I. Проблема центрального ядра и подгрупп группы шизофрении

Перед тем как приступать к проблеме дифференциальной диагностики и оперировать в перспективе диагностики клинических форм шизофрении, то есть изучать в группе шизофрении подгруппы или клинические «разновидности», которые включает понятие шизофрении, мы должны были бы начать с центрального и типичного ядра, с тем чтобы уточнить более или менее «периферические» или «атипичные» разновидности, которые как раз и составляют проблему ограничения группы шизофрении. Мы заметим, что эта незначительная работа по прояснению концепта — дополнение к уже сделанному ранее — подтвердит его обоснованность.

Прежде всего, если угодно, обратимся к статистическим данным по моему отделению (табл. 3), которые проиллюстрируют спонтанную клиническую эволюцию.

Первая группа определяется по быстрому дефицитному состоянию, особенно при форме апатии, инерции и аффективной безучастности. Эволюция обычно продолжительная (всего 3 случая ремиттирующего типа из 23). Возраст начала — в среднем 22 года. В 50 % случаев начало скрытое. Общая продолжительность эволюции составляла для умерших больных в среднем 19 лет, а для продолжающих жить — 38 лет.

Вторая группа определяется также очень быстрой — от 3 до 4 лет — эволюцией к «парадеменциальному» дефицитному состоянию с преобладанием кататонического синдрома. Эволюция также очень продолжительная (только 2 случая ремиссии в первые годы психоза). Возраст начала — в среднем 20 лет. Начало скрытое и прогрессирующее в 63 % случаев. Общая продолжительность эволюции составляет для умерших больных 23 года, для продолжающих жить — 20 лет.

Таблица 3. Статистические данные по 170 случаям шизофренических психозов, наблюдаемых до начала лечения в среднем 24 года

	Количество	Средний возраст начала	Ремиссии	Выписка или окончательная ремиссия
1. Эволюция типа Гебефрения». Дефицит ярко выражен через 3 или 4 года	23 (14 %)	22 года	^Г 3 (10 %)
2. Эволюция кататонического и гебефренокататонического типа. Дефицит ярко выражен через 3 или 4 года	24 (13 %)	20 лет	2 (8 %)
3. Эволюция типа «Параноидная деменция». Дефицит ярко выражен через 3 или 4 года	19 (11,5 %)	23 года	5 (26 %)
4. Эволюция типа «Шизофреническая диссоциации» с бредом и аутизмом. Дефицит средний	56(33 %)	27 лет	20 (33 %)
5. Маргинальная группа, приближающаяся к систематизированному бреду типа Х. Г. П. Дефицит легкий	18 (11 %)	29 лет	4(22 %)	5 (25 %)
б. Маргинальная группа, приближающаяся к фантастическим парафрениям. Дефект легкий	19(11,5 %)	30 лет	4 (21 %)
7. Стертые формы (Шизоневроз — простая шизоидная конструкция)	11(6 %)	26 лет	5 (43 %)	3 (27 %)
8. Всего и проценты		26 лет	43 (25 %)	8 (4,7 %)

Третья группа определяется также быстрой дефицитной и очевидно необратимой эволюцией после того, как клиническая картина в особенности приобретает вид «параноидного бреда» с галлюцинациями, синдромом деперсонализации, бредовыми идеями преследования и воздействия и т. д. Эволюция также продолжительна (всего 4 случая ремиссии, из них 2— очень длительные). Возраст начала — в среднем 23 года. Начало скрытое и прогрессирующее в 52 % случаев. Продолжительность эволюции составляет для умерших больных 27 лет, для продолжающих жить — 34 года.

Четвертая группа определяется гораздо менее дефицитной эволюцией. Здесь в 67 % случаев дефект соответствует состоянию идеовербальной инкогеренции с диссоциацией. Клиническая картина характеризуется несоответствием, аутистической личностью и типичным параноидным бредом. Эволюция менее продолжительная из-за того, что она прогрессирует и протекает без ремиссий только в 34 % случаев (в 18 случаев наблюдали ремиссии в первые 3 или 4 года эволюции). Возраст начала— в среднем 27 лет. Скрытое и прогрессирующее начало только в 23 % случаев. Продолжительность эволюции составляет для умерших больных 23 года, для продолжающих жить — 27 лет.

Пятая группа включает случаи, обычно называемые во Франции хроническими галлюцинаторными психозами с расстройством личности, при конституции аутистического мира с менее выраженной по сравнению с предыдущей группой идеовербальной инкогеренцией. (Эти случаи сходны с систематизированными психозами хронического бреда с систематической эволюцией ранних авторов.) Эволюция протекает в 80 % случаев постепенно. Возраст начала — в среднем 29 лет. Продолжительность эволюции для умерших больных составляет 25 лет, для живущих больных — 27 лет.

Шестая группа определяется как группа парафрений, то есть значительного фантастического бреда с минимальным распадом, что позволяет нам классифицировать их как таких, которые «более или менее» соответствуют группе шизофрении. (Большинство парафрений в моем отделении классифицируются вне шизофрении.) Эволюция этих случаев прогрессирующая (всего 2 случая со значительной ремиссией). Возраст начала— в среднем 30 лет. Продолжительность эволюции для умерших больных составляет 31 год, для живущих — 29 лет.

Наконец, седьмая группа включает стертые формы (простые шизофрении, но вынуждающие поместить больного в клинику на долгое время, — только те случаи, которые мы рассматриваем здесь, поскольку в нашей статистике имеются случаи, наблюдаемые очень долго в закрытом отделении). Эволюция также скрытая и прогрессирующая. Возраст начала — в среднем 26 лет. Продолжительность эволюции для умерших больных — 18 лет, а для живущих — 28 лет

Таковы статистические данные по массе «больных ранней деменцией» или больных, страдающих шизофренией, в отделении психиатрической клиники до начала лечения (потому что все эти случаи эволюционировали с 1920 по 1937 год). По сути, материал как раз такого рода составлял клинический опыт Крепелина и Блейлера. По мнению Крепелина, именно первая, вторая и третья группы составляли фундаментальное ядро, с которым другие в ходе эволюции имели тенденцию идентифицироваться, и именно это регрессивное движение для него характеризовало болезнь. Начиная с Блейлера, мы стали проводить отсчет шизофрении выше, на уровне четвертой группы. Именно она составляет центр шизофренической группы — той, которая наиболее точно соответствует описаниям аутистического распада Блейлера, параноидным формам типичного распада шизофрении.

Таким образом, исследование клинического материала приводит нас к самому понятию центральной группы, характеризуемой аутистическим бредом, теми формами аутизма, при которых символическая мысль поглощает всю психическую жизнь, преломляющуюся ради существования в замкнутом мире. Как видно из этой «классической» и клинической (типа психиатрической больницы) перспективы, единственными возникающими проблемами маргинальных форм являются проблемы границ с паранойей и парафренией, проблемы, поставленные Крепелином, а затем пересмотренные Блейлером. Но проблема стертых форм здесь едва уловима в силу того, что до начала лечения больных с легкой формой в клинику не помещали, а если и помещали, то при тех осложнениях, которые называются «больничной» деменцией, формой искусственной или экспериментальной шизофрении, накладывающейся на спонтанный шизофренический процесс или ускоряющий его протекание.

Итак, теперь перейдем к рассмотрению других скромных статистических данных по моему отделению. Здесь речь идет о тяжелых случаях, которые заставили меня поставить диагноз и прогноз шизофрении в указанном выше смысле. Вот что дало нам длительное наблюдение (в среднем 12 лет) для понимания эволюции этих больных, которые с 1938 по 1956 год подвергались лечению всеми биологическими, социотерапевтическими и психотерапевтическими методами, которыми я только мог располагать (табл. 4).

Таблица 4. Статистические данные по 82 случаям хронической шизофрении, наблюдаемым в среднем в течение 12 лет после начала лечения

Группа	Количество в %	Средний возраст в начале	Ремиссии в начале психоза	Ремиссии в настоящее время
1-я	3 (3,6 %)	20 лет	2 (66 %)
2-я	8 (9,7 %)	21 год	8(100 %)	3 (35 %)
3-я	12(14,5 %)	24 года	6 (50 %)	5 (40 %)
4-я	30 (36,5 %)	26 лет	30(100 %)	14(45 %)
5-я	7 (8,5 %)	26 лет	3 (40 %)	6 (80 %)
6-я	3 (3,6 %)	31 год	1 (33 %)	1 (33 %)
7-я	19(23,1 %)	21 год	12(66 %)	13(68 %)
Всего		21 год	62 (75 %)	42(51 %)

Здесь мы снова сталкиваемся с тем фактом (уже отмеченным в табл. 1), что в среднем отделении психиатрической клиники произошло существенное изменение количества (уменьшилось на 50 %), движения и структуры группы шизофрении, кстати сказать, разделение на подгруппы проявило меньше парадеменциальных или «крепелиновских» форм (25 % по сравнению с 38 %) и гораздо больше простых стертых или шизоневротических форм (23 % по сравнению с 6 %). Но центральное ядро остается приблизительно таким же. Это центральное ядро (то есть 56 %) выразительно представлено всеми наиболее сходными случаями (4-я группа, большая часть 3-й группы, которая перекликается с 1-й и 2-й группами, и большая часть 5-й группы. Создается впечатление, что именно к этому ядру эволюционируют начальные случаи. За рамки именно этого ядра выходят случаи тяжелой и быстрой эволюции (1-я, 2-я, 3-я). Именно этого ядра с трудом достигают формы с более слабым или же компенсированным эволюционным потенциалом (5-я, 6-я, 7-я). Необходимо сделать выводы:

1) центральное ядро шизофрении характеризуется аутистической и бредовой организацией вымышленного мира с галлюцинациями и бредом, с одной стороны, а с другой — типичным синдромом (первичным или негативным) диссоциации, который влечет за собой идеовербальную инкогеренцию или глубокое несоответствие. Именно оно — повторим еще раз — является центром клинического материала, входящего в определение шизофрении, именно шизофреническое ядро сопротивляется попыткам лечения;

2) более или менее глубинные и парадеменциальные дефицитные формы частично становятся причиной жизни в больнице и пассивного лечения, поскольку достаточно наладить работу отделения и лечить в нем больных, чтобы сократить это шизофреническое «осаждение», которое, по словам Блейлера, на самом деле проявляется как «вторичное» относительно факторов, которые входят в идеоаффективную динамику процесса;

3) стертые формы (здесь все тяжелые, потому что для статистических данных мы учитывали хронические случаи с плохим прогнозом, которые требовали значительных усилий при лечении) фигурируют в этих статистических данных о случае (эволюционировавшем с 1937 года) гораздо чаще. Это заставляет говорить о том, что в моем отделении, как и во всех остальных, а также в государственных лечебницах и частных заведениях всего мира стертые предшизофренические или постшизофренические невротические формы стали одним из наиболее интересных аспектов клиники шизофрении.

Таким образом, для статистических данных, полученных до терапевтической эры и после ее начала, мы констатируем, что все происходит так, как будто центральная группа представляет форму средней шизофренической организации, некоторые случаи которой могут превосходить в смысле дефекта (1-я, 2-я, 3-я группы) или же приближаться к ней (5-я, 6-я, 7-я группы). Первые из упомянутых случаев представляют собой «шизокарические», по выражению Mauza, пагубные эволюционные формы, вторые — маргинальные эволюционные формы группы шизофрении, формы, находящиеся на границе с паранойями, парафрениями и неврозами.

Итак, совершенно ясно и есть все основания описывать в группе шизофрении 1) типичную форму или параноидную шизофрению; 2) злокачественные формы с быстро эволюционирующим потенциалом (гебефрения, гебефренокататония и параноидная деменция); 3) маргинальные формы (систематизированные, фантастические и псевдоневротические).

Таковы, по моему мнению, различные аспекты, изменяющиеся в зависимости от эволюционного потенциала группы. Но, помимо такого разнообразия, одна и та же структурная сущность формирует однородность группы; это дезорганизация (медленная и незавершенная или, наоборот, быстрая и глубокая) психического существа, которая влечет за собой разрыв связей с другим, изменение действительности и создание аутистического мира.

Вот какое знание, говоря кратко, мы можем извлечь из макроскопического анализа нашего клинического материала в том, что касается позитивного диагноза ядра группы шизофрении и подгрупп, концентрирующихся вокруг этого ядра. Структурное единство группы — это сам процесс, который приводит к «более-не-существованию-в-мире», это погружение в хаотический, бессвязный и (в граничном виде) непроницаемый бред. Все подгруппы этой шизофренической сущности сами по себе перенасыщены бредом, фазы или степени эволюции которого они представляют. Это же относится как к гебефренокататоническим формам, так и к формам, называемым простыми или псевдоневротическими. В конечных или быстро эволюционирующих (шизокарии) формах под негативизмом, дефектом и хаосом обнаруживают глубокую аутистическую жизнь, самые архаические волшебные и символические отношения. Под простым и невротическим видом стертых форм обнаруживается бессимптомная и скрытая структура вымышленного мира в такой степени, когда отношения, идеи и чувства «предшизофрений» уже разорвали связи с реальностью и свидетельствуют о глубинном изменении «Эго», то есть об уже бредовом характере.