II. Четыре границы шизофрении

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

Теперь в связи с дифференциальным диагнозом шизофрении мы должны рассмотреть клиническую проблему ее границ и теоретическую проблему ее пределов.

Как мы только что выяснили, фундаментальное шизофреническое ядро представлено типичной формой эволюции некоего бреда (называемого «параноидным», что мало о чем говорит, как я скажу чуть дальше), бреда, который, проявляясь при состоянии психического разлада, изображает вымышленный аутистический мир, эволюционный потенциал которого таков, что больной, страдающий шизофренией, имеет тенденцию погружаться в эту форму существования или, скорее, не-существования. Это «блейлеровская» шизофрения.

Но при некоторых формированиях эволюционный потенциал более быстрый и более глубокий (это «крепелиновские» формы, первые, наблюдаемые в рамках понятия «ранняя деменция»). Данные формы ставят проблему диагностики шизофрении и деменции.

Кроме того, мы видели, что некоторые формы «хронических бредов» концентрируются вокруг собственно шизофренического ядра, они поддерживают с ним глубокие клинические и психодинамические отношения, но представляют собой форму бредового существования, достаточно отличную, чтобы ставить проблему их ассимиляции или отделения от шизофренических психозов. Таким образом, возникает вторая проблема, проблема шизофрении и других хронических бредов.

В то же время стертые формы шизофрении как преемники предшизофренической личности с невротической предрасположенностью характера, шизоидной конституцией, семейными конфликтами, плохой организацией аффективного развития, а также из-за менее явного «психотического» характера клинической картины вызывают новую проблему — взаимосвязей шизофрении и неврозов.

Наконец, мы убедились, что многие шизофрении эволюционируют скачкообразно, приступами, более или менее интермиттирующим образом, при остром или подостром характере начала и острых приступах шизофренического процесса, вызывают четвертую проблему — взаимосвязей шизофрении и острых бредовых психозов.

Таковы четыре основные проблемы, которые и образуют четыре кардинальные точки для ориентировки клинициста в лабиринте теорий, в дискуссиях о тех или иных положениях доктрин и при затруднениях практики психиатрического лечения.

Мы станем их исследовать постепенно и, как я уже говорил, «макроскопически», то есть рассматривая в наиболее общем аспекте. Я не считаю, что они могут быть разрешены без чрезвычайно углубленных исследований и наблюдений, но для верной и ясной постановки нужно уметь рассматривать их в более простом аспекте. Действительно, психопатологические исследования слишком часто вдаются в ненужные детали либо выбирают в качестве предмета еще не установленные факты. Обычно за деревьями леса не видно. Поэтому важно, так сказать, «геометрически» очертить логические пределы шизофрении. Для этого мы должны исходить из нашего определения.

Повторим его еще раз, чтобы постоянно помнить о нем в ходе нашего диагностического демарша: шизофрения — это форма хронического бреда, характеризующаяся постепенной дезорганизацией психической жизни, в частности, личности, которая теряет связь с реальным миром, и созданием аутистического мира с тенденцией ко все большей замкнутости в себе. Это определение вместе с концептуальными границами, которые оно очерчивает, как раз и есть тем, к чему сама история идей вот уже сто лет последовательно и логически стремится: проблема деменции больных, страдающих шизофренией (Крепелин), проблема определения границ относительно паранойи и парафрений (Крепелин и Блейлер), проблема структурных различий между шизофренией и неврозами (Фрейд и англо-саксонская школа). Мы убедимся, что перед нами наконец-то открывается новая глава, касающаяся диагноза шизофрении в их взаимосвязях с острыми формами, каковыми и являются острые бредовые психозы.

I. Шизофрения и деменция

Крепелин говорил, что те больные, которых следовало называть больными, страдающими шизофренией, были больными с деменцией. А шизофрения была описана им как «ранний» вид деменции с особыми чертами (кататония, идеовербальная инкогеренция, хаотические бреды и глубокие изменения аффективной жизни в значении аффективного безразличия). Тут же заметили (в Вене — Штрански, в Париже — Шалэн, в Цюрихе — Юнг и Блейлер), что к центральной массе клинических случаев, рассматриваемых как случаи деменции, лучше подходит понятие шизофренического распада, несоответствия. Таким образом, понятие шизофрении исключает или, по крайней мере, вытесняет понятие деменции. Но такое исключение в результате наблюдений и самой разработки концепта поднимает в связи с клиническими формами («крепелиновские» 1 — я, 2-я и 3-я группы) как раз ту проблему, которая характеризуется постепенным вырождением существования этих больных и присущей ему конечным состоянием. Чем же эти больные гебефренией, гебефренокататонией, «паранойей с деменцией» в дефицитной фазе (фазе Verblodung) их эволюции (зачастую быстрой, 3-4 года) отличаются от бредовых больных? «Макроскопически» — единственные клинические различия состоят в том, что 1) у их вырождения внутренняя история, то есть необходимость отмежеваться от мира они осознают в силу характера и при первых нарушениях; 2) под видимостью деменции они сохраняют парадоксальные возможности выйти из оцепенения (парадоксальная черта псевдодеменции). Что касается более развитых средств наблюдения, то совершенно ясно, что психометрия нам ничего не даст, потому что она только и может, что установить результаты неспособности, а это не разрешает истинной проблемы, которая заключается в том, чтобы выяснить, о чем идет речь: о врожденном деменциальном нарушении или о «вторичной» и сложной структуре клинического дефекта. Феноменологические же анализы, то есть клинические наблюдения, нацеленные на большее увеличение, позволяют проникнуть в аутистический мир, отличающийся от мира больных с деменцией символической роскошью и лабиринтоподобными усложнениями.

Это означает, и ничего другого не остается, что на границе, то есть когда шизофренический дефицит с его различными модальностями (так хорошо описанными Клейстом и Леонгардом) приблизился к завершению и достиг того состояния разлада, когда, скажем так, невозможной становится любая связь, шизофреническая «псевдодеменция» очень быстро, если можно так выразиться, настигает деменцию. Таким образом, действительно можно считать, что в группе шизофрении (по моему опыту — 38 % до лечения, 26 % еще и сейчас) существуют дефицитные формы, которые мы можем назвать «парадеменционные», чтобы не сказать «деменционные». Вместе с тем эти форм

XXI. 1958. К вопросу о «психотерапевтическом вмешательстве в шизофрению» Льюиса Б. Хилла

Шизофрения Эй, Анри

Такое впечатление, что эта небольшая книжка с предисловием к немецкому переводу G. Benedetti из Базеля специально написана для лечащих и начинающих лечить шизофрении психотерапевтическими методами. Первая глава определяет психотерапевта в целом как того «некоего», с кем в ходе лечения сталкивается больной. И действительно, психотерапевтическое действие определяется этими взаимоотношениями между людьми. Что разумеется само собой. Вторая глава посвящена более деликатному определению — определению шизофрении. После довольно живо написанного и верного очерка по истории понятия, начиная с Крепелина и заканчивая его современным психоаналитическим англо-саксонским толкованием, L. В. Hill определяет шизофрению как паническую реакцию на слабость или расстройство «Я» (понятие, соответствующее и термину, и теории Блейлера) и как реакцию «Я» на катастрофические сложности существования. К этому фундаментальному моменту я позже вернусь. Третья глава посвящена острой шизофрении и ее психотерапевтическому лечению. Этот шизофренический кризис пережит «Я» в тревоге как событие, внешнее по отношению к нему самому. Следовательно, чтобы войти в игру этих символических ситуаций, психотерапевту нужно самому, так сказать, достаточно «шизофренизироваться». В четвертой и пятой главах рассматриваются условия, превращающие «человека в того, кто переживает шизофренические эпизоды», а также детство больных, страдающих шизофренией. Естественно, что в этой части книги, которая мне кажется, возможно, самой интересной, автор снова обращается к понятию слабости «Я» (деформация или врожденный порок предшизофренического «Я»). Предметом рассмотрения в шестой главе выступает центральное лицо отношений субъекта к объекту: его мать. «Шизофреногенная мать» как объект амбивалентный (зависимость и независимость; удовлетворение и озлобление), разумеется, является «патогенной» не сама по себе, но именно в том отношении, которое формирует ребенок по первоначальному образу. Здесь автор прекрасно раскрыл проблему, которую создает первоначальный материнский образ в отношении к другим детям, которые не становятся больными, страдающими шизофренией. И обращая внимание на то, как первоначальный материнский образ воспринимается в функциональной структуре «Я» в ходе организации, Хилл относит процессы идентификации и ассимиляции, фундаментальные взаимоотношения между людьми к организации психического существа как таковой. Далее (седьмая глава) изучается детство «потенциального» больного, страдающего шизофренией. Автор выдвигает четыре, на его взгляд, основных постулата: вызывающий особое беспокойство обмен оральной связью ребенка с грудью матери как основа «Этого» — специфика отношений «Сверх Я» ¹³⁷, целостность «Я», которой угрожает господствующий первоначальный материнский образ («Надо Мной»); сужение нормальных жизненных отношений, сведенных до круга этого ограничительного «Супер Я»; «потенциальность» и сильная реакция «Супер Я» в катастрофических ситуациях. Такова «потенциальная» структура предшизофренического больного. В двух последних главах рассматриваются условия психотерапии больных, страдающих шизофренией. Прежде всего она направлена на сотрудничество с пациентом. Последний же, в силу мощной защиты и неспособности воспринять общение с другим, демонстрирует сильное сопротивление (оппозиция и оговорки «Я»). Но — что подтверждают два примера — факторами показания и психотерапевтической техники являются возможности трансфера и само желание выздороветь. Однако эта техника требует доброжелательного отношения психотерапевта. Он не должен слишком полагаться на целебную атмосферу психиатрических больниц или психиатрических стационаров. Он не должен также со рвением некоторых неофитов бросаться в своего рода «академическую» психоаналитическую технику. Он должен более прямо войти в катастрофическую ситуацию, прорвать символическую защиту, не только состоящую из мыслей и слов, но и отражающуюся на поведении. Для него на самом деле речь идет о создании трансферного психоза, который следует использовать для попытки ликвидации. Льюис Б. Хилл умер совсем недавно. Он жил в том районе Америки, между Балтимором и Вашингтоном, который был как бы зоной влияния Адольфа Мейера, Уильяма А. Уайта и H. S. Sullivana и Frieda Fromm-Reichmann. Первый президент психоаналитического общества Вашингтона и Балтимора, он был главным врачом клиники Sheppard-Enoch Pratt и профессором-преподавателем университета Джонса Хопкинса. Чтение его произведения навело меня на два размышления. Первое — то, что Клод и его школа (Жильбер Робен, А. Борель) и многие члены «. Психиатрической Эволюции» (Edouard Pichon, Laforgue, Hesnard, Codet и др.) во Франции 30-35 лет тому назад ввели понятие шизофрении в том смысле, в каком его употребляли англо-саксонские авторы, о которых мы только что вспоминали. На самом деле поразительно, что «шизоаффективные» и псевдоневротические формы, являющиеся для этих авторов истинным клиническим ядром и истинной динамической структурой шизофрении, точно такие же, что и те, которые французская школа 1925 года изучала под названием «психозов» или «шизозов» (см. первый том серии этого журнала). Второе — то, что первенство прагматических отношений в этой области стремится лишить значения понятие шизофрении до такой степени, чтобы свести его просто к технике воображаемого против паники, технике, которая руководит «контртехникой» психотерапевта. При таком уровне расширения и обобщения понятно, что Льюис Б. Хилл мог написать в главе «Что такое шизофрения?», что если ярлык «шизофрения» годится только для тяжелых больных, которые уже не могут жить вне психиатрических отделений, то вместе с тем следует сказать: «Шизофрения как опыт, как специфическая реакция встречается у многих людей, считающихся соматическими больными, пьяницами или наркоманами, психоневротиками, психосоматическими пациентами… или людьми совершенно нормальными…» Припоминаю, как читал, что во время бурных дискуссий школы Нанси и Сальпетриер Bernheim говорил также, что истерия — не что иное как проявление того, что называется истерической установкой человечества. Это, несомненно, верно, но как я частенько говаривал, та фундаментальная проблема, которую ставят перед нами «психические болезни», заключается вовсе не в том, чтобы мы выясняли, откуда они берутся (поскольку они могут исходить только из нас самих), но почему они возникают не у всех нас. Иными словами, сумасшествию, заключенному в разуме, вместе с тем недостаточно принять эту «сущностно» джэксоновскую гипотезу, надлежит дополнить ее другой гипотезой — гипотезой о негативной кондиции разрушения психического существа. Недостаточно сказать, что все люди — потенциальные больные, страдающие шизофренией, чтобы объяснить, что всего один или два на тысячу действительно таковы, поскольку форму болезни составляют отрицательные условия этой «потенциальности». Именно из-за того, что американская психоаналитическая школа слишком пренебрегала этой формой, она и утратила интерес к шизофрении, лишь только сочла, что постигла ее. Жаль из-за неточности диагноза или прогноза отбрасывать то, что она вносит в методы лечения. ПРИМЕЧАНИЯ 1. Psycho-therapeutic intervention in Schizophrenia 1955. Немецкий перевод H. Stierlin, изд. Thieme, Stuttgart 1958, 136 С.

XXII. 1973. К вопросу о «шизофренических психических расстройствах» Манфреда Блейлера. Общая концепция шизофрении.

Шизофрения Эй, Анри