IV. Допсихотическая личность

Мы уже видели, что детство предшизофренического больного является важным фактором возникновения психоза. Очевидно, что при оценке прогноза должны быть учтены все психосоциальные условия порока развития характера и личности, особенно аномалии аффективной жизни (Казанин, 1934; C. Bradley, 1941; C. W. Miller, 1942; L. Denfert, 1942; T. Tiertz, 1949; Stein, 1954 и др.). Естественно, Mauz (1930) вместе со школой Кречмера сильно настаивал на чертах характера, которые, вероятно, влияют на прогноз. Для Mauza шизофренические тенденции тормозятся практическим, открытым, активным характером, активной, изменяющейся и гибкой личностью. Ригидность, систематическое однообразие стремлений же, напротив, были бы плохим прогнозом. Особенно неблагоприятным было бы сочетание шизоидных тенденций и лептосомного физического типа (Лангфельд).

Очевидно, что исследование интеллектуального коэффициента (K. Gold-stein, 1939; M. P. Wittman, 1941) не позволяет, по причине расхождения наблюдений по этому пункту, базировать прогноз на уровне интеллекта.

Исследование О. Канта (1944) — одно из самых интересных. Он отводит решающую роль предпсихотической ментальности; он полагает, что в этом отношении большую пользу может принести наркоанализ, то же мнение отстаивал J. S. Gottlieb и J. M. Hope (1941) и R. Bessiere и Fusswerck (1950).

V. Окружение

Не создается впечатления, чтобы решающую роль играли условия существования, сплоченность семейного круга, «living style» (стиль жизни, англ. — Прим, ред.), социальная и профессиональная структура группы, жилище, «экологические» культурные и экономические факторы (Майер-Гросс, Slater и Росс, 1954). Несомненно, они действуют как «факторы ускорения», но мы слишком часто видим «плохо приспособленных» к условиям существования, несчастных и жалких или оказавшихся в конфликтной ситуации людей, чтобы только этим объяснять, что в обществах, не создающих «идеальных» условий существования для большинства людей, насчитывается всего лишь 1 % больных, страдающих шизофренией. В этой связи кажется, что шизоневротические формы, в которых преобладают «реакционные» факторы, имеют тенденцию к более благоприятной эволюции (Collins, 1943), что касается как поэтапности, так и продолжительности нарушений.

VI. Прогностическая значимость клинической формы

Как мы только что отметили, шизоневротические формы имеют меньшую тенденцию к ухудшению и большую тенденцию к перемежающемуся характеру «шизофренических реакций».

«Простые формы» или формы гебефренические, напротив, характеризуются плохим прогнозом. Выше мы представляли исследования школы Клейста по этому вопросу. С одной стороны, кататонические формы цикличны и ремиттирующи, а с другой, — быстро деменционны. Согласно Gerloff и Kutsch (1936), из 348 кататонических больных, госпитализированных с 1926 по 1929 год, 60 % были подвержены неблагоприятной эволюции, и только 30 % были в ремиссии хорошего качества. Что касается параноидных форм, наиболее типичные из которых мы видели, то они реже «деменционные», но чаще заканчиваются типичным дефицитом, который мы описывали отдельно.

VII. Начальные модальности и первичные эволюционные тенденции

За 20 лет были сделаны две констатации, которые, как кажется, представляют большое практическое значение, и ими мы обязаны в особенности М. Блейлеру. Чем более острое начало, чем более первые годы эволюции отмечены интермиттирующими эволюционными приступами, тем лучше прогноз. Таким образом, согласно Блейлеру, треть острых начальных случаев эволюционирует к выздоровлению и только 20 % заканчиваются деменцией. Ренни в этом случае выявил 76 % выздоровлений, а еще ранее (1921) о таком же факте объявил Гринн в клинике Турска. Что касается клинической эволюции, то фатальным чаще всего бывает третий эпизод (Mauz, Мюллер).

VIII. «Экзогенные» факторы

Фундаментальной работой мы обязаны Лангфельду (1939). Он сравнил 100 случаев достоверных шизофрении со 100 случаями «шизофреноподобных» (вызванных токсикоинфекционными факторами и т. п.) состояний, наблюдаемых от 6 до 12 лет (в этой последней группе более частым было острое начало). В конце периода наблюдения констатировали:

	1-я группа (достоверные шизофрении)	2-я группа (шизофреноподобные состояния)
Выздоровление	16 %	32 %
Улучшение	13 %	25 %
Хроничность	66 %	43 %

Это заставляет утверждать, что если действительно шизофреноподобные состояния являются «симптоматическими», то тогда они представляют — в глазах большинства авторов — ложные шизофрении! Не менее интересно отметить, что наличие серьезных нарушений сознания (спутанность), ступорозных состояний, онейроидного возбуждения и т. д. являются элементами хорошего прогноза. Это, кстати, в том же русле, что и предложение Meduna и Me Culloch (1950) термина «онейрофрения» для обозначения этих форм прогноза, столь благоприятного, что, кажется, они — как и онироидный бред — должны быть отделены от шизофрении.

Но мы должны еще рассмотреть два столь же важных аспекта прогноза шизофренических психозов.

Прежде всего, влияние на хроничность и конечную «деменцию» среды лечебницы. Начиная с Блейлера, все относились к деменционному состоянию прежних «ранних деменций» с таким недоверием, что пришли к мысли о том, что конечная деменционная форма могла быть искусственным продуктом самоизоляции больного. В таком случае деменция была бы скорее деменцией тюремной, чем деменцией, вызванной болезнью. Очевидно, что немало истинного в основе этого мнения, которое вдохновило Hermann Simon, поскольку она уже поддержала Блейлера при его первых попытках «сбросить ярмо» нозографических и госпитальных уз (см. Общее введение этого трактата). Но если мы должны принять его как очевидность, чтобы поддержать себя в стремлении ввести в действие все, с тем, чтобы избежать дополнительного воздействия гибельных эффектов «лекарства от симптомов зла», то не следует пренебрегать тем, что показал нам углубленный анализ шизофренического процесса, а именно, что он действительно представляет тип психоза с преимущественно дефицитной «негативной структурой».

Но теперь должна быть рассмотрена «позитивная структура» психоза. Чтобы. кончить исследование прогноза (то есть динамического аспекта сил сопротивления существа его разложению), нам действительно следует рассмотреть вместе с психодинамической структурой эволюции шизофрении сам смысл болезни, пережитой больным, страдающим шизофренией.

Этот фундаментальный аспект патологии шизофрении стал всем известен после того, как Klasi и Макс Мюллер (1930) выделили механизмы самовыздоровления, то есть подчеркнули важность «реакций» человека, страдающего шизофренией, на переживаемую им аффекцию. Не вызывает сомнений, что соединить таким образом силы сопротивления психического организма с инфраструктурой личности позволили работы Фрейда о бессознательном. Таким образом, все, что мы можем знать о бессознательном больного, страдающего шизофренией, научает нас понимать его отношение в состоянии болезни, перед болезнью (Hinrichsen, 1917; Ж. Вирш, 1937; P. Rubi, 1948; O. Bruel, 1954). И это отношение добавляется или отнимается от болезни, поскольку оно входит и в клинические проявления болезни, в сомато-психическую совокупность болезни. Этот «лейтмотив» встречается во всей современной литературе о динамической структуре шизофрении (от H. Nunberga до H. S. Sullivana, от Л. Бинсвангера до P. Federn, от Е. Минковского до Ж. Вирша, от Шульц-Хенке до Розена, F. Fromm-Reichmanna и т. д.). Но, возможно, он понятен лишь при условии, что не следует забывать: такая потребность углубления или отказа или такие отчаянные скачки, отпечатывающие свою намеренность на всей совокупности психоза, являются всего-навсего перипетиями катастрофы психического существа, находящегося под угрозой и уже дезорганизованного. Все это ничего не значило бы или — что проявляется непосредственно здесь — было бы всего лишь литературой, если бы это понимание психической дезорганизации и ее психодинамических механизмов не ставили психотерапию в самый центр всего лечения шизофрении, потому что душевнобольной человек, страдающий шизофренией, в своем существовании сам по себе является одновременно и объектом и субъектом этого опустошения.