Критерии соматизированного расстройства

1)Наличие множественных, меняющихся соматических симптомов в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить.

2)Постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе, при недоступности консультативной помощи по каким- либо причинам - многократное обращение к представителям парамедицины.

3)Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель).

4)Наличие не менее 6 симптомов из двух и более различных групп.

А. Сердечно-сосудистые симптомы:

Одышка без нагрузки

Боли в грудной клетке

Б. Желудочно-кишечные симптомы

Боли в области живота

Тошнота

Чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия

Дурной привкус во рту или необычно обложенный язык

Рвота или регургитация пищи

Понос

В. Мочеполовые симптомы

Дизурия или учащенное мочеиспускание

Неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них

Необычные или очень обильные влагалищные выделения

Г. Кожные и болевые симптомы

Появление пятен или изменение цвета кожи

Боли в конечностях и суставах

Онемение или парестезии

Диагноз

Для постановки диагноза в первую очередь необходимо исключить соматические причины, которые могут вызвать данные жалобы, и лишь потом ставить вопрос о наличии соматоформного расстройства. Если больной предъявляет множество нечетких жалоб, которые не находят инструментального и лабораторного подтверждения, в анамнезе многочисленные обследования и консультации, результатами которых он остается неудовлетворен, то можно предположить, что он страдает соматоформным расстройством. Такие пациенты проходят сложные диагностические процедуры, нередко врачи склоняются к оперативному лечению, здесь часты случаи зависимости от аналгезирующих средств. Нередко временное облегчение наступает от нетрадиционных методов терапии или в результате инвазивных вмешательств (хирургическое лечение). В пользу соматоформного расстройства свидетельствует и своеобразие реакций на диагностические вмешательства и симптоматическую терапию:

парадоксальное облегчение от диагностических манипуляций; тенденция к смене ведущего соматического синдрома (от обострения к обострению, а иногда и в рамках одной фазы);

нестойкость полученного терапевтического эффекта; склонность к идиосинкразическим реакциям.

Лечение

На сегодня лечение соматоформных расстройств предполагает обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Установление долговременного поддерживающего контакта с одним врачом, это позволяет уменьшить число госпитализаций на 50 %. Чем к большему количеству врачей обращается больной, тем больше возможностей для манипулирования и риска неоправданных вмешательств. Во избежание утраты доверительного контакта следует изначально продемонстрировать серьезное отношение к соматическим жалобам, постепенно перемещая акцент на проблемы в социальном окружении больного.

Фармакотерапия:

транквилизаторы - кратковременный (до 1,5 недель) или прерывистый курс лечения;

бета-адреноблокаторы;

трициклические антидепрессанты - малые и средние дозы в комбинации с транквилизаторами и/или бета-адреноблокаторами;

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (малые и средние дозы) в комбинации с транквилизаторами, предпочтителен циталопрам, можно также применять флувоксамин. Из прочих антидепрессантов - миансерин. Эти препараты показаны при соматоформных расстройствах с тревогой и нарушениями сна;

нейролептики - тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид, в том числе парентерально. Эти препараты назначаются при выраженной тревоге с ажитацией или при неэффективности транквилизаторов;

карбамазепин в малых дозах (50-200 мг/сут), особенно при нарушениях вегетативной регуляции, при рецидивирующем и хроническом течении.

Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными (ницерголин, винпоцетин и т.п.), ноотропными (пирацетам, пантотенат кальция, пиритинол и др.) препаратами и вегетостабилизаторами (белласпон) в среднетерапевтических дозах. Использование психотропных средств выявляет преимущества антидепрессантов и транквилизаторов, видимо, уже потому, что с их помощью удается улучшить сон, аппетит, облегчить суицидальные тенденции, нередко обнаруживаемые у пациентов с упорной соматоформной болью.

Следует учитывать, что пациенты с соматоформными расстройствами склонны преувеличивать тяжесть побочных эффектов, принимая их за ухудшение тех соматических симптомов, на которые направлена терапия. У таких больных часто выявляются реакции непереносимости, которые при детальном анализе нередко оказываются эпизодами тревоги, осложненными вегетативной дисфункцией. Ориентиром для оценки эффекта лечения могут служить в равной степени и психический, и соматический ряд расстройств.

Лечение должно длиться не менее 4-6 недель, так как симптомы соматоформных расстройств имеют тенденцию рецидивировать при быстрой отмене препаратов; рекомендована поддерживающая терапия длительностью до трех месяцев (в среднем - 1-1,5 месяца) с постепенным снижением доз каждые три дня.

 

 

Часть III. Терапия

№1.Инсулино-шоковая терапия (ИШТ) — метод интенсивной биологической терапии в психиатрии, заключающийся в искусственном вызывании гипогликемических ком с помощью внутривенного, подкожного или внутримышечного введения больших доз инсулина. В основе этого метода лежит неспецифическое стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются настолько, что организм сам борется с заболеванием. Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем — коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком. Перед проведением лечения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят только молодым, физически здоровым лицам. Показания к применению этого метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения некоторых форм шизофрении.

Впервые ИШТ терапия была предложена М. Закелем в 1933 году.

Показания

Основным показанием к назначению инсулинокоматозной терапии являются психозы, в первую очередь шизофрения, особенно с выраженным галлюцинаторным и/или бредовым синдромом, кататонией, гебефренией, обычно при неэффективности медикаментозной терапии. ИШТ способна также устранять многие проявления шизофренического дефекта, оказывать мощное антинегативное и антидепрессивное действие, устранять или уменьшать апато-абулию, снижение энергетического потенциала, эмоциональное оскудение, отгороженность, аутизм.

Противопоказания

Абсолютные

Органические повреждения ЦНС;

Судорожный синдром, в частности эпилепсия;

Повышенная чувствительность к гипогликемическому действию инсулина (тяжёлые гипогликемические реакции на небольшие дозы)

Аллергические реакции на препараты инсулина;

Недостаточность коры надпочечников;

Недостаточность функции щитовидной железы;

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

Гипертоническая болезнь II-III стадии;

Метаболический синдром;

Сахарный диабет 1 или 2 типа;

Выраженное истощение, кахексия;

Сердечные аритмии;

Пороки сердца, сопровождающиеся существенным нарушением гемодинамики;

Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания;

Злокачественные опухоли;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения;

Гастрит, холецистит, панкреатит в стадии обострения или с частыми обострениями;

Относительные

Ожирение или избыточная масса тела;

Иммунодефицитные состояния;

Повышенная свёртываемость крови, наклонность к тромбозам;

Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипидемия.

№2. Лечение При маниакально-депрессивном психозе

Лечение состоит из биологической терапии, социо – и психотерапии. Зависит от фаз.

Лечение депрессивной фазы. Антидепрессанты трициклического ряда (имизина и амитриптилина) с быстрым увеличением суточных доз до 200-250 мг. При тревожных депрессиях особенно у лиц пожилого возраста целесообразно подключение к антидепр. нейролептиков и хлорпротиксена. Если депрессия с выраженной заторможенностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с успокаивающим действием (амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют транквилизаторы. Если медикам. терапия не эффективна возможно применение ЭСТ 6-8 сеансов. Возможно также метод депривации сна (больного лишают сна на 24-48 часов)-задерживается экскреция серотонина – улучшается настроение.

Лечение маниакальной фазы. Нейролептики и соли лития. Наиболее эффективен аминазин от 100-600 мг/сут., в комбинации с пипольфеном – 150 мг/сут. + можно использовать Галоперидол до 100 мг/сут для купирования приступа.

Соли лития обладают большой эффективностью, но эффект от них развивается медленней (к 5 дню от начала терапии).=>начинаем терапию с нейролептиков затем присоединяем соли лития. Применяют карбонат лития начиная с 0.8 г/сут, затем в течении 5 дней повышаем дозу в два раза. Появление стойкой тошноты и литиевого тремора – передоз=> отменяем.

Для лечения маний и депрессий применяется карбамазепин. Терап. Эффект быстрый. Доза 600-1000 мг/сут.

 

№3.Лечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше. Проводится оно по стандартным схемам лечения сифилиса. Применяют следующие антибиотики: Пенициллины, Эритромицин, препараты висмута и йода (бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий). Также показана витаминотерапия.

Наиболее распространенной методикой лечения больных сифилисом нервной системы является хронически перемежающаяся, с последовательным комбинированным применением препаратов пенициллина и висмута. У нелеченных больных первый курс лечения начинают с калия йодида (5—10 дней). Затем, чтобы избежать реакции обострения, назначают препараты висмута. После нескольких инъекций (3—4 бийохинола или 2—3 бисмоверола) назначаются препараты пенициллина, затем продолжается бийохи-нол или бисмоверол. Лицам пожилого возраста с поздними формами заболевания целесообразно до начала инъекций препаратов висмута и в перерывах между курсами лечения назначать препараты йода.

Примерная схема курсового лечения: 1) бийохинол по 2 мл внутримышечно через день (можно пентабисмол в той же дозировке) или бисмоверол по 1,5 мл 2 раза в течение одной недели;

2) пенициллин вводится внутримышечно каждые 3 ч в разовых дозах в зависимости от массы тела больного (при массе до 60 кг — по 50 000 ЕД, при массе от 60 до 80 кг — по 75 000 ЕД, при массе свыше 80 кг—по 100000 ЕД); курсовая доза определяется из расчета по 170000 ЕД на 1 кг массы тела, но не менее 10200000 ЕД; 3) пенициллин назначается в сочетании с постепенно нарастающими дозами пирогенала от 50 до 1000—1500 МПД;

Помимо специфической терапии широко используется и неспецифическое лечение, зависящее от патогенеза и симптомов заболевания при раннем и позднем нейросифилисе. Во всех случаях показаны биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол и др.), витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, средства, стимулирующие центральную нервную систему (пантокрин, настойки лимонника, стеркулии, заманихи, аралии, экстракт левзеи жидкий), рекомендуется лечебная физкультура.

 

№4. Психические эквиваленты.

Иногда у больных эпилепсией вместо судорожного припадка появляется спутанное состояние сознания, во время которого они неясно, полубессознательно воспринимают окружающую действительность (сумеречное состояние). В таком состоянии больные способны бродить без цели, даже уезжать в другой город, а иногда совершать целый ряд нелепых поступков (поджоги, порча имущества, нанесение ранений и др.). После того как больной приходит в сознание, он обычно не помнит о своих действиях и поступках. Продолжительность психических эквивалентов может быть от нескольких часов до нескольких дней. Одним из видов подобных состояний является так называемое снохождение (сомнамбулизм), чаще известное в обыденной жизни под названием лунатизма. Сущность указанного патологического состояния заключается в том, что ребенок, находясь в полубессознательном состояния, может совершить ряд немотивированных действий и поступков: выйти из дома, залезть на крышу, ходить по карнизу и т.п. Причем следует отметить, что все эти движения совершаются с максимальной точностью за счет включения подкорковых, стволовых и спинальных механизмов. Действия больного носят как бы автоматический характер. Они лишены высшего контроля коры, которая в этот период является заторможенной.

Проявления эпилепсии в форме различных заменителей припадка весьма разнообразны. Так, в детском возрасте могут иметь место своеобразные кивательные движения головой, носящие насильственный характер (салаамовы судороги). Иногда припадок выражается в форме своеобразного стремительного эпилептического бега вперед, сопровождающегося криком больного.

№5.Реактивные психозы.

Под реактивными психозами понимают болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психческой травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира, нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать с состояние.

Клинические проявления

Разнообразие реактивных психозов можно условно в за­висимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы: 1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, и т. д.); 2) истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности; 3) психогенные психотические расстройства (па­раноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, значение для определенной личности.

Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактив­ных параноидах с выраженным психомоторным возбужде­нием больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100—300 мг/сут, тизерцина — 50—150—200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил, терален в среднетерапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов прово­дится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успока­ивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жиз­ненную доминанту. При этом следует учитывать возмож­ности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой реко­мендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с тераленом или сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100— 200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков (тера-лена 15 мг/сут, сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсут­ствует седативное действие, как при транквилизаторах.

При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. При лечении реактивных психозов у лиц в инволюци­онном возрасте психотропные препараты применяют осто­рожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается те­рапии антидепрессантами, большое значение имеет актив­ная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у под­ростка можно малыми дозами амитриптилина или транк­вилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, мсллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразреши­мости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вна­чале успокаивающий характер, а в дальнейшем рациональ­ная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

У подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

 

 

№6. Психофармакология. Классификация психотропных средств.

Психофармакология входит в понятие билологическая терапия - объединяет методы воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений.включает в себя: психофармакотерапию, фототерапия (для лечения сезонных депрессий), шоковые методы лечения (ЭСТ, ИШТ), психохирургия.

Барбитураты 1903

Нейролептики 1952

Антидепрессанты 1957

Транквилизаторы 1954

Нормотимики 1949

Ноотропы 1963

Действие психотропных препаратов на нейромедиаторные системы.

-Дефицит серотонина 5 – НТ: тревога, приступы паники, тахикардия, потливость, тахипноэ,сухость слизистых, боли.

-дефицит норадреналина: утомляемость нарушение внимания, трудн. Концентрации.

Классификация психотропных препаратов:

Антипсихотические препараты (нейролептики)

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

Нормотимические средства

Антидпрессанты

Психостимуляторы

Нейрометаболические стимуляторы

Психодизлептики

ПСИХИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Анксиолитический – снимает тревогу и страх

Антиагрессивный- снимает агрессивность, злобность

Антиаутистический – снимает замкнутость, аутизм

Антидепрессивный – снимает болезненное снижение настроения

Антидисфорический – снимает дисфорию

Антиманиакальный – снимает болезненное повышение настроения и повышенную активвность

Антипсихотический – снимает глюки и бред

Депрессогенный – вызывающий понижение настроения и активности

Эйфоризирующий – повышает самочувствие и настроение

Снотворный – сонливость и сон

Седативный- тормозит псих деятельность и моторику

Стимулирующий – активир псих деятельность и моторику

Транквилизирующий – снимает психоэмоциональную напряженность

Тимостабилизирующий – снимает болезненные фазовые растр настроения

Психоэнергозирующий – повышает псих тонус, мышление и память

НЕЙРОЛЕПТИКИ=АНТИПСИХОТИКИ