Патологическое просоночное состояние

Патологическое просоночное состояние («патологическое опьянение сном», «сно-видное опьянение») относится к расстройствам пробуждения. Патологические про-соночные состояния, как правило, развиваются у лиц, склонных и ранее к расстрой-

622 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем.

Больным просоночным состоянием перед пробуждением присущи яркие сно­видения, которые, как правило, носят устрашающий характер, сопровождающийся страхом и необходимостью обороны. Сновидения продолжаются и после того, как моторные функции освобождаются от сонного торможения.

Феноменология сна была подробно проанализирована А. А. Эпштейном (1928), который выделял несколько этапов сна, начиная с появления первых актов сложного поведения засыпания. Для дремотного состояния характерны отличия от бодрствую­щего состояния, для которого свойственны: а) персонализация окружающего; б) син­тетическое усвоение; в) целевая установка. Дремотное состояние характеризуется:

а) остранением окружающего;

б) пассивностью восприятия;

в) утратой значимости и смысла внешних стимулов (звуки без содержания);

г) возникновением гипнического типа внимания — утратой направленности на
внешний мир, организующих сознание свойств, в первую очередь защитных функций
сознания, выражающихся в способности устранять и тормозить паразитирующие
психические процессы. При ослаблении тонуса внимания разрывается цепь целе-
положенных ассоциаций, свободные мысли, фантазии и их отрывки внедряются в
сознание, на место ассоциативных связей вступает в право диссоциация, которая
ничем не объединяется с сознанием «Я». Сознание заполняется образами, психомо-
торностями, «самым причудливым образом сплетающихся в назойливый, бессвязный
и шумный хоровод автоматизмов»;

д) возникновением специальной сонной установки — интравертации (в про­
тивовес экстравертированному, направленному на мир сенсорных ощущений, бодр-
ственному сознанию) гипнического внимания, обращенности к внутреннему «Я»,
включению в процессы сознания переживаний, никогда не включающихся во внима­
ние бодрственное, — аутизация сознания;

е) выключением почти всякой аффективности;

ж) возникновением гипнагогических галлюцинаций — психосенсорных автома­
тизмов, принимающих характер зрительных, слуховых, тактильных, обонятельных,
вкусовых, двигательно-речевых образов. Обычно они появляются в виде изолиро­
ванных, не связанных друг с другом образов, которые повторяются: они появляются,
исчезают и появляются вновь. Примечательна созерцательность дремлющего: он от­
носится к наблюдаемому как к зрелищу, до реальности которого нет никакого дела.

Гипнагогическое состояние отличается иным, нежели в бодрственном состоянии, синтезом, рефлекторностью сознания, специальной реакцией страха на раздражения, полунарушающие дремотное состояние.

Состояния сонливости и дремоты объединяются в первоначальный период сна — засыпание, обозначаемое также как фаза диссоциации.

Следующая фаза сна характеризуется тем, что:

1. Акт восприятия лежит ниже порога сознания — перцепция происходит без апперцепции, когда внешние раздражения поступают в сознание незаметно, про-

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 623

сачиваясь сквозь барьер органов чувств. Возникает способность воспринимать, не осознавая.

2. Интеграция всех раздражений независимо от их происхождения происходит в зрительных образах. Возникает визуализация ощущений, эмоций и идей, которые проектируются, транспонируются в образах, т.е. мышление осуществляется событи­ями (зрительный символизм).

3. Характерны сновидения воздействия: преломление различных болезненных или тягостных раздражений как возникающих в процессе воздействия со стороны других лиц, существ или предметов. Обыкновенные (нейтральные) раздражения переживаются как действия произвольные.

4. Наблюдается отделение психических актов (идей, движений, чувств) от соб­ственного «Я» и систематизация их в другой личности (физиологическое раздвоение личности): приписывание воспринимаемых во сне раздражений или возникающих психических процессов активности других лиц (например, с возникновением диа­логовых сцен).

5. Эта активность, систематизированная в другой личности, обращается на самого себя с возникновением параноидных переживаний.

Существует возможность совмещения сонной психики с раппортным состоянием (при неполном засыпании или неполном пробуждении) — деформация как раздра­жений, поступающих извне, так и импульсов, исходящих от спящего (то, что спящий говорит, далеко не отвечает тому, что он хотел сказать).

6. Происходит деформация восприятий в процессе символизации — транспо­зиция поступающих извне раздражений в речевые образы с последующей их визуа­лизацией. Визуализироваться могут слова как в целом, так и по частям, вследствие чего словесные ассонансы начинают играть роль в развитии онирических образов, возможна зрительная иллюстрация фонетических образов.

7. Деформируется вся совокупность психофизиологических предпосылок созна­ния (например, угасание условных рефлексов). Отсюда исчезновение оценочных отношений, выработанных в опыте (все становится возможным и все вероятным).

8. Парадоксальность переживаний и их бессвязность (то, что чудовищно в бодр-ственном состоянии, может быть обыденным в сновидном).

9. Становится возможным онирическое творчество — своеобразное психиче­
ское новообразование, выражающееся в драматизации событий и создании ситуаций
(псевдология фантастика) — митомания.

10. Онирические образы пассивны — «кинетически импотентны» (тогда как
образы бодрствующего сознания кинетогенны, т.е. сопровождаются более или менее
выраженными двигательными импульсами). Напротив, непроизвольные — авто­
матические и рефлекторные — движения дают начало онирическим образованиям,
создающим иллюзорную видимость причинного момента непроизвольным движениям,
из-за чего последние кажутся либо произвольными, либо обусловленными образами
сновидения (восходящая психомоторность). Таким образом, бодрствующему созна­
нию присуща кинетогенность образов, движениям во сне — идеогенность. Снови­
дения имеют свойство мотивировать, толковать и причинно обусловливать первично
возникающие двигательные, сенсорные и болевые раздражения: сновидения ничего

624 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

не могут вызвать, они могут только образно отразить и создать иллюзию причин­ности.

11. Устраняются характерные для окружающего мира причинные, временные и условные связи.

Таким образом, для сна характерно устранение причинно-следственных связей, пространственно-временных структур, субъектно-объектных отношений.

Фаза пробуждения при затягивании может сопровождаться, как и дремотный период, возникновением гипнагогических галлюцинаций, которые чаще носят речевой характер.

Среди различных вариантов болезненного сна А. Л. Эпштейном выделялось рас­щепление сна — утеря четкости физиологической границы между бодрствованием и сном с возникновением гибридных болезненных образований из сна и бодрствования. Сон расщепляется на свои составные элементы психического и соматического поряд­ка, которые ведут самостоятельную жизнь, независимую от жизни других элементов сна, с одной стороны, и от самого момента сна — с другой.

Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вбли­зи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В пе­риод просоночного состояния сознание бывает помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяются содержанием сновидений. После правонарушения сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Однако возможны фрагмен­тарные воспоминания, касающиеся, в основном, содержания сновидений.

Возникновение просоночного состояния может провоцироваться приемом алко­голя.

20.3. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Патологическое опьянение — острый кратковременный психотический эпизод, воз­никающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения пато­логического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва прояв­ляется в резидуальных явлениях перенесенных в прошлом органических поражений центральной нервной системы, в том числе и черепно-мозговых травм, однако вы­раженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. В генезе па­тологического опьянения алкоголю отводится лишь провоцирующая роль. Большее значение в возникновении патологического опьянения имеет временная почва: уста­лость, утомляемость, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко, и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.

Глава 20. Судебно-нсихиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 625

Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкоголь­ного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способно­стей, пьяное балагурство или гневливость, придирчивость и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительно­сти. Появляется безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориенти­ровка в окружающем, появляется бредовое ее толкование.

Внезапно меняется и внешний вид такого человека: лицо его значительно блед­неет, полностью редуцируются физические признаки алкогольного опьянения. Вы­ражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас. Вместе с тем сохраня­ется способность к довольно сложным целенаправленным действиям, возможность пользоваться различными предметами, оружием, совершать агрессивные действия. Такое лицо, находящееся в состоянии измененного сознания, дезориентировано в обстановке, не способно к адекватному речевому контакту с окружающими. Оно всегда действует в одиночку, никакие совместные действия с соучастниками невоз­можны. Речевая продукция при патологическом опьянении отрывочная, в основном отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения также свидетель­ствуют о болезненном восприятии окружающего (человек прячется, кого-то пре­следует, защищается от мнимых врагов). При этом действия его носят хаотичный, беспорядочный характер. При анализе речевой продукции у этих больных удается выявить наличие болезненных мотивов поведения и побуждений, галлюцинаторных и бредовых переживаний.

Различают две главные формы патологического опьянения: параноидный и эпилептиформный варианты. При эпилептиформном варианте отмечается молча­ливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и немотивированное возбуждение, бесцельное неис­товство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими.

При типичной картине параноидного или галлюцинаторно-параноидного вари­анта в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающи­еся аффектом страха.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимает­ся с удивлением, как чуждое.

Патологическое опьянение сопровождается последующим запамятованием про­исшедшего. Изредка в памяти остаются фрагменты психопатологических пере­живаний. Поэтому особое диагностическое значение при проведении СПЭ имеют первые показания, полученные следствием в периоды, близкие к происшедшему,

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

когда воспоминания могут носить более полный характер. Патологическое опья­нение нуждается в отграничении от простого опьянения. Само по себе наличие постоянной или временной почвы не может быть критерием диагностики, так как в общей популяции такие нарушения встречаются достаточно часто. Не являются обязательными и такие признаки, как наличие или отсутствие физических про­явлений опьянения, количество принятых алкогольных напитков, характер агрес­сивных действий, излишняя жестокость, малопонятная мотивация поступков. Все это относится к второстепенным симптомам. Наиболее важными и достоверными признаками являются психотические переживания, констатация сумеречного со­стояния сознания, а также форма выхода из болезненного состояния.

Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики — тяжелое психическое рас­стройство, спровоцированное алкоголем.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АФФЕКТ

Патологический аффект — это болезненное состояние психогенного происхож­дения, возникающее у практически психически здорового человека. Это острая реакция в ответ на психотравмирующее воздействие, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу аффективного сумеречного состояния. Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью течения: подготовительная, фаза взрыва, заключительная.

Первая фаза (подготовительная) — включает в себя личностную переработку психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения. Острая пси­хогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя возник­новение аффекта. Длительная психотравмирующая ситуация удлиняет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму «последней капли» может вызвать наступление острой аффективной реакции.

У психически здоровых лиц для возникновения аффективной реакции в оди­наковой степени имеют значение как острые, так и протрагированные психогении. Важнейшим условием, способствующим возникновению аффективной реакции, является наличие конфликтной ситуации, чувство физического или психического препятствия к осуществлению своих планов, намерений.

Острая психогения может представлять собой неожиданный, сильный, субъ­ективно значимый раздражитель (внезапное нападение, грубое оскорбление до­стоинства личности и др.). Фактор внезапности, «чрезвычайность» психогении для личности имеют решающее значение.

При протрагированных психогениях, связанных с длительной психотравми-рующей ситуацией, стойкими неприязненными отношениями с потерпевшим, длительными систематическими унижениями и издевательствами, повторениями ситуаций, вызывающих аффективную напряженность, острая аффективная реак­ция возникает в результате постепенного накопления негативных переживаний. Психическое состояние подэкспертных, предшествующее поводу, вызвавшему аф­фективную реакцию, характеризуется обычно сниженным настроением, невротиче-

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 627

ской симптоматикой, появлением доминирующих идей, тесно связанных с психо-генно-травмирующей ситуацией и неоднократными, но безуспешными попытками ее разрешения. Факторами, инициирующими аффективную реакцию, являются переутомление, вынужденная бессонница, соматическая ослабленность и т.д. Под влиянием психогенного раздражителя, исходящего от непосредственного обидчика и внешне кажущегося малозначительным, внезапно как для него самого, так и окру­жающих может возникнуть реакция с агрессивными действиями, направленными против потерпевшего.

Во второй фазе патологического аффекта появляется кратковременное психоти­ческое состояние, аффективная реакция приобретает качественно иной характер.

Психотическая симптоматика, свойственная патологическому аффекту, харак­теризуется незавершенностью, малой выраженностью, отсутствием связи между отдельными психопатологическими феноменами. Она определяется, как правило, кратковременными расстройствами восприятия в виде гипоакузий (звуки отда­ляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорных восприятий. Отдельные расстройства восприятия могут быть квалифицированы как аффективные функциональные галлюцинации. Значительно более целостно бывает представлена клиника психосенсорных расстройств, нарушений схемы тела (голова стала большой, руки длинными), состояния острого страха и растерянности. Бредовые переживания носят нестойкий характер, и их содержание может отражать реальную конфликтную ситуацию.

Ко второй группе симптомов относятся: экспрессивные характеристики и вазо-вегетативные реакции, свойственные аффективному напряжению и взрыву, изме­нения моторики в виде двигательных стереотипий, постаффективные астенические явления с амнезией содеянного, субъективная внезапность изменения состояния при переходе от первой ко второй фазе аффективной реакции, особая жестокость агрессии, несоответствие ее по содержанию и силе поводу возникновения (при протрагированных психогениях), а также несоответствие ведущим мотивам, цен­ностным ориентациям, установкам личности.

Моторные действия при патологическом аффекте продолжаются и после того, как жертва перестает подавать признаки сопротивления или жизни, без какой-либо обратной связи с ситуацией. Эти действия носят характер немотивированных авто­матических моторных разрядов с признаками двигательных стереотипий.

О нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствует также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свой­ственного второй фазе, в психомоторную заторможенность.

Третья фаза (заключительная) характеризуется отсутствием каких-либо реак­ций на содеянное, невозможностью контакта, терминальным сном или болезненной прострацией, представляющей собой одну из форм оглушения.

При дифференциальной диагностике патологического и физиологического аф­фектов необходимо учитывать, что, представляя собой качественно разные состоя­ния, они имеют ряд общих признаков. К ним относятся: кратковременность, острота, яркость выражения, связь с внешним психотравмирующим поводом, трехфазность течения; характерные экспрессивные, вазовегетативные проявления, свидетель-

628 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ствующие о выраженном аффективном возбуждении, взрывном характере реакции во второй фазе; истощение физических и психических сил, частичная амнезия — в заключительной фазе.

Основным критерием разграничения патологического и физиологического аф­фекта служит установление симптомов психогенно обусловленного сумеречного состояния сознания при патологическом аффекте или аффективно-суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом аффекте.