Диагностические критерии шизофрении (МКБ-10)

ОСНОВНЫЕ:

1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость)

2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям, бредовое восприятие.

3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов исходящих и какой-либо части тела

4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

5- Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью формированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель.

6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности (отсутствие связи между отдельными мыслями или даже отдельными словами) или разноплановости речи; или неологизмы

7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное возбуждение, стереотипии, застывания или восковая гибкость, негативизм - немоти­вированное противодействие больного лицу, вступившему с ним в контакт; мутизм – состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими; ступор – полная обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое; иногда утрированная манерность, гримасничанье

8. «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией.

9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

 

Для диагностики шизофрении необходимо наличие как минимум одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к признакам 1*4 или 2-х симптомов, относящимся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца.

Сложность симптомов при шизе:

Можно выделить 5 кластеров симптомов психоза:

Каждый требует лечения

Негативные симптомы включают снижение эмоциональной выразительности, мышления, речи, удовольствия, побуждений и внимания.

Аффективные симптомы включают депрессию и тревогу, чувство вины, напряжение и

раздражительность.

Позитивные (продуктивные) симптомы включают бред и галлюцинации, а также

дезорганизацию речи и психомоторное возбуждение.

Симптомы враждебности включают вербальную или физическую агрессию, самоповреждения или другие виды импульсивного поведения.

Когнитивные симптом ы включают бессвязность мышления и ухудшение процесса восприятия информации и обучения.

 

№15. Шизофрения. Этиология и патогенез. Клиника инициального периода.

Шизофрения - психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным, непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных(позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности.

Этиология: достоверно не известна.

Гипотезы:

1- Генетическая - в настоящее время специфических генов, способов наследования не выявлено.

2. Факторы среды - специфических факторов не выявлено.

3. Другие - инфекционная, аутоиммунная, дизонтогенетическая и пр.

Нейробиологическая модель шизофренического диатеза

1. Генетические факторы

Болен один родитель - риск шизофрении -13%,

Больны оба - 40%.

Наличие родственников с шизофренией. 1-ой степени родства увеличивает риск в 5 раз для родителей, в 8 раз для

сиблингов.

M.SKeshavan el al. (2004).

Эдинбургская и Питтсбургская программы оценки риска, 71 чел. - прямые потомки или сиблинги больных

шизофренией. Лишь у одной трети расстройств не было.

 

Стресс-диатезная модель: наследственные факторы-> мозг<- средовые факторы

 

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Изучение нейробиологической природы расстройств шизофренического спектра привело к новому парадигмальному сдвигу понимании их патогенеза

Патогенез шизофрении

Модель «стресс-диатеза»

- Предрасполагающий фактор - наследственность, биологические и

психосоциальные факторы

- Преципитирующий - социальные средовы влияния, психогении, инфекции и т.д.

Патогенетические механизмы:

- Нарушение обмена дофамина и серотонина

- Атрофия некоторых зон коры

 

Дофаминовая гипотеза:

В мезолимбической системе:

Усиление секреции дофамина и повышение рецепторной чувствительности ->Перевозбуждение мезолимбической системы->Продуктивные симптомы

В префронтальной коре: дефицит дофаминергической активности->негативная симптоматика.

 

ИЗМЕНЕНИЯ, РЕГИСТРИРУЕМЫЕ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Уменьшение объема серого вещества (наиболее выражена в лобных и височных отделах)

Уменьшение синаптической плотности

Уменьшение объема белого вещества

Поражение подкорковых структур

Ухудшение межполушарного взаимодействия

Увеличение объема желудочков

Снижение уровня метаболизма

Снижение мембранного синтеза

Снижение регионального кровотока

Структурно функциональные изменения головного мозга.

Прогрессивно нарастают по мере течения заболевания (наиболее выражена в лобных и височных отделах)

Зависят от числа обострений заболевания, но наиболее выражены после первых приступов

Могут замедляться при использовании современных антипсихотиков.

 

 

№16.Основные формы шизофрении.

1. Параноидная — самая частая форма, продуктивная симптоматика представлена с-мом Кандинского -Клерамбо

возможна трансформация синдрома:паранояльный-параноидный (Кандинского -Клерамбо) — парафренный

должны быть выражены галлюцинации и\или бред:

- галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, сексуальные или другие телесные ощущения

- бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения,, телесных изменений или ревности

- эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя могут присутствовать в легкой степени выраженности

2. Гербефреническая форма — в настоящее время редка, начинается в подростковом возрасте,(Геба — богиня юности)

- характерен гербефренный с-м(примитивные дезорганизованные формы поведения, больные расторможены, по-детски дурашливо гримасничают, часто двигательное возбуждение)

- злокачественное течение — формирование выраженного эмоционально-волевого дефекта

- отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность

- поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью

- отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи

- галлюцинации или бред не должны доминировать, хотя могут присутствовать в легкой степени выраженности

3. Простая форма

- медленное развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

а)отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией

б) постепенное проявление и углубление негативных симптомов (выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения)

в)отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности

- отсутствие галлюцинаций или сформировавшихся бредовых идей

- отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство

 

 

4.Кататоническая форма

- Наблюдается выраженное психомоторное расстройство, которые могут включать ступор и негативизм, ригидность и возбуждение или принятие причудливых поз Иногда наблюдается смена состояний возбуждения и ступора. Особенно часто наблюдается мутизм Больные страдают гиперперексией и наносят себе повреждения в связи с чем требуют тщательного наблюдения. Симптомами могут быть: кататонический ступор или мутизм, кататонический негативизм, кактатоническая ригадность, кататоническое возбуждение, кататоническая поза.

5.Недифференцированная форма

- Часто больные не могут быть отнесены к тому или иному типу шизофрении, потому что симптомы, обнаруживаемые у них, отвечают критериям более чем одного типа.

6.Резидуальная форма

- К нему могут быть отнесены случаи, при которых наблюдается по меньшей мере один эпизод шизофрении, но клиническая картина, обусловившая постановку диагноза и обращения к врачу, не включает значительных психотических симптомов, хотя признаки заболевания устойчиво сохраняются. Типичным является: эмоциональное уплощение, социальная изоляция, эксцентричное поведение, нелогичное мышления, легкая степень нарушения ассоциативного процесса. Иллюзии и галлюцинации незначительны.

№17.Типы течения шизофрении

1.Непрерывно- прогредиентный(непрерывный) тип течения - самый частый (>50%), возможны терапевтические ремиссии продуктивной симптоматики, но чаще течение без ремиссий. Не представляет плавного движения по наклонной плоскости в сторону дефекта. Ближе всего к такой равномерной прогредиентности приближается простая форма. Обычно же и при этом типе течения имеются периоды обострения и относительно стабильного состояния.

2.приступообразно прогредиентный в подростковом возрасте чаще встречается у девочек. Первые приступы ("шубы") нередко заканчиваются практическим выздоровлением ("полная ремиссия") - от психоза может не остаться никаких следов, а бывшие, болезненные переживания и неправильное поведение подвергаются критической оценке. С третьего-четвертого приступа ремиссии обычно уже бывают неполными. Во время них отчетливо проступают основные симптомы шизофрении - эмоциональное оскудение, падение активности, замкнутость, иногда - остаются некоторые формальные нарушения мышления.

3.рекуррентный(периодический) каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протекают шизоаффективные психозы

4. Постшизофреническая депресия развивается в период неполной ремиссии. Больной только теперь осознает постигшую его душевную катастрофу: связанное с болезнью крушение жизненных планов,утрату трудоспособности, возможный распад семьи. Внешне депрессия кажется нетяжелой - «матовая». Больные апатичны, бездеятельны, ни к чему не проявляют интереса — напоминает апатоабулический синдром.Собственная несостоятельность переживается про себя. Риск самоубийства высок. Депрессия стойкая.

 

№18.Вялотекущая шизофрения.

Начало заболевания постепенное, а развитие медленное, даже без лечения возможны значительные улучшения, вплоть до практического выздоровления.

Симптомы выражены слабо, малозаметны особенно в начале заболевания.

Неврозоподобная шизофрения напоминает картину затяжного обсессивного невроза. Обсессии отличаются от невротических непреодолимостью, большой силой принуждения. Фобии утрачивают эмоциональный коипонент:о страхах говорят без волнения, они бывают особо нелепыми(боязнь отдельных букв). Наплывы навязчивостей могут доводить до суицида.

Ипохондрические жалобы представляются в необычной, вычурной и нелепой форме(кости рассыпаются, сердце сжимается). Возникают мучительные сенестопатии – упорные тягостные болезненные ощущения в разных частях тела. Отдых и облегченный режим не уменьшают астению.

Деперсонализация – жалобы на изменение самого себя, не могут выразит словами(не такой как раньше, стал как автомат), дереализация – высказывания о незримой стене между собой и окружающим миром, все как-то странно изменилось, но словами передать не могут в чем эта перемена.

Дисморфомания – убеждение в уродстве какой либо части своего тела или в дурном запахе. Выбирают нелепые способы маскировки мнимых дефектов

Аноректический синдром не полный отказ от пищи, а вычурные, голодные, заумные диеты(едят только один продукт, например морковь)

Идеи отношения – больные считают, что над ними подсмеиваются, все на них смотрят

Психопатоподобная шизофрения с шизоидной психопатией сходен синдром нарастающей шизоидизации. Постепенно усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери.Снижается успеваемость и трудоспособность из-за несобранности и неспособности сосредоточиться. Жизнь заполняется патологическими увлечениями. Деятельность непродуктивна- никаких новых знаний и умений не приобретается. Становятся неряшливыми. Маломотивированные или беспричинные аффекты злобы внезапно возникают и прекращаются. Способны наносить себе повреждения, даже серьезные, бывают опасны для окружающих, проявляя агрессивность, в т.ч.и сексуальную. Совершенные действия затем игнорируют. Легко оказываются в асоциальных компаниях, совершают хулиганские поступки, воровство.

Паранойя заболевание развивается исподволь в возрасте 30-40 лет проявляется под влиянием психических травм. Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут быть опасны для окружающих, способны даже убить мнимого врага, совершить терракт, публичное самоубийство. Бред внешне выглядит правдоподобно, основываясь на реальных событиях. Даже пустота и несбыточность мнимых открытий может быть понятна только специалистам. Критерием бреда служит явное противоречие здравому смыслу.

 

 

№19.Понятие о шизофреническом дефекте. Исходы шизофрении.

- психопатоподобный (похожий на проявления психопатий) — личностные изменения, в наибольшей степени страдает эмоциональная сфера

- апато-абулический — выраженный дефект эмоционально- волевой сферы (пассивен, бездеятелен, безинициативен, равнодушен к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятен, не имеет общения,интересов, утрачивает социальный статус)

Исходы:

- социальный дрейф — снижение социального уровня больных

- реже вступают в брак и имеют детей

- уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет

- 30% больных совершают суицидальные попытки, 10% совершают законченный суицидального

 

Шизофреническое слабоумие — апатическое атактическое — характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безинициативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

Разорванность мышления — нелогичные переходы от одной мысли или фразы к другой

 

№20.Биполярное аффективное расстройство. Клиника, течение, исход.

Эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е.полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменения личности, независимо от количества перенесенных приступов.

Дебют биполярного аффективного расстройства приходится чаще на молодой возраст — 20—30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться только одной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием.

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать

Течение маниакальной фазы

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение, идеаторно-психическое (тахипсихия) возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий.

-гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна.

--стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. Fuga idearum). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3—4 часов в сутки.

-стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

-реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.

Течение депрессивной фазы

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

-начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

-стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

-стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

-реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения депрессивной фазы

простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;

ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;

бредовая депрессия («синдром Котара») — депрессия с наличием нигилистического бреда (больной утверждает, что у него отсутствует один или несколько из внутренних органов, нет какой-либо части организма) или бреда собственной отрицательной исключительности (больной утверждает, что он самый страшный, неисправимый преступник, будет жить вечно и вечно страдать и пр.);

ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;

анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.

Варианты течения биполярного аффективного расстройства

периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы;

периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы;

правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная — маниакальную;

неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);

двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток;

циркулярный тип течения — отсутствуют «светлые» промежутки.

Лечение

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии.

Поскольку дискретное течение психоза, в противоположность непрерывному, прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии

Депрессивная фаза

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения — нормотимиками, а ещё лучше с атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин, кветиапин или арипипразол — эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат — оланзапин+флуоксетин — Symbyax.

Маниакальная фаза

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин), но для быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным — классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экстапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии — необратимое нарушение, приводящее к инвалидности.

Профилактика обострений БАР

С целью профилактики применяют нормотимики — стабилизаторы настроения. К ним относятся: карбонат лития, карбамазепин (Финлепсин, Тегретол), вальпроаты (Депакин, Конвулекс). Стоит отметить ламотриджин (Ламиктал), который особенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз. Очень перспективны в этом отношении атипичные антипсихотики, а оланзапин и арипипразол уже одобрены в ряде развитых стран, как стабилизаторы настроения при БАР.

 

№21.Экспертиза опьянения летучими токсическими в-вами.Диагноз и последствия злоупотребления

Врачи, проводящий медицинское освидетельствование иногда сталкиваются с необычной симптоматикой: при выраженной клинической картине опьянения нет запаха алкоголя, химические реакции свидетельствуют об отсутствии его в выдыхаемом воздухе. К сожалению, в таких случаях нередко допускается ошибка-в заключении констатируется наличие состояния наркотического опьянения. Однако одурманивание может быть вызвано не только этиловым алкоголем и веществами, относящимися к наркотическим. Тогда при составлении заключения об опьянении его квалифицируют как токсикоманическое.

В любых случаях, выявив характерные клинические признаки опьянения, необходимо иметь убедительные доказательства наличия в организме конкретных веществ. Определение их в биологических жидкостях организма (преимущественно в моче, а также в крови и слюне) производится химико-токсикологическими лабораториями, в основном методом тонкослойной хроматографии.

При оценке результатов химико-токсикологических исследований следует иметь в виду, что отдельные вещества (например, опиаты) определяются лишь при значительной их концентрации в биологических жидкостях, быстро разрушаются и выводятся из организма (за 8 часов большая часть морфина разрушается и выводится). Другие же могут содержаться в биологических жидкостях длительное время (например, барбитураты обнаруживаются до 1-2 недель).

Вынося заключение о наличии у обследуемого состояния алкогольного, наркотического или токсикоманического опьянения, необходимо иметь убедительные факты, подтверждающие связь наблюдаемого клинического синдрома с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. Ошибки в экспертизе могут приводить к крайне неблагоприятным последствиям, так как социальные меры воздействия при каждом из перечисленных состояний различны. При состоянии токсического опьянения, первый признак, учитываемый при оценке этого состояния, - запах, исходящий от кожи (лица, рук), волос и одежды в выдыхаемом воздухе. Запах "химического" характера, в основе своей имеющий ацетон, четыреххлористый углерод, с оттенком хлороформа, эфира. Острое опьянение представляет картину интоксикации депрессантами ЦНС, поскольку к этой группе по своему действию относятся все те летучие вещества, которые используются с наркотической целью. Важно установить факт вегетоневрологической патологии. Эти показатели крайне лабильны и изменяются в течение 1-2 часов наблюдения, что доказывает их временную, интоксикационную природу. Психические признаки интоксикации-эйфория и помрачение сознания. Эйфория напоминает алкогольную, проявляется одновременно с замедленностью психической деятельности, однообразием, "застреванием" переживаний, отражаемых речевыми нарушениями. При незначительной степени опьянения, или на спаде его, эйфория быстро может исчезнуть в ситуации экспертизы за счет "пробуждения" в состоянии опасности. Однако нарушение психических функций в форме оглушенности (затруднения осмысления вопросов, замедленные, низкого качества ответы) остается. Характерна позиция обследуемого, определяемая желанием скрыть злоупотребление. Несмотря на явно болезненное состояние, он не заинтересован в медицинской помощи, уклоняется от обследования врача. При более тяжелой интоксикации контакт невозможен из-за помрачения сознания. После установления факта, что наблюдается "интоксикация наркотически действующими летучими веществами" (ацетон, растворитель, химочиститель и пр.), необходимо установить-является ли данное опьянение разовым, в ходе случайных эпизодических вдыхании, или это опьянение-одно из систематических у токсикомана. Подтверждают диагноз объективные сведения об изменившемся поведении, утрате прежних интересов, круга общения. Эти данные можно получить от соучастников, педагогов, администрации предприятия.

 

№22.Современные данные об этиопатогенезе эпилепсии. Систематика. Острые психические нарушения(психические эквиваленты)

- хронически протекающее заболевание, вызванное поражением ЦНС, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности(эгоизм, придирчивость, нарушения мышления).

Клинические проявления складываются из припадков, психических эквивалентов, изменений личности.

Припадки - наиболее часто судорожные, с предвестниками и аурой.

Психические эквиваленты - проявляются как расстройства настроения или сознания.

Патогенез эпилепсии включает ряд механизмов. Это прежде всего фокальность, которая характерна не только для парциальной эпилепсии, но и для первично генерализованных приступов. Наиболее часто генерализованные приступы возникают при очаговых поражениях медиобазальной височной и орбитофронтальной локализации. По мере прогрессирования заболевания формируется эпилептическая система и процесс распространяется на весь мозг.
Биохимические механизмы эпилепсии связаны с расстройством ионных, медиаторных и энергетических процессов, Так, ионные сдвиги ведут к повышению мембранной проницаемости и усилению в результате этого деполяризации нейронов, их сверхвозбудимости. Снижение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты в ткани головного мозга во время приступа являются причиной ацидотических сдвигов; усугубляющих гипоксию и снижающих уровень фосфатных соединений. Перед приступом часто обнаруживается метаболический алкалоз. Имеют значение и иммунологические реакции с образованием при повторных приступах противомозговых антител, циркуляторные расстройства и другие факторы, расширяющие зону поражения. Специфических патологоанатомических изменений при эпилепсии не находят. Вместе с тем эпилептический процесс может вызывать тяжелые дистрофические изменения и уменьшение количества ганглиозных клеток, прогрессирующий глиоз, особенно - в височных долях.

Этиопатогенез может быть связан с влиянием на организм разнообразных вредных факторов, воздействующих как в период внутриутробного развития, во время родов, так и в постнатальный период. Это прежде всего тяжелые инфекции, травмы головного мозга, хронические интоксикации. Последние обусловливают развитие симптоматической эпилепсии.

Генуинная эпилепсия развивается без внешних причин в основе ее лежат наследственные факторы Для развития эпилепсии необходима судорожная предрасположенность организма, связанная с наследственно обусловленными особенностями обмена веществ. Нейроны головного мозга способны аккумулировать процесс возбуждения, чтобы в дальнейшем, прорвав образовавшееся вокруг него индукционное торможение, распространится на всю кору больших полушарий, захватывая двигательный анализатор и вызывая судороги. Эпилептогенный очаг может локализоваться в подкорковой области и коре полушарий Рефлекторная эпилепсия -. особенностью ее является то, что под влиянием различных провоцирующих факторов возникает развернутый эпилептический припадок. Провоцирующими факторами могут быть механические, сенсорные, химические и другие раздражения. В зависимости от характера раздражителя рефлекторная эпилепсия может быть фотогенной, музыкогенной и др.

Фотогенная эпилепсия возникает рефлекторно при длительной ритмической стимуляции вспышкой света. Музыкогенная эпилепсия чаще встречается при симптоматических судорожных синдромах. Припадки возникают при прослушивании какой-либо мелодии или даже воспоминании о ней.

Выявлен сдвиг кослотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, повышение активности холинэстеразы и увеличение количества свободного ацетилхолина. Факты нарушения обмена веществ у больных эпилепсией являются отдельными звеньями процесса восстановления гомеостаза.

Данные биохимических исследований подтверждаются при анализе биоэлектрических реакций мозга. Выявляется изменение электроэнцефалограммы в виде характерных «пиковых» волн на фоне искаженных или нормальных медленных колебаний. Эти «острые», «пиковые» волны обнаруживаются у больных эпилепсией в постприпадочный период. При ритмических раздражениях вспышками света (фотостимуляция) и повышенной гипервентиляции легких (произвольное учащение дыхания в течение нескольких минут) они становятся более выраженными. Электроэнцефалография помогает более правильно провести дифференциальную диагностику между эпилептическими припадками и функциональными пароксизмами (например, истерическими), а также способствует установлению локализации эпилептогенного очага.

Эпилепсия относится к группе мультифакториальных заболеваний. В большинстве случает для ее возникновения необходимо наряду с наследственной предрасположенностью воздействие различных вредных факторов, реализующих эту предрасположенность.

Психические эквиваленты — проявляются как приступообразно возникающие расстройства настроения или сознания.

Расстройства настроения чаще всего проявляются в приступах дисфории. Больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, формируются бредовые идеи ипохондрического характера. Иногда расстройства настроения у больных выражаются в приступах эйфории.

Расстройства сознания выражаются в приступообразном появлении сумеречного состояния. Сознание при этом концентрически сужено, больной воспринимает только часть явлений. Могут появиться галлюцинации и бредовые идеи, которые определяют поведение больного.

Психические эквиваленты — проявляются как расстройства настроения или сознания.

Расстройства настроения чаще всего проявляются в приступах дисфории. Больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, формируются бредовые идеи ипохондрического характера. Иногда расстройства настроения у больных выражаются в приступах эйфории.

Расстройства сознания выражаются в приступообразном появлении сумеречного состояния. Сознание при этом концентрически сужено, больной воспринимает только часть явлений. Могут появиться галлюцинации и бредовые идеи, которые определяют поведение больного.

 

 

№23.Злоупотребление снотворными средствами

Привыкание чаще возникает к производным барбитурово