Методическая разработка составлена доцентом кафедры Панковой О.Ф.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(методическая разработка для студентов лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Профессия (место работы, инвалидность)

Дата поступления в клинику

Дата курации

 

Жалобы при поступлении.

Давать описательно, указывая конкретные жалобы, предъявляемые пациентом, или, при отсутствии жалоб, указать причины и обстоятельства, послужившие, по мнению пациента, основанием для его госпитализации.

Жалобы на момент курации.

Анамнез жизни (со слов больного).

Наследственность: отягощенность психическими заболеваниями по линии родителей и боковым линиям. Если знает диагноз, указать какие заболевания имели место, или просто указать кто из родственников лечился у психиатров, характер имевшихся расстройств, инвалидность, случаи суицидов.

 

Где и когда родился, каким по счету ребенком, возраст и здоровье родителей на момент родов. Характер родителей, отношения их между собой и к детям.

Течение беременности у матери, роды (в срок, недоношенность, патология и т.д.). Если сведениями не располагает, отметить это.

 

Раннее развитие (начал ходить, говорить, приобретал навыки -своевременно по возрасту, отставание, опережение). Каким был по характеру (спокойным, капризным, пассивным, робким, драчливым, патологически привязанным к матери и т.д.). Где и кем воспитывался, посещал ли дошкольные учреждения, как адаптировался, были какие-либо нарушения (заикание, тики, энурез). Общение со сверстниками (играл с ними или сторонился, предпочитая одиночество, какие любил игры).

Школьный период. С какого возраста начал учиться в школе (какой – общеобразовательной, специальной, вспомогательной), как успевал, как давалась учеба, какие предметы предпочитал. Взаимоотношения со сверстниками и учителями. Изменялся ли по характеру (в каком возрасте и в связи с какими обстоятельствами), был общительным, лидером или одиноким, робким, пассивным и т.п. Сколько классов окончил и как.

Дальнейшая карьера (учеба, работа), если были частые смены мест учебы и работы, то чем были вызваны. Настоящее место работы, удовлетворен или нет, какие планы имеет.

Менструации (начало и возможные нарушения), половая жизнь и акушерский анамнез для женщин. Семейный анамнез: женат(замужем), если браки повторные, то с чем это было связано, настоящее семейное положение, имеет ли детей, их здоровье, взаимоотношения с ними.

Материальное положение и жилищные условия.

2.

 

Перенесенные заболевания: детские инфекции, осложнения, тяжелые или хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, последствия их. Операции. Профессиональные вредности.

Аллергоанамнез.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами.

 

Анамнез заболевания ( со слов больного ).

В каждом конкретном случае могут быть особенности в изложении истории заболевания. Если состояние пациента позволяет ему оценивать и последовательно описывать характер имевшихся у него расстройств, то сведения, полученные от него следует излагать, идя от прошлого больного к его настоящему состоянию. При этом следует больше внимания уделять именно описанию психических нарушений и поведения больного, а не просто перечислять количество госпитализаций в психиатрические больницы. Необходимо отмечать динамику расстройств, их усложнение и видоизменение, одновременно оценивая влияние на различные стороны жизни больного (распад семьи, потеря работы, получение группы инвалидности и др.). Постепенно анамнез должен приближаться к настоящему состоянию, сливаясь с ним. Более подробно описываются расстройства, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выясняют возможность существования в прошлом как расстройств более тяжелого регистра, так и более легкого.

В анамнезе необходимо отметить преморбидные личностные особенности и те характерологические изменения, которые произошли за время болезни.

Указывая на перенесенные соматические заболевания и другие экзогенные вредности (в том числе алкоголизм и др.) и психогении, необходимо отметить влияние, которое они оказали на психическое состояние больного.

Необходимо отразить в анамнезе используемые для лечения больного методы и лекарственные препараты, указав на их эффективность, имевшиеся побочные действия, непереносимость и т.д.

В психиатрии, в отличие от других медицинских дисциплин, часто трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, наркоманиях и алкоголизме, олигофрениях и других заболеваниях (особенно в случаях их раннего начала) жизнь и болезнь переплетаются и сведения о них становятся единым целым.

Поэтому в таких случаях целесообразно объединить два анамнеза в один, обозначив его как «Анамнестические сведения, полученные со слов больного». Его основой должны явиться события жизни больного с момента рождения, на которые в хронологической последовательности накладываются выявляемые психопатологические расстройства.

 

Объективные сведения о больном. Если таковые необходимы в случае невозможности собрать сведения у больного по его состоянию или сведения со слов больного вызывают сомнения в их достоверности. При этом указывается источник получения сведений.

 

 

3.

Настоящее состояние больного.

 

Соматический статус.

Пишется кратко! Необходимо отметить общее состояние больного, рост, питание. Обязательно описать состояние кожных покровов, отметив их цвет, имеющиеся следы ожогов, порезов, странгуляционную борозду, кровоподтеки, ссадины, следы инъекций и др. повреждения. Видимые слизистые (цвет, воспалительные явления, трофические изменения, характерные для наркоманий и токсикоманий). Коротко дать характеристику по основным органам и системам: дыхание, кровообращение, пищеварения и мочевыделения.

Неврологический статус.

Также пишется кратко. Указываются выявленные знаки очагового поражения ЦНС, периферических нервов. Отмечается симметричность иннервации, равномерность рефлексов, вестибулярные нарушения, координаторные пробы, вегетативные расстройства.

Психический статус.

Необходимо использовать описательный метод! Нельзя использовать (лишь в крайних случаях) психиатрическую терминологию, которая квалифицирует имеющиеся расстройства в соответствии с пониманием их врачом. Описательный метод делает историю болезни более объективным документом.

Желательно использовать более простые выражения, избегая метафор, образных сравнений. Можно употреблять используемые больным слова и выражения, точно характеризующие его состояние, беря их в кавычки. Но злоупотреблять этим также не следует.

Для написания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Соблюдается лишь известная последовательность в изложении клинических проявлений.

Следует начинать описание с расстройств, которые являются ведущими и определяют внешний облик и поведение больного. Это желательно отметить прежде всего. В дальнейшем описании психического состояния можно использовать два подхода. Первый заключается в изложении расстройств в той последовательности, в какой о них говорят больные. Второй предусматривает изложение психопатологических симптомов по группам.

Наиболее распространенной является следующая последовательность.

Контакт с больным (доступен или нет, охотно идет на беседу, после длительных уговоров, категорически отказывается и т.д.). Продуктивность контакта, адекватность поведения больного ситуации.

Сознание. На основании каких признаков дана оценка сознания. Степень ориентировки в окружающем.

Восприятие. Четкость, правильность. Отклонения и нарушения. Характер нарушений, каким образом они выявляются: о них сообщил сам больной, можно предполагать по его высказываниям и поведению (описать конкретно).

Если нарушений в этой сфере не выявляется, то следует отметить, что выявить расстройств не удается и своим поведением больной их не обнаруживает, но не указывать категорически на отсутствие нарушений восприятия!

Ассоциативные расстройства. Понимание: четко улавливает вопросы, отвечает по существу, затрудняется ответить, уходит от ответа, соскальзывает, теряет нить беседы и т.д. Мышление: ход мыслей, содержание мыслей, способность к принятию решений. Если удается выявить патологические идеи (навязчивые,

4.

сверхценные, бредовые) необходимо описать их содержание, как об этом сообщает больной, его отношение к своим идеям и высказываниям, способность к коррекции, дальнейшие планы по их реализации.

Основное настроение и аффективные реакции. Фон настроения в течение беседы, смена настроения и чем она вызвана, адекватность аффективных реакций по силе и характеру.

Мнестические функции. Предъявляет ли сам больной жалобы на нарушения памяти, подтверждается ли это наблюдением в процессе беседы. Характер и глубина имеющихся нарушений памяти (правильно датирует события своей жизни, даты исторических событий, способность к запоминанию и воспроизведению отдельных слов).

Интеллект. Соответствие уровню образования и занимаемому положению. Характер имеющихся нарушений интеллекта (связаны с нарушением памяти, невозможностью сосредоточения, ослаблением понимания). При достаточно выраженных нарушениях в интеллектуальной сфере необходимо использовать методики проверки предпосылок интеллекта (толкование пословиц и поговорок, задачи на классификацию, устный счет и др.). Критичность больного к имеющимся у него нарушениям, способность к коррекции.

Психомоторная выразительность. Движения: замедленные, резкие, порывистые, импульсивные и т.д. Адекватность мимики и пантомимики (живая, подвижная, выразительная, бедная, парамимичность, гримасничанье и др.).

Отношение больного к своей болезни, настоящемусостоянию, проводимомулечению. Планы на будущее.

Статус не должен представлять собой перечисление сведений, отрицающих нарушения каких-либо психических функций! Однако, если отсутствие какого-либо симптома имеет важное значение для дифференциального диагноза или прогноза в данном клиническом случае, это должно быть отражено (например, суицидальные мысли при наличии депрессии, бред, галлюцинации и др.)

Дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных исследований крови и мочи (общие анализы и биохимический).

Реакция Вассермана, ВИЧ.

Рентгенографические методы. М-эхо, ЭЭГ, компьютерная томография и др. (по показаниям, в случае наличия органических заболевания головного мозга или подозрений на объемные процессы в головном мозге, атрофии и др.).

Данные психологического исследования.

 

Диагноз и его обоснование.

Необходимо указать сведения, на основании которых поставлен диагноз. При этом проводится анализ полученных анамнестических сведений, настоящего состояния, дается квалификация основных симптомов и синдромов в динамике

заболевания. Учитываются результаты параклинических, психологического методов исследования.

 

Дифференциальный диагноз.

Указать основные заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику психических расстройств, выявленных у курируемого больного. При этом делается акцент на основных симптомах и синдромах в их динамическом аспекте, что позволяет судить о характере расстройств и их нозологической принадлежности.

 

5.

Лечение.

Изложить основные подходы к лечению, методы и группы лекарственных средств, применяемых в терапии данного вида расстройств, а также лечение конкретного курируемого больного с указанием препаратов и их доз.

 

Прогноз.

Для жизни и трудоспособности.

 

Литература, использованная при написании истории болезни.

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности.

Диссоциативность психических функций определяет название болезни ("шизофрения" от греч. "шизо" — расщепляю и "френ" — разум). Именно "расщепление" (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными, или кататоническими синдромами, не являются специфичными для этого заболевания, и присущие им нозологические особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройствами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта.

 

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

В основе представлений о шизофрении лежит концепция E.Kraepelin (1896) о раннем слабоумии (dementia praecox). Раннее слабоумие (dementia praecox) E.Kraepelin первоначально определял как ослабоумливающий болезненный процесс, а свойственные этому заболеванию непрерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем E.Bleuler (1911), который дал это название болезни (шизофрения, болезнь Блейлера). Если E.Kraepelin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то E.Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, "основного" расстройства — нарушение мышления. Вторичными феноменами он считал бред, галлюцинации и т.п. Изучая психопатологию шизофрении, E.Bleuler описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений.

В дальнейшем представления о шизофрении продолжали изменяться: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о психическом дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности его течения, шизофрению стали представлять как болезненный процесс, проявляющийся как злокачественными, так и достаточно благоприятными, мягкими формами.

В дальнейшем K.Schneider (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении симптомов первого ранга, к которым относил явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства, K.Conrad (1959) писал о "редукции энергетического потенциала".

Отдельного рассмотрения заслуживает американская психиатрия, развитие которой шло относительно независимо от европейской. Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении. После этого в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции, согласно которым шизофрения рассматривалась как "реакция личности" (кататоническая, простая, шизоаффективная, псевдоневротическая). Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психодинамическими концепциями в американской психиатрии пошло на спад, уступив место нейробиологическим концепциям.

В последние годы проблемы психопатологии и клинической картины шизофрении особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А.В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появились концепции pathos и nosos шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие злокачественные формы шизофрении, параноидная шизофрения, приступообразные, вялотекущие, приступообразно-прогредиентные варианты течения; описаны особенности заболевания в зависимости от возраста, а также особенности острейших, опасных для жизни приступов и транзиторных форм проявления эндогенного процесса.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Особого внимания заслуживает классификация E.Kraepelin, который выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также рудиментарность позитивных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно неблагоприятное течение, в то же время при гебефрении E. Kraepelin не исключал возможности возникновения ремиссий. При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.

В дальнейшем были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы шизофрении.

Основным недостатком классификации E.Kraepelin является ее статический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их различный исход.

В МКБ-10 имеются следующие формы шизофрении: параноидная простая, гебефренная, кататоническая, недифференцированная и резидуальная. В классификацию заболевания включены также постшизофреническая депрессия, "другие формы" шизофрении и шизофрения неуточненная.

А.В. Снежневским были выделены 3 основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная).

К непрерывнотекущей шизофрении были отнесены случаи заболевания с постепенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении непрерывнотекущей. Но учитывая, что она имеет ряд клинических особенностей, ее нередко относят к т.н. "особым формам шизофрении".

Для приступообразного течения, отличающего рекуррентную, или периодическую, шизофрению, характерно наличие фазности в развитии болезни с возникновением отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко.

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении или с состояниями иной психопатологической структуры, свойственными приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает противоположные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприятную с характерной приступообразностью и неблагоприятную со свойственной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в типичных вариантах непрерывнотекущей и периодической (рекуррентной) шизофрении, но между ними существует множество переходных вариантов, создающих континуум течения болезни.