.

1. Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение сенестопатий, парестезий и патологической соматической интерорецепции.

2. Психосенсорные расстройства. Расстройства схемы тела. Клиника. Диагностическое значение.

3. Иллюзии и галлюцинации. Понятия, клиника, диагностическое значение.

4. Разграничение иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций. Диагностическое значение этих форм расстройства восприятия.

5. Разграничение истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций.

6. Формальные расстройства мышления. Клинические варианты, диагностическое значение.

7. Разграничение и диагностическое значение навязчивостей, сверхценных идей и бреда.

8. Навязчивые состояния (обсессии). Клиника. Диагностическое значение.

9. Сверхценные идеи. Понятие, клиника, диагностическое значение.

10. Бредовые идеи. Понятие, классификация (по содержанию, механизмам возникновения, синдромальной структуре). Клиническое значение этих систематик.

11. Бред. Понятие, основные механизмы бредообразования. Бредовые синдромы.

12. Паранойяльный синдром. Клиника, диагностическое значение.

13. Синдром психического автоматизма. Виды автоматизмов. Диагностическое значение.

14. Парафренный синдром. Клиника. Диагностическое значение.

15. Ипохондрические расстройства. Понятие, синдромальные варианты. Диагностическое значение.

16. Синдром дисморфофобии-дисморфомании. Клиника, диагностическое значение, подходы к терапии.

17. Расстройства интеллекта, клиника, и диагностическое значение.

18. Симптомы и синдромы расстройств памяти. Клиника, диагностическое значение.

19. Синдром Корсакова

20. Разграничение приобретенного и врожденного слабоумия, этиологические факторы, клинические варианты.

21. Психоорганический синдром. Клиника, динамика, диагностическое значение.

22. Симптомы эмоциональных нарушений. Варианты, клиника, диагностическое значение.

23. Депрессивный синдром. Клиника, варианты, диагностическое значение.

24. Депрессивный синдром. Показатели тяжести депрессий.

25. Депрессивный синдром. Разграничение эндогенной и психогенной депрессий. Подходы к лечению.

26. Депрессивный синдром. Показатели суицидоопасности.

27. Маскированная депрессия. Понятие, клиника, диагностическое значение, терапия.

28. Маниакальный синдром. Клиника, варианты, диагностическое значение.

29. Расстройства воли, влечения, внимания. Клинико-диагностическое значение.

30. Симптомы и синдромы расстройств влечений.

31. Нервная анорексия, нервная булимия. Понятие, клиника, течение, лечение.

32. Психосексуальные расстройства. Понятие, клинические проявления, диагностические оценки, лечение.

33. Психомоторные (двигательные) расстройства. Клинические варианты, диагностическое значение.

34. Кататонический синдром. Клиника, диагностическое значение.

35. Понятие сознания в психиатрии. Синдромы снижения уровня сознания. Клиника, варианты, диагностическое значение.

36. Синдромы помрачения сознания. Критерии Ясперса, клинические варианты.

37. Делирий. Клиника. Диагностическое значение.

38. Онейроид. Клиника, диагностическое значение.

39. Сумеречные состояния сознания. Клиника. Диагностическое значение.

40. Нарушения самосознания. Клинические варианты, диагностическое значение.

41. Астенический синдром. Клинико-нозологические особенности, подходы к терапии.

42. Астенический синдром. Клиника. Разграничение соматогенной и психогенной астении.

43. Соматогенная астения. Понятие, клиника, динамика, лечение.

44. Учение об экзогенном типе реакций (Бонгеффер), этиологические факторы, клинические формы, динамика.

45. Уровни психических нарушений (психотический, невротический). Расстройства продуктивные и негативные. Клиническое значение этих понятий.

46. Психические расстройства (синдромы), при которых встречается отказ от еды. Меры борьбы с ним.

47. Эпилептическая реакция, эпилептический синдром, эпилептическая болезнь. Понятия, диагностическое и прогностическое значение, подходы к терапии.

II. Частная психиатрия.

1. Шизофрения – понятие, соотношение негативной и продуктивной симптоматики в клинике и динамике болезни.

2. Классификация шизофрении по типам течения. Клиническое значение.

3. Малопрогредиентная шизофрения. Клиника. Дифференциальная диагностика с психогениями и психопатиями. Лечение.

4. Злокачественная шизофрения. Клиника, варианты. Лечение.

5. Приступообразная шизофрения. Понятие, клинические формы. Лечение.

6. Маниакально-депрессивный психоз. Циклотимия. Клиника и течение, принципы терапии.

7. Заболевания, связанные со стрессом (психогении). Понятие, диагностические критерии Ясперса, основные клинические группы.

8. Реактивные психозы. Понятие, клинические варианты, течение, лечение.

9. Неврозы. Понятие. Клинические варианты, течение. Принципы лечения.

10. Невроз навязчивых состояний. Клиника и диагностика. Положение вМКБ-10. Лечение.

11. Депрессивный невроз, невропатическая депрессия, дистимия – клиника, лечение.

12. Истерический невроз. Клиника. Лечение. Место в МКБ-10

13. Истерические расстройства. Понятия конверсионных и соматоформных нарушений. Клиника, диагностическое значение.

14. Посттравматическое стрессовое расстройство. Понятие, клиника, лечение.

15. Паническое расстройство. Понятие, клиника, лечение.

16. Психосоматические заболевания. Понятие, основные клинические формы, подходы к терапии.

17. Разграничение гармоничных, акцентуированных и психопатических личностей. Понятие преморбида, его значение для клиники.

18. Расстройства личности (психопатии). Понятие.

19. Клинические варианты расстройств личности.

20. Дифференциальная диагностика психопатий и психопатоподобных состояний эндогенной и сомато-органической природы.

21. Алкоголизм. Понятие. Стадии и клиника алкоголизма. Возрастные и половые особенности. Понятие симптоматического алкоголизма.

22. Алкогольные психозы. Клиника, лечение.

23. Алкогольный делирий, предвестники, соматические и психические проявления, методы лечения.

24. Алкогольный делирий у соматически больных. Профилактика и лечение.

25. Алкогольные психозы. Клиника алкогольного галлюциноза.

26. Понятие зависимости от психоактивных веществ. Клинические группы заболеваний, связанных с зависимостью. Факторы риска.

27. Наркомании. Понятие, классификация, принципы терапии, профилактика.

28. Опийная наркомания. Клиника, лечение.

29. Токсикомании. Варианты, клиника, лечение и профилактика

30. Зависимость от снотворных и седативных средств. Клиника, лечение, профилактика.

31. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах и нейроинфекциях. Клиника, динамика, лечение.

32. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга. Клиника, лечение.

33. Острые и хронические интоксикационные психические расстройства. Клиника, лечение.

34. Психические нарушения при опухолях головного мозга. Клиника, диагностическое значение.

35. Психические нарушения при общих инфекциях (острых и хронических). Клиника, динамика, принципы лечения.

36. Психозы при острых общих инфекциях.

37. Психические расстройства при хронических соматических неинфекционных заболеваниях.

38. Психические нарушения при СПИДе (ВИЧ инфекции). Клиника, течение, лечение.

39. Психические расстройства при сифилисе мозга и прогрессивном параличе. Клиника, течение, лечение.

40. Психические расстройства, связанные с беременностью и родами. Послеоперационные психозы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

41. Психические расстройства при эпилептической болезни (пароксизмальные нарушения, острые, хронические и затяжные психозы). Изменения интеллекта и личности. Лечение.

42. Серийные припадки и эпилептический статус. Понятие, прогностическое значение, лечение. Помощь при однократном судорожном припадке.

43. Эпилептические припадки, клинические варианты. Отграничение от истерических припадков.

44. Задержки психического развития. Олигофрении. Психический инфантилизм. Значение биологических и ситуационных факторов в их формировании. Лечение, реабилитация, профилактика.

45. Функциональные нервно-психические расстройства позднего возраста. Систематика, клиника, терапия.

46. Сенильные и пресенильные деменции. Клиника, течение, лечение.

47. Органические - атрофические психозы позднего возраста. Болезнь Альцгеймера.

48. Соматизированные и соматоформные расстройства. Понятие, клинические формы, подходы к терапии.

49. Возрастные кризы, их значение для клиники психических расстройств. Возрастная предпочтительность психических расстройств.

IV. Разное

1. Судебно-психиатрическая экспертиза. Критерии невменяемости. Принудительное лечение.

2. Военная психиатрическая экспертиза.

3. Систематика психических расстройств. Особенности современной систематики – МКБ-10.

4. Течение и исходы психических заболеваний. Клиническое, диагностическое и прогностическое значение этих характеристик.

5. Распространенность (эпидемиология) основных психических заболеваний

6. Синдромы (состояния) при которых возможны суицидальные попытки. Лечебная тактика в отношении больных, проявляющих суицидальные тенденции.

7. Психические расстройства (синдромы и заболевания), наиболее часто встречающиеся в общей практике.

8. Показатели тяжести депрессивных состояний. Уход за депрессивными больными.

9. Особенности соматического обследования психически больных.

Вопросы, без знания каждого из которых на экзамене по психиатрии медицинской психологии ставится "НЕУД"

1. Сущность понятия галлюцинации. Объективные признаки галлюцинаций.

2. 2. Значение императивных галлюцинаций и галлюцинаций устрашающего и осуждающего содержания.

3. Бред, Понятие. Отличие от ошибок суждения, суеверий, верований.

4. Показатели тяжести и суицидального риска при депрессивных состояниях.

5. Критерии помрачения сознания.

6. Клиника изменений личности при шизофрении.

7. Критерии диагностики психогенных заболеваний и их исходы.

8. Понятие психопатии (расстройств личности)

9. Понятие патологической зависимости при наркоманиях, токсикоманиях, алкоголизме.

10. Систематика психотропных препаратов.

Назвать и охарактеризовать

3 нейролептика

3 антидепрессанта

3 транквилизатора

3 антиконвульсанта

11. Наиболее частые побочные эффекты и осложнения (соматические и неврологические) при приеме психотропных препаратов. Их коррекция.

12. Купирование алкогольной абстиненции и алкогольного делирия.

13. Психотерапия. Понятие, показания, основные методы.

14. Психические расстройства, при которых встречается отказ от еды. Лечебные мероприятия.

15. Виды возбуждения у психически больных, Способы купирования.

16. Показания для недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной госпитализации.

Специальных ответов на э т и вопросы в пособии нет.

Вопросы элементарны и в то же время принципиально важны и актуальны для любого врача. Работайте самостоятельно.

 

I ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

При ответе на вопрос экзаменационного билета следует прежде всего указать, к расстройствам какой психической функции (восприятие, эмоции, сознания и т.п.) относится обсуждаемый симптом, синдром. Далее следуйте рекомендациям в (3), с 6-7.

КОММЕНТАРИИ К ВОПРОСАМ

Иллюзии и галлюцинации.

Обратите внимание на то, что в (1) с. 55 в абзаце, посвященном описанию слуховых галлюцинаций, под «патологическим восприятием» подразумевается не ошибочное восприятие (когда вместо действительно сказанного слова, фразы слышится иное по содержанию высказывание), а «голоса» - слова, фразы или звуки, возникающие в отсутствие реального раздражителя.

Расстройства памяти.

Перечисляя различные виды амнезий, не забывайте о палимпсестах. (3) с. 46.

Слабоумие.

Лучше понять и запомнить разграничение приобретенного и врожденного слабоумия поможет сравнение, предложенное одним из классиков психиатрии: «Больной приобретенным слабоумием – это разорившийся богач, а пациент с врожденным слабоумием – это …» (дополните сами).

Депрессивный синдром.

Показатели тяжести депрессии, см. (3) с. 36.

Маскированная депрессия.

Поскольку маскированная депрессия – эндогенная, постольку ее лечение подразумевает прежде всего использование антидепрессантов.

30. Нарушения влечений, как компоненты синдромов и заболеваний

 

Влечение (инстинкт)	Повышение	Снижение	Искажение и особые формы расстройств влечений
Самосохранение	В структуре синдромов – ипохондрического, фобического и др.	Депрессия. Апатия. Олигофрении	Патологическая склонность к азартным играм, пиромания, клептомания, суицидомания, трихотилломания
Пищевое	Полифагия, булимия, полидипсия. Мания, и некоторые варианты тревожно-депрессивных состояний. Мания, органические заболевания головного мозга. Эндокринные заболевания (искать личностные и эмоциональные изменения)	Анорексия (первичная, нервная). Депрессии. Апатия. Галлюцинаторно-параноидный синдром с переживанием преследования – отравления.	Пикацизм
Половое	Нимфомания, сатириазис	«импотенция»- устаревший собирательный термин	Трансвестизм, транссексуализм, парафилии (фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, садомазохизм, гомосексуализм и др.)
Разнообразные заболевания: личностные расстройства, эндогенные, органические и соматогенные заболевания
	Наркомании

(Частично использована т. 8.1.1 из «Психиатрии» Н.М. Жарикова и Ю.Г. Тюльпина)

Количественно-качественные нарушения влечений: - гипербулия

- гипобулия

- парабулия

Расстройства влечений могут внутренне переживаться (осознаваться или не осознаваться) больным как - обсессивное

- компульсивное

- импульсивное влечение

Расстройства самосознания.

Противоречивость в оценке дереализации (см.(1) с. 132, 5-6 абзац сверху) следует понимать не как несогласованность точек зрения и отсутствие неких безусловных, абсолютных критериев в психиатрии, но как свидетельство живой динамики знания, постоянного изменения и усложнения представлений о психике человека.

Наша точка зрения представлена в (3) с. 60.

Астенический синдром.

Астенический синдром традиционно понимают как раздражительную слабость – вспыльчивость и истощаемость.

Врач общей практики чаще всего встречается с соматогенной (вследствие и в картине соматического заболевания возникающей) астенией. См. (1) с. 307. Следует подчеркнуть физиогенную окраску астении – реакции возникают на яркий свет, внезапный резкий звук, грубое прикосновение.

Психогенную астению удобнее всего продемонстрировать на клинической картине неврастении, см. (1) с. 426-430.

Шизофреническая астения (см. (1) с. 350, 355) возникает «беспричинно», она парадоксальна в своей интенсивности – нередко простые привычные занятия, объем нагрузки вызывают у больного «утомление», «истощение», а более сложная, необычная, нетрадиционная по характеру деятельность (чтение усложненной по содержанию литературы, своеобразные психофизические упражнения, выполнение многоэтапных длительных ритуалов) к «усталости» не приводят. Могут обнаруживаться инверсия циркадных ритмов (вялость утром, активность поздним вечером), «наплывы» или «отсутствие» мыслей, сенестопатии, стертые колебания настроения и проч.

Терапия астенического синдрома – часть терапии заболевания, в которое она включена (лечение соматического заболевания, психогении, шизофрении). Специально используются транквилизаторы седативного, активирующего, вегетотропного, гипнотического действия, в ряде случаев – ноотропы.

В ответах на вопрос уместно будет упомянуть об астеническом варианте психоорганического синдрома см. (3) с. 54-55. Коррекция этой астении происходит в русле терапии церебрально-органического заболевания в целом.

Астенический синдром.

См. пояснения к 41

Отказ от еды.

Вопрос из раздела IV. Отказ от еды может быть проявлением

- кататонии

- нервной анорексии

- императивного галлюциноза

- бреда отравления

- депрессивного синдрома (первичное угнетение пищевого влечения или как проявление идей самообвинения)

- реакций протеста

II ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Типы течении шизофрении.

Рассказывая о типах течения шизофрении, полезно представлять схемы соотношения продуктивных и негативных симптомов (1, с. 46-47). Шизофренический процесс (болезнь, понимаемая как нарастающие негативные изменения личности) «может доходить» только до круга V, (последующие, более широкие круги – это соматогенная и органическая патология, хотя она полностью допускает и симптоматику из кругов I-V).

У конкретного больного шизофренией болезнь может начаться на любой «ступеньке» (круге) и также остановиться или хотя бы задержаться. Таким образом, тип течения указывает «точку отсчета» (круг) и «протяженность маршрута» (количество кругов), который проделывает болезнь. Именно поэтому тип течения содержит в себе сведения о прогнозе, а, значит, и в определенной мере подсказывает необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия.

Грубопрогредиентные формы разворачиваются сразу в круге V; среднепрогредиентная «начинается» в круге IV, малопрогредиентная (с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой) – в кругах 1- III.

Вместе с тем любой клинический вариант может включать в себя симптоматику из «нижележащих» кругов.

Таким же динамическим закономерностям следуют и приступообразные формы, но приступы являют более острую, тяжелую, грубую симптоматику, чем межприступные периоды (а при непрерывном течении может обостряться и послабляться – спонтанно или под влиянием лечения – та же самая симптоматика).

По современным воззрениям не каждый эндогенно-функциональный (то есть с симптоматикой, встречающейся при шизофрении) приступ влечет за собой явные, грубые шизофренические изменения личности. Поэтому в МКБ-10 введены более мягкие диагностические формулировки: «расстройство без симптомов шизофрении», «…с симптомами шизофрении», «… шизофреноподобное расстройство», «шизотипическое расстройство», «шизоаффективный психоз» и др. Основное значение в диагностике по МКБ-10 придается определенному набору (количеству и клиническим вариантам) симптомов и продолжительности их существования. Динамический принцип – нарастание негативных изменений по ходу болезни – учитывается в гораздо меньшей мере.

Реактивные психозы.

Повторим вслед за (1) с. 410, что «механизмами» аффективно-шоковых реакций – гипо- и гиперкинетической являются «мнимая смерть» и «двигательная буря». Выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Э. Кречмер понимал их как расторможение, включение филогенетически древних (общих с животными) защитных механизмов – притвориться мертвым в минуту смертельной опасности или же метаться в поисках спасительного выхода.

Эмоциональный ступор имеет в основе защитно-психологически возникающую психическую анестезию (см. (1), с. 131).

На место сугубо индивидуально значимой психической травмы в этих случаях (аффективно-шоковые реакции) становится внезапность, массивность и «массовость» травмирующей ситуации (стихийные бедствия, катастрофы и т.п.).

Паническое расстройство.

Паническое расстройство по МКБ-10 – одна из форм стрессовых – психогенных реакций, которую правомерно понимать как один из вариантов дебюта невроза навязчивых состояний (см. пояснения к вопросу II-10, а также (2) с. 72,250).

Лечение – транквилизаторы с противотревожным и антипароксизмальным действием (алпрозалам – ксанакс, клоназепам и др.) и антидепрессанты, чаще селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксил, золофт, ципрамил), реже – традиционные трициклические препараты (напр., анафранил). В последующем рекомендуется профилактическая терапия продолжительностью не менее года. Возможна и показана психотерапия.

 

Эпилептическая болезнь.

С позиций психиатра эпилепсия - это прежде всего определенный тип изменений личности (и специфическое слабоумие), а не только "припадки", пароксизмы. См. также пояснение к вопросу 1- 47.

Психотерапия.

Разделы, посвященные и психотерапии в целом, и отдельным методам следует читать и в (1) и в (2).

Суггестивная психотерапия.

Дополняя и развивая замечание к вопросу I-35 (ссылка на (2) с. 92), еще раз подчеркнем, что внушить человеку что- либо противоречащее его внутренним установкам, невозможно.

Вот выразительный пример, Дело происходило в начале ХХ века. Выдающийся невролог В..М.Бехтерев был в то время озабочен созданием института (ныне носящего его имя – Санкт-Петербургский научно --исследовательский психоневрологический институт им В.М.Бехтерева). Проводя сеанс гипнотерапии с одним из пациентов (к слову сказать, личностью по-своему известной в истории российской культуры и науки), В.М.Бехтерев после необходимых лечебных формул стал внушать больному убедить своих родителей (весьма состоятельных помещиков) пожертвовать средства на строительство задуманного ученым учреждения. Пациент рассказал отцу об этом неожиданном повороте в теме лечебной процедуры, а у В.М.Бехтерева больше не показывался (см. А. Эткинд. Эрос невозможного. История психоанализа в России. "Медуза"., С-Пб., 1993, с.101)

В целом успешность любого внушения определяется совпадением запросов и установок пациента с направленностью манипуляций психотерапевта. "Внушаемость не есть признак большого ума"-, любил повторять известный отечественный психиатр, занимавшийся пограничными расстройствами.

Психоанализ.

См. (1) с. 163 -166., (2)- 192. с.90 -93

Расстройства сна.

Сон – психофизиологическая функция, имеющая свой онтогенез, нормальные и патологические проявления.

Чаще всего встречается бессонница- агриппнический синдром. Нарушаться могут засыпание, продолжительность сна, пробуждение. Эти особенности необходимо учитывать при назначении терапии (препараты быстро действующие, замедленно и т.п.).

Наиболее распространенная причина агриппнии- астенические состояния – соматогенные, и соматогенно-органические. (в частности, сосудистые заболевания головного мозга) психогенные (неврастения, реактивная депрессия и др.). Для процессуальной - шизофренической астении бессонница нехарактерна.

Ситуация госпитализации – диагностический процесс, различные процедуры, ожидание оперативного вмешательства, обстановка лечебного учреждения, само заболевание (боли, дисфункции и проч.) - нередкая причина нарушений сна у соматически больных.

Абстинентный синдром при зависимостях, маниакальные и депрессивные состояния, другие остро развивающиеся психотические состояния (галлюцинаторные, бредовые, помрачение сознания и проч). –также обычно сопровождаются расстройствами (ухудшением) сна.

Гиперсомния иногда является как бы обратной стороной ночной бессонницы. Но она может свидетельствовать о более тяжелой астении, в ряде случаев – о грозном органическом заболевании головного мозга (воспалительные процессы, опухоли и др).

Нарколепсия - пароксизмальная сонливость может встречаться как самостоятельное расстройство или же как синдром в структуре более сложных, многообразных по проявлениям заболеваний.

Лечение расстройств сна исходит из их этиологии. Синдромально ориентированными (а иногда это одновременно оказывается и этиотропной терапией) являются психотерапия (напр,, поведенческая –выработка определенного ритуала отхода ко сну, использование специальных формул самовнушения), использование седативных фитопрепаратов (новопассит, препараты валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов-гипнотиков Но при этом следует помнить о возможности привыкания, формирования зависимости. Используются также некоторые антигистаминные препараты, ноотропы без выраженного активирующего действия. Барбитураты применяются редко, в особых случаях, с повышенной осторожностью.

V. РАЗНОЕ

Прогноз.

До последнего времени существовало мнение о благоприятном прогнозе послеродовых психозов.

Новые исследования, однако, показали, что около 50% всех перенесших послеродовые психозы заболевают вновь. У 0,25% больных рецидив болезни возникает на поздних стадиях

послеродового периода. Благоприятным представляется прогноз при острых аментивно-делириозных и кататонических состояниях.

 

Терапия.

В принципе применяется такая же терапия, как при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. При депрессиях рекомендуются тимолептики типа амитриптилина, коаксила, при бреде – нейролептики – трифтазин, стелазин, азалептин, при галлюцинациях – галоперидол, при кататоничнских состояниях – аминазин. При фебрильной кататонии рекомендуется электроконвульсивная терапия (ЭСТ) по витальным показаниям.

При наличии соматических проявлений необходима симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию воспалительного процесса, нормализацию эндокринных и метаболических нарушений, вегетативного дисбаланса и т.д.

Индивидуальная психотерапия с включением в психотерапевтическое собеседование мужа, а также других членов семьи, особенно матери роженицы (семейная психотерапия).

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(методическая разработка для студентов лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Профессия (место работы, инвалидность)

Дата поступления в клинику

Дата курации

 

Жалобы при поступлении.

Давать описательно, указывая конкретные жалобы, предъявляемые пациентом, или, при отсутствии жалоб, указать причины и обстоятельства, послужившие, по мнению пациента, основанием для его госпитализации.

Жалобы на момент курации.

Анамнез жизни (со слов больного).

Наследственность: отягощенность психическими заболеваниями по линии родителей и боковым линиям. Если знает диагноз, указать какие заболевания имели место, или просто указать кто из родственников лечился у психиатров, характер имевшихся расстройств, инвалидность, случаи суицидов.

 

Где и когда родился, каким по счету ребенком, возраст и здоровье родителей на момент родов. Характер родителей, отношения их между собой и к детям.

Течение беременности у матери, роды (в срок, недоношенность, патология и т.д.). Если сведениями не располагает, отметить это.

 

Раннее развитие (начал ходить, говорить, приобретал навыки -своевременно по возрасту, отставание, опережение). Каким был по характеру (спокойным, капризным, пассивным, робким, драчливым, патологически привязанным к матери и т.д.). Где и кем воспитывался, посещал ли дошкольные учреждения, как адаптировался, были какие-либо нарушения (заикание, тики, энурез). Общение со сверстниками (играл с ними или сторонился, предпочитая одиночество, какие любил игры).

Школьный период. С какого возраста начал учиться в школе (какой – общеобразовательной, специальной, вспомогательной), как успевал, как давалась учеба, какие предметы предпочитал. Взаимоотношения со сверстниками и учителями. Изменялся ли по характеру (в каком возрасте и в связи с какими обстоятельствами), был общительным, лидером или одиноким, робким, пассивным и т.п. Сколько классов окончил и как.

Дальнейшая карьера (учеба, работа), если были частые смены мест учебы и работы, то чем были вызваны. Настоящее место работы, удовлетворен или нет, какие планы имеет.

Менструации (начало и возможные нарушения), половая жизнь и акушерский анамнез для женщин. Семейный анамнез: женат(замужем), если браки повторные, то с чем это было связано, настоящее семейное положение, имеет ли детей, их здоровье, взаимоотношения с ними.

Материальное положение и жилищные условия.

2.

 

Перенесенные заболевания: детские инфекции, осложнения, тяжелые или хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, последствия их. Операции. Профессиональные вредности.

Аллергоанамнез.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами.

 

Анамнез заболевания ( со слов больного ).

В каждом конкретном случае могут быть особенности в изложении истории заболевания. Если состояние пациента позволяет ему оценивать и последовательно описывать характер имевшихся у него расстройств, то сведения, полученные от него следует излагать, идя от прошлого больного к его настоящему состоянию. При этом следует больше внимания уделять именно описанию психических нарушений и поведения больного, а не просто перечислять количество госпитализаций в психиатрические больницы. Необходимо отмечать динамику расстройств, их усложнение и видоизменение, одновременно оценивая влияние на различные стороны жизни больного (распад семьи, потеря работы, получение группы инвалидности и др.). Постепенно анамнез должен приближаться к настоящему состоянию, сливаясь с ним. Более подробно описываются расстройства, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выясняют возможность существования в прошлом как расстройств более тяжелого регистра, так и более легкого.

В анамнезе необходимо отметить преморбидные личностные особенности и те характерологические изменения, которые произошли за время болезни.

Указывая на перенесенные соматические заболевания и другие экзогенные вредности (в том числе алкоголизм и др.) и психогении, необходимо отметить влияние, которое они оказали на психическое состояние больного.

Необходимо отразить в анамнезе используемые для лечения больного методы и лекарственные препараты, указав на их эффективность, имевшиеся побочные действия, непереносимость и т.д.

В психиатрии, в отличие от других медицинских дисциплин, часто трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, наркоманиях и алкоголизме, олигофрениях и других заболеваниях (особенно в случаях их раннего начала) жизнь и болезнь переплетаются и сведения о них становятся единым целым.

Поэтому в таких случаях целесообразно объединить два анамнеза в один, обозначив его как «Анамнестические сведения, полученные со слов больного». Его основой должны явиться события жизни больного с момента рождения, на которые в хронологической последовательности накладываются выявляемые психопатологические расстройства.

 

Объективные сведения о больном. Если таковые необходимы в случае невозможности собрать сведения у больного по его состоянию или сведения со слов больного вызывают сомнения в их достоверности. При этом указывается источник получения сведений.

 

 

3.

Настоящее состояние больного.

 

Соматический статус.

Пишется кратко! Необходимо отметить общее состояние больного, рост, питание. Обязательно описать состояние кожных покровов, отметив их цвет, имеющиеся следы ожогов, порезов, странгуляционную борозду, кровоподтеки, ссадины, следы инъекций и др. повреждения. Видимые слизистые (цвет, воспалительные явления, трофические изменения, характерные для наркоманий и токсикоманий). Коротко дать характеристику по основным органам и системам: дыхание, кровообращение, пищеварения и мочевыделения.

Неврологический статус.

Также пишется кратко. Указываются выявленные знаки очагового поражения ЦНС, периферических нервов. Отмечается симметричность иннервации, равномерность рефлексов, вестибулярные нарушения, координаторные пробы, вегетативные расстройства.

Психический статус.

Необходимо использовать описательный метод! Нельзя использовать (лишь в крайних случаях) психиатрическую терминологию, которая квалифицирует имеющиеся расстройства в соответствии с пониманием их врачом. Описательный метод делает историю болезни более объективным документом.

Желательно использовать более простые выражения, избегая метафор, образных сравнений. Можно употреблять используемые больным слова и выражения, точно характеризующие его состояние, беря их в кавычки. Но злоупотреблять этим также не следует.

Для написания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Соблюдается лишь известная последовательность в изложении клинических проявлений.

Следует начинать описание с расстройств, которые являются ведущими и определяют внешний облик и поведение больного. Это желательно отметить прежде всего. В дальнейшем описании психического состояния можно использовать два подхода. Первый заключается в изложении расстройств в той последовательности, в какой о них говорят больные. Второй предусматривает изложение психопатологических симптомов по группам.

Наиболее распространенной является следующая последовательность.

Контакт с больным (доступен или нет, охотно идет на беседу, после длительных уговоров, категорически отказывается и т.д.). Продуктивность контакта, адекватность поведения больного ситуации.

Сознание. На основании каких признаков дана оценка сознания. Степень ориентировки в окружающем.

Восприятие. Четкость, правильность. Отклонения и нарушения. Характер нарушений, каким образом они выявляются: о них сообщил сам больной, можно предполагать по его высказываниям и поведению (описать конкретно).

Если нарушений в этой сфере не выявляется, то следует отметить, что выявить расстройств не удается и своим поведением больной их не обнаруживает, но не указывать категорически на отсутствие нарушений восприятия!

Ассоциативные расстройства. Понимание: четко улавливает вопросы, отвечает по существу, затрудняется ответить, уходит от ответа, соскальзывает, теряет нить беседы и т.д. Мышление: ход мыслей, содержание мыслей, способность к принятию решений. Если удается выявить патологические идеи (навязчивые,

4.

сверхценные, бредовые) необходимо описать их содержание, как об этом сообщает больной, его отношение к своим идеям и высказываниям, способность к коррекции, дальнейшие планы по их реализации.

Основное настроение и аффективные реакции. Фон настроения в течение беседы, смена настроения и чем она вызвана, адекватность аффективных реакций по силе и характеру.

Мнестические функции. Предъявляет ли сам больной жалобы на нарушения памяти, подтверждается ли это наблюдением в процессе беседы. Характер и глубина имеющихся нарушений памяти (правильно датирует события своей жизни, даты исторических событий, способность к запоминанию и воспроизведению отдельных слов).

Интеллект. Соответствие уровню образования и занимаемому положению. Характер имеющихся нарушений интеллекта (связаны с нарушением памяти, невозможностью сосредоточения, ослаблением понимания). При достаточно выраженных нарушениях в интеллектуальной сфере необходимо использовать методики проверки предпосылок интеллекта (толкование пословиц и поговорок, задачи на классификацию, устный счет и др.). Критичность больного к имеющимся у него нарушениям, способность к коррекции.

Психомоторная выразительность. Движения: замедленные, резкие, порывистые, импульсивные и т.д. Адекватно