Тема 1: общественная опасность психических больных и ее проявления

 

С целью предотвращения общественной опасности психических больных применяется принудительное лечение и другие меры медицинского характера, которые по своим задачам отличаются от наказания. С одной стороны, это чисто медицинские мероприятия, направленные на лечение психического заболевания, с другой – они имеют цель защиты общества от социально опасных действий, совершаемых по болезненным мотивам. Принудительное лечение и другие меры медицинского характера применяются в отношении лиц совершивших предусмотренные уголовным законом противоправные деяния в болезненном состоянии и признанных невменяемыми; в отношении лиц, совершивших предусмотренные уголовным законом противоправные деяния в болезненном состоянии и признанных невменяемыми; в отношении лиц, совершивших правонарушение во вменяемом состоянии, но заболевших психическим заболеванием во время следствия или рассмотрения дела в суде, а также в отношении осужденных, психическое заболевание у которых возникло в период отбывания наказания. Закон предусматривает следующие меры медицинского характера: принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа; принудительное лечение в психиатрической больнице специального типа; передача больного на попечение органов здравоохранения, родственников или опекунов при обязательном наблюдении диспансеров по месту жительства. Порядок назначения, проведения и прекращения принудительного лечения и других мер медицинского характера, а также контроль за осуществлением этих мер предусмотрен Инструкцией о порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психических больных, совершивших общественно опасные деяния.

Принудительное лечение назначается и прекращается судом. И проводится в психиатрических больницах. Принудительное лечение вне стационара законом не предусматривается. Уголовно-процессуальным законодательством установлен определенный порядок применения принудительных мер медицинского характера, который состоит в следующем. После обязательного производства предварительного следствия и проведения экспертизы следователь заканчивает дело и направляет его через прокурора в суд для применения принудительных мер медицинского характера. В судебном заседании с участием прокурора, защитника, свидетелей и потерпевших выясняется имело ли место общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом, совершило ли его лицо, о котором рассматривается дело, в состоянии невменяемости или лицо заболело после совершения преступления душевной болезнью, лишающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. С учетом рекомендаций суд выносит определение о применении конкретной принудительной меры медицинского характера. Для уточнения особенностей психического состояния лица, признанного невменяемым, в судебное заседание может быть приглашен врач-эксперт. Таким образом, окончательное решение о применении принудительной меры медицинского характера принимает суд, который, исследовав все материалы дела, заслушав участников процесса, может назначить рекомендованную судебно-психиатрической комиссией медицинскую меру, а может и иначе оценить социальную опасность психически больного. Меры медицинского характера, в том числе и принудительное лечение, всегда назначается исходя из социальной опасности психически больного. Социальная опасность больного определяется как характером и содержанием его социально опасных действий, так и психическим состоянием. Оценка социальной опасности больного – это не только оценка характера деяний и психического состояния в момент совершения противоправных деяний, но и состояния испытуемого в период судебно-психиатрической экспертизы. Определяя социальную опасность больного, эксперт и суд обязаны оценить возможность повторения социально опасных действий, влияние на поведение больного микросоциальных условий. Так, еще в 1905 году В.П. Сербский отмечал, что опасность больного обусловливается не только совершенными уже деяниями, но и возможностью совершения им других преступлений. Таким образом, социальная опасность больного определяется как совершенным деянием и состоянием больного в динамическом аспекте, так и отрицательным влиянием социальных факторов окружения. Характер совершенного деяния отражает социальную опасность. Например, убийство, угрозы совершить убийство, нанесение телесных повреждений, нередко совершенные по бредовым мотивам или под влиянием императивных галлюцинаций, являются доказательством опасности такого больного для окружающих. В этом плане особого внимания заслуживают те формы бреда, которые имеют конкретную направленность на определенных лиц, не корригируются больным, сопровождаются выраженной аффективной заряженностью. Оценивая опасность такого рода больных следует иметь ввиду отсутствие параллелизма между характером совершенного деяния и потенциальной опасностью лица для общества. В практике встречаются случаи, когда правонарушение больного не представляет большой общественной опасности (нарушение паспортных правил, бродяжничество), а обследование во время экспертизы вскрывает такие психические нарушения, которые свидетельствуют о его значительной социальной опасности. Это означает, что совершенное правонарушение – лишь первый акт в системе реализации больным сложных бредовых построений, поэтому такому лицу можно назначить принудительное лечение независимо от характера совершенного им противоправного деяния. Большое значение для определения социальной опасности больного имеет оценка его психического состояния. Поэтому такие психопатологические нарушения, как систематизированные формы бреда, ипохондрические переживания, маниакальные состояния, галлюцинаторные синдромы, необходимо расценивать как опасные для общества состояния. Социальная опасность больных повышается при наличии в клинической картине синдрома Кандинского-Клерамбо, с явлениями психического и физического автоматизма. Определенную социальную опасность представляют и больные с аффективными нарушениями, особенно при депрессивно-бредовых состояниях. В последних случаях больные нередко склонны к так называемым расширенным “самоубийствам” или убийствам, близких людей по мотивам, которые в литературе получили название “альтруистических” (убийство в целях освобождения близких от мнимых мучений). Больные эпилепсией и некоторыми формами органических поражений центральной нервной системы склонны к безмотивной агрессии в состоянии сумеречного расстройства сознания, в периоды дисфорий с явлениями параноидной настроенности, а также при наличии у них изменений личности с явлениями слабоумия и стойкими аффективными нарушениями в виде злобно-гневливого раздражения. Однако было бы неверным считать всех больных с перечисленными выше состояниями социально опасными для общества. Многие больные с аналогичными клиническими картинами никогда не совершают опасных действий. Следовательно, социальная опасность больных возникает в определенных условиях. Степень социальной опасности больного находится в определенной зависимости от остроты психического состояния и его динамичности. Поэтому наиболее часто общественная опасность состояния лица проявляется тогда, когда в картине галлюцинаторно-бредовых синдромов появляются элементы синдрома Кандинского-Клерамбо или депрессивное состояние усложняется за счет появления галлюцинаторных и бредовых переживаний. Лица, страдающие алкогольными психозами, обычно совершают социально опасные действия в периоды усложнения клинической картины белой горячки бредовыми синдромами, а также в состоянии алкогольных параноидов с идеями ревности в периоды присоединения галлюцинаторных компонентов. Некоторые психические заболевания, обнаруживая периодическое течение (шизофрения, эпилепсия, паранойяльные развития личности), имеют тенденцию к обострению или выявляются в определенные возрастные периоды (пубертатный или инволюционный). Ряд психических заболеваний у женщин обостряется в период беременности и родов. Поэтому в указанные периоды несколько повышается социальная опасность больных. На проявления социальной опасности больных оказывают определенное влияние и неблагоприятные внешние факторы. К их числу относится алкогольная интоксикация. Душевнобольные нередко совершают противоправные деяния в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголизм видоизменяет клиническое проявление психических заболеваний (обостряет, привносит в структуру психоза ряд новых компонентов). Под влиянием острой или хронической алкогольной интоксикации усиливается социальная опасность больных, обнаруживающих психопатоподобные формы психических заболеваний (постпроцессуальные состояния при шизофрении, остаточные явления органических заболеваний центральной нервной системы, олигофрении). Алкогольная интоксикация может провоцировать развитие сумеречных состояний сознания у больных эпилепсией, у лиц с последствиями травматических поражений мозга и явлениями церебрального атеросклероза. Больные с психопатоподобными постпроцессуальными синдромами без ярких психопатологических нарушений нередко расцениваются окружающими как психически здоровые. Попадая в антисоциальное окружение, они бывают склонны принимать участие в совершении групповых правонарушений, подражая здоровым, и их деяния нередко не содержат патологической мотивации. Вместе с тем повышенная внушаемость, не полное критическое осмысление своего поведения и отсутствие возможности прогнозировать последствия своих антисоциальных поступков характеризуют их как больных, склонных к совершению социально опасных действий. Таким образом, социальная опасность психически больных не является стабильной, а проявления повышенной социальной опасности возникают периодически, обнаруживая зависимость от клинических особенностей течения основного заболевания и неблагоприятного влияния внешних факторов. Эксперт и суд в каждом конкретном случае должны индивидуально с учетом указанных выше факторов оценить социальную опасность больного, совершившего противоправные деяния, и назначить соответствующую меру медицинского характера. Так, принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа назначается больным шизофренией со стойкими, не поддающимися коррекции бредовыми идеями и галлюцинациями, эпилепсией, органическими поражениями центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, с психическими нарушениями и другими психическими заболеваниями, совершившим социально опасные действия впервые, если их состояние расценивается как представляющее социальную опасность для общества.

Принудительное лечение в психиатрических больницах специального типа назначается больным, представляющим повышенную или особую опасность для общества. К ним относятся больные, совершившие повторные социально опасные действия, больные, которые по своему состоянию не удерживаются в психиатрических больницах общего типа, совершают побеги и затем проявляют асоциальное поведение. Назначение принудительного лечения в психиатрических больницах специального типа показано больным эпилепсией с частыми сумеречными состояниями и выраженными личностными изменениями, особенно, осложненные алкогольной интоксикацией. Больные алкогольными параноидами (особенно бредом ревности) с рецидивирующим течение также подлежат лечению в психиатрических больницах специального типа. В нек4оторых случаях целесообразно направлять в указанные больницы больных шизофренией, у которых обнаруживаются психопатоподобные состояния, осложненные хроническим алкоголизмом, со стойкими асоциальными формами поведения. Принудительное лечение как в общей, так и специальной психиатрической больнице назначается лицам, совершившим тяжкие противоправные деяния во вменяемом состоянии, но заболевшим психическим заболеванием во время расследования или рассмотрения дела в суде. Чаще всего у таких лиц развивается реактивное состояние, по выходе из которого производство по уголовному делу возобновляется. Осужденные, заболевшие хроническим психическим заболеванием во время отбывания наказания, также направляются на принудительное лечение в общие и специальные психиатрические больницы по указанным выше показаниям. При заболевании осужденных временным психическим расстройством, в том числе и в форме реактивного состояния, принудительное лечение осуществляется в психиатрической больнице мест лишения свободы с последующим после извлечения возвращением этих лиц для отбытия наказания.

Некоторые больные, признанные судом невменяемыми, не нуждаются в применении к ним принудительного лечения. У этих больных не обнаруживается текущих форм психических заболеваний, а противоправные деяния таких лиц бывают обусловлены нарушением их социальной адаптации или недостаточным надзором. В этих случаях после прекращения уголовного дела больные передаются на попечение органов здравоохранения, родственников и опекунов. В дальнейшем хорошо организованное амбулаторное лечение, своевременная госпитализация при изменении психического состояния, вовлечение больных в трудовые процессы и налаженный надзор могут полностью предотвратить повторение асоциальных поступков. Назначая принудительную меру медицинского характера, суд в своем определении указывает форму лечения (в общей или специальной психиатрической больнице). Если принудительное лечение назначается в общей психиатрической больнице, то больной освобождается из - под стражи и поступает в больницу по месту жительства. Выбор конкретной больницы осуществляется органами здравоохранения, так как проводить принудительное лечение правомочны все психиатрические больницы. При поступлении больного на принудительное лечение в больницу направляется копия определения суда о назначении соответствующей меры медицинского характера и копия акта судебно-психиатрической экспертизы (освидетельствования) больного. Перемещение больного, находящегося на принудительном лечении, из одного лечебного учреждения в другое осуществляется по распоряжению органов здравоохранения с уведомлением об этом суда, назначившего принудительное лечение. Время пребывания больного на принудительном лечении определяется особенностями психического состояния, тяжестью заболевания и его течением. Администрация больницы возбуждает вопрос о прекращении принудительного лечения в случае полного излечения больного от заболевания или при таком изменении психического состояния, когда прежняя социальная опасность больного полностью исчезает либо существенно изменяется.

 

Переосвидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении, осуществляется не реже чем через шесть месяцев врачебными комиссиями, созданными из врачей психиатрической больницы. В состав комиссии обязательно входит лечащий врач больного. Когда имеется единое мнение всех членов комиссии о возможности прекращения принудительного лечения или изменения меры медицинского характера, тогда соответствующее врачебное заключение направляется в суд. В заключении должны быть указаны изменения, произошедшие в состоянии больного и повлекшие изменение его социальной опасности, а также высказаны рекомендации о дальнейших медицинских мероприятиях, которые должны быть проведены в отношении больного. При выписке больного по решению суда должны быть обязательно урегулированы вопросы трудовой ориентации лица или его пенсионного обеспечения, вопросы жилья, опеки и т.д. Принудительное лечение может быть прекращено или его форма может быть изменена судом, назначившим принудительное лечение, или судом по месту нахождения психиатрической больницы, осуществляющей принудительное лечение.

Принудительное лечение в психиатрических больницах специального типа прекращается в том же порядке. Однако, учитывая повышенную социальную опасность больных, находящихся на лечении, иногда практикуется постепенное изменение мер медицинского характера – перевод больных на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа с последующей выпиской на попечение органов здравоохранения, родственников и опекунов.

Больные, находящиеся на принудительном лечении в психиатрических больницах общего типа, помещаются в отделения больницы в зависимости от их психического состояния и необходимости проведения определенных лечебных мероприятий. Больных, находящихся в остром психотическом состоянии или состояниях, которые характеризуют проградиентность заболевания, лечат современными медикаментозными средствами, применяемыми в психиатрической практике. Большое внимание при лечении таких больных уделяется восстановлению трудоспособности и адаптации больных к условиям жизни во внебольничных условиях.

В отношении больных с психопатоподобными формами проявлений психических заболеваний и асоциальными факторами поведения наряду с лечебными и реабилитационными мерами применяют мероприятия по восстановлению и исправлению асоциальных установок. Принудительное лечение прекращается на основании определенных клинических критериев, которые свидетельствуют о наступившем улучшении психического состояния и уменьшения социальной опасности больного. При решении вопросов снятия принудительного лечения лицам, страдающим другими психическими заболеваниями, врачебные комиссии также руководствуются клиническими признаками, свидетельствующими о наступившем улучшении и изменении социальной опасности больного. Исключение возможной диссимуляции проводится по клиническим критериям.

Следует только отметить, что не всегда социальная опасность больного утрачивается при полном его выздоровлении. В практике встречаются случаи, когда заболевание переходит в другую стадию, изменяется психопатологическая картина психического состояния и больной, не выздоравливая, становится социально неопасным. Отмена принудительного лечения в этом случае вполне правомерна. Он в дальнейшем нуждается в лечении в больнице и наблюдении врачей диспансера на общих основаниях.

При снятии принудительного лечения врачи-психиатры и суд должны учитывать те социальные условия, в которые попадает больной после выписки, - микросоциальные факторы. Внешние факторы окружения имеют важное значение в генезе социально опасного поведения некоторых психически больных, поэтому необходима оценка того, насколько они изменились за период пребывания больного на принудительном лечении.

Возвращение больного в прежние бытовые условия или асоциальное окружение может привести к восстановлению его асоциальных форм поведения и совершению повторных общественно опасных действий. За осуществлением мер медицинского характера, и в частности принудительного лечения, установлен контроль, как со стороны прокуратуры, так и органов здравоохранения.

Органы прокуратуры осуществляют надзор за законностью рассмотрения судами дел о назначении, изменении и отмене принудительного лечения, законностью исполнения решений судов по этим делам, а органы здравоохранения контролируют правильность проведения принудительного лечения.