II. Конечные клинические формы

Представить классические клинические формы — по сути означает перечислить конечные формы, потому что параноидная деменция «по определению» завершается идеовербальной инкогеренцией, как гебефрения — простой деменцией, а гебефренокататония — психомоторной стереотипией. С классической точки зрения иначе: представить конечное состояние шизофрении означает описать то глубинное общее, которое выявляется в конце каждой из этих эволюции. Рассматриваемая в двух смыслах такой «статической» концепции, проблема конечных форм сводится, в сущности, к тому, чтобы сказать либо что в конце проявляется то, что уже было в начале, либо что уже в начале было то, что проявится в конце. Итак, понятно, что эта клиническая проблема у большинства авторов дополняется доктринальными интересами (Крепелин, Блейлер, Mauz, Клейст, Леонгард и др.).

Во всей этой проблеме на первом месте — и далеко — исследование Леон-гарда. Не нужно забывать того, что мы уже отмечали по поводу других работ Франкфуртской школы (Клейст): по мнению немецких авторов, группа шизофрении охватывает всю совокупность описываемого нами здесь как «шизофрения» и того, что мы станем описывать далее как «прогрессирующие хронические бредовые состояния». Таково вводное замечание. Вот как К. Леонгард представил состояние дел в знаменитом исследовании (1936).

Он систематизировал материал психиатрических клиник по 530 больным, которых разделил на две группы. К первой группе (445 случаев) он отнес те, которые, как ему казалось в соответствии с концепциями Клейста, представляют собой настоящие типичные аффекции, а каждая — предполагает серию столь же систематических и типичных форм. Во второй группе (90 случаев) он объединил атипичные формы, не соответствующие предыдущей группе.

А) Среди типичных больных, страдающих шизофренией (445 случаев), он насчитал 187 параноидов, 73 больных гебефренией и 185 кататонических больных. Этим трем обширным семьям типичных больных, страдающих шизофренией, по его мнению, соответствуют 14 клинических форм шизофренического дефекта.

а) В параноидной группе (187 случаев) действительно следует выделить: 1) «фантазиофреническую» форму, которая, по сути, приближается к нашему бреду воображения и по нашему представлению входит в группу парафрении, которую мы исследуем вне группы шизофрении… По статистике речь идет о 38 случаях, характеризующихся телесными галлюцинациями, иллюзиями памяти и особенно мегаломаниакальной игрой воображения и паралогическими концепциями;

2) ипохондрическую форму, соответствующую 27 случаям, среди которых преобладают ненормальные телесные ощущения;

3) форму по типу вербального галлюциноза, то есть в которой преобладает акустико-вербальная активность (29 случаев);

4) экспансивную форму (22 случая), в которой производство мыслей ниже, чем в трех первых подгруппах;

5) инкогерентную форму (22 случая) с сильным «галлюцинаторным возбуждением» и трудно характеризуемым рассеянием, когда больного не заботят его бредовые мысли;

6) «аутистическую» форму (32 случая), характеризуемую активным отказом от внешней действительности.

б) В гебефренической группе (73 случая) нужно различать:

1) форму по типу пуэрильных фацетий («lEppische»). Она представлена 24 случаями и характеризуется эйфорией и тенденцией к чертам инфантильного поведения;

2) «спутанную» форму («verschroben»), которая фигурирует в 49 случаях и характеризуется спутанностью речи.

в) В кататонической группе (185 случаев) автор различает:

1) форму, характеризующуюся вербальной ленью (27 случаев), за исключением некоторых фаз возбуждения в связи с вербальными галлюцинациями;

2) форму болтливости с разговором невпопад (30 случаев);

3) негативистскую форму (36 случаев) с амбивалентностью и импульсивностью;

4) «просектическую» форму (32 случая), характеризуемую приступами импульсивного возбуждения и своеобразным бормотанием с вербигерацией;

5) гипертоническую форму (25 случаев) при ригидности, акинезии и паракинезии;

6) форму типа шутовской («Faxenhafter»), 35 случаев которой он перечисляет в своем материале.

Б) Что касается атипичных форм (90 случаев), которые невозможно отнести к какому-либо из этих 14 чистых видов, то Леонгард указывает, что именно в этих случаях речь идет о более глубоких и быстро деменциальных эволюциях.

За исключением школы Клейста, далеко не во многих работах (Edelman и Knauf) поддерживается атомистическая классификация как таковая (вместе с тем отметим работу барселонской клиники, R. Sarro и OShannahan Bravo, 1950). Если мы хотим извлечь из этих кропотливых исследований учение, соответствующее нашему собственному клиническому опыту, то, вероятно, можем сократить эту подробную аналитическую работу до более простого выражения и сказать: случаи шизофренического дефицита, в силу того, что они не массово деменциальны («атипичная» группа Леонгарда), могут быть распределены между тремя крупными конечными типами: тип инфантильной регрессии (объединяющий пункты 5-й и 6-й параноидной группы и пункты 3-й, 4-й и 5-й кататонической группы); тип конечного негативизма; наконец, тип идеовербальной инкогеренции (объединяющий пункты 1-й, 2-й, 3-й и 4-й параноидной группы, которая относится к шизофрении, а не к парафрениям, и пункты 1-й и 2-й кататонической группы).

По нашему мнению, конечные шизофренические формы на самом деле не являются клиническим выражением систематических разновидностей, истинных «видов» по Линнеусу. Они не заданы с начала и до конца болезни. Они являются формами организации существа в шизофренической катастрофе, формами ликвидации психического краха, которые менее зависят от специфичности процесса, чем от перипетий психодинамики. И с этой точки зрения упоминания здесь заслуживают три фундаментальные дефицитные формы.

Конечная инфантильная регрессия. Эта конечная форма шизофрении имеет два фундаментальных аспекта. Больной, страдающий шизофренией (особенно при кататонических формах), либо возвращается к своеобразному поведению зародышевой неподвижности, эквивалентами которой являются мутизм, апатия, сведение жизни до чисто растительной; либо приобретает взгляд и фантазмы детского мира с его фантасмагориями, шалостями, играми, проделками, причудливыми «манерами» и капризной грацией, но которые в нем словно карикатурны и «неестественны» в стереотипной и заледенелой модальности экзистенции. Именно этому типу соответствуют холодные терминальные формы буффонады и клоунады, в которых он увязает как в игре в пасьянс, в комедии без автора, актера и зрителя, пустом подобии фантазии…

Конечный негативизм. Здесь речь идет о целом легионе тех случаев, когда «больной ранней деменцией» (крепелинов стиль) и «больной шизофренией» (блейлеров тип) совпадают в одинаковом разрушении реальности. До такой степени, что автоматизм, стереотипное поведение, интроверсия все более и более растворяют личность в призрачной видимости. Будь негативизм либо активным и агрессивным, либо проявляясь как пассивное смирение при поражении, он все больше и больше отделяет существо от его мира и судьбы с тем, чтобы заменить его взрывчатой или инертной массой, где от человеческого уже не остается ничего, кроме животного облика.

Конечная идеовербальная инкогеренция. Несуразица, словесный салат, вербигерация, разговор невпопад, странные темы, словесные или силлабические игры, ломаный или «baby» язык, монологи вполголоса, виртуозная декламация, телеграфный стиль, зашифрованная тарабарщина — все эти аспекты «логолатрии» — «словопочитания», описанные нами как один из наиболее типичных аспектов фундаментального синдрома, являются единственными и незначительными результатами монотонной и фантазмической активности. Жесты, слова, речи, писания конкурируют в образовании своеобразного вербального мира, абсолютно пустого — не потому, что он чисто механичен, но потому, что он является как бы высшим шедевром того самоубийства, какова в конечном итоге шизофрения.

Под названием «шизофазия» изучались многие клинические формы вербальной инкогерентности. Некоторые чисто клинические работы (Мартини, Seglas, Крепелин, Шалэн в конце прошлого и начале этого века, затем Quercy, 1922, G. Teulier, 1927, Карл Шнайдер, 1927, Е. С. Вгуап, 1933, Бобон, 1952) попытались описать формы этой «вербальной фантастики», исследуя образование неологизмов, синтаксис, стиль, фразы эволюции, идущие от акустико-вербальной галлюцинации до бессвязного монолога, связи инкогеренции и паралогической мысли и т. д.

Авторы других работ (Neisser, 1898, Клейст, 1913, Pfersdorffc 1927 по 1941, А. Шнайдер, 1927, Stengel, 1937 и др.) попытались приблизить вербальную шизофреническую инкогеренцию к афазии или, по крайней мере, предложили анализ вербальной инкогеренции, соответствующий схемам Picka и Heada (Deimond, 1935).

Еще ряд ученых, наконец, специально интересовались символикой иероглифического языка этих больных. Действительно, посредством символизма мысли и языка сна (Крепелин) для глубинной психологии (Фрейд, Юнг) под явной инкогеренцией стало возможным расшифровать настоящий и скрытый смысл вербальных знаков (Юнг, 1906, Блейлер, 1911, K. Tuczek, 1921, M. A. Brahn, 1928. W. Gerson, 1928, H. K. Schelderup, 1931 и, естественно, обилие психоаналитической литературы после них).

Мы считаем, что есть основание вычленить «шизофазический синдром», поскольку речь идет о слишком общем концепте. Такое вычленение должно изолировать три крупные формы языковых нарушений, объединенных в обширной группе шизофрении и прогрессирующих хронических бредов.

1) Форма вербального несоответствия, которую мы описали как синдром деформации вербальной системы в фундаментальном шизофреническом синдроме и которая выявляется в массе все более нелепых и стереотипных поведений и идеовербальных выражений.

2) Форма конечной идеовербальной инкогеренции, которую подразумеваем здесь и которая характеризуется: а) прогрессирующей деградацией галлюцинаторного диалога к монологу; б) солидарностью вербального формулирования с абстрактным усложнением аутистического мира; в) прогрессирующей деформацией всей идеовербальной системы; г) невозможностью установить полезную коммуникацию в этот конечный период вследствие прерывания или нагромождения вербальной связи (мутизм или полумутизм, ответы невпопад, речи про себя и очень невнятные).

3) Фантастическая шизофазия с глоссолалией и глоссоманией, которая более естественно входит в вербальную фантастику парафренического типа. Этот тип «шизофазии» характеризуется использованием — зачастую срочным и быстрым — совершеннейшей абракадаброй вместо языка, исключительной вербальной виртуозностью в речах, возможностью поддерживать «со стороны» нормальный разговор, созданием вербального мира, где миф и поэзия сочетаются в фантастике «сюрреалистского стиля» согласно тем же законам эстетики автоматического языка. В самом отшлифованном и разработанном виде эта парафреническая форма вербальной фантастики достигает создания языков или глоссолалии (см. по этому необычайно интересному вопросу известнейшие наблюдения «марсианского» языка Медера, Arch, de Psychol. suisses, 1910, O. Pfister, Jahrbuch. psycho-anal., 1912, книгу Flournoy, Alcan, 1900 и его статью в Arch, suisses de Psychol., 1910, диссертацию Teulier, Бордо 1927; диссертацию М. Сепас, Париж 1935, новую книгу J. Bobon. Introduction historique a 1etude des neologismes et des glossolalies en psychopathologie («Историческое введение к исследованию неологизмов и глоссолалии в психопатологии», 1952— фундаментальный труд, в котором представлен широкий перечень большинства работ, которые мы только что приводили).

По поводу этих конечных форм шизофрении мы только что отметили возможность перейти к парафренической форме, и именно в перспективе такой возможности, начиная с Крепелина, рассматриваются взаимоотношения этих двух типов психозов. Что касается нас, то мы считаем, что речь идет о метаморфозе, о мутации, таким образом, всячески подчеркивая эту возможность перехода, мы не можем считать парафрению простой формой шизофрении, как будет видно дальше.

Если мы хотели бы закончить это клиническое исследование шизофрении, показав, насколько эти конечные формы загадочны и, в общем и целом, таинственны, то как раз для того, чтобы в завершение — на чем мы станем настаивать теперь — не терять из виду динамическую эволюцию шизофренического процесса, который вовсе не сводится к простой деструкции. В отличие от шизофренической катастрофы она действительно представляет собой попытку все еще адаптироваться к форме существования. Она представляет собой отчаянную попытку организовать поражение или отложить заложенное в этом отказе (которого желают и боятся) суицидарное завершение от действительности. Но это будет понятнее по окончании того, что мы должны сейчас сказать о выздоровлениях и проблеме прогноза.

Выздоровления

До сих пор мы все время наблюдали естественное «сползание» шизофрении к определенному закату. То есть, повторим, эта разрушительная тенденция— и есть ось шизофренического процесса. Но она не фатальна, или, скорее, она является таковой только в абстракциях психиатров, которые, описывая «чистую» шизофрению, превратили ее в некое «абсолютное» зло. Действительно (мы убедились в этом, следуя за перипетиями органо-психической работы психоза, колеблясь вместе с ним в начальных формах, останавливаясь и возобновляясь в ходе эволюции, постигая различные формы окончаний и т. д.), неверно, что шизофрения фатально обосновалась в индивидууме: ни как закон генотипа его судьбы, ни как неодолимый вирус, ни как необратимое повреждение; она скорее та «реакционная форма», которая в каждом индивиде мобилизует все силы и слабости его физического и психического существа.

Таким образом, если случается, что процесс останавливается или больной его побеждает, то говорят о «ремиссии». А ведь мы видели, что они многочисленны и проявляются иногда очень поздно. Эти «ремиссии» представляют собой более или менее длительные и более или менее полные «выздоровления». Если «настоящие выздоровления», когда индивид довольно долго живет, не попадая в «зону» вероятностей рецидива, наблюдаются довольно редко, то подобнаяЫ возможность иногда проявляется, и всем нам достоверно известно о поразительных выздоровлениях, пусть и поздних.

Но, возможно, меньше известно о медленном прогрессирующем движении улучшения, гораздо чаще наблюдаемом у больных, страдающих шизофренией. Их конец на самом деле не таков, каким мы его только что описали, иногда эволюция (а я полагаю, гораздо чаще, чем об этом говорят) более благоприятная, и мы присутствуем при регрессии симптомов болезни. Без сомнения, он почти всегда остается в чем-то таком, что является «отпечатком» шизофренического следа (тенденция к монологам, галлюцинаторные отношения, определенное упрямство, странности, капризы или необычные вкусы и др.), но больные, будто выходя из длинного туннеля, заново привыкают к дневному свету, к сосуществованию с другими, к определенной форме активности при условии, что среда, к которой они должны заново адаптироваться, будет достаточно деликатной, чтобы считаться с их уязвимостью. Очевидно, что именно в этом чаще всего заключается форма «выздоровления» от шизофрении, и речь идет об одной из «конечных форм», которые всегда должны быть предметом надежды и усилий врача по лечению.

IV. Факторы прогноза

Естественно, что этот вопрос затрагивается во всех значительных работах по шизофрении, но вот уже 30 лет, как эта проблема приобрела чрезвычайную остроту, поскольку у старых авторов прогноз был, так сказать, вопросом определения (примечательно, что в «Руководстве» Бумке, IX, нет ни одной главы, посвященной факторам прогноза…). Особо можно обратиться к книгам Mauz (1930), монографии G. Langfelda (1937), работам W. Gerloff a (1937), T. A. Rennie (1939), L. S. Chase и S. Silvermana (1941 и 1943), у главе XV труда Л. Беллака и работам Макса Мюллера (1935 и 1953). Стремились установить сводную картину факторов, а для этого последовательно исследовали: наследственность, биотип, возраст и пол, допсихопатическую личность, окружение, прогностическую значимость клинической формы, начальные модальности и первичные эволюционные тенденции, экзогенные факторы. Но после сведения всех этих факторов нам следовало бы отдельно исследовать два фундаментальных психологических аспекта прогноза: влияние помещения в клинику и психодинамические механизмы эволюции.

I. Наследственность

Если Лемке приписывает наследственным показателям плохой прогноз, то большинство авторов считают, что факт выявления ненормального показателя шизофрении в семье фактором плохого прогноза не является (G. Langfeld, 1937, S. Steinberg, 1948). Кажется даже, согласно Леонгарду, что атипичные формы, то есть менее «генотипные», будут обладать большей эволюционной силой (кстати сказать, факт, с которым Лангфельд не был согласен).

II. Биотип

Начиная с Mauzа, большое значение в качестве фактора прогноза придавали психическому типу. Астено-длиннолинейные, атлетические или диспластические формы обычно рассматриваются как плохой прогноз (B. S. Gottlieb, 1940, Макс Мюллер и др.), и в особенности «шизокарические» формы (молниеносные шизофрении). Психические же формы вступают в игру как благоприятный элемент прогноза (Mauz). Очевидно, что в этих точках зрения есть много истинного. По мнению N. S. Kline и А. М. Теппеу (1950), применивших к этой проблеме биотипологию Sheldona, лучший прогноз обусловил бы мезоморфный тип.

III. Возраст и пол

Закон о возрасте и массовости G. de Clerambault не абсолютен. Конечно, в целом верно, что детские формы более быстро и глубоко деменционны и что поздние формы более чисто «параноидные» и интермиттирующие (Блейлер, Мюллер), но Rapp и Fletcher (1940) считают, что фактором возраста можно пренебречь; им даже кажется, что случаи ремиссии более часты среди больных, заболевших до 15 лет, чем среди тех, кто заболел с 15 до 21 года. Ренни (1939) считает, что прогноз более благоприятен для женщин.