Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
II. Четыре границы шизофренииСодержание книги Поиск на нашем сайте
Теперь в связи с дифференциальным диагнозом шизофрении мы должны рассмотреть клиническую проблему ее границ и теоретическую проблему ее пределов. Как мы только что выяснили, фундаментальное шизофреническое ядро представлено типичной формой эволюции некоего бреда (называемого «параноидным», что мало о чем говорит, как я скажу чуть дальше), бреда, который, проявляясь при состоянии психического разлада, изображает вымышленный аутистический мир, эволюционный потенциал которого таков, что больной, страдающий шизофренией, имеет тенденцию погружаться в эту форму существования или, скорее, не-существования. Это «блейлеровская» шизофрения. Но при некоторых формированиях эволюционный потенциал более быстрый и более глубокий (это «крепелиновские» формы, первые, наблюдаемые в рамках понятия «ранняя деменция»). Данные формы ставят проблему диагностики шизофрении и деменции. Кроме того, мы видели, что некоторые формы «хронических бредов» концентрируются вокруг собственно шизофренического ядра, они поддерживают с ним глубокие клинические и психодинамические отношения, но представляют собой форму бредового существования, достаточно отличную, чтобы ставить проблему их ассимиляции или отделения от шизофренических психозов. Таким образом, возникает вторая проблема, проблема шизофрении и других хронических бредов. В то же время стертые формы шизофрении как преемники предшизофренической личности с невротической предрасположенностью характера, шизоидной конституцией, семейными конфликтами, плохой организацией аффективного развития, а также из-за менее явного «психотического» характера клинической картины вызывают новую проблему — взаимосвязей шизофрении и неврозов. Наконец, мы убедились, что многие шизофрении эволюционируют скачкообразно, приступами, более или менее интермиттирующим образом, при остром или подостром характере начала и острых приступах шизофренического процесса, вызывают четвертую проблему — взаимосвязей шизофрении и острых бредовых психозов. Таковы четыре основные проблемы, которые и образуют четыре кардинальные точки для ориентировки клинициста в лабиринте теорий, в дискуссиях о тех или иных положениях доктрин и при затруднениях практики психиатрического лечения. Мы станем их исследовать постепенно и, как я уже говорил, «макроскопически», то есть рассматривая в наиболее общем аспекте. Я не считаю, что они могут быть разрешены без чрезвычайно углубленных исследований и наблюдений, но для верной и ясной постановки нужно уметь рассматривать их в более простом аспекте. Действительно, психопатологические исследования слишком часто вдаются в ненужные детали либо выбирают в качестве предмета еще не установленные факты. Обычно за деревьями леса не видно. Поэтому важно, так сказать, «геометрически» очертить логические пределы шизофрении. Для этого мы должны исходить из нашего определения. Повторим его еще раз, чтобы постоянно помнить о нем в ходе нашего диагностического демарша: шизофрения — это форма хронического бреда, характеризующаяся постепенной дезорганизацией психической жизни, в частности, личности, которая теряет связь с реальным миром, и созданием аутистического мира с тенденцией ко все большей замкнутости в себе. Это определение вместе с концептуальными границами, которые оно очерчивает, как раз и есть тем, к чему сама история идей вот уже сто лет последовательно и логически стремится: проблема деменции больных, страдающих шизофренией (Крепелин), проблема определения границ относительно паранойи и парафрений (Крепелин и Блейлер), проблема структурных различий между шизофренией и неврозами (Фрейд и англо-саксонская школа). Мы убедимся, что перед нами наконец-то открывается новая глава, касающаяся диагноза шизофрении в их взаимосвязях с острыми формами, каковыми и являются острые бредовые психозы. I. Шизофрения и деменция Крепелин говорил, что те больные, которых следовало называть больными, страдающими шизофренией, были больными с деменцией. А шизофрения была описана им как «ранний» вид деменции с особыми чертами (кататония, идеовербальная инкогеренция, хаотические бреды и глубокие изменения аффективной жизни в значении аффективного безразличия). Тут же заметили (в Вене — Штрански, в Париже — Шалэн, в Цюрихе — Юнг и Блейлер), что к центральной массе клинических случаев, рассматриваемых как случаи деменции, лучше подходит понятие шизофренического распада, несоответствия. Таким образом, понятие шизофрении исключает или, по крайней мере, вытесняет понятие деменции. Но такое исключение в результате наблюдений и самой разработки концепта поднимает в связи с клиническими формами («крепелиновские» 1 — я, 2-я и 3-я группы) как раз ту проблему, которая характеризуется постепенным вырождением существования этих больных и присущей ему конечным состоянием. Чем же эти больные гебефренией, гебефренокататонией, «паранойей с деменцией» в дефицитной фазе (фазе Verblodung) их эволюции (зачастую быстрой, 3-4 года) отличаются от бредовых больных? «Макроскопически» — единственные клинические различия состоят в том, что 1) у их вырождения внутренняя история, то есть необходимость отмежеваться от мира они осознают в силу характера и при первых нарушениях; 2) под видимостью деменции они сохраняют парадоксальные возможности выйти из оцепенения (парадоксальная черта псевдодеменции). Что касается более развитых средств наблюдения, то совершенно ясно, что психометрия нам ничего не даст, потому что она только и может, что установить результаты неспособности, а это не разрешает истинной проблемы, которая заключается в том, чтобы выяснить, о чем идет речь: о врожденном деменциальном нарушении или о «вторичной» и сложной структуре клинического дефекта. Феноменологические же анализы, то есть клинические наблюдения, нацеленные на большее увеличение, позволяют проникнуть в аутистический мир, отличающийся от мира больных с деменцией символической роскошью и лабиринтоподобными усложнениями. Это означает, и ничего другого не остается, что на границе, то есть когда шизофренический дефицит с его различными модальностями (так хорошо описанными Клейстом и Леонгардом) приблизился к завершению и достиг того состояния разлада, когда, скажем так, невозможной становится любая связь, шизофреническая «псевдодеменция» очень быстро, если можно так выразиться, настигает деменцию. Таким образом, действительно можно считать, что в группе шизофрении (по моему опыту — 38 % до лечения, 26 % еще и сейчас) существуют дефицитные формы, которые мы можем назвать «парадеменционные», чтобы не сказать «деменционные». Вместе с тем эти форм | ||
| XXI. 1958. К вопросу о «психотерапевтическом вмешательстве в шизофрению» Льюиса Б. Хилла | Шизофрения Эй, Анри |
| Такое впечатление, что эта небольшая книжка с предисловием к немецкому переводу G. Benedetti из Базеля специально написана для лечащих и начинающих лечить шизофрении психотерапевтическими методами. Первая глава определяет психотерапевта в целом как того «некоего», с кем в ходе лечения сталкивается больной. И действительно, психотерапевтическое действие определяется этими взаимоотношениями между людьми. Что разумеется само собой. Вторая глава посвящена более деликатному определению — определению шизофрении. После довольно живо написанного и верного очерка по истории понятия, начиная с Крепелина и заканчивая его современным психоаналитическим англо-саксонским толкованием, L. В. Hill определяет шизофрению как паническую реакцию на слабость или расстройство «Я» (понятие, соответствующее и термину, и теории Блейлера) и как реакцию «Я» на катастрофические сложности существования. К этому фундаментальному моменту я позже вернусь. Третья глава посвящена острой шизофрении и ее психотерапевтическому лечению. Этот шизофренический кризис пережит «Я» в тревоге как событие, внешнее по отношению к нему самому. Следовательно, чтобы войти в игру этих символических ситуаций, психотерапевту нужно самому, так сказать, достаточно «шизофренизироваться». В четвертой и пятой главах рассматриваются условия, превращающие «человека в того, кто переживает шизофренические эпизоды», а также детство больных, страдающих шизофренией. Естественно, что в этой части книги, которая мне кажется, возможно, самой интересной, автор снова обращается к понятию слабости «Я» (деформация или врожденный порок предшизофренического «Я»). Предметом рассмотрения в шестой главе выступает центральное лицо отношений субъекта к объекту: его мать. «Шизофреногенная мать» как объект амбивалентный (зависимость и независимость; удовлетворение и озлобление), разумеется, является «патогенной» не сама по себе, но именно в том отношении, которое формирует ребенок по первоначальному образу. Здесь автор прекрасно раскрыл проблему, которую создает первоначальный материнский образ в отношении к другим детям, которые не становятся больными, страдающими шизофренией. И обращая внимание на то, как первоначальный материнский образ воспринимается в функциональной структуре «Я» в ходе организации, Хилл относит процессы идентификации и ассимиляции, фундаментальные взаимоотношения между людьми к организации психического существа как таковой. Далее (седьмая глава) изучается детство «потенциального» больного, страдающего шизофренией. Автор выдвигает четыре, на его взгляд, основных постулата: вызывающий особое беспокойство обмен оральной связью ребенка с грудью матери как основа «Этого» — специфика отношений «Сверх Я» 137, целостность «Я», которой угрожает господствующий первоначальный материнский образ («Надо Мной»); сужение нормальных жизненных отношений, сведенных до круга этого ограничительного «Супер Я»; «потенциальность» и сильная реакция «Супер Я» в катастрофических ситуациях. Такова «потенциальная» структура предшизофренического больного. В двух последних главах рассматриваются условия психотерапии больных, страдающих шизофренией. Прежде всего она направлена на сотрудничество с пациентом. Последний же, в силу мощной защиты и неспособности воспринять общение с другим, демонстрирует сильное сопротивление (оппозиция и оговорки «Я»). Но — что подтверждают два примера — факторами показания и психотерапевтической техники являются возможности трансфера и само желание выздороветь. Однако эта техника требует доброжелательного отношения психотерапевта. Он не должен слишком полагаться на целебную атмосферу психиатрических больниц или психиатрических стационаров. Он не должен также со рвением некоторых неофитов бросаться в своего рода «академическую» психоаналитическую технику. Он должен более прямо войти в катастрофическую ситуацию, прорвать символическую защиту, не только состоящую из мыслей и слов, но и отражающуюся на поведении. Для него на самом деле речь идет о создании трансферного психоза, который следует использовать для попытки ликвидации. Льюис Б. Хилл умер совсем недавно. Он жил в том районе Америки, между Балтимором и Вашингтоном, который был как бы зоной влияния Адольфа Мейера, Уильяма А. Уайта и H. S. Sullivana и Frieda Fromm-Reichmann. Первый президент психоаналитического общества Вашингтона и Балтимора, он был главным врачом клиники Sheppard-Enoch Pratt и профессором-преподавателем университета Джонса Хопкинса. Чтение его произведения навело меня на два размышления. Первое — то, что Клод и его школа (Жильбер Робен, А. Борель) и многие члены «. Психиатрической Эволюции» (Edouard Pichon, Laforgue, Hesnard, Codet и др.) во Франции 30-35 лет тому назад ввели понятие шизофрении в том смысле, в каком его употребляли англо-саксонские авторы, о которых мы только что вспоминали. На самом деле поразительно, что «шизоаффективные» и псевдоневротические формы, являющиеся для этих авторов истинным клиническим ядром и истинной динамической структурой шизофрении, точно такие же, что и те, которые французская школа 1925 года изучала под названием «психозов» или «шизозов» (см. первый том серии этого журнала). Второе — то, что первенство прагматических отношений в этой области стремится лишить значения понятие шизофрении до такой степени, чтобы свести его просто к технике воображаемого против паники, технике, которая руководит «контртехникой» психотерапевта. При таком уровне расширения и обобщения понятно, что Льюис Б. Хилл мог написать в главе «Что такое шизофрения?», что если ярлык «шизофрения» годится только для тяжелых больных, которые уже не могут жить вне психиатрических отделений, то вместе с тем следует сказать: «Шизофрения как опыт, как специфическая реакция встречается у многих людей, считающихся соматическими больными, пьяницами или наркоманами, психоневротиками, психосоматическими пациентами… или людьми совершенно нормальными…» Припоминаю, как читал, что во время бурных дискуссий школы Нанси и Сальпетриер Bernheim говорил также, что истерия — не что иное как проявление того, что называется истерической установкой человечества. Это, несомненно, верно, но как я частенько говаривал, та фундаментальная проблема, которую ставят перед нами «психические болезни», заключается вовсе не в том, чтобы мы выясняли, откуда они берутся (поскольку они могут исходить только из нас самих), но почему они возникают не у всех нас. Иными словами, сумасшествию, заключенному в разуме, вместе с тем недостаточно принять эту «сущностно» джэксоновскую гипотезу, надлежит дополнить ее другой гипотезой — гипотезой о негативной кондиции разрушения психического существа. Недостаточно сказать, что все люди — потенциальные больные, страдающие шизофренией, чтобы объяснить, что всего один или два на тысячу действительно таковы, поскольку форму болезни составляют отрицательные условия этой «потенциальности». Именно из-за того, что американская психоаналитическая школа слишком пренебрегала этой формой, она и утратила интерес к шизофрении, лишь только сочла, что постигла ее. Жаль из-за неточности диагноза или прогноза отбрасывать то, что она вносит в методы лечения. ПРИМЕЧАНИЯ 1. Psycho-therapeutic intervention in Schizophrenia 1955. Немецкий перевод H. Stierlin, изд. Thieme, Stuttgart 1958, 136 С. | |
| XXII. 1973. К вопросу о «шизофренических психических расстройствах» Манфреда Блейлера. Общая концепция шизофрении. | Шизофрения Эй, Анри |
Э. Блейлер назвал свою книгу не «Шизофрения», но «Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien». М. Блейлер озаглавил свою книгу «Шизофренические психические нарушения», и я уже в первых комментариях подчеркивал важность этой «десубстанциализации». Теперь остается оценить степень интереса и риска.
Именно при такой оценке результатов своего методического исследования 208 «Probanden» и в теоретическом изложении вытекающих из него ориентации (с. 511-633) автор возвращается ко всем концептам, широко обсуждавшимся в связи с психопатологией шизофренических нарушений. Ничто не осталось в тени в ходе этой продолжительной дискуссии, по окончании которой М. Блейлер имел смелость занять четкую, хоть порой и спорную позицию.
Прежде напомним вместе с ним (с. 511-562) основные фактические данные, сформулированные по истории 208 больных, терпеливо наблюдаемых в течение нескольких десятков лет. Нет сомнения, что частота появления шизофренических нарушений со временем и в естественном пространстве совершенно не изменилась; что зачастую они обусловлены предпсихотическим характером и семейными аффективными факторами; что за эти последние десятки лет изменился клинический облик; что эволюция индивидуально вносит перемены, которые ощущаются даже и через 15-20 лет. Таким образом, прогноз менее мрачен, чем представлялся (2/3 и, может быть, 3/4 больных с проявившимися шизофреническими нарушениями эволюционируют, говорит он, скорее в положительную
сторону). Среди всех случаев примерно треть, от 29 до 49 % (табл. на с. 522), демонстрирует всего лишь один острый приступ (мы увидим далее, чтобы осознать важность важностью этой констатации); дефицитные эволюции (шизофренические катастрофы) быстро почти исчезли; случаи позднейшего начала более многочисленны, чем было общепринято считать. В завершении такого статистического перечня некоторые пункты должны быть отмечены особо.
Так называемая «шизофреническая деменция» далеко не всегда окончательна; она зависит от условий среды. Она не является «нуклеарным синдромом» болезнетворного разрушительного наследственного процесса (с. 526).
«Влияние среды» (факты существования) должно быть оценено по его патогенному действию с максимальной объективностью, и с этой точки зрения очень ценны показания, извлеченные из статистических корреляций. Они демонстрируют, что: 1) играют важную роль в генезисе шизофрении, но при этом ни один реляционный факт или фактор не кажется существенно важнее других; 2) эта роль более непосредственно патогенна при поздних шизофрениях, тогда как чем определены события детства — шизоидной конституцией или наоборот— выявить сложно; 3) эти факты воздействуют на начало, ухудшение состояния, улучшение его или излечение болезни; 4) такое влияние выявляется в результате психотерапии, хотя в этом отношении сложно считать, что причиной любой шизофренической болезни является психогенный механизм (Vorgang) (с. 534); 5) формы для благоприятной фазовой эволюции состоят в более прямой связи с наследственной предрасположенностью; 6) в зависимости от пола разнится реакция на события аффективной жизни; последняя больше влияет на эволюцию нарушений у женщин, чем у мужчин (с. 535-539) и, в частности, в том, что касается поздних шизофренических эволюции (spater schizophrenien).
Относительно наследственности шизофренических нарушений он представляет здесь (с. 539) свои выводы, к которым возвращается далее (с. 555, и далее — с. 600). Низкая фертильность больных, страдающих шизофренией (50 % фертильности всего населения) не мешает показателю заболеваемости шизофренией оставаться таким же. Мысль о наследственной передаче шизофренического фактора (гена) с распределением согласно законам Менделя должна быть отброшена, что подтверждает статистика, которая, начиная с работ школы Rudina, постоянно свидетельствует: наблюдаемые показатели не соответствуют гипотетическим показателям, которых требует теория. Точно изыскания автора утверждают: нельзя считать шизоидных психопатов просто больными, страдающими шизофренией, соответствие монозиготных близнецов не является абсолютным доказательством генетической обусловленности шизофрении; потому что на самом деле, если два близнеца происходят из одного и того же яйца, то они происходят и из одной «среды». М. Блейлер, разумеется, согласен, что наследственность может играть определенную роль (irgendeine Rolle, с. 544), но довольно странно, что он, резюмируя, не упоминает здесь о повышенных относительно определенной нормы показателях заболеваемости шизофренией в семьях, подразумевая, возможно, тем самым, что семья играет здесь роль «Umwelt» — среды, в которой более явно распространяются эпидемиологическое влияние и аффективные связи, чем генетические факторы… [1]. Тем не менее мы убедимся, что он считает: никакая патогенная теория, по его словам (с. 564), не может не учитывать этого. Далее автор делает выводы о наследственности и исследовании семей его 208 «Probanden», напоминая, что шизоидная психопатия, встречающаяся у четверти этих больных, существенным образом коррелирует с неприятными событиями детства — и что среди подобных психозов констатируют определенную тенденцию к выявлению общих черт (с. 552); точно так же, как у различных психически больных наблюдают определенную тенденцию к шизофрении среди тех, у кого в семье была незначительная склонность (leichte familiare Tendenz) к шизофрении.
Наконец, М. Блейлер повторяет (с. 554-560) советы быть сдержанными и осторожными, которые он ранее давал уже неоднократно по поводу показаний и оценки воздействий различных терапевтических средств. Он заканчивает на оптимистической ноте, восставая против прежнего убеждения в фатальности шизофренической катастрофы и отмечая активное участие, которое может принимать больной, страдающий шизофренией, в поддержании или восстановлении своего существования с другими. Короче говоря, шизофрения — аффекция устрашающая (furchtbare Krankheit), но менее фатальная, чем представлялось по теориям о ранней деменции или дегенеративным психозам.
Итак, какова концепция шизофренической болезни М. Блейлера? Он излагает ее в последней части работы. Она основана на том знании, которое он извлек из фактических данных, вычислений и размышлений, составляющих предмет этого продольного и семейного исследования шизофренических нарушений. Проследим его мысль шаг за шагом и в последний раз.
1) Являются ли шизофрении телесными заболеваниями? Мысль о том, что шизофрения при последнем анализе — соматоз, классична. Она представляет своеобразную априорность (Люксенбургер), которая до настоящего времени не находила никакого эмпирического подтверждения, хотя интуитивно это угадывалось по «непонятному» характеру, то есть по сложности установления психогенной мотивации шизофренических нарушений. Одно место особенно привлекло мое внимание (с. 578-580): где М. Блейлер, рассматривая проблему в целом, считает возможным, если не необходимым, превзойти традиционные дуалистские термины сомато-психического параллелизма. В связи с функциональными психозами он указывает, что существует форма организации личности (такая, как разум), которая «располагается» в «психической организации» и что, возможно, именно на этом уровне «располагается» шизофреническое нарушение. Естественно, такому требованию отвечает, по моему мнению, понятие «психического тела», поскольку только оно способно заставить нас считать «психическую болезнь» болезнью организации, а не «органической болезнью как остальные», такие, которые соматическая патология считает патологией жизнеспособности (нет смысла подчеркивать, что эти размышления принадлежат мне, а не М. Блейлеру, которому я их и представляю для критики). Автор выявляет проницательность, «прочесывая» все аргументы, доказывающие гормональную или метаболическую патогению, и показывая, что всегда, когда речь идет о психических нарушениях органической природы, они не соответствуют феноменологии шизофренического психоза. При современном состоянии наших знаний и с эвристической точки зрения следует, говорит он, скорее уделять больше внимания образованию и развитию личности в психодинамике составляющих ее отношений, чем в менее известных телесных условиях, и которые, возможно никогда ими не станут.
2) Роль наследственности. Эта проблема, в какой-то степени вытекающая из предыдущей (но не вполне, поскольку наследственные склонности — тенденции, а не специальные гены, подчиняющиеся вейсмановским законам чистоты и автономности гамет), трактуется в духе той же неумолимой точности. Мы уже упоминали об опасениях и колебаниях (может быть, даже противоречиях), которые на протяжении всего произведения сопровождают рассуждения автора об основной теме его клинического опыта. Сейчас мы довольствуемся тем, что прежде воспроизведем фразы, заключающие этот последний критический обзор проблемы, а затем выделим основные пункты.
Вот его выводы (с. 600): существуют наследственные тенденции развития, которые играют определенную роль в генезисе шизофрении; шизофрении не передаются генетически согласно простой менделевской модели; наследственные склонности к шизофрении связаны с многочисленными генами (полимерия), которые дополняют друг друга или сочетаются; склонность к шизофрении может следовать из раздвоенности наследственных тенденций, передаваемых от отца или матери. В том, что касается несводимости наследственной склонности к менделевской теории генетических факторов, М. Блейлер еще раз подвергает вычисления, направленные на установление этого по мутациям моногенов или полигенов, жесткой и, можно даже сказать, чрезмерной критике (с. 586-590).
Зато он подчеркивает конфликт тенденций, плохо сочетающихся в наследственной конституции отца и матери. По этому поводу — в наиболее гипотетической умозрительной части всего произведения— он сопоставляет факты некоторых скрещиваний и помесей, наблюдаемых среди животных (с. 590-593). В частности, он говорит о необходимости заместить теорию простых генов теорией регуляции генетических сочетаний; таким образом, создание существа не является и не может быть только воспроизведением, но операцией, стремящейся установить единство индивида, его автономию. Шизофреническое раздвоение — ослабление этой конвергентной гармонии, к которой М. Блейлер сводит (с. 594— 596) фундаментальные черты шизофренического расстройства (в объеме, действии, репрезентации и перцепции шизофренической личности).
3) Роль психотравматических фактов. Если наследственность содержит предрасположенность, то есть предполагает определенную неспособность индивида к господству единства его личности, то настолько же вероятно и то, что такие наследственные склонности являются всего лишь виртуальностью, актуализация которой (проникновение и выразительность генов, признанных всеми генетиками) требует благоприятных окружающих условий. Иначе говоря, развитие шизофренической личности требует определенных условий существования, которые могут определить клинические проявления болезни. Разумеется, не существует ни единого события, никакой психической травмы, ни какой-либо фазы, пусть и очень давней, либидинальной жизни (с. 602-603), которые бы специфически обусловливали шизофреническое развитие; но очевидно, что психические травмы играют свою
роль в генезисе шизофрении. Если верно, что часто психотравматические условия, имеющие место в детстве или дальнейшем существовании больных, страдающих шизофренией, как правило, бывают и в жизни многих здоровых людей, то не менее верно и то, что эти психогенные факторы входят в генезис болезни. Чтобы подытожить мысль автора, мы можем сказать, что для него эти психо-динамические условия являются недостаточными, но необходимыми для эволюции шизофренических нарушений.
4) Что остается здоровым у больных, страдающих шизофренией, что шизофренического есть у здоровых людей. Этой теме, а что это главным образом тема джэксоновская, согласятся все, М. Блейлер (вполне определенно говорит об этом — с. 612) посвятил несколько ясных и четких страниц, имея целью напомнить, что больной, страдающий шизофренией, способен в некоторые моменты или на определенных уровнях своей жизни среди других, думать и действовать, как все люди, и что все люди постоянно подвержены иррациональным мыслям. Тут как тут сама способность видеть сны (с. 610), будто бы для того, чтобы связать анормальное существование больного, страдающего шизофренией, с нормальными колебаниями бодрствования людей, умственно здоровых. Это особенно чувствуется, когда переходим к анализу творчества, художественной «creativity» 14° и сравниваем такое творчество больного, страдающего шизофренией, с творчеством авторов произведений искусства (здесь М. Блейлер цитирует книгу L. Navratil, 1965, что избавило меня от необходимости документации). Конечно, предчувствие такой схожести оправдывает сближение больного, страдающего шизофренией, с нормальным человеком, но оно рискует приблизить гений к безумию, что мне кажется неоправданным, поскольку отношения между патологическим и непатологическим не являются вполне обратимыми, при этом нормальным следует считать нормативное, то есть рассматривать его в ценностной системе, которая отводит патологическому более низкое место… Но не станем настаивать. Возможно, здесь достаточно просто упомянуть о значении этой фундаментальной главы.
5) Психопатология. До сего момента М. Блейлер редко обращался к крупным дискуссиям о шизофреническом процессе и, в частности, о соответствующем взаимном значении «первичных симптомов» и «вторичных симптомов»; но в самом конце и после предшествующих солидных рассуждений, явившихся результатом длительного и тщательно рассчитанного клинического опыта, он приступает к рассмотрению того, что действительно составляет самое основное в проблеме «сущности шизофрении».
Это «телеология», конечность шизофренического существования. Она составляет предмет современных психопатологических исследований, которым М. Блейлер придает наибольшее значение (Фрейд и его школа, в особенности же феноменология или экзистенциальная антропология Е. Минковского, Вирша, Л. Бинсвангера и др.). Совершенно очевидно, что любое описание экзистенциального проекта или любого Deseinanalyse больных, страдающих шизофренией, выдвинет на первый план судьбы этих больных, страдающих шизофренией, аутистическое строение их мира, то есть замену или наложение на мир реальный мира вымышленного. И М. Блейлер описывает аутизм и его представления, мысли, убеждения или бредовый опыт именно как своеобразный мир образов, подчиненных принципу удовольствия, удовлетворяющего одновременно желанию избежать реальности, разделяемой с другими, и потребности обзавестись собственной реальностью (Eigenwelt, как говорит Вирш). Но все более и более подменяя (следуя в этом своей тесной привязанностью к клинической реальности шизофренического мира учению Э. Блейлера) аутизм раздвоением как экзистенциальным ядром шизофрении, М. Блейлер стремится сократить значение — а, возможно, более и не учитывать его — первичных симптомов, более фундаментально непонятных, то есть несводимых к чистому психогенезу, до простого обращения к психическим мотивациям. Но, осознавая такое смещение, он заботится о том, чтобы подтвердить (с. 623) то значение, которое имело введенное Э. Блейлером фундаментальное разделение на первичные симптомы и симптомы вторичные. Оно выполнило свою медико-историческую миссию. Но новое видение шизофренического существования, которое всеми современными психопатологами и клиницистами воспринимается как более живое, более динамичное, чего клиницисты начала века просто не могли себе представить, это видение не затмило значения разделения между «первичным» и «вторичным» в строении аутистического мира больных, страдающих шизофренией.
Суть шизофренических болезней (des Wesen der schizophrenen Geisteskran-kheiten), каковой ее выводит по своим исследованиям (но также и по работам других авторов, которые более целенаправленно изучали динамику этих нарушений) М. Блейлер, заключается в создании нового мира, мира символов, что не исключает обязательного обращения к таким понятиям, как слабость «Я», нарушение ассоциаций, интрапсихическая атаксия, спад энергии, недостаточности self-system (само-системы) и т. д. Однако вот что нового в концепции, оформившейся после длительного анализа мира и семьи больного, страдающего шизофренией: нарушение обосновывается в сфере разума и психической жизни (Geist и Gemiit) на уровне того, что составляет особенность человека (с. 430). Итак, мы должны применить к нашим усилиям по лечению рассуждения уже не о фатальном процессе, но об интенциональном направлении экзистенциальной траектории. И (еще раз не то чтобы точно переведем текст, но скорее перефразируем его) речь идет о том, чтобы поспешить на помощь больным, страдающим шизофренией: они не механические роботы или неизбежно обреченные на своеобразную пустоту, но люди, чьи неисчерпаемые резервы всегда могут помочь нашим усилиям вылечить их (с. 632) [2].
Вовсе не чистая случайность, что примерно в одном и том же возрасте, при одинаковом стаже клинического опыта, равно заинтересованные черпать в клинических наблюдениях и семьях единственно достоверную информацию о природе эволюции шизофренических психозов, М. Блейлер и я сам, в конце наших карьер, могли бы пересечься по многим и многим существенным пунктам. Разумеется, я не претендую на то, чтобы противопоставить знание, воспоминания и клинические интуиции (впрочем, как говорит автор, столь же важные, как и объективные данные) моего собственного и общего опыта кропотливой работе по статистической обработке, которую М. Блейлер дважды — в 1941, а затем в 1972 году — провел для нас. Действительно, мы все должны быть ему признательны за то, что можем анализировать и обсчитывать клинические образцы, описанные столь совершенно. Общее впечатление, которое я вынес после чтения и анализа, строка за строкой, этого монументального произведения, — то, что мы удаляемся от Крепелина, приближаясь к Блейлерам, что мы теряем в геометрическом распространении нозографического пространства шизофрении то, что выигрываем, погружаясь в экзистенцию больного, страдающего шизофренией. Что касается меня, то я пережил примерно такую же эволюцию [3]. Как, на самом деле, не согласиться, когда в течение десятков лет наблюдаешь стольких больных и следуешь тому виду судьбы, которым является их болезнь? Как Фрейду, Ясперсу, Бинсвангеру, Минковскому, Э. и М. Блейлерам было не согласиться с тем, что сказали по этому поводу Laing или D. Cooper, приписывая традиционному коллективу заслугу в этом открытии?..
Но теперь, когда это глубокое согласие подчеркнуто, я должен указать, до того, как сформулирую тезисы, что в нем есть черты расхождения, которые отделяют меня от блейлеровской концепции (говорю именно «блейлеровской», чтобы показать, что между клиницистом Эйгеном Блейлером и клиницистом Манфредом Блейлером существует преемственность мысли) определения шизофрении.
Мне кажется, что определяя их (с. 26-30), в основном, негативными критериями (не путать с симптоматическими психозами органической аффекции, маниакально-депрессивными психозами, неврозами и т. д.) и склонностью к несоответствию, дисгармонии, открывают путь к чрезмерному расширению концепта, и так слишком туманного. И это особенно очевидно и опасно, если отказаться от эволюционного характера. Действительно, говорить, что категорически отвергают критерий эволюции, поскольку при этом упраздняют априори проблему прогноза, было бы мудрой методологической предусмотрительностью, если бы был с полным основанием установлен положительный диагноз. Но это не тот случай, потому что «шизофренические нарушения» составляют предмет всего лишь несколько затейливого описания, симптомы которого не могут быть вновь соотнесены с условием их повторного помещения в структуру «диссоциации», в чем, собственно, и заключается их давнее противостояние, то есть сложность постижения смысла и структуры. Оценка клинической картины не может не учитывать эволюционного движения шизофрении, поскольку если клиницист запрещает себе выносить свое суждение и свой взгляд на то, чему его как раз и научают углубленные исследования М. Блейлера относительно вариаций и интенциональности шизофренической экзистенции, то он обрекает себя на: 1) застывший образ «шизофрении», своего рода незаконный возврат к чисто эндогенной единице, всегда равной себе самой по возможностям и проявлениям; 2) путаницу между острыми шизофрениями и хроническими шизофрениями.
Наше внимание должен привлечь именно этот второй пункт: он является фундаментальным для точного определения и расширения понятия «шизофрения». С самого начала изложения книги М. Блейлера я подчеркивал, что мне кажется сложным «уложить в одну сумку» случай No 34 и случай No 71 (ср. с. 30-34), при этом в последнем случае пациент вел нормальное существование на продолжении 27 лет между первым кризисом, случившимся с ним в 34-летнем возрасте (6 месяцев) и «рецидивом», имевшим место в 61 год (в течение 3 лет). Как мне кажется, совершенно естественно, что случаи такого рода, несмотря на «шизофренические» черты, которые они могут представлять [4], заставляют думать о периодических психозах. И это при едином условии: не поднимать шизофрению и маниакально-депрессивный психоз до двух единиц, но считать, что маниакально-депрессивные кризисы (как острые галлюцинаторные и бредовые психозы) являются проявлениями разрушения структуры поля сознания (ср. Том III моих «Исследований»), и что острые шизофрении относятся скорее к этой категории, чем к истинн
|
||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-26; просмотров: 194; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.19.251 (0.014 с.) |
