Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга.

Атеросклероз — самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых лю­дей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нер­вно-психических изменений и при неблагоприятном тече­нии может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.

Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза раз­лична в зависимости от периода заболевания, выражен­ности его, характера течения. Довольно часто за­болевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, сни­жения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внима­ние, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы свое­образное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозритель­ными, беспечные — еще более легкомысленными, эко­номные — очень скупыми, склонные к беспокойству — выраженно тревожными, недоброжелательные — откровен­но злобными. Иными словами, то, что К. Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением лично­сти». По мере развития заболевания все более от­четливо выявляются нарушения памяти и снижение ра­ботоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хо­рошо), имена и даты (нарушение хронологической ори­ентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к за­писной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то де­талях, многословие, больные со все большим трудом вы­деляют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности — так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них раз­виваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; по­является чрезвычайная обидчивость. Выраженность нару­шений мышления и памяти, эмоциональная несдержан­ность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относя­щейся к разновидности лакуна рного (парциального, дисмнестического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из при­чин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мни­тельностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния изме­ненного сознания с бредом и галлюцинациями (зритель­ными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже — дней. Могут возникать и длительные галлюци­нации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревно­сти, отношения, преследования, ипохондрический, сутяж­ный, но могут встречаться и бредовые идеи иного харак­тера (бред изобретательства, любовный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит па­ранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помра­чения сознания в виде сопора или оглушения. Если пора­жение захватило жизненно важные центры, быстро насту­пает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. По­следствиями инсультов бывают не только характерные не­врологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, но­сящего обычно также лакунарный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде голо­вокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, паре­стезии на той или иной половине туловища. Иногда по­являются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ог­раничивается лишь этими преходящими нарушениями. Ин­сульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояния пси­хического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, за­порами.

Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, голов­ные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и т. д.), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто об­наруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение коор­динации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания неврологиче­ские нарушения становятся все более выраженными, осо­бенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия и т.д.).

Из соматических нарушений обнаруживаются склеро­тические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отме­чаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на один из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию — длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.

№9. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-моз­говой травмы наблюдаются различные проявления негатив­ных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефек­том. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она про­изошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополни­тельных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отда­ленном периоде черепно-мозговой травмы является психо­органический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая це-ребрастения, энцефалопатия, включающая различные ва­рианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое расстройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева боль­ные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, го­товность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артери­ального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстрой­ства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменени­ях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невы­носливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригид­ность нервных процессов. После сравнительно легких че­репно-мозговых травм больные утрачивают способность бы­стро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу при­водит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и адинамичности. У больных последним вариантом преобла­дают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объектив­ные исследования не выявляют четких нарушений запоми­нания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблю­даются различные неврозоподобные симптомы, элементар­ные фобии, истерические реакции, вегетативные и сомати­ческие истерические расстройства, тревога и субдепрессив­ная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы и др.

У детей при травматической церебрастении часто на­блюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выра­жена, преобладает двигательная расторможенность, лабиль­ность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые рас­стройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, кото­рые включаются в клиническую картину психоорганиче­ского синдрома. Однако интеллектуально-мнестические рас­стройства не выражены, а основными проявлениями явля­ются психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апа­тией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, без­деятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоцио­нальной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуаль­но-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффективной насыщен­ности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. На­пряжение в интеллектуальной деятельности вызывает не­довольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточе­ния, затруднено и воспроизведение нужных именно в дан­ный момент сведений. У больных обнаруживается инерт­ность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.

На высоте аффективной реакции могут возникать исте­рические припадки.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамическим и гипердинамическим синдрома­ми. Выделяют синдром с нарушениями влечений.

У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюда­ются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несосто­ятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с по­вышенным настроением с оттенком эйфории. Дети нахо­дятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характе­ризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добро­душны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее длитель­ными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированно­му психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учите­лей. В связи с тем что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение дли­тельное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипо-и гипердинамических расстройств. На первый план высту­пают нарушения влечений: грубость, жестокость, наклон­ность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуального напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.

Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский вариант травматической энцефалопатии.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при цереб-растении, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-пе­дагогические и реабилитационные мероприятия, можно на-

деяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопати-ческими расстройствами в отдаленном периоде черепно-моз­говой травмы выделяют вариант циклотимоподобных рас­стройств, считая, что они с достаточным постоянством пред­шествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподобные расстройства обычно сочетаются с ас­теническими или психопатоподобными расстройствами. Суб­депрессивные расстройства встречаются чаще, чем гипома-ниакальные, но и те и другие сопровождаются дисфориче-ским компонентом.

Для пониженного настроения характерна обидчивость, слезливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.

Гипоманиакальные состояния могут также сопровождать­ся сверхценным отношением к здоровью и сутяжным по­ведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склон­ностью к конфликтам. Более или менее «чистые» гипома­ниакальные состояния характеризуются восторженным отношением к окружающему, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжительность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят, к злоупотреблению алкого­лем.

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопа­тия с эпилептиформными припадками). Возникновение па-роксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но ча­ще через несколько лет. Характерен полиморфизм паро-ксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто на­блюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилепти­ческие сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпатией и общей гипе­рестезией.

Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные со­стояния, обусловленные психической травматизацией, от­личаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность су­меречных состояний невелика, но иногда достигает несколь­ких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аф­фективные и аффективно-бредовые.

Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характери­зуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дис-форической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и па­ранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает ос­тро на фоне отчетливых проявлений травматической энце­фалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсут­ствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлю­цинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой трав­мы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде па­ранойяльных черт необязательно. Течение паранойяльного

психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза при­нимает хроническое течение и сопровождается формирова­нием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3— 5% пе­ренесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга. У некоторых боль­ных травматическое слабоумие наступает после травмати­ческого психоза или является исходом травматической бо­лезни с прогредиентным течением, обусловленным повтор­ными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнести-ческие расстройства, наблюдаются снижение уровня инте­ресов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. Н. Martland описал энцефалопатию боксеров. После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движений, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности. В ряде случаев в отдален­ном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептифор-мные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психиче­ские нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожи­лого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, кото­рые могут развиваться спустя некоторое время и сопровож­даться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астени­ческие расстройства, вялость, адинамия и различные пси­хопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосу­дистую патологию.

Этиология и патогенез.

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстрой­ства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими на­рушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Су­ществует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (К. Фауст).

Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жид­костью (киста).

В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая аси-напсия.

Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выражен­ность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состояний помраченного сознания и па-роксизмальных расстройств связано чаще всего с ликворо-динамическими нарушениями и локализацией травматиче­ского поражения.

Дифференциальный диагноз.

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагно­стические затруднения возникают при периодических трав­матических психозах. При аффективных приступах диаг­ностическое значение имеет дисфорический характер аф­фективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется

простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы церебрастенического характера и регредиентное те­чение заболевания.

Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются трав­матические изменения в костях черепа. С помощью ком­пьютерной томографии мозга выявляют диффузные изме­нения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неодно­значен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, сви­детельствующие о благоприятном прогнозе: 1) полное стиха­ние основного активного травматического процесса и его ос­ложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность де­фекта психики (изолированные явления выпадения, единст­венный синдром или нерезко выраженные изменения психи­ки); 3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматиче­ских заболеваний и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в соответ­ствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: 1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия; 2) выраженные, стойкие или на­растающие изменения личности по органическому типу; 3) длительные или впервые возникающие через многие ме­сяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и де­прессивными синдромами; 4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные про­явления; 5) усиливающаяся астенизация больного со сни­жением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов (Т. Б. Дмитриева).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.

Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализиро-

ваны и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепля­ющая терапия, ноотропные средства, витамины, при воз­буждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах — антидепрес­санты и т. д.

№10. Психические нарушения при гипертонической болезни

Клинические проявления

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертони­ческой болезни очень характерны церебральные расстрой­ства. Выражаются они в различных типах нарушений моз­гового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением — инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни ко­личество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые по­ражения в виде парезов, параличей, изменений чувстви­тельности, афазий, апраксии и т. д.), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нару­шения — так называемые ги пертонические психозы. Пси­хопатологические явления, возникающие вследствие ги­пертонической болезни, могут встречаться при любых фор­мах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нару­шений и стадией гипертонической болезни. Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии. Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следу­ющие типы психических нарушений (Е. С. Авербух):

1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику;

2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы;

3) состояния помрачения сознания;

4) состояния слабо­умия.

Помимо этих четырех групп психических нарушений встре­чаются и другие, менее частые расстройства: псевдопара­литический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниа­кальное состояние.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъ­являют жалобы на раздражительность, головные боли, пло­хой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром, у других — раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучи­тельные для больных навязчивые страхи. Больные стра­дают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смер­ти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы.

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях це­ребрального атеросклероза и что К. Шнейдер назвал шар­жированным карикатурным искажением личности. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. В одних случаях при этом преобладает тоскливо-подавлен­ное состояние, в других — тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, воз­никает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бре­довые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже — бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции((лат. obnubi-latiom — затуманивание) — легкая оглушенность или помрачение сознания с затруднением концентрации внимания и замедлением психических процессов) и кончая самым тяжелым нарушением — комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состо­яния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстрой­ствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая де­менция), так и без них.

 

Клинические особенности сосудистой деменции.

Когнитивные функции: меньшая выраженность расстройств долговременной памяти, общая замедленность психической деятельности, инертность мышления, персеверации (повторение уже сказанного, застревание ответов на вопросы), нарушение исполнительных функций.

Психопатологические симптомы: высокая частота психотических симптомов (бред - совокупность идей, суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не коррегируемых при разубеждении и разъяснении, галлюцинации, расстройства сознания), высокая частота депрессии до 35% больных, эмоциональная лабильность.