Классификация сосудистой деменции (мкб-10)

· Мультиинфарктная деменция

· Деменция вследствие стратегически локализованного инфаркта (деменция с острым началом)

· Лакунарная деменция (включает энцефалопатию Бинсвангера)

· Сосудистая деменция смешанного типа

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ

· Полный анализ крови

· Анализ вязкости плазмы

· Электролиты сыворотки

· Функции печени и белковые фракции

· Функция щитовидной железы

· Серологические пробы на сифилис

· Уровень витамина В12

· КТ или МРТ головного мозга

· УЗИ сонных артерий

· Эхокардиография

· ЭКГ. в том числе 24-часовое мониторирование

· 24-часовой контроль артериального давления

ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ

· Инсульт в анамнезе

· Артериальная гипертензия

· Сахарный диабет

· Атеросклероз

· Инфаркт миокарда

· Сердечные аритмии

· Курение

· Гиперлипидемия

По течению и морфологическому субстрату (картина на МРТ):

1. С острым началом (после обширного кровоизлияния или большого инфаркта)

2. Мультиинфарктная (много инфарктов в коре, постепенное нарастание симптомов, волнообразное течение)

3. Подкорковая (энцефалопатия Бинсвангера) -диффузная двухсторонняя ишемическая деструкция белого подкоркового вещества и множественные лакунарные (мелкие) инфаркты там же. Обусловлена поражением мелких сосудов, артериол. Возникает исподволь при артериальной гипертензии. Сопровождается поражением подкорковых ядер с клиникой паркинсонизма, шаркающей походкой, тазовыми нарушениями, характерна эмоциональная слабость

Клиника психических расстройств при сосудистых заболевания головного мозга

А. Стойкие - стадии психоорганического синдрома;

-неврозоподобные (эмоционально-лабильное-астеническое, тревожное, диссоцитивное р-ва)

-психопатоподобные (органическое расстройство личности по любой из форм ПОС, почти всегда характерна эмоциональная лабильность)

-легкое (мягкое) когнитивное расстройство (вязкость, обстоятельность мышления, патологическая детализация, типомнезия)

-сосудистая деменция (5.4% у лиц старше 60) -обычно дисмнестическая (лакунарная), но м.б. тотальная.

По клиническим проявлениям, следующие типы деменций:

· Тотальная деменция -одновременное снижение всех когнитивных функций, профессиональных и бытовых навыков, снижение уровня личности, огрубление личности, утрата критики к своему состоянию.

· Лакунарная деменция-характеризуется выраженными нарушениями памяти, тогда как другие когнитивные функции могут оставаться относительно сохранными, имеется критика к состоянию, сохраняется ядро личности.

Клиника психических расстройств при сосудистых заболевания головного мозга

Б. Преходящие - возникают под воздействием дополнительных внешних вредностей

· нарушения сознания (в остром периоде ОНМК)

· «спутанность»,

амнестический (Корсаковский) с-м (ОНМК в гипокамппе или таламусе)

В. Эндоформные - расстройства, по клинической картине близкие эндогенным (галлюцинаторно-бредовые психозы, депрессии)

Сосудистая «спутанность»

· Легкая оглушенность с фрагментарностью,бессвязностью мышления, неустойчивым вниманием, дезориентировкой в месте и времени, отрывочными делириозными переживаниями, беспокойством, суетливостью.

· Флюктуация состояния, обострение в ночное время (!)

· Возникает при ОНМК, присоединении острого соматического заболевания (пневмония, мочевая инфекция и пр), при передозировке лекарств (тогда

более выражены галлюцинации)

· Свидетельствует о тяжелом состоянии и неблагоприятном прогнозе (!)

Необходимо лечение основного заболевания

Сосудистые депрессии

· Тревожно-депрессивные состояния. Выражена тревога, больные беспокойны, растерянны, ищут помощи. Высока опасность суицида;

· Тревожно-бредовые состояния. На фоне аффективных расстройств формируются бредовые идеи самообвинения, отношения, преследования, отравления

· Депрессивно-дисфорические состояния. Под влиянием незначительных поводов появляются вспышки раздражительности, эксплозивности, злобности, агрессивности по отношению к окружающим с последующим чувством виновности, раскаяния

· Депрессивно-ипохондрические состояния характеризуются чрезмерной фиксацией больных на нарушениях различных функций организма с однообразием и назойливостью поведения («жалующиеся», «ноющие» депрессии) и последующим развитием ипохондрических бредовых идей.

ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ

-ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

-ВЛИЯНИЕ НА ФАКТОРЫ РИСКА (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, СЕРДЕЧНЫЕ АРИТМИИ, КАРОТИДНЫЙ СТЕНОЗ)

-ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМОВ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА

-ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ (БРЕД, ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, ДЕПРЕССИЯ)

-НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМОВ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА

· Церебролизин 20-30 мл в/в капельно в течение 4 и более недель;

· Акатинол мемантин 20 мг/сут в течение 2 и более месяцев;

· Кавинтон 30-60 мг /сут в течение 2 и более месяцев;

· Гинкго билоба 120 мг/сут в течение 2-3 месяцев;

Ницерголин 15-30 мг/сут в течение 3 и более недель.

Лечение дополнительных симптомов

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ И БРЕД

Кветиапин (Сероквель ®) 25-100 мг/сут;

Рисперидон (Рисполеп ®) 0,5-2 мг/сут;

Оланзапин (Зипрекса ® 2,5-10 мг/сут;

Галоперидол 0,25-2,5 мг/сут;

Тиоридазин (Меллерил) 25-75 мг/сут.

ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИЯ

Тразодон 50-200 мг/сут;

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 10-30 мг/сут;

Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) 50-100 мг/сут;

Буспирон, 5-20 мг/сут;
либо:

Рисперидон, 0.5-2 мг/сут;

Галоперидол от 1 мг/сут;

Оксазепам, 15-30 мг/сут.

Дополнительно:

Сертралин (Золофт, Стимулотон) 60-160 мг/сут;

Пароксетин (Паксил, Рексетин) 10-40 мг/сут;

Тразодон (Триттико, Азона) 60-200 мг/сут;

Флуоксетин (Прозак) 20 мг/сут;

Тианептин (Коаксил) 37,6 мг/сут,

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ

1. ПСИХОТЕРАПИЯ (ЭМОТИВНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ, «ТЕРАПИЯ ВОСПОМИНАНИЯМИ».)

2. НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ ТРЕНИНГ.

3. ГРУППЫ ПОДДЕРЖКИ.

4. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ, ОБУЧЕНИЕ РОДСТВЕННИКОВ.

 

№71. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА.ДИАГНОСТИКА.ЛЕЧЕНИЕ.

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.

Этиология

две группы факторов риска: внутренние и внешние.

Внутренние: врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами.

К внешним факторам относят:

микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;
культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; Патогенез

Нейропсихологическую концепция, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.

Классификация

В число соматоформных расстройств на сегодня входят:

I. Соматизированное расстройство
II.Недифференцированное соматоформное расстройство
III. Ипохондрическое расстройство
IV. Соматоформная вегетативная дисфункция
1. сердца и сердечно-сосудистой системы:

невроз сердца;

синдром Да Коста;

нейроциркуляторная дистония.

2. верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

невроз желудка;

психогенная аэрофагия;

икота;

диспепсия;

пилороспазм.

3. нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:

психогенный метеоризм;

синдром раздраженного кишечника;

синдром газовой диареи.

4. дыхательной системы:

психогенные формы кашля и одышки.

5. урогенитальной системы:

психогенное повышение частоты мочеиспускания;

психогенная дизурия.

6. других органов и систем
V. Хроническое соматоформное болевое расстройство:

психалгия;

психогенная боль в спине или головная боль;

соматоформное болевое расстройство.

Клиническая картина

Клинические проявления соматоформных расстройств разнообразны.

Пациенты обращаются в первую очередь к участковым терапевтам, затем, - к узким специалистам. Однако за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности.

Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

Обычно при последовательном опросе удается выявить не менее 13 жалоб. При этом характерна постоянная смена ведущего соматического синдрома.

Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются весьма драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами..