II. Шизоневротические формы Клода

↑

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Клод считает свою группу «шизозов» близкой именно простой шизофрении или, точнее, характерологической шизоидной форме (1928). Работы школы Клода, во многом обусловленные исследованиями Э. Минковски (1924-1926), были приняты неблагосклонно, потому что, представленные в нозографической форме, выглядят «дуалистской» попыткой противопоставить «ранней деменции» «шизофрению». Если же их по достоинству оценивать с клинической точки зрения, то, согласно самой доктрине нашего учителя, было бы более правильным считать, что в большей части группы шизофрении шизозами являются те формы, которые находятся в оппозиции к гебефренокататоническим формам. Возможно, пришло время признать в этой связи значительный вклад клиники Святой Анны (1924-1930) в клиническое описание группы больных, страдающих шизофренией. Нет сомнений в том, что Клод и его ученики, противопоставляя свои описания «шизозов» «ранней деменции» Мореля, слишком искусственным образом разделили общую группу шизофрении на две плоскости (одна соответствует гебефренической деменции, а другая — шизоидной конституции — шизофрении), и такой дуализм помешал распространению и престижу их работ. Но если отвлечься от этого спорного с нозографической точки зрения пункта, то богатство клинических описаний и глубина анализов Ж. Робэна, Рубеновича, H. Codet, P. Laforgue и др. станет очевидной каждому. Поскольку, наконец, позиция школы Клода — это позиция, которую с тех пор заняли многие авторы (Wizel, Ann. med. — psychol., 1926; Kronfeld, Allg. Zschr. Psychiat., 1929, Mschr. Psych., 1929; H. S. Sollivan, 1940; W. Darrach, J. Ment. Sc., 1950 и др.), либо принимая переходные формы с неврозами, в частности с истерией, либо описывая (Казанин) форму «аффективной шизофрении» («Affectschizophrenia»), невротических «псевдошизофрений» или шизофренических псевдоневрозов (П. Поллатин и P. Hoch, 1949), которые, по сути, заставляют (префиксом «псевдо» — около) сблизить группы неврозов и шизофрении. Клод предложил общий термин «шизоз» для обозначения состояний психической диссоциации, выборочно изменяющих аффективную жизнь. Естественно, все англо-саксонские работы, базирующиеся на психобиологической концепции Адольфа Мейера (который рассматривал шизофренический процесс в соответствии с психодинамической моделью, в основном «реакционной» и «конфликтной»), и все работы психоаналитической школы, где авторы стремились выявить в шизофрении, рассматриваемой как нарциссический невроз, механизмы проекции, регрессии, защиты, изоляции, символизации и т. д., которые отмечают при невротических состояниях, очень много современных работ о психопатологии «нарциссических неврозов», «аффективных шизофрении» и т. д. (Салливен, 1924-1927, Фромм-Райхманн, Шулыд-Хенке и др.) подтвердили точку зрения, отстаиваемую Клодом и его школой.

Основные работы школы Клода по психодинамической интерпретации шизофрении, о шизомании, шизозах и т. д. нашли отражение: 1) в серии статей, опубликованных в Encephale, Annales medico-psychologiques, Journal de Psychologie с 1924 no 1927 год, и томах первой серии Evolution psychiatrique (1925-1927); 2) в книге Ж. Робэна и А. Бореля «Les reveurs eveilles» («Бодрствующие спящие»), Nouvelle Rev. Fran9-, 1925; 3) в работах П. Рубеновича «Простая шизомания» (1926), и Ф. Вестфаля (1924) о понятии шизоидной конституции и шизомании; 4) в докладе Клода на Конгрессе франкоязычных психиатров и неврологов (Женева— Лозанна, 1926); 5) в докладе Клода в Медико-психологическом обществе «Связи истерии и шизофрении», Ann. med. psychol., 1937, 2 часть, 1-14. Именно исходя изо всех этих работ мы и составим следующее клиническое описание:

Концепция Клода и его школы

Шизоидная организация характера представляет собой то основание, на котором базируются пароксистические осложнения или шизотическая суперструктура. Как правило, речь идет субъектах утонченных, застенчивых, сверхэмоциональных. Детство и юность их — как бы последовательность аффективных драм и травм, ранящих чувствительность индивида (конфликты с родителями, детская ревность, сексуальные волнения и т. д.). Их реакция разделяется в зависимости от двух в равной степени характерных типов. Одни отказываются войти в реальность, скрываясь в заменяющей ее мечте, и предпочитают одиночество и воображаемые игры — это мечтатели; другие, более глубоко неудовлетворенные, разочарованные и подверженные тревоге, проявляют враждебные и агрессивные намерения по отношению к окружающему миру, из которого они выделяют себя будто для того, чтобы лучше защищаться от него и мстить своеобразной озлобленной угрюмостью — это брюзги. До сего момента, за исключением некоторых нюансов, описание Клода, Робэна, Бореля и др. вовсе не отличалось от описаний, которыми мы обязаны Кречмеру или Минковскому, сделанных в то же время. Вместе с тем в нем акцент ставится на биполярности шизоидного характера (Клод и Лафорг, 1928), биполярности главным образом конфликтной, в которой отражаются все антиномические комплексы чувственного развития (мужчина-женщина, пассивность-агрессивность, любовь и ненависть и т. д.). Таким образом, шизоид представляет не конституцию в понимании Кречмера, но некую инфантильную невротическую организацию, «шизонойю» (Коде и Лафорг, 1925), основной механизм которой — интериоризация предмета желания, то есть своего рода инверсия способности любить, которая на каждой фазе развития или при любых травмирующих обстоятельствах отдаляет объект от других и мира предметов. Таким образом, в основу клиники этих состояний следует положить кропотливый анализ аффективного развития и максимально полную биографию объекта. Действительно, именно при такой структуре чувств и эмоций возникают пароксистические разрывы с реальностью.

Приступы шизомании. Поистине на этой конфликтной основе, достаточно компенсированной в мечтах или недостаточно компенсированной в брюзжании, эпизодические обострения отразятся в более или менее продолжительных кризисах, которые Клод называет «шизоманиакалънъши приступами». Эти кризисы характеризуются аутистическим ослаблением реальности, усилением отношений интериори

XIV. 1955. Условия развития и начальные формы шизофрении. Клиническая проблема диагностики шизофрении в начальной стадии

Шизофрения Эй, Анри

Основной описанный нами синдром и различные формы, в которых он проявляется, довольно редко формируются внезапно — как правило, для этого требуется несколько месяцев или даже лет. Так что проблемой начальных форм или того, что называется также «путями входа» в шизофрении, и есть проблема диагностики шизофрении. Диагностика в начальных фазах формирования психоза столь неоднозначна и сложна, что, как мы убедимся далее, незаметная шизофрения является не чем иным, как одной из клинических картин, почти лишенной особенностей, присущих эволюции всех психических заболеваний. И только организация основного синдрома и проявления этой эволюционной работы в совокупности нарушений составляют характеристики заболевания, того, чтобы их предвидеть, требуется скорее клинический опыт, нежели знания. Мы не станем отделять от изучения этих начальных форм более или менее «этиологические» социо-психо-физиологические условия, которые вызывают, предшествуют или сопровождают рождение нарушений. I. Условия появления и начальные экзогенные и эндогенные факторы Мы последовательно рассмотрим: а) биотипологию шизофрении; б) ее характер и тип личности, предрасположенной к психическому заболеванию, а также условия среды и окружения, в которых она существует; в) взаимосвязь шизофренических проявлений с возрастом, полом, расой и социальной структурой; г) социо-психологические и частотные физиологические факторы. I. Биотипология шизофрении Мы довольствуемся здесь рассмотрением взаимосвязи шизофренической предрасположенности с биотипом в кречмеровской системе. Уже с первых работ Кречмер (1921) на основании исследований 175 больных отметил, что преобладающими типами были смешанные астеники (81), тогда как чистые пикники были совершенным исключением (2). В 1925 году von Rhoden подтвердил эти факты, уточнив их; он насчитал на 3662 случаев 66 % больных лептосомного и атлетического сложения, 11 %— диспластического и только 13 % пикнического (тогда как среди всего обследованного населения насчитывалось 20 % людей пикнического телосложения). Шмидт (1929) и Платтнер (1932) подтвердили эти факты, а Люксенбургер (1940) допускал, что в целом процент людей лептосомного телосложения достигает примерно 50 %. Отныне Кречмер (1951) мог утверждать, что эти факты были проверены на 60 000 случаях в различных странах. Таким образом, для шизофрении двумя важнейшими корреляциями, кажется, являются сродство астено-длиннолинейной группы и достаточно значительная часть диспластических и атлетических форм. Естественно, другие биотипологические школы получили примерно такие же факты, интегрированные в их собственную классификацию морфологических моделей. Corman в особенности настаивал на структуре лица «ретракционного типа», скорее длинного, чем широкого, с преобладанием мозговой зоны и аффективной дыхательной зоны. С помощью методов Sheldona, Klinea и Tenney (1951), затем Klinea и Oppenheima (1952) была выявлена определенная корреляция между мезоморфными и параноидными больными, страдающими шизофренией. Недавно Ferrier, Rondepierre, Charroing и Hivert (1954) отметили морфограммы недоразвитости, а Бержерон и Бенуа (1954) наблюдали высокую частоту дисморфических стигматов, в частности в случаях старой эволюции. Эти констатации были также приближены к типам нервной деятельности, выделенным Павловым (Timmer, 1931). Но главный интерес, связанный с кречмеровской системой, состоял в том, чтобы слить биотип с психотипом. Например, было выведено понятие «шизотимия». В характерологии Кречмера шизотимия характеризуется психоэстезической пропорцией настроения, которое колеблется между гиперестетическим полюсом и полюсом анестезирующим из-за психического «tempo», колеблющегося между изменяющимися модальностями чувства и мысли, а с точки зрения психомоторики — из-за преобладания элементов внезапного прекращения волевого действия и ригидности. Под этим следует понимать, что в шизотимическом характере все эти аспекты сходятся в единую совокупность черт характера, главным образом, странных, искаженных и систематических, в которой интроверсия шизотимических больных— как бы результирующая. Уже К. Г. Юнг (1907) отмечал тенденцию к интроверсии, а чуть позже A. Roch (1910) говорил о «shunt in». В то же время Блейлер не замедлил ассимилировать то, что он сначала назвал «латентной шизофренией» с этой «шизотимической склонностью». С тех пор работы на эту тему невозможно сосчитать. Мы должны отметить, в частности, те, в которых была сделана попытка выявить некое сходство характера в семьях больных, страдающих шизофренией (Hoffmann, 1922-1923; А. Шнайдер, 1923 и др.). Из всех этих генеалогических изысканий следует, что можно составить как бы характерологическое семейное созвездие; черты ригидности или странности, которые характеризуют свойства (абстрактный ум с систематическими, идеалистскими тенденциями) и дефекты (неадаптация, холодность, импульсивность) членов типичной шизофренической семьи. Под названием «шизоидия» следует понимать структуру характера, гораздо более организованную в смысле аутизма. Клиническая картина шизоидного состояния действительно шире черт шизотимического характера (холодность, противоречивость ума, отсутствие социального контакта и симпатии, упрямство, чувство одиночества и абстракции и т. д.) и осложняется серьезными нарушениями поведения, в частности поведения в обществе. Доказательство тому: по этому поводу перестали задавать вопрос «является ли шизоидность предрасположенностью к шизофрении или это уже первая стадия шизофрении?» Отдельные психиатры (Кречмер, Блейлер— с некоторой осторожностью, Hoffmann, Mauz и др.) воспринимают термины «шизотимия», «шизоидность» и «шизофрения» как стадии одной и той же склонности, присущей характеру. Другие исследователи (Бумке, Шнайдер, Люксенбургер), напротив, считают: для того, чтобы перейти от шизоидности к шизофрении, необходимо вмешательство иного фактора. В плане генетических исследований как таковых пришли к разделению рецессивного шизофренического гена от преобладающего шизоидного (Kahn, 1923). По этому поводу напомним, что Skalweit (1934), изучая взаимосвязи шизотимической конституции с шизофреническим процессом, полагал, что гораздо менее речь идет об одной и той же предрасположенности, но о шизофреническом процессе, который, в его представлении, мог расчленять шизотимический характер как таковой. Недавно R. Bessiere и J. Fusswerk (1954) вновь обратились к этим темам исследования и показали, что между первичным и повторным тестами «происходит структурное потрясение, не сравнимое просто со склонностью характера. Но сколь интересными ни были бы эти противоречия, не остается ничего другого, как то, что кандидат на шизофрению извлекает из своей семьи, из своего тела и из своего характера своеобразную «предрасположенность», которая не имеет неоспоримой клинической ценности, если недостаточно постоянна. Далее мы убедимся, что она имеет значение и при прогнозе. Эти исследования проводились с использованием теста Роршаха. (Прим, автора предисловия д-ра Гаррабэ) П. Характер и тип личности, предрасположенной к психическому заболеванию, условия среды и окружения, в которых она существует Утверждения по поводу личности, склонной к заболеванию, чаще всего соответствуют тому, что мы только что сказали о шизофреническом или шизоидном характере. Так, например, многие авторы настаивают на отдельных сторонах поведения (тенденция к изоляции, мечтательности, странность, манерность), на некоторых аффективных тенденциях (неуверенность, ревность, чувство преследования и особенно ипохондрические мысли) или же еще на некоторых нарушениях при обучении или первых социальных отношениях (недисциплинированность, лень, отсутствие симпатии). Большинство авторов, изучавших личность предрасположенного к заболеванию в такой перспективе (Cameron, 1939; J. M. Caldwell, 1941; M. P. Wittman и D. L. Steinberg, 1944), представляют эти черты характера как уже свидетельствующие о вторжении болезни. Проблема интеллектуального уровня кандидатов в больные, страдающие шизофренией, еще не получила окончательного разрешения. Многим клиницистам и психологам (Kendig и Richmond, 1940; Wittman и Steinberg, 1944; Клейст, Леонгард и Faust, 1951) кажется очевидным, что в период предрасположенности к психическому заболеванию такие субъекты обычно занимали достаточно низкое или среднее положение либо во время обучения, либо на профессиональном уровне. При этом, однако, не следует забыть упомянуть о поразительном факте: о блестящем молодом человеке, ставшем во время учебы больным, страдающим шизофренией (тип больного ранней деменцией студента-политехника, наблюдение No 16 с характеристикой по его поводу найдем в статье Heuyera и Badonnel (1929) о возможных началах ранней деменции). Но исключительный характер такой возможности, как правило, делает авторов более чувствительными по отношению к посредственности интеллектуальной отдачи предшизофренических больных. То есть такая «посредственность» может быть результатом многих других условий, а не интеллектуальных способностей как таковых. Как правило, исследователи не желают считать, что она гораздо более зависит от аномалий аффективной жизни и характера, чем от разума. Одна из наиболее значительных работ на эту тему — труд M. P. Wittmana и D. L. Steinberga (1944). Но, наверное, из всех черт предрасположенного к психическим заболеваниям наиболее важная — аномалии сексуальной жизни. Момент, который особенно отмечает Caldwell в 1940 году и который можно легко контролировать повседневной клиникой. Эти аномалии чаще всего (58 %) наблюдаются у кандидатов с параноидной формой. Как правило, речь идет о проявлениях самовлюбленности, гомосексуальных тенденциях, импотенции или фригидности, составляющих основу симптома «сексуальный апрагматизм», который отмечается чаще всего. Это естественным образом привело психиатров и особенно психоаналитиков к изучению инфантильных аффективных ситуаций и первых взаимоотношений с семейной группой больных, страдающих шизофренией (Ю. Казанин, 1934; К. М. Bowman, 1934; C. Bradley, 1941; Louise Despert, 194; G. Bychowski, 1947; Tietze, 1949; G. W. Wahl, 1954; A. Herlingshead и F. Redlich, 1954; Stein, 1954). Один из самых изученных факторов — разлука родителей после развода, смерть и т. д. (43 % по данным Wahl). Количество членов семьи, место субъекта во фратрии («ordinal position», которая, согласно Pattersony и Zeiglery, не имеет сколько-нибудь существенного значения) — наиболее изученные морфологические аспекты семьи. По мнению C. Nielsena (1954), никакого достаточно четкого анамнеза на этот счет при сравнении группы больных, страдающих шизофренией, и больных контрольной группы не наблюдалось. Что касается экологии культурных и экономических аспектов профессиональной или социальной жизни, то Malzberg (1940) отмечал, что большинство больных, страдающих шизофренией, — из городской, а не сельской среды (1,8 на 1), и чаще всего речь идет о холостяках и разведенных. Мы можем также добавить, что в анамнезе болезней, вероятно, значительную роль играют эмиграция, депортация, перемена обстановки («анатопизм» Курбона). Приведем только два примера подобных демографических условий: напомним о работе Поллока (цитируемой Майер-Гроссом) о китайцах, проживающих в Америке, и о работе Malzberga о черных американцах, соответственно в 3 и в 2 раза чаще страдавших шизофрениями в Соединенных Штатах, чем белые. Все эти факты, даже в некоторых отношениях разнородные и предположительные, ведут к выявлению того, что аффективные взаимоотношения предшизофренической личности с ее семейной группой и особенно с семейным созвездием заранее и глубоко нарушены. Исследования психоаналитиков по этому поводу были попыткой установления зависимости аффективной пустоты от некоторых «сбоев» в первичных объектных ¹⁰¹ отношениях. Например, попытались показать, что слишком большая зависимость или слишком большая фрустрация по отношению к матери — либо неумеренно нежной, либо слишком суровой (Tietze, 1949; G. Schwing), или по отношению к отцу (Wahl, 1954) является неблагоприятной формой первых аффективных отношений. Но обычно авторы единогласно подчеркивают недостаток родительской нежности в виде отстранения со стороны отца либо со стороны матери. Если в таком анализе этих первых отношений углубимся достаточно далеко, то сможем обнаружить либо чувство фрустрации и механизмы защиты, неотделимые от него, либо глубинную непрочность современных отношений догенитальных фаз, которые составляют — все сразу — мир предметов и мир любимых объектов. Таким образом, уже в самой конституции предшизофренического существа на глубинном уровне выявляется глубокая трещина, с чем согласны все наблюдатели. III. Взаимосвязь шизофренических проявлений с возрастом, полом, расой и социальной структурой Прежде напомним показатели заболеваемости среди населения в среднем. По Sjogreny они составляют от 0,6 %, по von Verschuery — от 0,85 %, по мнению мюнхенской школы — от 0,6 до 0,85 %. Долгое время считали, как и Блейлер, что женщины более подвержены заболеваниям, чем мужчины (в соотношении 1 к 1,13 по Блейлеру, 1 к 1,33 по Brauny, 1921; для Вирша, 1936, в соотношении 1 к 2). Однако Крепелин выявил гораздо большую частоту среди мужчин (57,4 % по сравнению с 42,6 % у женщин), и англо-саксонские авторы дают, как правило, показатели мужского преобладания аффекции. Так, Pollock (цитируемый в «Руководстве» Бумке) обнаружил, что среди больных, поступивших в гражданскую клинику Нью-Йорка с 1915 по 1925 год, преобладали мужчины: 113 мужчин на 100 женщин, тогда как в среднем среди населения количество мужчин и женщин было примерно равным. Malzberg снова-таки в Нью-Йорке насчитал с 1930 по 1932 год 55,2 % мужчин и 44,8 % женщин. Немецкая школа генетики тоже, кажется, выявила подобное преобладание мужчин (Rudin); во всяком случае она сочла корреляцию между двумя полами малозначительной, поскольку в целом в психиатрические отделения Рейха в 1935 году поступило примерно 6 000 мужчин и 7 300 женщин, при любом раскладе это вовсе не позволяло утверждать, что существует больший риск для одного или другого пола (Люксенбургер). Женские показатели в некоторых статистических данных преобладают, возможно, потому что женщины чаще проявляют «острые шизофренические психозы» (Вирш, 1936), то есть, может быть, в конечном итоге, ложные шизофрении… Что касается возраста, то Крепелин наблюдал начальный возраст заболевания после 15 лет — в 6 % случаев, от 20 лет — в 32,5 %, от 25 лет — в 24,5 %, от 30 лет — в 19 % и старше 35 лет — в 24 % случаев. Блейлер, в свою очередь, дал следующие цифры: младше 15 лет — 4 %; от 15 до 20 лет — 18 %; от 20 до 25 лет — 22 %; от 25 до 30 лет — 20 %; от 30 до 50 лет — 32 % и старше 50 лет — 4 %. Ch. Rupp и E. K. Fletcher (1940) представили такие данные: от 15 до 20 лет — 190 случаев; от 25 до 35 лет — 226 случаев; от 35 до 45 лет — 146 случаев; старше 45 лет — 46 случаев (см. то, что мы сказали выше об инфантильных и поздних формах). Что касается влияния расы, то мы уже отмечали, что были изучены некоторые культурные условия в их связи с появлением шизофрении. Очень сложно выделить то, что касается расы и социальной среды. Kihny (Traite de Genetique de Giitt, 1940) казалось очевидным, что шизофренические психозы выявляются среди всех рас, в частности, в обществах архаического типа. Экология шизофрении в трактовке американской школы (R. E. I. Paris, 1934; B. J. F. Lunbscher, 1937; S. A. Queen, 1940; G. Devereux, 1939; N. J. Demerath, 1942 и др.) не формулируется еще достаточно ясно, обсуждается вопрос о том, больше ли больных, страдающих шизофренией, среди «примитивных» народов, как полагает Devereux. Другой эмпирический аспект состоит в том, чтобы знать, исчезла ли или исчезнет ли шизофрения в «прогрессистских» обществах с разрешением социальных конфликтов и полнотой общественной жизни, организованной согласно марксистским принципам (СССР, Китай и др.). Как бы там ни было, воздействие социальной среды явно играет определенную роль, и даже такую же, как этнический фактор. После такой оговорки следует отметить несколько работ о социальных свойствах шизофрении. Уже M. Sichel в 1909 году обнаруживал 28 % шизофрении среди евреев против 16,6 % среди не евреев. Согласно Schottky, (1937) в 1930 году в 7 психиатрических клиниках страдающих шизофренией больных евреев было 57,4 % относительно страдающих шизофренией больных не евреев. В то же время Becker выявил, что из польских граждан шизофреников больше среди евреев, чем среди остального населения. Malzberg отметил 51,1 % больных, страдающих шизофренией, на 100 000 черных и 27,7 % на 100 000 белых. Но, как отмечает автор (как и Pollock), факторы окружающего, повторим, явно играют существенную роль в детерминизме таких неравенств. Такое же замечание относится, вероятно, и к работе Schaltenbrandta о китайцах (1931): преобладание гебефренических форм, редкость кататонических и параноидальных форм. IV. Социо-психологические и частотные физиологические факторы Патогенные события, психосоматические факторы или органические причины возникновения психоза по-прежнему находятся под вопросом (These M. Destinoy, 1948). Гораздо чаще они являются побочными причинами, чем причинами определяющими. И, согласно этиологическим доктринам, одних или других, в основном говорят о гормональных изменениях в период половой зрелости, послеродового состояния или кормления либо о семейных конфликтах, душевных разочарованиях, трауре и скорби, о других эмоциональных условиях или условиях в коллективе. Чаще всего, и об этом нужно обязательно упомянуть, более или менее сложные и травмирующие обстоятельства проявляются скорее как результат, а не как настоящая причина. После такого отступления действительно не перечесть шизофренических эволюции, которые, по рассказам самих больных или семьи, «раздувают» (как и падение на голову, прекращение менструаций после ванны) развод родителей, разрыв любовной связи, провал на экзамене, аборт, насилие и т. д. (A. Hoch, 1914). Публикациям на эту тему нет числа, как, действительно, нет числа и сложным современным, недавним или прежним плохо перенесенным ситуациям, которые обусловливают симптоматическое зарождение психоза. Привлечем, к примеру, ваше внимание к давним наблюдениям эмоционального шока (C. Pascal, 1935, Leroy и Migaut, 1929, Milici, 1939 и т. д.) или к нескольким таким наблюдениям, как наблюдения Татаренко (1940), О. Rant (1942), W. Malamud и L. Malamud (1943), Sivadon, Follin и др. (1949) о роли пережитых событий или условий существования в формировании «шизофренической реакции». Но реакционный характер нарушений в ответ на эти различные социологические или психологические условия далеко не очевиден. Именно это особенно подчеркивали Майер-Гросс, Slater и Ruth (1954), когда писали, что «психологические факторы, вопреки широко распространенному убеждению в их влиянии, зачастую не ускоряют приступа или шизофренической болезни, и что термин «шизофреническая реакция», введенный для обозначения переходного шизофренического синдрома психогенной природы, на самом деле почти безоснователен, и его должно избегать». Кстати, это не освобождает от тщательного изучения биологических и психологических условий, при которых проявляется шизофренический процесс, поскольку очевидно, что если анекдотическая сторона всего лишь вторична, то не менее очевидно, что обстоятельства играют роль случайного пускового механизма. Естественно, внешние обстоятельства составляют лишь аспект «обусловленности» психоза. И, как мы уже отмечали в связи с личностью, предрасположенной к психическому заболеванию, внутренние психологические условия, более или менее бессознательные конфликты, глубокие фрустрации, психические травмы или непреодоленные аффективные ситуации и т. д. составляют те патогенные факторы, которые отражаются на биографии больного (Клод и его школа 1924-26, R. Mayer 1938, Beck 1938, C. Brenner 1939, Milici 1943, Sechehaye 1954 и др.). II. Начальные формы Эти «пути входа», как мы уже говорили, многочисленны и не имеют абсолютного специфического характера. Без сомнения, шизофреническая организация психической жизни, которую мы исследовали под названием «основного синдрома», иногда быстро дает о себе знать по предвестникам болезни или первым проявлениям, но довольно редко разоблачает себя сразу. Отсюда крайняя сложность диагноза, который является также и прогнозом, если, как мы думаем, шизофрения — это главным образом эволюционный тип, структурная и динамическая организация личности. Из-за того, что диагноз «шизофрении incipiens» столь основателен, срочен и сложен, большинство клинических исследований шизофрении уделяют столько внимания его инвазии, предвестникам и первым проявлениям. Heuyer, M. Badonnel и Bouyssou (1929) распределили эти «пути входа» на пять категорий: 1) случаи, когда нарушения развиваются у людей с физическими или умственными дефектами (тип конституциональной или приобретенной умственной дегенерации); 2) случаи, проявляющиеся после эпизода умственного помешательства токсического инфекционного вида; 3) случаи, эволюционирующие после симптомов нравственного извращения и неспособности подчиниться семейной или общественной жизни; 4) случаи, когда началом психоза становится обнаружение синдрома психического автоматизма с галлюцинациями и галлюцинаторным эхом мысли и т. д.; 5) случаи, когда нарушения возникают у блестящих субъектов. Но более широко утвердилось более простое и менее произвольное деление, и почти все авторы подразделяют начальные формы шизофрении на две категории: 1) скрытые и прогрессирующие формы; 2) острые формы. I. Скрытые и прогрессирующие формы В таких случаях большой проблемой диагностики является опознавание в «шизофрении incipiens» патологического характера утомления, рассеянности, потери интереса, странностей вкуса, причудливых мыслей, нелепых поступков, насилия, парадоксальных чувств и т. д., которые демонстрируют «несколько замкнутый» молодой человек и «странная» девушка; Барюк и Lauran (1933) прекрасно представили физическую симптоматологию (головные боли, головокружения, учащенное сердцебиение, одышка, потеря веса), которая иногда сопровождает инвазию заболевания и становится частью тех предвестников, которыми не следует пренебрегать. Мы можем классифицировать случаи согласно наиболее важному симптоматическому аспекту, который возникает или выходит на первый план «шизофренического предисловия», чтобы определить в нем «пороговые признаки» (X. Abely, 1926). Например, мы различаем в качестве первичных нарушений этой категории: а) снижение активности; б) нарушения аффективности и характера; в) бредовые идеи, галлюцинации и экстравагантная идеология; г) странное и импульсивное поведение; д) шизоневротические проявления. Достаточно перечислить все эти нарушения, чтобы сформулировать общий закон шизофренической эволюции, которому они соответствуют: начальные формы путаются с описанными нами стертыми формами. Иначе говоря, описанные нами стертые формы являются абортивными формами шизофренического процесса. а) Снижение активности. Наиболее четко она проявляется почти всегда в процессе обучения. Усталость, сложности при обучении, неудачи на сочинениях, провал на экзаменах — вот наиболее распространенные ее проявления. Но она проявляется в первичном синдроме апатии с сопровождающими ее расхлябанностью, невнимательностью (небрежностью в одежде, в нормах общения, поведения, в длительных прогулках, нечистоплотности и т. д.). Когда речь идет о ком-то работающем, то отмечают постоянную смену мест, капризы, прекращение работы вплоть до полного отказа заниматься чем-нибудь. Все эти симптомы, как правило, переживаются больным с чувством усталости или необычности, иногда даже с некоторым смущением. Но довольно часто субъекты не осознают собственной деградации. Это снижение режима активности, эта «потеря темпа» происходят более или менее быстро, но, как правило, постепенно, накапливая за несколько месяцев инерцию, которая заканчивается своеобразной полной атараксией. Когда эволюция этой форма инвазии прекращается, она точно соответствует тем неясно выраженным, легким, простым или ослабленным формам, о которых мы уже говорили (Крепелин, Masselon, Блейлер, Кронфельд, Rosenstein и др.). б) Нарушения аффективности и характера. Разумеется, умственный тор-пор, который мы только что описали, при бездеятельности, безвольности, амбивалентности объекта не может быть радикально отделен от этой другой начальной формы, характеризуемой отсутствием интереса, аффективным безучастием, атимией (Дид и Гиро). В этих случаях действительно преобладает постепенное отделение значений интереса и стимуляции. Аффективность притупляется, эмоциональные реакции становятся беднее, и окружающие с удивлением отмечают, что больной больше не смеется, что он теряет вкус к чтению или играм, что он не замечает сложностей или радостей совместной жизни, что он вял и уже не проявляет желания прогуляться с товарищами или отправиться на каникулы и т. д. Но, помимо этого глобального отсутствия аффективности, начальные симптомы в аффективной сфере гораздо чаще проявляются в парадоксальных выражениях инстинктивных пульсий или чувствах, вызывающих недоумение как количественно, так и «качественно». Прежде всего чувства могут быть серьезно расстроены, иметь вид фиксаций или отталкиваний, в которых есть нечто систематическое, фанатическое и неадаптированное. Своеобразные «мимолетные порывы», «удары грома», «капризы» или резко кристаллизирующиеся либо постоянно угнетенные страсти — эти чувства выплескиваются с такой силой, что пугают тех, кто является их объектом или свидетелем. Чаще всего это ненависть в семье, дикая ненависть к отцу или матери (иногда к обоим), братьям. Речь идет о чувстве, как правило, двойственном, которое в выражениях развивает то отрицательные аспекты отвращения, то положительный субстрат чувственной фиксации. Так видим, например, как мальчик, который хочет убить своего отца и отказывается сидеть рядом с ним, заливается горючими слезами оттого, что тот ушел, не поздоровавшись с ним; или как другой, настолько привязанный к матери, что перенимает даже ее жесты, требует лечь спать с больным отцом и т. д. Это действительно «эдипов» комплекс, который здесь проявляется во всей своей жестокости, противоречиях и неизбежных следствиях (фаллическая идентификация с матерью, боязнь отца, страх перед кастрацией, сексуальная инверсия в выборе объекта и т. д.). Этими фигурами фантазматической мифологии генитальных фаз чувственного развития являются те, что обычно встречаются на данной стадии. Иногда происходит наоборот: более глубокие проекции (нарциссические) приковывают субъект к изображению в зеркале и побуждают к самовлюбленному поведению, к анальному или оральному удовлетворению, поглощающему всю аффективную способность или более-менее систематически удовлетворяют потребности (булимия, любовь к огню, токсикоманическое влечение и т. д.). Наконец, иногда аномалии сексуального поведения проявляют глубокое разрушение аффективно-инстинктивной динамики. Девушки начинают заниматься проституцией, вступают в связь с более взрослой любовницей, безудержно мастурбируют, выискивая и провоцируя сексуальную практику для удовлетворения частичных архаических пульсий вне полного любовного акта. Юноши склонны к половым связям — либо случайным, либо с проститутками, и чаще всего проявляют онанистские, гомосексуальные или кровосмесительные наклонности. Но, как мы отмечали, сексуальный апрагматизм большинства из них составляет правило, поскольку чаще всего импотенция или фригидность, ингибиции делают их неспособными на любовное приключение, а тайные перипетии их «извращенной» сексуальности, то есть отсталой, фиксированной на детских чувственных играх, протекают только в мечтаниях: при мастурбации, во время долгих сидений в туалете, в своей комнате или перед зеркалом. Вот такие нарушения чувств и инстинктов происходят в том, что называется «нарушения характера». Действительно склонности их характера, постоянные черты их психического габитуса либо усилены в направлении оригинальничанья, раздражительности, недовольства, либо в направлении мечтательности и эксцентричности. Часто недоверчивые, любящие одиночество, порой экзальтированные и жестокие, те, которые до сих пор были «только своим характером», начинают вести себя карикатурно, что пугает окружающих. Тогда случается, что характер меняется почти что на противоположный: кто был мрачным — становится необычно предприимчивым и возбужденным, кто был застенчивым — становится циничным и бесстыдным, тот, кто был домоседом, — посещает «передовые» общества политиков или богемы и т. д. в) Бредовые идеи. Галлюцинации и экстравагантная идеология. Очень часто бредовые темы проявляются как ранние признаки психоза (Pauleinkhoff, 1954). Наиболее привычные и частые бредовые идеи, согласно частоте, таковы: ипохондрические идеи, мысли о воздействии, мистические идеи, мысли об отравлении, мысли о преследовании, идеи о самообвинении и мысли о величии (мегаломания — ред.). Ипохондрические темы и темы воздействия, глубоко пережитые как опыт деперсонализации, составляют наиболее частый первичный бредовый опыт на начальных этапах шизофрении. Субъекты жалуются на кинестезические нарушения, на изменения их тела, фундаментальные искажения их психосоматической сущности («я чувствую себя измененным, другим»; «мое тело и дух теперь порознь»; «я чувствую себя чужим, раздвоенным, измененным» и т. д.). Такой бред ссылок и интерпретации на основе чувственного опыта физической и моральной личности достаточно часто возникает постепенно, но иногда случается, что вдруг, неожиданно «все изменилось в мышлении и в теле», чувства воздействия, отчужденности, иллюзий зоопатического или демонического обладания, бредовые идеи о беременности, о любовном сожительстве становятся самыми важными тематическими вариациями. Идеи самообвинения наблюдаются иногда в атмосфере панического страха и преследования, но чаще всего они проявляются, бесстрастно и постепенно, в форме первичного бреда (Michaux, Gallot и Courchet, 1947). Наконец, мысли о величии, почти всегда мистические (и тоже довольно часто эротоманического мегаломанического типа) на этой стадии, как правило, скрыты и проявляются только в ходе нелепых и иногда необоснованно возвышенных поступков, о чем мы станем говорить далее. Галлюцинаторный синдром психического автоматизма также зачастую оч

12 3 4 5 Следующая ⇒

Познавательные статьи:

Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-26; просмотров: 221; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.217.68.162 (0.013 с.)