Нормализация тканевого метаболизма ЦНС

Усиление:

Устойчивость к дефициту О2

Усвоение глюкозы

Выработки АТФ

Все это приводит к усилению умственной деятельности, интегративной деят гол мозга, запоминания и высших психич функц.

Ноотропы.

Препараты;

-Аминалон

-Пирацетам

-Пиридитол

-фенибут

Показаны при органических поражениях головного мозга

Сосудистых

Травматических

Старческих

Атрофических

Воспалительных

Посткоматозных

Психостимуляторы.

Улучшают медиаторную передачу в межнейронных синапсах, из-за чего:

=Стимулируют деятельность ЦНС

=Снимают усталость

=Снимают сонливость

=Усиливают умственную и физическую работоспособность (но на короткое время)

=улучшают способность концентрации внимания

=Улучшают запоминание

=Облегчают мышление и речь

=Улучшают настроение

=Повышают активность, бодрость

=Снижают потребность в пище

=Снижают потребность во сне

Побочные эффекты,

психостимуляторы могут привести к:

-Усилению тревоги, страха

-Нарушению сна

-К зависимости

А также к развитию:

-Делирия

-Мании

-Депрессии

-Гиперкинезов

Препараты:

-Амфетамин
-Кофеин

-Сиднокарб

-Сиднофен

Применяются при

- Астении

- Адинамии различного генеза

-Утомляемости

(профилактика)

 

№7 Поддерживающая терапия психотропными средствами. Во внебольничных условиях обычно проводят поддерживающую терапию психотропными средствами.. Ее задачи - стабилизация состояния больного, дальнейшая редукция остаточной психопатологической симптоматики, углубление ремиссии и, что не менее важно, адаптация больного к изменившимся в связи с болезнью условиям жизни. Часто поддерживающая терапия на всем протяжении заболевания позволяет удерживать больного в привычных условиях и избежать психотравмы, связанной с помещением его в психиатрический стационар. Во внебольничных условиях может проводиться первичная терапия, которая также позволяет сохранить социальный статус больного (иногда больные могут продолжать обычную деятельность, т.е. работать, учиться и т.п.). Возможность первичной амбулаторной терапии определяется индивидуальными особенностями заболевания и психическим состоянием пациента. В этих случаях проводят в первую очередь медикаментозную терапию, но она осуществляется более щадящими методами в связи с отсутствием ежедневного контроля за состоянием больных и их активным образом жизни.

По клиническому назначению и терапевтическим подходам внебольничную терапию можно разделить на купирующую, корригирующую и стабилизирующую.

Купирующая терапия применяется при психических расстройствах, "чувствительных" к психотропным средствам. Лечение таких больных должно быть направлено на полное устранение болезненных явлений и формирование стойких ремиссий. Суточные дозы лекарственных средств могут значительно превышать обычные поддерживающие дозы и приближаться к применяемым в условиях стационара. К нозологическим формам психических заболеваний, при которых может быть использована купирующая амбулаторная терапия, относятся реактивные психозы (когда госпитализации не требуется в связи с умеренной выраженностью дезадаптации), аффективные фазы в рамках личностных расстройств, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, соматоформные расстройства при пограничных состояниях, нетяжелые эндогенные аффективные расстройства и некоторые формы приступообразно-прогредиентной шизофрении. Купирующая терапия с использованием повышенных доз применяется и при явлениях "привязанности" к психотропным средствам. Чаще всего они бывают у больных с так называемым условно-ремиттирующим течением шизофрении. В этих случаях психические расстройства (синдром психического автоматизма, галлюциноз, парафренные и некоторые аффективно-бредовые состояния) полностью купируются в процессе терапии. Однако у этих пациентов в отличие от большинства больных с приступообразно-прогредиентным течением болезни всякая попытка прекратить лечение приводит к экзацербации болезненного процесса.

Корригирующая терапия применяется в основном при затяжных неврастенических состояниях, расстройствах личности астенического круга с тенденцией к частым декомпенсациям (зависимое расстройство личности, истерическое расстройство с преобладанием ипохондрических и конверсионных нарушений, тревожно-уклоняющееся расстройство личности - сенситивная психастения, сенситивный вариант шизоидной психопатии и др.). Она показана также при ремиссиях со стойкими психопатоподобными изменениями преимущественно астенического типа у больных шизофренией, когда наряду с астенией нередко отмечаются отчетливые черты ригидности психических процессов, проявляющиеся, в частности, в чрезмерном стремлении сохранять привычный уклад жизни. Последнее для организации терапии во внебольничных условиях имеет особое значение, так как стереотипная схема приема лекарств становится частью привычного распорядка дня - больные стремятся принимать одни и те же препараты в неизменной дозе. Более того, они отказываются прекращать терапию даже тогда, когда необходимость в ней отпала. В этих случаях показано плавное уменьшение доз лекарств в сочетании с массивным психотерапевтическим воздействием.

Стабилизирующая терапия направлена не на полную редукцию психических расстройств, а лишь на стабилизацию состояния больного на ранее достигнутом уровне. Лечение в этом случае проводится средними и низкими дозами психотропных средств. Такая методика целесообразна при затяжных невротических и паранойяльных расстройствах пограничного уровня, мало-прогредиентной шизофрении, а также в периоды стабилизации неблагоприятно протекающего болезненного процесса. Следует, однако, иметь в виду, что стремление в последнем случае "вылечить во что бы то ни стало" путем применения высоких доз лекарств себя не оправдывает.

№8. Принципы лечения эпилепсии.

При лечении больных эпилепсией нужно исходить из двух принципиальных положений: 1) строго индивидуально подбирать не только наиболее эффективное лекарство и его

дозировку, начиная с наименьшей, но часто и смесь противоэпилептических средств; 2) проводить терапию дли­тельно с постепенным изменением дозировки и ни в коем случае не обрывать лечение сразу (опасность резкого обо­стрения вплоть до появления эпилептического статуса!). Все лечебные мероприятия при эпилепсии можно разбить на 3 группы: 1) медикаментозная терапия, 2) правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания (диетотерапия) и 3) трудотерапия.

Препаратом первой линии выбора при лечении первично генерализованных эпилепсий является вальпроат. Он обеспечивает полный или частичный контроль припадков у 70–90% пациентов. Вальпроат и ламотриджин обладают синергизмом в предотвращении первично генерализованных припадков. Фенитоин и карбамазепин также могут быть эффективны при первично генерализованных тонико–клонических припадках.

Основными принципами фармакотерапии эпилепсий являются: 1) использование по возможности монотерапии; 2) начало лечения с низких доз для обеспечения среднего или более низкого уровня сывороточной концентрации препарата; 3) при необходимости увеличение дозы препарата, которое проводится только после достижения его стационарной (постоянной) концентрации в сыворотке, то есть не ранее чем через пять периодов полужизни АЭП(АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ). Увеличение дозы продолжается до прекращения припадков или появления побочных эффектов; 4) прием АЭП с частотой, равной периоду его полужизни и периоду полужизни его биологической активности; 5) переход на монотерапию другим АЭП или комбинированное лечение двумя АЭП при неэффективности монотерапии; 6) учет возможности межлекарственного взаимодействия; 7) контроль сывороточной концентрации АЭП при подозрении на токсическое действие, изменение фармакокинетики или несоблюдение режима приема АЭП; 8) при контролируемости припадков и отсутствии побочных эффектов дозы АЭП должны оставаться неизменными независимо от общепринятых доз и сывороточной концентрации АЭП.

Большинство АЭП выводятся из организма путем преобразования ферментами печени в соединения, которые выделяются почками.

При неэффективности монотерапии одним из АЭП используют комбинированное лечение двумя АЭП, что создает возможности фаpмакодинамических и фармакокинетических лекарственных взаимодействий. Взаимодействие может быть агонистическим или антагонистическим. Например, ламотриджин усиливает токсическое действие карбамазепина без изменения его сывороточной концентрации. Среди более новых АЭП габапентин, вигабатрин и, в меньшей степени, ламотриджин не подвержены межлекарственным взаимодействиям.

Карбамазепин. Наиболее частая форма выпуска 200 мг/табл. Начальная доза составляет не более 1/3 от предполагаемой поддерживающей. Поддерживающая доза составляет 400–1800 мг/сутки. Рекомендуется двухкратный прием в течение дня. Примерно у трети больных, получающих карбамазепин, отмечаются побочные эффекты, обычно не требующие отмены препарата: сонливость, диплопия, атаксия, неприятные ощущения в желудке, эритематозная кожная сыпь.

Вальпроат. Наиболее частая форма выпуска – 200, 300 и 500 мг/табл. Начальная доза составляет 400–600 мг (10 мкг/кг), поддерживающая 600–3000 (20–60 мкг/кг). Рекомендуется двух–, трехкратный прием в течение дня. Побочные действия отмечаются, как правило, при назначении больших доз препарата и включают: желудочно–кишечный дискомфорт, сонливость, легкий тремор, иногда – повышенный аппетит и выпадение волос. Временное снижение дозы не только устраняет выраженность побочных эффектов, но и позволяет добиться более легкой переносимости высоких доз в дальнейшем. ПД проявляется гепатотоксичностью различной степени тяжести, тромбоцитопенией и тератогенным действием. Риск развития осложнений возрастает при использовании политерапии.

Ламотриджин. Наиболее частая форма выпуска – 25, 50, 100, 200 мг/табл. Начальная доза составляет 25 мг/cут при использовании в качестве монотерапии (0,5 мг/кг); 12,5 мг/cут (0,2 мг/кг) при использовании с вальпроатом; 50 мг/сут (1,0 мг/кг).Рекомендуется одно–, двухкратный прием в течение дня. Следует увеличивать дозу не чаще, чем с двухнедельным интервалом, в течение 8–12 недель. Поддерживающая суточная доза составляет 100–150 мг при использовании с вальпроатом, 400–500 мг при одновременном назначении с фенитоином и карбамазепином. Ламотриджин хорошо переносится. Наиболее часто встречаемым побочным действием является сыпь.

Вигабатрин. Наиболее частая форма выпуска 500 мг/таб. Начальная доза препарата – 500 мг/сут, поддерживающая – 1500–2000 мг/сут. Рекомендуется двухкратный прием в течение дня. Вигабатрин хорошо переносится, не снижает когнитивные функции или даже несколько улучшает их. Однако у некоторых пациентов наблюдалось увеличение веса, сонливость, редко – психомоторное возбуждение, психоз, гипертрофический гингивит.

Габапентин. Наиболее частая форма выпуска – 300 и 400 мг/капс, 600 и 800 мг/табл. Начальная доза препарата 900 мг/сут, поддерживающая – 1800–4800 г/сут [5]. Рекомендуется его трехкратный прием в течение дня. Габапентин хорошо переносится большинством пациентов, хотя на начальном этапе лечения могут отмечаться тремор, атаксия, диплопия. Препарат не влияет на когнитивные функции при приеме в дозе 1200–2400 мг/сут. При приеме более высоких доз отмечено появление сонливости. Достоинством препарата является отсутствие межлекарственных взаимодействий.

Топирамат. Наиболее частая форма выпуска – 25, 100, 200 мг/табл. Начальная доза препарата – 12,5–25–50 мг/сут, поддерживающая 400–1000 мг/сут. Прием дозы свыше 1600 мг/cут не исследовался. Рекомендуется двухкратный прием в течение дня. Считается целесообразным увеличение дозы на 50 мг в неделю. На начальном этапе лечения могут отмечаться тремор, атаксия, диплопия, потеря веса.

Тиагабин. Рекомендуемая поддерживающая доза 15–30 мг/сут в 2–3 приема. На начальном этапе лечения могут отмечаться тремор, атаксия, диплопия. Негативного влияния тиагабина на когнитивные функции и качество жизни не отмечено.

Прекращение лечения возможно при отсутствии припадков в течение не менее чем 2 лет для пациентов с низким и 3–5 лет – высоким риском рецидива припадков. Риск их возобновления определяется, в первую очередь, видом эпилепсии или эпилептического синдрома. Имеется связь риска рецидива припадков с их типом: он минимален при типичных абсансах и последовательно повышается при следующих типах припадков: миоклонические, клонические, тонические, простые и комплексные парциальные припадки. Наибольшая частота возобновления припадков отмечается у пациентов, которым длительно не удавалось подобрать эффективное лечение, принимавших различные препараты или их комбинации, а также при наличии значительных патологических изменений на ЭЭГ. На решение об отмене препарата влияет также выраженность у пациента токсических проявлений вследствие длительного приема АЭП. Большинством исследователей рекомендуется медленное уменьшение дозы АЭП за 3–6 месяцев.

Для лечения эпилепсии, проявляющейся главным обра­зом малыми припадками и абсансами, применяются этосуксимид, морсуксимид (морфолеп), триметин (тридион, триметадион и т.д.). Может давать осложнения в виде светобоязни, кожных сыпей, сонливости или бессонницы, головных болей, поражения костного мозга (лечение три-метином поэтому должно проводиться под постоянным кон­тролем за кровью). Противопоказанием к применению три-метина являются болезни кроветворных органов, а также изменения почек, печени и зрительного нерва.

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин и т. д.) менее ток­сичен, чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови, а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необходимо регулярно производить ана­лизы крови и мочи. Морсуксимид (морфолеп, перлепсин), как и два первых препарата, эффективен при так называ­емых малых формах эпилепсии. Побочные действия могут выражаться в желудочно-кишечных расстройствах, альбу­минурии и изменениях картины крови. Лечение проводить под контролем за состоянием крови и мочи.

Для лечения эпилепсии применяются также различные комбинации как противосудорожных средств, так и последних с кофеином, витаминами группы В, никотиновой кис­лотой и т. д.

Для купирования сумеречных состояний сознания, а так­же при трудностях поведения больных эпилепсией (склон­ность к злобным реакциям) одновременно с противоэпилептическими средствами назначается аминазин внутримы­шечно. При этом следует следить за артериальным давлением ввиду возможного резкого его снижения. При выраженных аффективных нарушениях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин), хлозепид (хлорди-азепоксид, элениум, либриум), феназепам, амитриптилин, тизерцин и т. д.

Лечение эпилепсии следует начинать с меньших доз и постепенно повышать их, отыскивая оптимальную для дан­ного больного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену нужно производить также постепенно.

Если лечение эффективно (исчезновение пароксизмов), уменьшать дозу препарата следует не раньше чем через два года после последнего припадка, полностью прекращать лечение (очень постепенно!) не следует раньше чем через 5 лет.

Для купирования эпилептического статуса показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, валиум и т. д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилеп­тического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функ­ции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кис­лородной недостаточности.

Организация режима и диетотерапия. Правильно орга­низованный режим и питание имеют большое значение для больных эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлагается четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости и так называемая кетоген-ная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами). Практически все эти пищевые режимы, особенно в течение длительного времени, трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны придерживаться в еде следующих пра­вил: 1) ограничивать жидкость, а в связи с этим не упот­реблять острые и соленые блюда; 2) органичивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности строго соблюдая мо-лочно-растительную диету; 3) не употреблять крепких на­питков (крепкий чай и кофе) и категорически исключить все алкогольные напитки.

Трудотерапия. Больным эпилепсией запрещается рабо­тать около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако если эпилепсия протекает без частых при­ступов, то больным рекомендуется посильный физический и умственный труд. Еще Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепсией бега и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуальных особенностей больного (при исключении условий, способствующих пере­напряжению и переутомлению), наиболее полно осущест­вляется такая важная мера, как социальная реадаптация больных эпилепсией.

Профилактика. Следует предупреждать причины, кото­рые могут вызвать эпилепсию: инфекционные заболевания мозга, травматические поражения, особенно родовой трав­матизм, и т. д. Большая роль в профилактике эпилепсии принадлежит медико-генетическим консультациям.

 

№9. Методы реабилитации психических больных. Все реабилитационные мероприятия психических больных должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитирвать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных назван принципом партнерства. Реабилитация объединяет усилия врача, медицинского персонала и больного, направленные на восстановление социально-психологического статуса последнего.

Реабилитационные воздействия должны быть разноплановыми (разносторонними) – это второй принцип реабилитации.

Различают:

психологическую,

профессиональную,

семейно-бытовую,

культурно-просветительную и другие сферы реабилитации.

Диалектическое единство социально-психологических и биологических методов в преодолении болезни – третий принцип реабилитации. Он заключается в том, что биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводится в комплексе.

Четвертый принцип реабилитации – принцип ступенчатости (переходности) – сводится к тому, что все реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое.

Охранительный режим предусматривает постоянное пребывание больного в постели, преимущественно по соматическим показаниям, и требует от медицинского персонала постоянного наблюдения за ним. Если позволяет соматическое состояние больного, ему разрешается свободно перемещаться по палате или отделению. За пределы палаты не выпускаются больные, находящиеся на постельном режиме.

При щадящем режиме (режим дифференцированного наблюдения) больным предоставляется полная свобода в отделении, но запрещается выход на территорию больницы без сопровождения персонала. При этом режиме больной постепенно, с учетом психического и соматического состояния, вовлекается в некоторые виды занятий с ограждением его от чрезмерных внешних воздействий.

По мере выздоровления такие больные переводятся на активирующий режим (режим «открытых дверей»). Главной задачей на этом этапе является обеспечение больным максимального нестеснения в отделении, организация полной занятости их с включением культурно-развлекательной и просветительной программы, всемерное развитие целенаправленной трудовой и социальной реадаптации. При режиме «открытых дверей» больным предоставляется право самостоятельно выходить из отделения, гулять по территории больницы, ходить на работу в лечебно-трудовые мастерские, посещать кино, библиотеку, магазины.

По мере дальнейшего выздоровления больные могут быть переведены на режим частичной госпитализации, предусматривающий лечение их в одних случаях в условиях дневного стационара, в других – ночного профилактория. Иногда пребывание больного в стационаре может чередоваться с предоставлением ему домашних отпусков.