Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств, связанных

Со стрессом

 

 

Т

ермин «психогенное» относится к тем случаям, когда психиатр рассматри­вает очевидные жизненные события или проблемы в качестве играющих важную роль в происхождении данного расстройства. При этом ведущими являются представления о психической патологии, обусловленной внешними пси­хологическими воздействиями (стрессом). В условиях судебно-психиатрической клиники эти психотравмирующие воздействия связаны прежде всего с психоло­гической переработкой ситуации совершенного преступления, арестом, судебно-следственными действиями.

В практике отечественной судебной психиатрии в случаях возникновения пси­хических расстройств в этих условиях широко используется диагноз реактивный (психогенный) психоз.

Реактивный психоз — это психическая реакция на сверхсильное субъективно значимое для личности переживание с отрицательной эмоциональной окраской, т.е. реакция на психическую травму или, по терминологии МКБ-10, психологическое воздействие и стресс. Реактивный психоз, как правило, диагностируется при на­личии триады Ясперса, а именно:

• психические расстройства возникают после психической травмы, т.е. имеется временная связь между этими событиями;

• течение психических расстройств имеет регредиентный характер. Проис­ходит их ослабление по мере удаления по времени от психической травмы. Психические расстройства обратимы, обычно наступает выздоровление;

• существует психологически понятная связь между содержанием психотрав-мирующих переживаний и фабулой болезненных расстройств.

В современной судебно-психиатрической клинике предпочтительнее исполь­зовать термин «реактивное состояние» как более широкое понятие психогенных психических расстройств, охватывающее как психозы (психические расстройства психотического уровня), так и психические нарушения невротического уровня (психогенно возникающие неврозы). Дифференциальная диагностика их нередко

492 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

затруднена. При психических расстройствах, возникающих после привлечения к уголовной ответственности и являющихся весьма частыми в судебно-психиатри-ческой практике, дифференциально-диагностическими признаками, которые от­личают психотический и невротический уровни расстройства, являются осознание пациентом болезненности имеющихся психических нарушений и их причинной связи с неблагоприятной, психотравмирующей ситуацией. Сохранность критиче­ского отношения к психическим расстройствам свидетельствует о невротическом уровне поражения.

Кроме того, имеют значение общие дифференциально-диагностические кри­терии отличия невротического уровня поражения от психотического, такие как наличие бреда, галлюцинаций, неправильного поведения с заторможенностью, воз­буждением или кататоническими проявлениями, свойственные психотическим рас­стройствам.

Важно иметь в виду, что субъективная желательность (иногда неосознавае­мая пациентом) сохранения статуса больного в условиях ареста, следствия и воз­можного осуждения нередко не позволяет четко оценить понимание им сущности болезненных расстройств, что затрудняет решение вопроса об уровне поражения (психотический — невротический).

В рамках психотических вариантов реактивных состояний различают истери­ческие формы с изменением сознания — от его утраты (синдром Ганзера, синдром «одичания», сумеречное истерическое состояние — истерическая спутанность), сужения (пуэрилизм, псевдодеменция) до полной сохранности сознания при ис­терической депрессии. Эндоформные реактивные состояния психотического уров­ня — депрессивные, депрессивно-бредовые и параноидные варианты реактивного психоза. Промежуточное место между истерическими и эндоформными реактив­ными психозами занимает синдром бредоподобных фантазий.

Истерические (диссоциативные) варианты реактивных состояний. В со­временных психиатрических классификациях термин «истерия» не употребляется из-за многообразия его значений. Вместо него используется термин «диссоциа­тивный», который объединил расстройства, считавшиеся раньше истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типа. Это связано с тем, что больные с диссоциативными и конверсионными типами расстройств часто обнаруживают ряд общих характеристик, а кроме того, у них нередки проявления обоих типов симптомов, возникающих одновременно или в разное время. Предпо­лагается, что диссоциативные и конверсионные симптомы (МКБ-10) имеют одни и те же или очень близкие психологические механизмы развития.

Несмотря на упомянутые терминологические различия, мы будем употреблять понятия «истерическое» и «диссоциативное» как синонимы.

Кроме терминологических проблем современной истерии, большое значение имеет патоморфоз истерических расстройств, произошедший на протяжении послед­ней половины прошлого века. Сущность патоморфоза истерии, который стал описы­ваться разными авторами [Морозов Г. В., Шостакович Б. В., 1982; Кудрявцев И. А., 1982; Семке В. Я., 1988], заключается в редукции и практическом исчезновении классических форм истерического психоза с пароксизмальными, двигательными

Глава 15. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств 493

и другими типичными нарушениями. Эти формы претерпели конверсию, замени­лись более мягкими проявлениями, зачастую носящими характер соматоформных расстройств. По мнению многих из указанных авторов, изменение клинической картины истерии связано с социокультуральными факторами, ростом образователь­ного уровня населения. При этом выдвигалась идея о переходе ряда примитивных истерических расстройств на более высокий уровень поражения с формированием антропотропных нарушений, прежде всего депрессивных.

Редко встречающееся в настоящее время истерическое психотическое расстрой­ство — диссоциативный {психогенный) ступор (F44.2). Он чаще носит характер субступора. При этом значительного изменения сознания не происходит. Больные заторможенны, но полного оцепения не отмечается. Сохраняется способность к передвижению, выполнению элементарных навыков опрятности. Главным проявле­нием этого расстройства остается мутизм или (чаще) резкое ограничение речевого общения. Выражение лица больных обычно скорбное или безразличное, поэтому диссоциативный субступор зачастую напоминает депрессивный.

Истерические (диссоциативные) двигательные нарушения в современной су-дебно-психиатрической клинике практически не встречаются.

Истерические расстройства с изменением сознания (F44.8). Сюда включает­ся синдром Ганзера, расстройство множественности личности, психогенная спутан­ность и психогенное сумеречное состояние. В отечественной судебно-психиатриче-ской практике синдром Ганзера (F44.80) практически не встречается. Описанные Н. И. Фелинской и ее учениками псевдодеменция, пуэрилизм в настоящее время наблюдаются очень редко. Более частыми являются отдельные включения псевдоде-ментной симптоматики с «мимоговорением», карикатурным поведением в структуру иных вариантов реактивных состояний, в частности истерической депрессии, что нередко требует проведения дифференциальной диагностики с симулятивным пове­дением. Обычно эти псевдодементные или пуэрильные элементы преходящие, они не составляют цельной картины психоза и обнаруживаются преимущественно на ранних этапах развития психогенного расстройства. Очень редко развернутая картина таких синдромов возникает у лиц с патологически измененной почвой на фоне резидуаль-ной органической патологии, остаточной шизофрении, легкой и умеренной умствен­ной отсталости. «Синдром одичания» в последние десятилетия не наблюдается.

Эндоформные реактивные состояния. Современный патоморфоз психоген­ных расстройств характеризуется преобладанием эндоформных психических нару­шений. К таким расстройствам относятся психогенный параноид и депрессивные состояния различной глубины.

Психогенный параноид (F233). Это расстройство определяется как относитель­но стабильный бред или галлюцинации, которые не отвечают признакам кластера F20 — шизофрении, а развиваются в условиях острой психогении, психологическо­го стресса. Наиболее характерен бред отношения и преследования, а галлюцинации, преимущественно слуховые, имеют отношение к больному.

Для достоверного диагноза психогенного параноида необходима констатация острого начала психотической симптоматики после психической травмы. В судебно-психиатрической клинике обычно такой травмой являются арест и следственные

Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

действия. Сроки развития психотического состояния, согласно МКБ-10, составляют 2 нед. или даже менее. В последующем после начала отчетливого психотического состояния присутствуют бред и галлюцинации. При психогенном параноиде фабула бреда и содержание галлюцинаций (чаще истинных слуховых) связаны с реально существующей психотравмирующей обстановкой. Бредовые переживания сосре­доточены вокруг идей ложного обвинения, предвзятости работников следствия, предательства знакомых или сообщников. В слуховых галлюцинациях зачастую слышатся голоса родных, которых истязают, они плачут, кричат, либо это голоса следователей, которые беспрерывно ведут допрос, угрожают, издеваются над па­циентом. Иногда угрожающие голоса, подозрительное перешептывание исходят от соседей по камере или персонала следственного изолятора.

Течение психогенного параноида обычно подострое, длительность от 2-3 недель до 3-4 месяцев. После выхода из болезненного состояния пациенты могут предстать перед следствием и судом (согласно ч. 4 ст. 81 УК РФ). Однако могут быть затяж­ные психогенные параноиды, продолжающиеся несколько лет. В последних случаях возникает необходимость рассматривать это заболевание как хроническое и решать вопрос о применении ч. 1 ст. 81 УК РФ с освобождением от производства по делу.

Несколько реже психогенных параноидов в современной судебно-психиатри-ческой клинике встречаются так называемые бредоподобные фантазии. Эти фор­мы психогенных реакций в условиях психотравмирующей обстановки заключения впервые были описаны К. Бирнбаумом в 1909 г., в отечественной литературе — Н. И. Фелинской (1960, 1968) и особенно подробно Я. Е. Свириновским (1962).

Для бредоподобных фантазий также характерно острое начало психотической симптоматики. Обычно это происходит в течение 2 недель после ареста, но чаще после предъявления обвинения или судебного разбирательства. В отличие от пси­хогенного параноида при бредоподобных фантазиях преобладают фантастические бредовые идеи без галлюцинаций и отмечается псевдоманиакальный эмоциональ­ный фон. Содержание фантазий отражает психическую травму. Обычно это мегало-манические «проекты» освобождения человечества от преступности, строительства каких-то ракет, вечного двигателя и т.д. Больные рисуют многочисленные схемы, пишут многостраничные «научные труды», которые навязчиво показывают врачам, приводят малопонятные доказательства своих идей. Бредоподобные фантазии не­обходимо дифференцировать от симулятивных высказываний, что нередко бывает чрезвычайно трудно.

По нашему мнению, бредоподобные фантазии занимают промежуточное место между истерическими и эндоформными реактивными (психогенными) состояния­ми. Пациенты с признаками бредоподобных фантазий требуют лечения в психиа­трических стационарах до выхода из болезненного состояния.

Реактивные (психогенные) депрессии. Особое место среди современных психогенных расстройств занимают депрессивные состояния. Клиника психогенно обусловленных депрессивных состояний многообразна и динамична, включает пси­хопатологические синдромы различной глубины и выраженности, как пограничные, так и психотические формы. При этом каждая из них может быть самостоятельным вариантом или представлять собой этап в развитии реактивной депрессии.

Глава 15. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств 495

Ситуационные депрессивные реакции. Современная Международная клас­сификация болезней (МКБ-10) позволяет рассматривать эти формы в двух диа­гностических рубриках. Расстройство адаптации (F43.2): короткая депрессивная реакция (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция (F43.21), смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22). Также возможно отнести ситуацион­ные депрессивные реакции к рубрике аффективных расстройств настроения (F32) — легкий депрессивный эпизод (F32.0). Для этих состояний характерно: 1) снижение настроения; 2) утрата обычных интересов; 3) повышенная утомляемость. Эти про­явления при реактивных депрессиях возникают вслед за психической травмой. В МКБ-10 специально отмечено, что «человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять привычную работу и быть социально активным, однако вряд ли прекращает полностью функ­ционировать». Это положение важно в судебно-психиатрической клинике.

Психогенные депрессии в судебно-психиатрической практике не ограничива­ются только четко очерченными аффективными синдромами. Среди болезненных проявлений у подэкспертных в условиях психогенно-травмирующей ситуации на­блюдаются эмоционально-аффективные расстройства, лишенные четкой клиниче­ской формы, отличающиеся неопределенностью своих границ и нелегко поддающи­еся идентификации. Их трудно отграничить не только от болезни, но и от нормы, тем более что не существует общепризнанных и бесспорных определений болезни, нормы и здоровья. Эти переходные состояния не имеют однозначного терминоло­гического наименования. Однако при изучении психогенных депрессий в судеб­но-психиатрической практике необходимо признать, что болезнь не сразу пред­ставляется во всей своей диагностической определенности. Клинически неявные психогенные расстройства чрезвычайно распространены и могут быть начальным этапом в развитии депрессии, поэтому их своевременные диагностика и коррекция предотвращают развитие выраженного болезненного состояния, дают возможность подэкспертному в полной мере осуществлять свои процессуальные права и обязан­ности в период следствия и суда. Кроме того, ситуационные депрессивные реакции имеют и важное экспертное значение, так как могут влиять на процессуальную дееспособность и ограничивать ее.

Эти состояния, тесно связанные по времени возникновения с психогенно-трав-мирующими факторами привлечения к уголовной ответственности, изоляции, аре­ста, являются по своей сути расстройствами адаптации с преходящими депрессив­ными переживаниями. Основной их спектр ограничен преимущественно астениче­скими, аффективными, тревожными симптомокомплексами, а также различными формами поведенческих нарушений.

Среди этих вариантов более распространены признаки астенического круга, нарушения сна, головная боль, эмоциональная неустойчивость. Астеническая сим­птоматика обычно сочетается с пониженным фоном настроения, подавленностью, угнетенностью, стремлением к одиночеству. Оценка будущего окрашена только в пессимистические тона. Предоставленные сами себе больные часто плачут, у них не­редки суицидальные мысли. В других случаях пониженное настроение сосуществует с внутренним напряжением, страхом и чувством угрозы в новой, непривычной

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

обстановке, с мыслями о предстоящем расследовании, осуждении; появляется тре­вога и опасение за свое будущее.

Наиболее распространенными и разнообразными являются поведенческие реакции, которые носят защитный характер. Постоянное внутреннее напряжение отражается на функции вегетоэндокринной системы. Временами испытуемые ста­новятся чрезмерно вспыльчивыми, конфликтными, отказываются давать показа­ния, подписывать протоколы допросов, высказывают угрозы в адрес потерпевших. Агрессивная форма защитного поведения выражается в отрицании содеянного, стремлении обвинить жертву в случившемся, объяснить привлечение к уголовной ответственности сложившимися внешними обстоятельствами. Проявляются также аутоагрессивные тенденции: высказывания о намерении покончить с собой, при­чинении себе повреждений, суицидальные попытки.

В рамках легких депрессивных расстройств, возникающих в судебно-след-ственных условиях и соответствующих понятию ситуационных депрессивных реакций, встречается своеобразный псевдоманиакальный вариант. Поведение пациентов характеризуется внешней бравадой, легкомысленным отношением к своему будущему, показной беспечностью. Однако у них зачастую нарушен сон, они проявляют повышенное внимание к собственному соматическому здоровью со склонностью к необоснованным ипохондрическим жалобам. Демонстративно безразличные к возможному наказанию, они озабоченно расспрашивают других подэкспертных об исходе уголовного дела. Нередко у них можно заметить тоскли­вый или угрюмый взгляд. Внешние признаки «хорошего настроения», о котором говорят такие пациенты, скрывают депрессивный фон. Подобная скрытая депрес­сия чревата опасностью суицидальных попыток, которые выглядят неожидан­ными. Исследования с помощью личностных психологических методик (ММР1, тест Сонди) в подобных случаях выявляют внутреннюю тревогу и депрессивные проявления.

Реактивная депрессия невротического уровня. В соответствии с МКБ-10 эти состояния относятся к рубрике «аффективные расстройства настроения, депрес­сивный эпизод средней тяжести» (F32.1) либо «невротические, связанные со стрес­сом расстройства, смешанные тревожные и депрессивные расстройства» (F41.2). Для диагностики этих расстройств необходимо 2-3 признака легкого депрессивного эпизода плюс 3-4 других симптома депрессии, которые характеризуют это расстрой­ство в МКБ-10. В зависимости от доминирующего психопатологического синдрома выделены следующие варианты психогенных депрессий, протекающих преимуще­ственно на невротическом уровне: астенический, дисфорический, ипохондрический. Тревожная и истерическая депрессии являются промежуточными формами, легко переходящими с невротического на психотический уровень.

Астенический вариант психогенной депрессии имеет тенденцию к затяжному течению, характеризуется как психической, так и физической астенией. Эмоци­ональная лабильность, раздражительность, возбудимость у этих подэкспертных выражены незначительно. Они угнетены, печальны, связывают свое состояние с психогенно-травмирующей ситуацией, считая это естественным. Под влиянием благоприятного внешнего повода состояние может легко улучшаться.

Глава 15. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств

Для психогенной ипохондрической депрессии характерно доминирование реак­тивно возникших тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований на фоне сниженного настроения. Эти состояния чаще развиваются на почве остаточных явлений органического поражения головно­го мозга. В первую очередь отмечается снижение настроения в связи с создавшейся психогенно-травмирующей ситуацией, тревога за свою судьбу. Поводом для появ­ления ипохондрических идей часто служат вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, изменение артериального давления, снижение аппетита, запор). Фикса­ция на этих ощущениях, «прислушивание» к ним приводят к мысли о наличии тя­желого заболевания, отчего настроение снижается еще больше. «Бегство» в болезнь отвлекает испытуемых от сложной судебно-следственной ситуации, они активно ищут сочувствия; заявляют, что с таким слабым здоровьем не вынесут наказания. Ипохондрические высказывания отличаются стойкостью, конкретностью. Тема пси-хотравмирующей ситуации, как правило, не звучит в высказываниях, однако можно отметить усиление ипохондрических жалоб под влиянием изменения ситуации в неблагоприятную сторону, знакомства с результатами экспертиз, ознакомления с обвинительным заключением и т.д.

Ведущими в клиническом оформлении дисфорических психогенных депрессий являются эмоциональные расстройства; настроение характеризуется подавленнос­тью, тоскливостью, злобным аффектом, недовольством, раздражением, угрюмостью, гневливостью, в то же время часто выступают тревожные компоненты, напряжение, страх. Повышенная ранимость сочетается с взрывчатостью, иногда брутальностью и агрессивным поведением. Эти испытуемые обращают на себя внимание негатив­но злобным отношением во время пребывания в следственном изоляторе, всту­пая в конфликты с окружающими. В суде они нередко отказываются от контакта с участниками процесса. Типичны активная защита и внешнеобвиняющие тенденции. Психогенные дисфорические депрессии, наблюдаемые в судебно-психиатрической практике, протекают преимущественно на невротическом уровне и поддаются те­рапии за время пребывания на экспертизе, однако срок проведения экспертизы в этих случаях целесообразно продлевать.

Психогенная тревожная депрессия чаще развивается у лиц с остаточными яв­лениями органического поражения головного мозга. Для этих пациентов характерно чувство тревоги на фоне угнетенного настроения, внутреннее волнение, напряже­ние, предчувствие несчастья. В подавляющем большинстве случаев тревога непо­средственно связана с психотравмирующей ситуацией. Они высказывают реальные опасения за свою дальнейшую судьбу, судьбу близких, исход сложившейся ситуа­ции. Значительно реже отмечается «свободно плавающая тревога», когда испы­туемые не в силах понять и объяснить, что именно их тревожит. Тревога в одних случаях сочетается с повышенной раздражительностью, а в других — с чувством тоски. Наиболее значимые переживания для них — страх перед предстоящим на­казанием и опасения за свою жизнь. Они активно ищут помощи, и хотя некоторые из них демонстративно заявляют, что заслуживают наказания, за их высказывани­ями удается выявить внешнеобвиняющие тенденции с чувством жалости к себе. Следует подчеркнуть, что именно для тревожного варианта депрессии характерна

498 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

наибольшая динамичность: тревога то нарастает, то ослабевает, и эти колебания в значительной степени зависят от внешних обстоятельств (вызов на допрос, очная ставка, получение неприятных известий от родственников, ожидание судебно-пси-хиатрической комиссии).

Иногда психопатологические нарушения имеют тенденцию к углублению. К повышенной подозрительности этих больных присоединяются сенситивные идеи отношения, преследования, расстройства восприятия, т.е. невротический уровень депрессивного состояния сменяется психотическим. В связи с тяжестью состояния указанные больные должны направляться на лечение в психиатрические боль­ницы.

Клиническая картина истерической депрессии, наблюдаемой в судебно-пси-хиатрической практике, в последние годы претерпела существенные изменения. Большее практическое значение приобрели аффективные расстройства. На смену большим, ярким, выразительным симптомам пришли более сдержанные, редуци­рованные формы реагирования, возросло количество затяжных субдепрессивных состояний.

Почвой для возникновения истерической депрессии в большинстве случаев служат психопатические особенности личности истерического круга и сходные по картине психопатоподобные расстройства у лиц с остаточными явлениями органи­ческого поражения головного мозга.

Депрессивный аффект неглубок и непостоянен, сниженное настроение с тоскли­вым оттенком нередко сменяется тревожным. Характерной особенностью истериче­ской депрессии, развившейся в условиях привлечения к уголовной ответственности, является повышенная ситуационная лабильность основного настроения и психомо­торного фона. Это проявляется в усилении аффективной симптоматики во время беседы на психогенно-травмирующую тему, когда испытуемые начинают рыдать, дрожать всем телом. Отмечается склонность к грубым, однообразным истерическим реакциям с мутизмом, демонстративными суицидальными попытками, отказом от пищи. В высказываниях отсутствуют идеи самообвинения, более того, больные склонны во всем обвинять окружающих, оправдывая себя. Это согласуется с извест­ным мнением, что психологическая сущность истерических психогений состоит в подсознательном желании болезни, наличии ясно различимой целевой тенденции, реализуемой с помощью механизма психологической защиты — вытеснения.

Нередко в структуре этого варианта депрессии отмечается усложнение основно­го синдрома за счет псевдодементных включений, истерического фантазирования, которое указывает на вытеснение, уход от психотравмирующих переживаний. Сво­им банальным правонарушениям больные придают «философское» значение, много пишут, составляют диаграммы, формулы, схемы.

В подавляющем большинстве случаев психогенная депрессия истерической структуры протекает на невротическом уровне, однако это не исключает возмож­ности существования психотических форм. В зависимости от варианта истериче­ского оформления можно говорить об истерическом депрессивном субступоре или об истерической депрессии с галлюцинаторными включениями. В клинической картине этих вариантов ведущее место принадлежит депрессивным расстройствам;

Глава 15. Судебно-гтсихиатрическая оценка психических расстройств 499

собственно истерическая симптоматика лишь придает специфичность и характер­ную окраску аффективным нарушениям.

Реактивная (психогенная) депрессия психотического уровня. Соглас­но МКБ-10, эти состояния включены в рубрику «тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами» (F32.2). Диагностические критерии тяжелой де­прессии психотического уровня дополняются наличием бреда, реже галлюцина­циями, депрессивным ступором. В настоящее время в судебно-психиатрической практике чаще всего встречаются психотические депрессивно-параноидные формы психогенных депрессий, причем можно различать варианты депрессии с бредом, депрессивный галлюцинаторно-параноидный синдром, а также тоскливые депрес­сии. Характерные особенности указанных форм выражаются в полиморфности и сложности клинической картины, появлении, помимо основных депрессивно-пара­ноидных расстройств, компонентов синдрома Кандинского—Клерамбо, вкраплений отдельных псевдодементных и пуэрильных симптомов. Кроме того, обнаруживается отчетливая связь содержания и динамики психопатологической симптоматики с реальной психотравмирующей ситуацией, изменение которой находит отражение в статусе больного. Реактивные депрессивно-параноидные и тоскливые состояния относятся к группе эндоформных психогенных заболеваний, развитие и принцип построения которых отражают общепатологические закономерности и отличаются от типичных истерических реактивных психозов.

Больные с депрессивно-параноидными состояниями по структуре синдрома неоднородны: у одних пациентов ведущими в клинике являются депрессивные рас­стройства в сочетании с бредом, у других — заболевание выражается депрессивной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Безусловно, такое подразделение несколько искусственно, так как элементы одного варианта могут вплетаться в клиническую картину другого. Однако на практике эти варианты могут встречаться в виде отдельных форм на всем протяжении заболевания. Наиболее благоприятной почвой для развития депрессивно-параноидных состояний оказываются посттрав­матические психопатоподобные и церебрастенические состояния, а также психо­патические личностные особенности. Лишь иногда депрессивно-параноидные со­стояния возникают у психически здоровых лиц.

Депрессивно-параноидные варианты развиваются подостро. Инициальный пе­риод заболевания характеризуется усилением церебрастенических проявлений, заострением личностных особенностей; аффективные нарушения отличаются уси­лением напряженности, появлением страха, тревоги, подозрительности. Депрессив­ное настроение имеет различную окраску: тревожную, дисфорическую, тоскливую. Преимущественно наблюдается тревожная форма, причем более характерным для психогенных депрессивно-параноидных состояний бывает сочетание тревожности с неглубокими явлениями моторной заторможенности, особенно на начальных эта­пах. На фоне диссомнических расстройств появляются идеи отношения, которые быстро обрастают конкретными персекуторными бредовыми расстройствами с си­туационной фабулой. Нередко фабула преследования отражает действительную конфликтную ситуацию испытуемого с правоохранительными органами (уклонение от следствия, побег со строек народного хозяйства).

500 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

При галлюцинаторно -параноидном варианте наряду с перечисленными бредо­выми идеями отмечаются слуховые галлюцинации, которые по содержанию тесно связаны с травмирующей ситуацией и носят угрожающий характер.

Психические автоматизмы в психогенных галлюцинаторно-параноидных со­стояниях отличаются фрагментарностью и незавершенностью, при этом чаще на­блюдаются идеаторные автоматизмы. Имеют место своеобразный ситуационный ментизм, навязчивые мысли о психогенно-травмирующей ситуации. Ассоциации принимают характер непроизвольных отрывочных представлений с ситуацион­ным содержанием, которые сопровождаются переживаниями безысходности, бес­помощности, невозможности обдумать свое положение. Обычно наплыв мыслей усиливается к вечеру. Кроме ментизма, бывает также «разматывание» воспомина­ний, причем в большинстве случаев они носят ситуационный характер и отражают тягостную психогенную ситуацию, детали правонарушения, действия потерпевших. Псевдогаллюцинаторные расстройства встречаются крайне редко и нетипичны для психогенных галлюцинаторно-параноидных состояний.

Депрессивно-параноидное состояние имеет тенденцию к затяжному течению, в среднем до 7 месяцев, колеблясь от 5 недель до 2,5 лет при рецидивирующей динамике.

Тоскливые реактивные депрессии чаще возникают на фоне церебрастенических расстройств. В клинической картине основными симптомами являются эмоциональ­ные расстройства, сопровождающиеся психомоторной заторможенностью, а также астенической симптоматикой. Депрессивный аффект с самого начала заболевания лишен яркости, как бы стерт доминирующими астеническими расстройствами и постепенно окрашивается в меланхолические тона. Свое настроение испытуемые определяют как грусть, печаль, тоску, жалуются на слабость, разбитость, вялость. То­скливый аффект на первых этапах заболевания тесно связан с психотравмирующей ситуацией, выраженность его зависит от остроты и изменчивости психогении. Об­наруживая отчетливо связь с психотравмирующим поводом, такие эмоциональные нарушения вместе с тем отличаются тенденцией к витализации. По мере усиления эмоциональных расстройств переживания больных все больше концентрируются вокруг психотравмирующих представлений, напоминая своеобразную психогенную «жвачку». При этом возникают тревожные опасения за свою дальнейшую судьбу, чувство безысходности, утраты, глубокого сожаления, пессимистические взгляды на будущее, суицидальные мысли и попытки, отдельные идеи отношения. Сома-товегетативные нарушения определяются, главным образом, диссомническими на­рушениями и снижением аппетита.

Течение тоскливой реактивной депрессии самое затяжное, до 8-10 месяцев, вы­ход из психоза литический. Под воздействием терапии первыми проходят явления моторной заторможенности, исчезают идеи отношения, самообвинения, признаки витализации депрессии; тоскливое настроение сменяется ситуационной подавлен­ностью. Более стойкими бывают астенические расстройства, которые продолжаются еще более длительное время (2-3 месяца) после редукции всей другой симптоматики.

Поскольку депрессии являются одной из самых распространенных форм мани­фестации психических заболеваний, вопросы дифференциального диагноза имеют

Глава 15. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств 501

важное экспертное значение. Существенным фактором, которым следует руковод­ствоваться при диагностике психогенных депрессий, является определение зави­симости возникновения, содержания и динамики психопатологической симптома­тики от характера психотравмирующей ситуации, т.е. учет критериев Ясперса для психогений. Для диагностической ориентации выделяется и такой признак, как «смена тематики». При психогенно спровоцированных эндогенных депрессиях тема ситуационного краха, тяжелых неприятностей, владеющая чувствами и мыслями больного на начальных этапах заболевания, по мере ухудшения состояния исчезает, уступая место другим, менее связанным с личностью общим депрессивным идеям, например ипохондрическим.

Немаловажным является и то, что первичное чувство виновности и безжалост­ное самоосуждение с тенденцией к самоуничижению и суицидальным актам чаще наблюдаются при эндогенных фазах, в то время как при психогенных депрессиях в целом доминирует чувство обиды на жестокость, суровость, несправедливость жизни. Для лиц с психогенными депрессиями характерны внешнеобвиняющие тенденции. Кроме того, отсутствуют типичные аутохтонные суточные колебания настроения с усилением тоскливости и подавленности в утренние часы; наоборот, отмечается ухудшение состояния к вечеру за счет усиления астенических прояв­лений.

Для дифференциальной диагностики имеют значение особенности нарушения сна. Для лиц с реактивной депрессией характерны трудности засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями, которые отражают психогенно-травмирующую ситуацию. Ранние пробуждения в предутренние часы с обостренной тоской или неясной тревогой присущи больным с эндогенными депрессивными состояниями. Кроме того, именно им свойственны явления деперсонализации.

Диагностическая ценность перечисленных признаков неабсолютна, поэтому при решении особенно сложных по клинической картине психогенных депрессий рекомендуется использовать отсроченные решения, катамнестические наблюдения, когда катамнез выступает как метод диагностики в практике СПЭ.

Острая реакция на стресс. Особое место среди психогенных расстройств, встречающихся в судебно-психиатрической клинике, занимает «острая реакция на стресс» (F43.0), которая достаточно характерна для психических нарушений, возникающих у потерпевших (в частности, соответствует «синдрому травмы изна­силования»). В описании острой реакции на стресс в МКБ-10 указано, что такое расстройство возникает у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и проходит в течение не­скольких часов или дней. В качестве стрессов приводятся психологические пере­живания, связанные с угрозой безопасности и физической целостности субъекта (катастрофы, несчастный случай, преступное поведение, изнасилование и пр.).

Для диагноза необходимы обязательная и четкая временная связь с действием необычного стрессового воздействия и немедленное или через несколько минут после события начало клинических проявлений. При этом симптомы имеют сме­шанную и меняющуюся картину, в дополнение к инициальному состоянию оглу­шенности может наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние и т.д.

ГЛАВА 16