Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.

Первый этап – восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.

Второй этап – реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых социальных навыков, психотерапевтическим мероприятиями, проводимым не только с больным, но и с его родственниками.

Третий этап – возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве.

№10. Психотерапия. -система лечебного воздействия на психику, а через психику - на весь организм и поведение больного.

Принятие различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, включающем в себя организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т. п. В таком случае психотерапия тесно связана с такими понятиями, как психогигиена и психопрофилактика. Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет

Психотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания. Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии (Дюбуа). Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечений породило психоанализ (Фрейд).

Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:

- суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);

- самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона);

- рациональная психотерапия;

- групповая психотерапия;

- игровая психотерапия;

- семейная психотерапия;

- условно-рефлекторная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, траксактный анализ, гештальт-терапия и др.

Систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая-косвенная); по этиопатогенетическому принципу (каузальная - симптоматическая); по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по участию в.ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); по.источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); по числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая) и т. д. Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Strotzka, 1986):

- при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия;

- при вегетативных нарушениях - аутогенная тренировка;

- при жизненных трудностях - “разговорная” терапия;

- при фобиях - поведенческая терапия;

- при характерологических нарушениях - гештальт-терапия, психодрама;

- при расстройствах, связанных с семейными проблемами,- семейная психотерапия;

- при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения - глубинно- психологические методы (цит. по Г. А. Обухову, 1989).

 

 

№11.Затяжные реактивные состояния: психотические (псевдодеменция, реак­тивная депрессия, пуэрилизм и др.) Преимущественно стацио­нарное лечение: галопери-дол по 0,0015 г 3 раза в день, тизерцин по 0,025 г 3 раза, аминазин по 0,0025 г 3 раза, амитриптилин по 0,025 г 3 раза, пиразидол по 0,025 г 3 раза, реланиум по 0,005 г 3 раза, феназепам по 0,001 г 3 раза, бефол по 0,02 г 2 раза в день

См №5

12????????????????

13???????????????????????????

 

№14. Психогигиена и психопрофилактика

Психогигиена и психопрофилактика (от греч. hygienos — целебный и prophylaktikos — предохранительный) — области медицинской психологии, задачей к-рых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций. Методы психогигиены и психопрофилактики включают психокоррекционную работу в рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и других организаций, ориентированных на психологическую помощь здоровым людям; массовые обследования с целью выявления так называемых групп риска и профилактической работы с ними; информирование населения и т. д. Специальными задачами психогигиены и психопрофилактики являются помощь людям в кризисных ситуациях семейного, учебного или производственного характера, работа с молодыми и распадающимися семьями и т. п.

Психогигиена (греч. psychē душа, сознание + гигиена) — отрасль гигиены, изучающая факторы и условия окружающей среды, влияющие на психическое развитие и психическое состояние человека, и разрабатывающая методы по сохранению и укреплению психического здоровья. Самостоятельными разделами П. являются психогигиена труда, или производственная П., изучающая влияние видов и условий труда на психическое здоровье, и школьная П., предмет которой — влияние условий обучения на психическое здоровье детей школьного возраста. Выделяют также другие разделы и направления исследований в психогигиене: П. пожилого старческого возраста, П. умственного труда, П. семьи и половой жизни, П. быта и др. Теоретическую основу П. составляют социальная общая психология, социальная психиатрия, нейрофизиология.

Психогигиена тесно связана с медицинской психологией, социологией, педагогикой, психотерапией, психопрофилактикой, гигиеной детей и подростков, а также со многими областями клинической медицины. При проведении психогигиенических мероприятий исходят из данных эпидемиологических исследований заболеваемости в различных регионах, а также данных микросоциологического, психологического и социально-психологического исследований. Характерно возрастание роли П. среди медицинских дисциплин в связи с ростом психологических нагрузок, отрицательно влияющих на состояние здоровья человека. П. ориентирует медицину на учет наличных и потенциальных резервов личности, которые могут быть использованы для сохранения здоровья и борьбы с болезнью.

Важными проблемами и направлениями исследований в П. являются: экология человека; рационализация процесса обучения в школе с целью предотвращения нервно-психических перегрузок; психологический климат в больших и малых социальных группах; разработка методов повышения психической стойкости работников, профессиональные обязанности которых требуют значительного эмоционального напряжения; система отношений больного человека к себе, своей болезни, медперсоналу (см. Деонтология медицинская); медицинская реабилитация больных.

Психопрофилактика — отрасль психиатрии, занимающаяся разработкой и внедрением в практику мер по предупреждению психических болезней, переходу их в хроническую форму, а также по реабилитации психически больных.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную П. Первичная П. тесно связана с психогигиеной; она включает мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных болезней, травм, психогенных воздействий, вызывающих нарушения психики, а также правильное воспитание подрастающего поколения, превентивные меры в остроконфликтных ситуациях, профилактику профессиональных вредностей, профессиональную ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование наследственных болезней.

Вторичную П. составляют ранняя диагностика, своевременное лечение и прогноз опасных для жизни больного состояний, а также комплекс мероприятий по предупреждению неблагоприятной динамики возникших психических болезней, уменьшению патологических проявлений, по облегчению течения болезни и улучшению исхода.

Третичная П. направлена на предупреждение неблагоприятных социальных последствий психических заболеваний; она включает реабилитационные мероприятия, предупреждение инвалидности и др. Психическое здоровье человека изменяется при воздействии различных социальных и природных факторов (развитие механизации и автоматизации на производстве и транспорте, которые ведут к повышению жизненного темпа во всех сферах и предъявляют более высокие требования к человеку, к подвижности и выносливости его основных нервных процессов, расширение социальных связей человека; воздействие средств массовой информации на психику, изменение темпа физического и психического развития человека). Перечисленные факторы могут при определенных условиях привести к возникновению и развитию психических расстройств, например пограничных состояний (неврозов, психопатий), что следует учитывать при разработке психопрофилактических мероприятий. Важно помнить, что в этих условиях преобразуется и сам человек, его биосоциальная структура. Необходимо также иметь в виду неизмеримые потенциальные возможности присущей ему активной адаптации.

Роль социальных, экологических и биологических факторов и возникновении и распространении психической патологии нельзя рассматривать в отрыве от социально-экономической формации.

Задачи и методы П. зависят от особенностей и вида психических расстройств. Важно определить природу патологии психики (функциональная или органическая), форму течения болезни (реактивная или процессуальная), обратимы или необратимы психопатологические расстройства. Имеет значение также установление соотношения социального и биологического в этиологии болезни. В предупреждении расстройств психической деятельности следует учитывать как факторы окружающей среды, так и факторы, обусловленные конституцией и преморбидным складом личности. Необходимо помнить о защитных силах организма, сохранных сторонах психики, которые П. должна стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности болезни и компенсируя ее последствия. Психопрофилактические мероприятия проводятся комплексно.

 

№15. Купирование психомоторного возбуждения

С этой целью внутривенно вводят диазепам по 10-40 мг одномоментно (до 60-70 мг/сут). При недостаточном седативном эффекте или при его отсутствии рекомендуется введение 2-4 г натрия оксибутирата, растворенных в 20 мл 5 % раствора глюкозы, 3-4 раза в сутки внутрь или в виде официнального 20 % водного раствора, внутривенно медленно. Для купирования возбуждения могут быть использованы и другие препараты (барбамил 0,5-0,6 г 2-3 раза в сутки, фенобарбитал 0,3 г 1 -2 раза в сутки, аминазин 25 мл в 500 мл физиологического раствора капельно внутривенно, дипразин 50 мг или димедрол 10-30 мг внутримышечно).

 

№16. Методы вытрезвления.

Начать с промывания желудка, введение аналептиков и психотоников: никетамид, сулфакамфокаин, кофеин бензоат натрия в инъекциях, дигоксин, строфантин. Для детоксикации использ полиионные смеси (декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль), физ р-р, 5% глюкоза в/в капельно, 40% глюкоза в/в, тиосульфат натрия в/в, унитол в/м, витамины: пиридоксин 5% - 10 мл в/м, никотиновая кислота 1% в/м, аскорбиновая кислота 5% в/в с глюкозой, ноотропы – пирацетам 20% 5-15 мл в/м или в/в с глюкозой. Такое активное лечение проводить в течение 2 дней.+ противоотечная терапия (для уменьшения отека мозга), ноотропв (повышают устойчивость организма и защищают мозг от токсического действия этанола. Витаминотерапия нужна для нормализации ОВР и компенсации вторичного гиповитаминоза.

Апоморфин, бромокриптин(стимулятор пресинаптических дофаминовых рецепторов) – действуют на основное патогенетическое звено: подавляет патологическое влечение к алкоголю и прерывание запоев).

Ремиссии и рецидивы. Спонтанные ремиссии, достаточно продолжительные, иногда бывают в начальной стадии алкоголизма. Ремиссии во второй и третьей стадиях наступают лишь после лечения. В ряде случаев короткие ремиссии возможны после алкогольного психоза. Терапевтические ремиссии при алкоголизме второй и третьей стадий нельзя приравнивать к выздоровлению, так как даже при многолетнем воздержании случайное употребление алкоголя обычно сразу же пробуждает патологическое влечение к нему с симптомами физической зависимости. Полное воздержание от алкоголя — совершенно необходимое условие для сохранения ремиссии. На стойкость (продолжительность) ремиссии влияют: 1) пол — при прочих равных условиях у мужчин ремиссии продолжительнее; 2) возраст — продолжительность ремиссий наибольшая у больных в возрасте от 30—35 до 50—55 лет; 3) длительность противоалкогольного симптоматического и активного лечения — при общем сроке лечения около 3 мес последующие ремиссии, как правило, продолжительнее, чем при коротком (около 1 мес) симптоматическом и активном лечении; 4) регулярность и длительность (многие годы) поддерживающей терапии; 5) личностный фактор, в частности отношение больного к бывшему пьянству, к проводимой терапии, особенно поддерживающей, жизненные установки: 6) социальный и семейный факторы — у квалифицированных работников, дорожащих своей профессией, ремиссии более длительные и устойчивые; этому же способствуют и налаженные семейные отношения, а также понимание близкими задач лечения и состояния лиц, бросивших пить. Ремиссия становится длительнее и тогда, когда восстанавливается интерес к работе, культурному досугу, начинают появляться профессиональные и личные стимулы, ранее не свойственные больным.

Причины рецидивов можно разделить на внешние и внутренние (биологические). К первым относятся прежде всего средовой фактор (например, дурное влияние бывших собутыльников), а отчасти неправильные установки больного. В то же время установки очень тесно связаны с личностными особенностями и биологическими факторами. Среди еще мало изученных биологических факторов, обусловливающих рецидивы, имеют значение частые аффективные расстройства в ремиссии в форме то выраженной реактивной лабильности, то аутохтонно возникающих отчетливых депрессивных эпизодов и фаз, особенно постоянных у женщин и вообще у больных алкоголизмом третьей стадии. Кроме того, немалое значение в развитии рецидивов имеет не связанное с приемом спиртных напитков возобновляющееся влечение к алкоголю, особенно частое в течение первого года воздержания. Иногда появляются расстройства, близкие или идентичные похмельному абстинентному синдрому, — так называемый псевдоабстинентный синдром, или «сухое опьянение».

Рецидивы купируются так же, как и последствия токсикоза перед началом активного лечения. Продолжительность купирующего лечения должна ограничиться периодом существования абстинентных расстройств, после чего показано быстрое присоединение того или иного метода активной терапии, в том числе и применявшейся раньше. Возможен переход и на другой метод терапии.

Профилактика алкоголизма вкратце сводится к медицинскому и юридическому просвещению трудящихся, особенно молодежи, общественному осуждению пьянства с помощью средств массовой информации, ограничительно-запрещающим мерам (регламентация и упорядочение торговли крепкими алкогольными напитками), административным взысканиям за алкогольные эксцессы в быту, на производстве, за нарушение в пьяном виде общественного порядка, выявлению неумеренно пьющих, применению к нежелающим лечиться от алкоголизма специальных медицинских и социальных мер, выездным судебным сессиям по делам об уголовных преступлениях, совершенных на почве алкоголизма.

 

 

№17. Лечение гипертонических психозов.

 

Лечениегипертонической болезни должно быть ком­плексным и строго индивидуальным..При неврозоподобной и психопатоподобной симптомати­ке особенно показаны различные седативные средства (пре­параты валерианы, пустырника и т. д.), а также транкви­лизаторы, в первую очередь производные бекзодиазепина: элениум (либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазе-пам (тазепам), мезапам (рудотель), феназепам. Показан и мепротан (мепробамат, андаксин).В начальных стадиях болезни может быть полезной также терапия электросном. Для лечения гипертонических психозов показаны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в частности, тизерцин (левомепро-мазин, нозинан), в некоторых случаях (при резком воз­буждении, стойких бредовых идеях, выраженном аффек­тивном напряжении) — аминазин (хлорпромазин, ларгак-тил). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ортостатического коллапса, поэтому вводить их надо с большой осторожностью, под контролем за арте­риальным давлением.При острых сосудистых психозах, протекающих с со­стоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, в первую очередь пирацетам (ноотропил) внутримышечно или перорально. Применяются эти препараты и при ин­сультах: в остром периоде парентерально, затем пе­рорально на протяжении 1—2 мес. Для лечения постинсультных состояний показан также аминалон (гаммалон) перорально.Пиацетам (ноотропил) и аминалон (гаммалон) на­значаются также при развитии психоорганического синдрома.

 

№18.Лечение хронического алкоголизма.

Методы и виды психотерапии при алкоголизме. Наряду с тра­диционными формами психотерапии — индивидуальной, груп­повой гипнотерапии, семейной — в настоящее время включа­ются различные формы так называемой поведенческой психо­терапии, групповые, игровые недирективные методы. Но неза­висимо от того, какой метод был применен, очень важна ак­тивная роль самого пациента в этом процессе. Психотерапев­тические методы, применяемые при лечении больных с зависи­мостью от психоактивных веществ, можно разделить на три главные группы, различающиеся по ха­рактеру психотерапевтического воздействия.

Первая группа — это методы манипулятивной стратегии (суг­гестивная и гипносуггестивная психотерапия), эмоциональнострессовая психотерапия, метод М. Эриксона, методика ней-ролингвистического программирования, различные методики «кодирования». Используется поведенческая психотерапия.

Вторая группа — это методы, развивающие личность, соци­ально-психологический тренинг, когнитивная психотерапия, аналитическая психотерапия, гештальт-психотерапия, экзи­стенциальный анализ, психодрама, семейная психотерапия, ме­тоды социальной интервенции, создание семейных клубов трез­вости, движение «анонимные алкоголики», интегративные ме­тоды психотерапии. Говоря о методах психотерапии, следует сказать, что значение имеет не только выбор методики или тех­ники лечения, но и интенсивность, систематичность, активность его проведения.

Третья группа — синтетические методы.

Поддерживающая терапия. Эффективность лечения больных алкоголизмом во многом зависит от внебольничного амбула­торного наблюдения и проведения длительной поддерживаю­щей терапии. Это условие предотвращения рецидива. Большин­ство авторов считает, что по крайней мере в течение 5-6 лет пациенты нуждаются в проведении такого поддерживающего лечения. Они полагают, что у страдающих алкоголизмом вооб­ще не существует такого состояния, которое можно назвать вы­здоровлением, больному следует воздерживаться от употреб­ления алкоголя. Случается, что обострение заболевания про­исходит и после длительного воздержания, через 10-15 лет — при этом восстанавливаются все типичные признаки алкоголь­ной болезни. Вот почему так необходимо осуществление подоб­ного лечения. Поддерживающая терапия включает в себя сред­ства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю: ней-ролептики (клозапин, перфеназин, флюфеназин, перициазин, сульпирид), антидепрессанты (имипрамин, флувоксамин, ма-протилин, миансерин, гептрал, пароксетин, тианептин), анти-конвульсанты (карбемазепин, вальпроевая кислота), а также средства, сенсибилизирующие к алкоголю: нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам. Используется поддерживающая психотерапия, консультации психолога, физиотерапевтическое лечение. Психотерапия, осуществляемая в период поддержи­вающего лечения: рациональная, семейная, групповая, дискус­сионная, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, аутотренинг, методы, развивающие личность.

Анализ клинических особенностей, ремиссии у больных ал­коголизмом показывают, что степень выраженности, особен­ности психопатологических и соматических нарушений при этих состояниях зависят от стадии заболевания, преморбидных свойств личности и наличия других психопатологических про­явлений. В период поддерживающего лечения могут быть вклю­чены и витаминотерапия (тиамин, пиридоксин, цианокобала-мин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота), использо­вание ноотропных препаратов (пирацетам, пиритинол, ГАМК, пикамилон); гепатопротекторы (гептрал эссенциале); транкви­лизаторы и снотворные, физиотерапевтическое лечение. В слу­чаях срывов, для предупреждения рецидивов заболеваний, не­которые исследователи рекомендуют использовать средства, вызывающие гипертермию (пирогенал). Введением этого пре­парата в амбулаторных условиях удается быстро прервать за­пой, купировать абстинентные явления и начать противоалко­гольное лечение. На фоне гипертермии иногда рекомендуется принимать метронидазол или никотиновую кислоту. Естест­венно, что акцент терапии (медикаментозной или же психоте­рапии) зависит от стадии заболевания. При рецидивах у боль­ных с начальными проявлениями алкоголизма акцент делает­ся на использование психотерапевтических методик, а во вто­рой стадии — на лечение препаратами. Возникновение реци­дива предполагает немедленное проведение широкого курса лечебных мероприятий, направленных на прерывание алко­голизации, выведение пациента из состояния абстиненции, т.е. используются все методы активного противоалкогольного медикаментозного лечения.

В последние годы мы наблюдаем учащение тяжелых и ати-пичных форм алкогольного делирия, когда соматические нару­шения преобладают над психотическими. Нередко наблюда­ется присоединение интеркурентных заболеваний (чаще всего пневмонии), утяжеление вегетативных расстройств, присоединение судорожных состояний, длительных диспептических на­рушений (тошнота, рвота, падение аппетита), похудание, рас­стройство сна, субфебрилитет. Возникающий делирий имеет! проявления, приближающиеся к аментивным расстройствам. Происходит резкое обезвоживание организма, гипертермия, развивается сопорозное состояние. Подобное состояние сопро­вождается явлениями гиповолемии, нарушениями водно-элек­тролитного баланса, метаболизма, сдвигом кислотно-щелоч­ного равновесия, явлениями гипоксии мозга, отчетливым ток­сикозом, тканевой дегидратацией.

С целью коррекции гиповолемии и восстановления водно-электролитного баланса внутривенно капельно вводятся поли­ионные растворы, полидез, полифер, реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Назначаются панангин, хлористый калий, сульфат магния. Внутрь: соки, молоко, чай.

Для тканевой дегидротации и форсированного диуреза эф­фективны внутривенные инфузии полиглкжина, 6-процентный раствор декстрана, осмотические диуретики (маннит, карба­мид), лазикс, урегит.

Восстановление кислотно-щелочного равновесия осущест­вляется путем введения бикарбоната натрия, кокарбоксилазы, трисамина.

С целью коррекции метаболических нарушений назнача­ется пиридоксин, витамин В₆ 5-процентный до 5 мл, аскорби­новая кислота 5-процентная до 3-4 мл, никотиновая кислота 1-процентная до 4-5 мл, никотинамид 2,5-процентный до 4— 5 мл, тиамин (витамин В1) 2,5-процентный до 4 мл, цианокоба-ламин до 500 мкг (0,01-процентный) до 5 мл.

Симптоматические средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы: лидокаин до 200 мг внутримы­шечно или внутривенно капельно при желудочковых наруше­ниях ритма; норадреналин 0,2-процентный 1 мл внутривенно капельно, мезатон 1-процентный внутривенно при коллапсах.

С целью борьбы с гипоксией мозга используются такие ноо-тропные препараты, как пирацетам (20-процентный до 20-30 мл внутривенно), оксибутират натрия (ГОМК) 20-процентный р-р до 120 мг на кг, внутривенно, геминеврин 7-7,5 г.

Дезинтоксикация осуществляется с помощью тиосульфата натрия 30-процентного 20 мл, унитиола до 20 мл в сутки; гемо-деза; глюкозы 5-процентной, в инфузии до 400 мл.

Для купирования психоза используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: сибазон 0,5-процентный до 4-6 мл внутримышечно или внутривенно, феназепам до 10-15 мг в су­тки, нитразепам (радедорм) в таблетках по 5 мг внутрь на ночь. Нейролептики применять следует очень осторожно и только в тех случаях, когда вывести из делирия с помощью транкви­лизаторов не удается: вводится аминазин 2,5-процентный — 2-3 мл, до 2-3 раза в сутки (в сочетании с 2 мл кордиамина) либо тизерцин 2,5-процентный — 2-3 мл. Кроме того, в тяже­лых случаях применяются немедикаментозные методы лече­ния: гемосорбция, плазмоферез, оксигенотерапия, гипербари­ческая оксигенация, краниальная гипотермия.

№19.Осложнения при лечении психотропными средствами. Корректоры.

Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии - чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию, выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже - хореиформных движениях конечностей,она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.

Расстройства вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты - расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица - "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки - угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник - тирозин (сыры и др.), возникает "сырный эффект", проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Транквилизаторы. Побочные действия -сонливость в дневное время, вялостью, мышечная слабость, нарушения концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже возникают атаксия, дизартрия, тремор.

Среди нарушений функции вегетативной нервной системы- гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнетения дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомодации. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.

Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в некоторых случаях диспепсические явления - тошнота, боли в животе.

Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения вегетативной нервной системы - потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности - аритмия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувствительность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых функций.

Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабильной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии под контролем содержания лития в крови и полном информировании пациента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особенностях диеты - исключении большого потребления жидкости и соли, ограничении пищи, богатой литием, - копченостей, некоторых видов твердых сыров, красного вина.

Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствующий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой концентрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явления носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сходны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При длительной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория. Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов: металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации - нарушение сознания, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях - летального исхода.

Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделительной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии декомпенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эпилепсии, при состояниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению препаратов лития - нарушение функции щитовидной железы.

Антиконвульсанты. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбамазепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС - вялость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе терапии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита; возможно развитие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка. Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с сердечнососудистой патологией (он может способствовать